1、 天津医院天津医院 创伤骨科创伤骨科 马宝通马宝通创伤骨科患者的VTE预防123创伤骨科患者VTE发生率高指南循证医学：创伤骨科患者应指南循证医学：创伤骨科患者应进行进行VTE预防预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法创伤骨科患者静脉血栓的预防方法创伤骨科患者的VTE预防VTE是继缺血是继缺血性心脏病和卒性心脏病和卒中之后位列第中之后位列第三的最常见的三的最常见的心血管疾病心血管疾病据统计，全美据统计，全美因因VTE造成的造成的相关死亡每年相关死亡每年超过超过29.6万例万例DVT预后较差预后较差2年死亡率年死亡率20%8年死亡率则高年死亡率则高达达31%10的院内的院内死亡是由死亡是由PE导致导
2、致VTEVTE严重威胁着人类健康严重威胁着人类健康 静脉血栓栓塞（静脉血栓栓塞（VTEVTE）包括：包括：-深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）-肺栓塞（肺栓塞（PEPE）Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.创伤骨科患者的VTE预防肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉反流血栓后综合征（PTS）DVTDVT并发症严重危害患者生活并发症严重危害患者生活严重影响病人的生活质量，严重影
3、响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！并导致高额的医疗费用！创伤骨科患者的VTE预防肺栓塞肺栓塞(PE)迁移迁移栓子栓子Tapson,N Engl J Med 2008;Anderson&Audet,www.outcomes-umassmed.org深静脉血栓深静脉血栓(DVT)肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因90%90%的肺栓塞栓子来源于的肺栓塞栓子来源于DVTDVT创伤骨科患者的VTE预防VTE：容易漏诊，应重视预防：容易漏诊，应重视预防 Goldhaber SZ et al.Am J Med.982;73:822826;2.Sandler DA,et a
4、l.J Royal Soc Med.1989;82:203205约约80%DVT是临床无症状的是临床无症状的 70%的致死性的致死性PE死后才死后才能被发现能被发现1 25%的会发生猝死的会发生猝死1 沉寂的杀手！沉寂的杀手！创伤骨科患者的VTE预防VTE的产生和形成与以下因素有关的产生和形成与以下因素有关 恶性肿瘤 妊娠和围产期 雌激素治疗 创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术手术 炎性肠道疾病 肾病综合征 脓毒血症 易栓症 创伤或手术创伤或手术 静脉穿刺术 化学刺激 心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术 动脉粥样硬化 留置导管 房颤 左心室功能障碍 活动受限或瘫痪活动受限或瘫痪
5、 静脉机能不全或静脉曲静脉机能不全或静脉曲张张 肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角维柯氏三角（Virchows Virchows triadtriad）创伤骨科患者的VTE预防创伤、骨折更易引发创伤、骨折更易引发VTE创伤骨折及相应手术双重打击大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞损伤血管壁涉及维柯氏三角三个方面涉及维柯氏三角三个方面创伤骨科患者的VTE预防多种骨折均可导致多种骨折均可导致VTEVTE发生率升高发生率升高Eriksson BI，Lassen MR(2003)Duration of prophylaxi
6、s against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery:a multicenter，randomized，placebo-controlled，double blind study.Arch Intern Med;163(11):1337-1342.病种病种DVT%PE%全部全部近端近端全部全部致命性致命性髋部骨折髋部骨折40-6423-411-111-7.5多发伤多发伤 29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤脊柱脊髓损伤 47-9017-355-110-0.8骨盆或髋臼骨折骨盆或髋臼骨
7、折 10-6110-292-80.5-2单侧下肢骨折单侧下肢骨折 17-451-81-51创伤骨科患者的VTE预防单侧下肢骨折单侧下肢骨折-DVT发病率膝关节及该平面以上骨折病人发生DVT的危险性增加 胫骨平台骨折-43%胫骨干骨折 -22%胫骨远端和Pilon骨折-13%。Lassen MR，Borris LC，Nakov RL(2002)Use of the low-molecular weight heparin reviparin to prevent deep-vein thrombosis after leg injury requiring immobilization.N En
8、gl J Med;347(10):726-730.创伤骨科患者的VTE预防发生发生DVTDVT的创伤患者中：的创伤患者中：下肢骨折患者比例超过下肢骨折患者比例超过50%50%2003,112003,112004,102004,10天津医院创伤骨科天津医院创伤骨科一项研究，一项研究，547 547 例例新鲜四肢骨折患者新鲜四肢骨折患者中，中，12.4%12.4%发生发生DVTDVT中华骨科杂志中华骨科杂志2007年年9月第月第27卷第卷第9期期Chin J Orth September 2007,Vo127,No9创伤骨科患者的VTE预防123创伤骨科患者创伤骨科患者VTE发生率高发生率高指南循
9、证医学：创伤骨科患者应进指南循证医学：创伤骨科患者应进行行VTE预防预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法创伤骨科患者静脉血栓的预防方法创伤骨科患者的VTE预防多国指南：多国指南：创伤是创伤是VTEVTE重要的风险因素重要的风险因素美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会EAST创伤骨科患者的VTE预防ACCPACCP指南（指南（20082008版）：版）：外科手术和创伤是外科手术和创伤是VTEVTE的风险因素的风险因素外科手术外科手术创伤创伤（重大创伤或下肢骨折）（重大创伤或下肢骨折）Chest.2008;133:381S453S.http:/ min(30 min以内以内)，无其他危险因素，长
10、期卧床。，无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；有危险因素的较小手术；40406060岁，岁，无危险因素的非大手术；年龄无危险因素的非大手术；年龄4040岁，岁，无危险因素的大手术。无危险因素的大手术。远端远端DVTDVT发生率发生率2020-40-40，近端，近端DVT4DVT4-8-8，症状性，症状性PE2PE2-4-4，致命性，致命性PE0.4PE0.41 1。远端远端DVTDVT发生率发生率4040-80-80，近端近端DVTDVT1010-20-20 ，症状性，症状性PE PE 4 4-10-10，致命性致命性PEPE1 1-5-5。远端远端DVTDVT发生率发生率2 2
11、，近端，近端DVT 0.4DVT 0.4 ，症状性，症状性PE 0.2PE 0.2 ，致命性，致命性PE0.01PE0.01 。远端远端DVTDVT发生率发生率10%-2010%-20，近端，近端DVT2DVT2 -4-4，症状性，症状性PE1PE1-2-2，致命性，致命性PE 0.1PE 0.1 -0.4-0.4。外科患外科患者者VTEVTE危险分危险分级级创伤骨科患者的VTE预防美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会EAST创伤患者创伤患者VTE循证指南：循证指南：循证医学证明创伤是循证医学证明创伤是VTE的危险因素的危险因素创伤后发生创伤后发生VTEVTE的的危险因素危险因素美国东部创
12、伤外科学会美国东部创伤外科学会 EAST 1级建议：级建议：脊髓伤脊髓伤或或脊柱骨折脊柱骨折是是VTE的高危因素。的高危因素。2级建议：级建议：高龄高龄增加增加VTE的危险；的危险；严重创伤严重创伤增加增加VTE的危险；的危险；传统的高危因素包括传统的高危因素包括长骨和骨盆骨折、头长骨和骨盆骨折、头部伤部伤等。等。I级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据II级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研究和大型的、资料
13、可靠的回顾性分析集资料的临床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析Frederick BR，et al。J Trauma，2002,53:142-164.创伤骨科患者的VTE预防中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科手术患者骨科手术患者VTE危险分级危险分级中华骨科杂志中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.创伤骨科患者的VTE预防循证医学：循证医学：创伤患者创伤患者VTEVTE相关风险因素分析相关风险因素分析VTE相关风险因素（单变量分析）相关风险因素（单变量分析）风险因素风险因素OR值（值（95%CI）年龄年龄40岁岁2.29(2.072.55
14、)骨盆骨折骨盆骨折2.93(2.014.27)下肢骨折下肢骨折3.16(2.853.51)脊髓损伤和瘫痪脊髓损伤和瘫痪3.39(2.414.77)脑外伤脑外伤(AIS3)2.59(2.312.90)卧床时间卧床时间3天天10.62(9.3212.11)静脉损伤静脉损伤7.93(5.8310.78)休克（休克（BP90mmHg）1.95(1.622.34)外科大手术外科大手术4.32(3.914.77)所有因素均所有因素均P0.001美国一项研究调美国一项研究调查查36个州的个州的268家家创伤中心超过创伤中心超过73万例创伤患者资万例创伤患者资料，分析创伤患料，分析创伤患者的者的VTE的风险的
15、风险因素因素90%90%创伤创伤VTEVTE患者均具备至少一项以上患者均具备至少一项以上VTEVTE风险因素风险因素Frederick A，et al.Am.J.Hematol.82:777782,2007.创伤骨科患者的VTE预防ACCP指南推荐创伤患者预防指南推荐创伤患者预防VTE创伤患者血栓预防创伤患者血栓预防1A具有具有至少一个至少一个VTE危险因素危险因素的所有患者，建议在可能的情况的所有患者，建议在可能的情况下下均进行血栓预防均进行血栓预防1A若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽尽早开始药物预防早开始药物预防1B若当
16、前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预防时，药物预防时，推荐采用物理预防推荐采用物理预防1C建议建议血栓预防持续到出院血栓预防持续到出院，包括住院，包括住院康复期康复期有风险因素有风险因素=预防；预防；无禁忌证无禁忌证=药物预防药物预防Chest.2008;133:381S453S.创伤骨科患者的VTE预防男，男，3838岁，因左肱骨下端岁，因左肱骨下端粉碎骨折粉碎骨折2003-2-102003-2-10入院。入院。一周后手术切开复位钢板一周后手术切开复位钢板螺钉固定，取髂骨植骨螺钉固定，取髂骨植骨l术后第二天突然憋气，术后第
17、二天突然憋气，大汗。听诊：右下肺呼大汗。听诊：右下肺呼吸音明显减弱。吸音明显减弱。CT CT 检查检查右肺右肺PTEPTE。经溶栓治疗症。经溶栓治疗症状缓解，三天后行状缓解，三天后行DUS DUS 检查：左下肢腘静脉血检查：左下肢腘静脉血栓形成。栓形成。创伤骨科患者的VTE预防肺栓塞肺栓塞血栓血栓创伤骨科患者的VTE预防 严重创伤、脊柱、下肢骨折的病人严重创伤、脊柱、下肢骨折的病人DVT DVT 的发病的发病率较高，应采取积极的预防措施率较高，应采取积极的预防措施 其他部位的骨折也应该引起重视其他部位的骨折也应该引起重视创伤骨科患者的VTE预防123创伤骨科患者创伤骨科患者VTE发生率高发生率
18、高指南循证医学：创伤骨科患者应指南循证医学：创伤骨科患者应进行进行VTE预防预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法创伤骨科患者静脉血栓的预防方法创伤骨科患者的VTE预防指南：指南：VTE VTE 预防方法预防方法 手术操作精细 规范使用止血带 术后抬高患肢 对患者宣教：早期功能锻炼，下床活动，改变生活方式：戒烟酒等 术中术后适度补液，避免脱水基本预防基本预防创伤骨科患者的VTE预防指南：指南：VTE VTE 预防方法预防方法 足底静脉泵，间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜 推荐与药物预防联合应用 只有在药物预防禁忌时单独应用 应用前应排除禁忌 物理预防物理预防创伤骨科患者的VTE预防 有三项关于连续
19、加压装置RCTs的混合研究结果：在接受治疗与未接受治疗患者中DVT的发生率没有明显区别。一般地说，当使用LMWH有禁忌时，推荐使用机械预防 Rogers FB，Cipolle MD，Ve1mahos G，et al(2002)Practice management guidelines for the prevention of venous thromboembolism in trauma patients:the EAST practice management guidelines work group.J Trauma;53(1):142-164.创伤骨科患者的VTE预防指南：指南：
20、VTE VTE 预防方法预防方法药物预防药物预防创伤骨科患者的VTE预防药物类型药物类型给药途径给药途径 Alban.Eur J Clin Invest.2005;35(suppl 1):12.注射时疼痛且不注射时疼痛且不方便方便治疗窗窄治疗窗窄疗效不可预测疗效不可预测能引起肝素诱导能引起肝素诱导的血小板减少症的血小板减少症出血发生率高出血发生率高长期应用有导致长期应用有导致骨质疏松的风险骨质疏松的风险治疗窗窄治疗窗窄疗效不可预测疗效不可预测需要监测需要监测出血发生率高出血发生率高与许多药物、与许多药物、食物之间存在食物之间存在相互作用相互作用注射时疼痛且注射时疼痛且不方便不方便能引起肝素诱能
21、引起肝素诱导的血小板减少导的血小板减少症症长期应用有导长期应用有导致骨质疏松的风致骨质疏松的风险险长期抗凝治疗长期抗凝治疗者需换用华法林者需换用华法林注射时疼痛且不注射时疼痛且不方便方便长期抗凝治疗者长期抗凝治疗者需换用华法林需换用华法林利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性普通肝素普通肝素维生素维生素K拮抗剂拮抗剂低分子肝素低分子肝素间接间接Xa因子抑制剂因子抑制剂注射注射口服口服皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,X ATIII+IIa,XaATIII+Xa作用靶点作用靶点 直接直接Xa因子因子抑制剂抑制剂口服口服2008诸
22、多临床使用局限性，诸多临床使用局限性，需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂创伤骨科患者的VTE预防ACCP指南便携本：指南便携本：利伐沙班可用于创伤骨科患者利伐沙班可用于创伤骨科患者VTE预防预防髋膝关节置换术、髋髋膝关节置换术、髋部骨折手术部骨折手术重大创伤、重大创伤、脊髓损伤脊髓损伤口服口服XaXa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班http:/ BI et al.N Engl J Med 2008.Kakkar AK et al.Lancet 2008.Lassen MR et al.N Engl J Med 2008.RECORD1、2、3同步发
23、表在同步发表在新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志和和柳叶刀柳叶刀上上RECORD 4于于2009年年5月发表在月发表在柳叶刀柳叶刀上上创伤骨科患者的VTE预防创伤骨折病人创伤骨折病人应采取个体化的预防措施应采取个体化的预防措施创伤骨科患者的VTE预防创伤骨折病人创伤骨折病人VTE VTE 的预防的预防创伤骨科患者的VTE预防l男男 3939岁岁l主因主因左胫骨干近端骨折左胫骨干近端骨折,左股骨髁间开放左股骨髁间开放 粉碎骨折粉碎骨折,腰腰1-31-3左横突骨折，左横突骨折，2004-5-12 2004-5-12 入院入院病例介绍病例介绍创伤骨科患者的VTE预防l2004-5-13 2004-5-
24、13 多普勒检查示：左多普勒检查示：左下肢股总、股浅、股深下肢股总、股浅、股深DVTDVTl即刻尿激酶即刻尿激酶 2020万万u iv Bid.u iv Bid.行溶栓治疗。行溶栓治疗。创伤骨科患者的VTE预防创伤骨科患者的VTE预防指南：指南：VTE VTE 预防方法预防方法l临时滤器、永久滤器l作用预防肺栓塞不建议常规使用l合并症下腔静脉血栓栓塞型闭塞症（6%-30%）l青年人：临时滤器 Morris CS，Rogers FB，Najarian KE，et al(2004)Current tre且dsin vena caval filtration.，市ith the introducti
25、on of a retrivable filter at a level I trauma center.J Trauma;57(1):32-36腔静脉滤器腔静脉滤器创伤骨科患者的VTE预防病例介绍病例介绍l男，44岁 因右股骨干中下段粉碎骨折，左锁骨骨折，左第二肋骨骨折，头硬膜外血肿 2005-5-3入院。创伤骨科患者的VTE预防l2005-5-6彩色多普乐超声检查发现：左腘静脉血栓创伤骨科患者的VTE预防创伤骨科患者的VTE预防创伤骨科患者的VTE预防采取预防措施后采取预防措施后DVT DVT 发生率发生率Russell 等对等对131131例经手术治疗的髋臼骨折患者的并发例经手术治疗的髋
26、臼骨折患者的并发症进行了总结，虽然进行了围手术期抗凝药物与机症进行了总结，虽然进行了围手术期抗凝药物与机械械方法联合预防，但方法联合预防，但DVTDVT仍然是发生最多的并发症，发仍然是发生最多的并发症，发生率高达生率高达27%27%Russell GV，Nork SE，Routt MLC.Perioperative complications associated with operative treatment of acetabular fractures.J Trauma2001;51:1098-1103创伤骨科患者的VTE预防采取预防措施后采取预防措施后DVT DVT 发生率发生率静脉
27、造影证实：静脉造影证实：23092309例全髋关节置换术患者，经物理例全髋关节置换术患者，经物理与药物预防后与药物预防后VTEVTE发生率仍高达发生率仍高达16%-30%16%-30%Lassen MR ,Bauer KA,Eriksson BI et al.Postoperative fondaparinux versus preoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism in elective hip-replacement surgery:a randomised double-blind compariso
28、n.Lancet,2002,359(9319):1715-1720.创伤骨科患者的VTE预防天津医院统计资料天津医院统计资料l查阅的病历时间：2008年2月2009年5月l病历总数为：1162例l发生DVT病历数：76例（除去当天发现的）发生率：6.5%高危因素：合并高血压、糖尿病 12例 合并肿瘤 1例 l预防后较预防前发生DVT：减少5.9%创伤骨科患者的VTE预防建议建议创伤骨科患者的VTE预防ENDORSEENDORSE存在存在VTEVTE风险的外科患者中采取预风险的外科患者中采取预防措施的患者比例防措施的患者比例Cohen et al.Lancet 2008英美等西方国家采取英美等西
29、方国家采取VTE预防的比例明显高于亚洲国家预防的比例明显高于亚洲国家818019140.60.40102030405060708090100英国美国印度巴基斯坦泰国孟加拉国%患者英国一项对全国医生问卷调查英国一项对全国医生问卷调查l研究股骨颈骨折后血栓预防的应用情况l1648 名骨科医生中有723 名(44%)做了答复l显示：623 名(86%)医生定期行创伤手术，625名(87%)有DVT 预防常规，其中555 名(89%)医生按常规应用预防措施l68 名(11%)对股骨颈骨折的病人没用任何预血栓的措施Injury,int,J,Care Injured(2006)37.721-726创伤骨科
30、患者的VTE预防血栓预防为什么不能更广泛用于临床呢？血栓预防为什么不能更广泛用于临床呢？Geerts选出几条广为流行的有关血栓预防的意见，他认为这些意见应该被重新考虑。并以问与答的方式论述了为什么血栓预防应该用于交叉学科。骨折治疗的AO原则，2010.创伤骨科患者的VTE预防意见意见1 1：21世纪，创伤病人中DVT的发生率很低，不用考虑预防答复：答复：这种看法的产生是与外科医生自己的临床经历相关骨折治疗的AO原则，2010.创伤骨科患者的VTE预防Kock HJ，Schmit-Neuerburg KP，Hanke J，et al(1995)Thromboprophylaxis with lo
31、w-molecular崎weight heparin in outpatients with plaster-cast immobilisation of the leg.Lancet;346(8973):459-461答复：答复：虽然因为预防血栓，伤口部位的血肿更为常见。但是还没有足够的资料证实应用LDUH或LMWH后一定发生大出血。意见意见2 2：应用抗凝剂的并发症-出血创伤骨科患者的VTE预防Sullivan SD，Davidson BL，Kahn SR，et al(2004)A cost-effectiveness analysis of fondaparinux sodium com
32、pared with enoxaparin sodium as prophylaxis against venous thromboembolism:use in patients undergoing major orthopaedic surgery.Pharmacoeconomics;22(9):605-620.答复：答复：效价比研究证实：广泛进行预防是划算的 意见意见3 3血栓预防的费用超过了预防的效益创伤骨科患者的VTE预防对于每一位对于每一位VTEVTE患者，预防降低费用患者，预防降低费用VTE有效预防降低院内外的DVT/PE发生降低潜在VTE治疗费用 VTEVTE院内：院内：61
33、620.74 61620.74 元元院外：院外：45481.24 45481.24 元元 复发复发VTEVTE：6528.37 6528.37 元元 远期并发症远期并发症PTSPTS：12969.75 12969.75 元元/年年CTEPHCTEPH：74432.05 74432.05 元元/年年预防预防治疗治疗99.2-161.3 99.2-161.3 元元/日日预防降预防降低低费费用用创伤骨科患者的VTE预防创伤骨科患者VTE发生率高，入院后应常规预防术前应常规筛查，避免DVT患者接受手术，避免术中发生PE对VTE的认识处于早期阶段，既不能忽视，也不能过度创伤骨科患者的VTE预防谢谢 谢谢创伤骨科患者的VTE预防
