1、LCX 2016/12/18.1234伸肌腱的解剖损伤的分区断裂的治疗特殊类型的损伤纲要内容.1234伸肌腱的解剖损伤的分区断裂的治疗特殊类型的损伤纲要内容.1、伸肌腱起自于各伸肌腱的肌腹，包括：、伸肌腱起自于各伸肌腱的肌腹，包括：l 拇长展肌（拇长展肌（APL）、拇短伸肌（）、拇短伸肌（EPB）、）、l 桡侧腕长伸肌（桡侧腕长伸肌（ECRL）、桡侧腕短伸肌（）、桡侧腕短伸肌（ECRB）l 拇长伸肌（拇长伸肌（EPL）l 伸指总肌（伸指总肌（EDC）、示指固有伸肌（）、示指固有伸肌（EIP）l 小指固有伸肌（小指固有伸肌（EDM）l 尺侧腕伸肌（尺侧腕伸肌（ECU）l 所有肌肉由桡神经或骨间背
2、侧神经的分支支配所有肌肉由桡神经或骨间背侧神经的分支支配【一】伸肌腱的解剖.2、腕关节水平的肌腱：、腕关节水平的肌腱：l（1）在腕关节水平，肌腱被滑膜、纤维）在腕关节水平，肌腱被滑膜、纤维-骨性鞘管骨性鞘管分为分为6组，即组，即6个伸肌腱滑膜鞘管。个伸肌腱滑膜鞘管。l（2）尺侧腕伸肌）尺侧腕伸肌（ECU）腱鞘维持其与下方的尺腱鞘维持其与下方的尺骨位置关系，如果破裂或损失，可出现有症状的骨位置关系，如果破裂或损失，可出现有症状的ECU半脱位半脱位。l（3）第）第5个伸肌腱鞘因其不附着于骨面上，仅是一个伸肌腱鞘因其不附着于骨面上，仅是一个纤维性鞘管。那么，第五个鞘管里面的肌腱所属个纤维性鞘管。那么
3、，第五个鞘管里面的肌腱所属是哪条呢？是哪条呢？【图】【图】【一】伸肌腱的解剖.3、肌腱联合、肌腱联合：l（1）、掌指关节（）、掌指关节（MP）近侧，自环指）近侧，自环指EDC分别分别向小指和中指发出一条非常坚韧的连接带，从中向小指和中指发出一条非常坚韧的连接带，从中指向示指也有一条强度稍弱的连接带。上述结构指向示指也有一条强度稍弱的连接带。上述结构称之为腱联合。称之为腱联合。l（2）、当各指的掌指关节（）、当各指的掌指关节（MP）屈曲时，腱联）屈曲时，腱联合限制中、环指独立伸指。合限制中、环指独立伸指。l（因此，如果查体小指可有伸指功能时，不可单（因此，如果查体小指可有伸指功能时，不可单纯排除
4、其伸肌腱损伤，为什么呢？）纯排除其伸肌腱损伤，为什么呢？）【一】伸肌腱的解剖.4、示指、小指独立伸指功能：、示指、小指独立伸指功能：l EIP和和EDM可使示指、小指独立伸指。只要示指可使示指、小指独立伸指。只要示指MP关节水平的关节水平的伸伸肌腱帽肌腱帽结构完整，即使因结构完整，即使因EIP肌腱移位或损失、无肌腱移位或损失、无EIP，也不影响，也不影响示指在示指在MP关节水平独立伸指。如果关节水平独立伸指。如果EDM缺失，小指独立伸指功缺失，小指独立伸指功能丧失，但是，小指能丧失，但是，小指EDC解剖变化极大（相关文献），伸小指功解剖变化极大（相关文献），伸小指功能可通过环指向小指的腱联合来
5、代替。能可通过环指向小指的腱联合来代替。【一】伸肌腱的解剖.4、示指、小指独立伸指功能：、示指、小指独立伸指功能：l 指伸肌键帽：位于掌指关节背侧，指伸肌键帽：位于掌指关节背侧，由指总伸肌腱、骨间肌腱和蚓状肌由指总伸肌腱、骨间肌腱和蚓状肌腱形成的三角形膜状结构。三角形腱形成的三角形膜状结构。三角形膜状结构覆盖关节背侧，与关节囊膜状结构覆盖关节背侧，与关节囊背侧相融合。背侧相融合。【一】伸肌腱的解剖.5、典型的指伸肌腱解剖如下：、典型的指伸肌腱解剖如下：l（1）、单根）、单根EIP，其止点位于食指，其止点位于食指EDC止点尺侧。止点尺侧。l（2）、）、EDC分别向食指、中指发出分别向食指、中指发
6、出1条肌腱。条肌腱。l（3）、）、EDC向环指发出向环指发出2条肌腱。条肌腱。l（4）、）、EDC在小指通常无分枝，通常可见一条在小指通常无分枝，通常可见一条较为坚韧的腱联合自环指较为坚韧的腱联合自环指EDC向向EDM。【图】【图】【一】伸肌腱的解剖.伸肌腱变异伸肌腱变异：l（1）、）、EIP被分为两条，被分为两条，EIP止点位于止点位于EDC的掌侧或桡侧的掌侧或桡侧l（2）、小指无）、小指无EDC和腱联合分布，此类患者如果切取和腱联合分布，此类患者如果切取EDM会导会导致小指致小指MP关节伸直受限关节伸直受限（相关文献：在正中神经和尺神经麻痹后功能重建时，小指（相关文献：在正中神经和尺神经麻
7、痹后功能重建时，小指固有伸肌腱是最理想的力源之一，该肌腱切取后小指伸肌固有伸肌腱是最理想的力源之一，该肌腱切取后小指伸肌腱由指总伸肌腱代偿，因此有时术后会出现小指甚至障碍）腱由指总伸肌腱代偿，因此有时术后会出现小指甚至障碍）【一】伸肌腱的解剖.6、矢状束：、矢状束：l 起于起于MP关节的掌板和掌骨间韧带，止于伸肌腱帽，主关节的掌板和掌骨间韧带，止于伸肌腱帽，主要作用：维持伸肌腱处于要作用：维持伸肌腱处于MP关节的中央位置，损伤后关节的中央位置，损伤后可引起可引起EDC半脱位。半脱位。【一】伸肌腱的解剖.6、矢状束：、矢状束：l 起于起于MP关节的掌板和掌骨间韧带，止于伸肌腱帽，关节的掌板和掌骨
8、间韧带，止于伸肌腱帽，主要作用：维持伸肌腱处于主要作用：维持伸肌腱处于MP关节的中央位置，关节的中央位置，损伤后可引起损伤后可引起EDC半脱位半脱位 【图【图1】【图【图2】【图【图3】【一】伸肌腱的解剖.7、伸指总肌腱止点：、伸指总肌腱止点：l MP关节伸直主要是通过关节伸直主要是通过EDC肌腱牵拉，而与其在肌腱牵拉，而与其在近节指骨基底的附着并无关系。掌指关节的伸直是近节指骨基底的附着并无关系。掌指关节的伸直是通过通过EDC牵拉矢状束完成的。如果矢状束损失，牵拉矢状束完成的。如果矢状束损失，EDC肌腱半脱位或脱位于中央轴线，肌腱半脱位或脱位于中央轴线，MP关节伸直关节伸直功能将受限。功能将
9、受限。l 指伸肌通过环绕近节指骨基底的侧腱束伸直掌指关指伸肌通过环绕近节指骨基底的侧腱束伸直掌指关节。通常情况下近节指骨基底背侧没有指伸肌的止节。通常情况下近节指骨基底背侧没有指伸肌的止点。如果限制点。如果限制MP关节过伸，指伸肌可以在没有关节过伸，指伸肌可以在没有内内在肌在肌辅助的情况下同时伸直辅助的情况下同时伸直MP、PIP、DIP。【一】伸肌腱的解剖.8、内在肌：、内在肌：骨间肌骨间肌+蚓状肌蚓状肌l 指伸肌可以在没有内在肌辅助的情况下同时伸直指伸肌可以在没有内在肌辅助的情况下同时伸直MP、PIP、DIP。l 侧腱束是由起自骨间肌和蚓状肌的内在肌腱形成的。侧腱束是由起自骨间肌和蚓状肌的内
10、在肌腱形成的。【一】骨间肌：掌侧【一】骨间肌：掌侧3块、背侧块、背侧4块块l 掌侧：分别其自第掌侧：分别其自第2、4、掌侧和第、掌侧和第5掌骨，止于同侧掌骨，止于同侧相应近节指骨基底，功能：内收示、环、小指，掌相应近节指骨基底，功能：内收示、环、小指，掌侧骨间肌为尺神经支配。侧骨间肌为尺神经支配。l 夹指试验夹指试验【一】伸肌腱的解剖.8、内在肌：、内在肌：骨间肌骨间肌+蚓状肌蚓状肌l 背侧：起点有两处，分别其自临近两掌骨干。背侧：起点有两处，分别其自临近两掌骨干。l（1）、第）、第1背侧骨间肌起自第背侧骨间肌起自第1、2掌骨相邻面骨掌骨相邻面骨干，其肌腱一部分止于示指近节指骨基底桡背侧，干，
11、其肌腱一部分止于示指近节指骨基底桡背侧，一部分肌腱移行于侧腱束。一部分肌腱移行于侧腱束。l（2）、第）、第2背侧骨间肌起自第背侧骨间肌起自第2、3掌骨相邻面骨掌骨相邻面骨干，止于中指近节指骨基底桡侧并延续至侧腱束。干，止于中指近节指骨基底桡侧并延续至侧腱束。【一】伸肌腱的解剖.8、内在肌：、内在肌：骨间肌骨间肌+蚓状肌蚓状肌l 背侧：起点有两处，分别其自临近两掌骨干。背侧：起点有两处，分别其自临近两掌骨干。l（3）、第）、第3背侧骨间肌起自第背侧骨间肌起自第3、4掌骨相邻面骨掌骨相邻面骨干，止于中指近节指骨基底尺侧并延续至侧腱束。干，止于中指近节指骨基底尺侧并延续至侧腱束。l（4）、第）、第4
12、背侧骨间肌起自第背侧骨间肌起自第4、5掌骨相邻面骨掌骨相邻面骨干，止于环指近节指骨基底尺侧并延续至侧腱束。干，止于环指近节指骨基底尺侧并延续至侧腱束。l 背侧骨间肌功能为：外展示、中、环指，同时屈背侧骨间肌功能为：外展示、中、环指，同时屈曲掌指关节及伸指间关节，为尺神经支配。曲掌指关节及伸指间关节，为尺神经支配。【一】伸肌腱的解剖.8、内在肌：、内在肌：骨间肌骨间肌+蚓状肌蚓状肌【二】蚓状肌：共【二】蚓状肌：共4块。从桡侧至尺侧分为块。从桡侧至尺侧分为1、2、3、4蚓蚓状肌。状肌。l 第第1、2为单羽肌，起自示、中指深屈肌腱桡侧面为单羽肌，起自示、中指深屈肌腱桡侧面l 第第3、4为双羽肌，起自
13、中、环指及环、小指深屈肌腱为双羽肌，起自中、环指及环、小指深屈肌腱相邻两面相邻两面l 止于伸肌腱帽，构成腱帽一部分，延续部分移行于侧止于伸肌腱帽，构成腱帽一部分，延续部分移行于侧腱束腱束l 功能：屈曲掌指关节及伸指间关节。第功能：屈曲掌指关节及伸指间关节。第1、2为正中神为正中神经支配，第经支配，第3、4为尺神经支配为尺神经支配【一】伸肌腱的解剖.8、内在肌：、内在肌：骨间肌骨间肌+蚓状肌蚓状肌【一】伸肌腱的解剖.9、近节指骨的伸肌腱装置：、近节指骨的伸肌腱装置：l 手指屈伸指活动，屈曲时侧键束向掌侧移位，背伸时侧键束复位手指屈伸指活动，屈曲时侧键束向掌侧移位，背伸时侧键束复位致手指背侧。致手
14、指背侧。l 侧键束由蚓状肌和骨间肌的内在肌腱形成，参与形成近节指骨近侧键束由蚓状肌和骨间肌的内在肌腱形成，参与形成近节指骨近侧侧1/3的伸肌装置。的伸肌装置。【一】伸肌腱的解剖.9、近节指骨的伸肌腱装置：、近节指骨的伸肌腱装置：l EDC于于PIP关节近侧分为三束，中央部分形成中央关节近侧分为三束，中央部分形成中央束，两外侧参与形成侧键束。束，两外侧参与形成侧键束。l 侧键束于中节指骨处再次汇合，向远端延续形成终侧键束于中节指骨处再次汇合，向远端延续形成终末腱。末腱。【一】伸肌腱的解剖.10、中节指骨的伸肌腱装置：、中节指骨的伸肌腱装置：l 两侧键束于手指背侧两侧键束于手指背侧PIP关节远端，
15、通过三角韧带相连，维持其关节远端，通过三角韧带相连，维持其固有位置，而横行支持带将侧键束稳定于屈肌腱鞘上。固有位置，而横行支持带将侧键束稳定于屈肌腱鞘上。l 横行支持带，作用：防止侧键束在横行支持带，作用：防止侧键束在PIP关节伸直时向背侧半脱位，关节伸直时向背侧半脱位，损伤可致损伤可致鹅颈畸形鹅颈畸形。【一】伸肌腱的解剖.10、中节指骨的伸肌腱装置：、中节指骨的伸肌腱装置：l 三角韧带，作用：防止侧键束在三角韧带，作用：防止侧键束在PIP关节屈曲时向关节屈曲时向掌侧半脱位。损伤可形成钮孔畸形。掌侧半脱位。损伤可形成钮孔畸形。【图【图1】【图【图2】l 于三角韧带远端，两侧键束汇合成终末腱，止
16、于远于三角韧带远端，两侧键束汇合成终末腱，止于远节指骨基底，在终末腱止点远端约节指骨基底，在终末腱止点远端约1.2mm处是甲床处是甲床基质，负责甲板生长。基质，负责甲板生长。l 此外，只要三角韧带、横行支持带的功能正常，及此外，只要三角韧带、横行支持带的功能正常，及时中央束缺损，时中央束缺损，PIP关节的伸直功能是可能存在的。关节的伸直功能是可能存在的。【一】伸肌腱的解剖.11、手指的伸直功能：、手指的伸直功能：l（1）、无论）、无论PIP、DIP处于何种屈曲角度，处于何种屈曲角度，MP关节都可伸直（外关节都可伸直（外在伸直肌腱）在伸直肌腱）l（2）、正常情况下，）、正常情况下，PIP、DIP
17、不能单独伸直（侧键束）不能单独伸直（侧键束）【一】伸肌腱的解剖.11、手指的伸直功能：、手指的伸直功能：l 中央束完整性检查（中央束完整性检查（Elson试验）：用于检试验）：用于检查查急性急性中央束撕裂。中央束撕裂。指根麻醉可消除疼痛，有助于检查。指根麻醉可消除疼痛，有助于检查。l PIP关节完全被动屈曲时，中央束止点拉向关节完全被动屈曲时，中央束止点拉向远端，终末腱上的侧键束止点以及中央束远端，终末腱上的侧键束止点以及中央束与侧键束的侧方联合松弛。通过比较与侧键束的侧方联合松弛。通过比较PIP关关节伸直和屈曲时，节伸直和屈曲时，DIP关节被动屈曲的阻力关节被动屈曲的阻力进行评估。进行评估。
18、【一】伸肌腱的解剖.11、手指的伸直功能：、手指的伸直功能：l PIP关节达到最大屈曲时，关节达到最大屈曲时，DIP获得最大屈曲角度，但因侧键束松获得最大屈曲角度，但因侧键束松弛不能主动伸直。弛不能主动伸直。l 慢性慢性损伤时，伸直损伤时，伸直PIP，被动屈曲，被动屈曲DIP，只有当侧键束回缩出现钮，只有当侧键束回缩出现钮孔畸形时才阳性。孔畸形时才阳性。【一】伸肌腱的解剖.12、斜行支持带：、斜行支持带：l 起自起自PIP关节掌侧屈肌腱鞘，止于背侧终末腱，其功能尚存争议。关节掌侧屈肌腱鞘，止于背侧终末腱，其功能尚存争议。【一】伸肌腱的解剖.13、伸指的生物力学：、伸指的生物力学：l（1）近节指
19、骨处肌腱每延长）近节指骨处肌腱每延长1mm，就会有，就会有12的的PIP关节受限。关节受限。l（2）终末腱延长）终末腱延长1mm，可引起，可引起25DIP关节伸直受限。关节伸直受限。l（3）终末腱缩短）终末腱缩短1mm，可限制，可限制DIP关节屈曲。关节屈曲。l（4）手背伸肌腱延长）手背伸肌腱延长2mm，MP关节处伸直受限约关节处伸直受限约7。由于多。由于多数数MP关节都可过伸约关节都可过伸约35，故此区如果相对延长，故此区如果相对延长56mm，不会，不会出现明显明显的伸直丢失。出现明显明显的伸直丢失。【一】伸肌腱的解剖.14、总结：、总结：1、伸肌腱起自于各伸肌腱的肌腹，所有肌肉由桡神经或骨
20、间背侧神、伸肌腱起自于各伸肌腱的肌腹，所有肌肉由桡神经或骨间背侧神经的分支支配。经的分支支配。2、腕关节水平的肌腱：、腕关节水平的肌腱：6个伸肌腱滑膜鞘管，个伸肌腱滑膜鞘管，1纤维性鞘管纤维性鞘管，5纤维纤维-骨性鞘管骨性鞘管。3、肌腱联合：自环指、肌腱联合：自环指EDC分别向小指和中指发出一条非常坚韧的连分别向小指和中指发出一条非常坚韧的连接带，从中指向示指也有一条强度稍弱的连接带。接带，从中指向示指也有一条强度稍弱的连接带。4、食指、小指独立伸指功能，腱联合限制中、环指独立伸指。、食指、小指独立伸指功能，腱联合限制中、环指独立伸指。【一】伸肌腱的解剖.14、总结：、总结：5、典型的指伸肌腱
21、解剖以及变异。、典型的指伸肌腱解剖以及变异。6、矢状束：维持伸肌腱处于、矢状束：维持伸肌腱处于MP关节的中央位置。关节的中央位置。7、MP关节伸直主要是通过关节伸直主要是通过EDC肌腱牵拉，是通过肌腱牵拉，是通过EDC牵拉矢状束牵拉矢状束完成的。完成的。8、内在肌：骨间肌、蚓状肌、内在肌：骨间肌、蚓状肌9、近节指骨的伸肌腱装置：、近节指骨的伸肌腱装置：EDC、侧键束、侧键束10、中节指骨的伸肌腱装置：三角韧带、横行支持带、中节指骨的伸肌腱装置：三角韧带、横行支持带11、中央束完整性检查（、中央束完整性检查（Elson试验）试验）【一】伸肌腱的解剖.1234伸肌腱的解剖损伤的分区断裂的治疗特殊类
22、型的损伤纲要内容.图示：图示：【二】损伤的分区.1234伸肌腱的解剖损伤的分区断裂的治疗特殊类型的损伤纲要内容.1、缝合方法、缝合方法:【三】断裂的治疗.1、缝合方法、缝合方法:【三】断裂的治疗.1、缝合方法、缝合方法:Doyle提出的伸肌腱修复方法：提出的伸肌腱修复方法：l I区（区（DIP关节关节、锤状指、锤状指）：皮肤和肌腱一起连续缝合。（格林手）：皮肤和肌腱一起连续缝合。（格林手外作者推荐外作者推荐5-0普里灵连续缝合，再普里灵连续缝合，再将将DIP固定于伸直位克氏针固定于伸直位克氏针固定固定6周）周）。l 区（中节指骨）：区（中节指骨）：5-0缝合线连续缝合缝合线连续缝合。l 区及拇
23、指区及拇指区：使用区：使用4-0缝合线行改良缝合线行改良Kessler缝合，缝合，再于肌腱表面予再于肌腱表面予5-0缝合线行连续交叉缝合。缝合线行连续交叉缝合。l 区：同区：同区区，如可以，环肌腱一周行连续交叉缝合，如可以，环肌腱一周行连续交叉缝合。【三】断裂的治疗.2、术后处理：早期保护性活动可减少肌腱粘连，、术后处理：早期保护性活动可减少肌腱粘连，I区不允许早区不允许早期活动期活动。l I、区：夹板、石膏或克氏针将区：夹板、石膏或克氏针将DIP关节固定在伸直位，关节固定在伸直位，6周。周。l 区：腕关节背伸区：腕关节背伸40，MP关节轻度屈曲，关节轻度屈曲，PIP关节完全伸关节完全伸直，直
24、，4周。周。l 区：腕关节背伸区：腕关节背伸40，MP关节轻度屈曲，指间关节放开，关节轻度屈曲，指间关节放开，4周。周。【三】断裂的治疗.3、术后并发症：术后并发症：最常见肌腱粘连。术后最常见肌腱粘连。术后6个月个月仍有功能障碍，考虑行肌腱松解术。仍有功能障碍，考虑行肌腱松解术。【三】断裂的治疗.4、康复：康复：【三】断裂的治疗.【三】断裂的治疗分区缝合方法术后处理康复I区区皮肤和肌腱一起连续缝皮肤和肌腱一起连续缝合合夹板、石膏或克氏针将夹板、石膏或克氏针将DIP关节固定在伸直位关节固定在伸直位6周周区区5-0缝合线连续缝合缝合线连续缝合夹板、石膏或克氏针将夹板、石膏或克氏针将DIP关节固定在
25、伸直位关节固定在伸直位6周周区区、拇指拇指区区4-0缝合线行改良缝合线行改良Kessler缝合，肌腱表缝合，肌腱表面予面予5-0缝合线行连续缝合线行连续交叉缝合交叉缝合腕关节背伸腕关节背伸40，MP关节轻度屈曲，关节轻度屈曲，PIP关关节完全伸直，节完全伸直，4周周区区同同区，环肌腱一区，环肌腱一周行连续交叉缝合周行连续交叉缝合腕关节背伸腕关节背伸40，MP关节轻度屈曲，指间关关节轻度屈曲，指间关节放开，节放开，4周周.1234伸肌腱的解剖损伤的分区断裂的治疗特殊类型的损伤纲要内容.l 锤状指、矢状术断裂、合并关节囊破裂、人咬伤等等锤状指、矢状术断裂、合并关节囊破裂、人咬伤等等【四】特殊类型损伤.谢谢谢谢.谢谢.
