1、小儿急性腹泻基本诊疗路径小儿急性腹泻基本诊疗路径概况概况o儿童与成人一样，粪便成形，含水量不多，日解一次。（除母乳喂养儿，粪便可呈糊状，多日解儿童与成人一样，粪便成形，含水量不多，日解一次。（除母乳喂养儿，粪便可呈糊状，多日解2-5次）。次）。o一般成人每日的粪便在一般成人每日的粪便在200g以内（其中以内（其中60-70%为水），婴儿则为每日为水），婴儿则为每日5-10g/kg。o一般认为，粪便量超过每天每平方米体表面积一般认为，粪便量超过每天每平方米体表面积200ml以上即为腹泻。以上即为腹泻。(体表面积体表面积m2=W*0.035+0.1)o单纯进食不被吸收的粗纤维过多，使粪便次数增多，
2、但粪便性状没有改变单纯进食不被吸收的粗纤维过多，使粪便次数增多，但粪便性状没有改变-非腹泻。非腹泻。世界卫生组织对腹泻的定义世界卫生组织对腹泻的定义o异常松散或水样便异常松散或水样便o2424小时内至少小时内至少3 3次次o性状比次数更为重要性状比次数更为重要 儿童期发病率高儿童期发病率高World Gastroenterology Organisation（WGO）practice guideline:Acute diarrhea.March 2008儿童期死亡率高儿童期死亡率高World Gastroenterology Organisation（WGO）practice guidelin
3、e:Acute diarrhea.2008中国腹泻发生状况中国腹泻发生状况 o发病率：发病率：8.36 8.36亿人次亿人次/年年董宗祈，方鹤松，胡皓失等.全国腹泻防治学术研讨会侧记.中国实用儿科杂志 1998;6:3802121省市省市5 5岁以下岁以下2.982.98亿人次亿人次/年年 5 5岁以下岁以下0.86-3.90.86-3.9次次/人人/年年平均平均2.52.5次次/人人/年年农村农村2.92.9次次/人人/年年8 8省市省市每年两个高峰每年两个高峰7 7、8 8、9 9，致泻性大肠杆菌、痢疾杆菌，致泻性大肠杆菌、痢疾杆菌1010、1111、1212，轮状病毒，轮状病毒内容内容o
4、定义定义&概况概况o分类分类&病因病因o临床表现临床表现o腹泻治疗原则腹泻治疗原则o腹泻家庭治疗腹泻家庭治疗o小儿急性腹泻基本诊疗路径小儿急性腹泻基本诊疗路径腹泻病的分类腹泻病的分类o根据病程根据病程:国内：急性、迁延性、慢性；国外：急性、慢性。国内：急性、迁延性、慢性；国外：急性、慢性。o根据临床表现根据临床表现:轻型和重型轻型和重型o根据粪便性状根据粪便性状:侵袭性和非侵袭性侵袭性和非侵袭性根据病程根据病程急性腹泻急性腹泻病程短病程短(少于少于2 2星期星期)慢性腹泻慢性腹泻病程长病程长国外（国外（2 2星期或更长）星期或更长）国内国内2 2月月感染性腹泻感染性腹泻 非感染性腹泻病毒性腹泻
5、寄生虫真菌细菌性腹泻水样腹泻粘液脓血便侵袭性细菌水样腹泻非侵袭性细菌水样便蛋花样便稀糊便水样便蛋花样便稀糊便（饮食性、症状性、过敏性）水样腹泻水样便蛋花样便稀糊便急性腹泻急性腹泻:常常源于感染常常源于感染发展中国家发展中国家病毒病毒,细菌细菌,寄生虫寄生虫6 6月龄达高峰月龄达高峰发展国家发展国家病毒病毒(轮状病毒轮状病毒)6-126-12月龄达高峰月龄达高峰 如果没有合理的治疗如果没有合理的治疗,急性腹泻可能进展为慢性腹泻，这是许多发展中国家常见的婴儿死亡原因急性腹泻可能进展为慢性腹泻，这是许多发展中国家常见的婴儿死亡原因内容o分类分类&病因病因o定义定义&概况概况o临床表现临床表现o腹泻治
6、疗原则腹泻治疗原则o腹泻家庭治疗腹泻家庭治疗o小儿急性腹泻基本诊疗路径小儿急性腹泻基本诊疗路径婴儿腹泻临床表现婴儿腹泻临床表现o消化道症状：消化道症状：o大便次数增多、量增加大便次数增多、量增加o大便性质改变大便性质改变:稀便、糊状、水样便或黏液脓血便稀便、糊状、水样便或黏液脓血便o伴有症状伴有症状:恶心、呕吐恶心、呕吐o全身症状：全身症状：o轻者无中毒症状，常无脱水症状或仅有轻度脱水症状。轻者无中毒症状，常无脱水症状或仅有轻度脱水症状。o严重者全身症状明显严重者全身症状明显脱水程度与临床表现脱水程度与临床表现脱水程脱水程度度失水量失水量%（ml/kg）精神精神眼泪眼泪口渴口渴尿量尿量皮肤皮肤
7、粘粘膜膜眼窝眼窝前囟前囟四肢四肢轻度轻度中度中度重度重度3-5%3050510%5010010%100-120稍差稍差略烦躁略烦躁萎靡烦躁萎靡烦躁淡漠淡漠昏迷昏迷有有少少无无轻轻明显明显烦渴烦渴稍减稍减减少减少极少极少或无或无稍干燥稍干燥干燥干燥弹性差弹性差干燥干燥弹性极弹性极差差略略干干干干燥燥极极干干燥燥稍凹稍凹凹陷凹陷明显凹明显凹陷陷稍凹稍凹凹陷凹陷明显凹陷明显凹陷温温稍凉稍凉厥冷厥冷 临床特点临床特点 等等 渗渗 低低 渗渗 高高 渗渗 失钠水比失钠水比 1 1 1 1 血钠浓度血钠浓度 130-150 150 130-150 150 口口 渴渴 有有 不明显不明显 明显明显 皮肤湿度
8、皮肤湿度 干燥干燥 粘湿粘湿 干焦干焦 皮肤弹性皮肤弹性 差差 极差极差 变化不明显变化不明显 循环衰竭循环衰竭 有有 易有易有 少有少有 神志改变神志改变 较少较少 易有易有 易有易有 尿尿 量量 减少减少 增加增加 减少减少 明显减少明显减少 比重比重 正常正常 减低减低 增高增高 常见病因常见病因 腹泻病腹泻病 营养不良伴腹泻营养不良伴腹泻 高热脱水高热脱水 不显性脱水不显性脱水 内容o定义定义&概况概况o分类分类&病因病因o临床表现临床表现o腹泻治疗原则腹泻治疗原则o腹泻家庭治疗腹泻家庭治疗o小儿急性腹泻基本诊疗路径小儿急性腹泻基本诊疗路径婴儿腹泻的治疗原则婴儿腹泻的治疗原则p调整饮食
9、调整饮食 加强护理加强护理p合理用药合理用药p预防脱水预防脱水 p纠正脱水纠正脱水p防治并发症防治并发症p急性腹泻：抗感染和维持水电解质平衡急性腹泻：抗感染和维持水电解质平衡p迁延及慢性腹泻找出病因迁延及慢性腹泻找出病因 控制腹泻控制腹泻调整饮食调整饮食o继续喂养继续喂养o母乳喂养儿继续母乳喂养，母乳喂养儿继续母乳喂养，o小于小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳，个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳，o大于大于6个月的患儿可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁。鼓励患儿进个月的患儿可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁。鼓励患儿
10、进食，如进食量少，可增加喂养餐次。食，如进食量少，可增加喂养餐次。调整饮食调整饮食o避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。o病毒性肠炎常有继发性双糖酶病毒性肠炎常有继发性双糖酶(主要是乳糖酶主要是乳糖酶)缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低(去去)乳糖配方奶，时间乳糖配方奶，时间1-2周，周，腹泻好转后转为原有喂养方式。腹泻好转后转为原有喂养方式。合理药物治疗合理药物治疗(一一)o控制感染控制感染o70%70%腹泻，由病毒和非侵袭性细菌感染所致，不用抗生素！腹泻，由病毒和非侵袭性细菌感染所致，不用抗生素！o如
11、有明显中毒症状，不能用脱水解释者，尤其对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿可选用抗生素治疗。如有明显中毒症状，不能用脱水解释者，尤其对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿可选用抗生素治疗。o30%30%腹泻，由侵袭性细菌感染，可选用抗生素。腹泻，由侵袭性细菌感染，可选用抗生素。o首选窄谱抗生素，避免不必要或过多、过长地使用抗生素首选窄谱抗生素，避免不必要或过多、过长地使用抗生素合理药物治疗合理药物治疗(二二)n探索非抗生素治疗感染性腹泻，以降低抗生素用药频率，对延缓细菌耐药性的发生和发展具有更积极和重要探索非抗生素治疗感染性腹泻，以降低抗生素用药频率，对延缓细菌耐药性的发生和发展具有更积极和重要
12、的意义的意义o肠运动抑制剂肠运动抑制剂(易蒙停）易蒙停）o减少肠蠕动，但对感染性腹泻要避免使用止泻药，有时是很危险的。减少肠蠕动，但对感染性腹泻要避免使用止泻药，有时是很危险的。o抗分泌药（次水杨酸铋，消旋卡多曲）抗分泌药（次水杨酸铋，消旋卡多曲）o促进粘膜修复促进粘膜修复:谷氨酰胺谷氨酰胺,元素锌剂等元素锌剂等o微生态疗法微生态疗法o补充恢复肠道正常菌群的生态平衡和屏障功能补充恢复肠道正常菌群的生态平衡和屏障功能 合理药物治疗（三）合理药物治疗（三）合理药物治疗（四）合理药物治疗（四）p肠粘膜保护剂肠粘膜保护剂(蒙脱石散）蒙脱石散）p吸附病原体和毒素吸附病原体和毒素 p维持肠细胞的吸收和分泌
13、功能维持肠细胞的吸收和分泌功能p增强黏膜的屏障功能，防止病原微生物的攻击增强黏膜的屏障功能，防止病原微生物的攻击p中药制剂中药制剂(儿泻停儿泻停)脱水的预防脱水的预防从患儿腹泻开始，就给口服足够的液体，母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水；人工喂养儿选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。脱水的预防脱水的预防o建议在每次稀便后补充一定量的液体建议在每次稀便后补充一定量的液体(10 20ml(kgh)，oORS液服用量不足，液服用量不足，o频繁、严重呕吐；如果临近频繁、严重呕吐；如果
14、临近4h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。o4 h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。脱水的治疗（重度脱水）脱水的治疗（重度脱水）o静脉输液：采用静脉用的糖盐混合溶液静脉输液：采用静脉用的糖盐混合溶液(须在医院进行须在医院进行)：o首先以首先以2：1等张含钠液等张含钠液20mkg，于，于30一一60 min内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能；功能；o在扩容后根据脱水性质在扩容后根据脱水性质(等渗性脱水选用等渗性脱水选用2：3：1
15、液，低渗性脱水选用液，低渗性脱水选用4：3：2液液)按按80 mlkg继续静滴，继续静滴，o先补先补23量，婴幼儿量，婴幼儿5h，较大儿童，较大儿童2.5 h；脱水的治疗（重度脱水）脱水的治疗（重度脱水）o在补液过程中，每在补液过程中，每12小时评估小时评估1次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；o婴儿在补液后婴儿在补液后6h，儿童在补液后，儿童在补液后3 h重新评估脱水情况，选择适当补液的方案继续治疗；重新评估脱水情况，选择适当补液的方案继续治疗；o一旦患儿可以口服一旦患儿可以口服(通常婴儿在静脉补液后通常婴儿在静脉补液后34h，儿童在静脉补液后
16、，儿童在静脉补液后12h，即给予，即给予ORS)。脱水的治疗（重度脱水）脱水的治疗（重度脱水）o鼻饲管补液：重度脱水时如无静脉输液条件，鼻饲管补液：重度脱水时如无静脉输液条件，o立即转运到就近医院进行静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用立即转运到就近医院进行静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用ORS液，以液，以20ml(kgh)的速度补充，的速度补充，o如患儿反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过如患儿反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120mlkg。每。每1-2小时评估小时评估1次患者脱水情况。次患者脱水情况。补锌治疗补锌治疗o急性腹泻
17、病患儿能进食后即予以补锌治疗，急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，o大于大于6个月的患儿，每天补充含元素锌个月的患儿，每天补充含元素锌20mg，o小于小于6个月的患儿，每天补充元素锌个月的患儿，每天补充元素锌10mg，o共共1014 d。o元素锌元素锌20mg相当于硫酸锌相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌，葡萄糖酸锌140 mg。o补充锌有利于缩短腹泻病程、减轻病情并预防未来补充锌有利于缩短腹泻病程、减轻病情并预防未来23个月内的腹泻复发个月内的腹泻复发.内容内容o定义定义&概况概况o分类分类&病因病因o临床表现临床表现o腹泻治疗原则腹泻治疗原则o腹泻家庭治疗腹泻家庭治疗o小儿急性腹泻基本诊
18、疗路径小儿急性腹泻基本诊疗路径腹泻病的家庭治疗腹泻病的家庭治疗o无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿可在家庭治疗，医生应向家长宣传家庭治疗四原则：无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿可在家庭治疗，医生应向家长宣传家庭治疗四原则：o给患儿口服足够的液体以预防脱水；给患儿口服足够的液体以预防脱水；o锌的补充；锌的补充；o持续喂养患儿；持续喂养患儿；o对病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿须及时送医院。对病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿须及时送医院。家庭治疗失败家庭治疗失败腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大；腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大；不能正常饮食；频繁呕吐、无法口服给药者；不能正常饮食；频繁呕吐、无法口服
19、给药者；发热发热(38，336个月幼儿体温个月幼儿体温39)；明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、黏膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等；明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、黏膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等；粪便带血；粪便带血；年龄年龄6个月、早产儿，有慢性病史或合并症。个月、早产儿，有慢性病史或合并症。小儿急性腹泻基本诊疗路径小儿急性腹泻基本诊疗路径o适用对象适用对象o第一诊断为小儿急性腹泻第一诊断为小儿急性腹泻 o诊断依据诊断依据o 根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），诸福棠实用儿科学（第七根据临床诊疗指南小儿内
20、科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）版）（人民卫生出版社）诊断依据诊断依据 年龄年龄14岁。岁。病史：病程在病史：病程在14天以内天以内,粪便次数增多，呈水样、蛋花汤样或稀糊状，可有少量粘液；伴或不伴发热、呕吐。粪便次数增多，呈水样、蛋花汤样或稀糊状，可有少量粘液；伴或不伴发热、呕吐。体征：有或无脱水征，肠鸣音活跃。体征：有或无脱水征，肠鸣音活跃。实验室检查：大便常规镜检正常，或见少许白细胞（小于实验室检查：大便常规镜检正常，或见少许白细胞（小于 3-5个个/HPF），血常规白细胞正常或轻度升高。），血常规白细胞正常或轻度升高。进入路径标准进入
21、路径标准 o第一诊断必须符合小儿急性腹泻。第一诊断必须符合小儿急性腹泻。o当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。路径。住院期间检查项目住院期间检查项目（入院后第（入院后第1-2天）天）o必检项目必检项目o血常规、尿常规、大便常规；血常规、尿常规、大便常规；o血电解质，血气分析。血电解质，血气分析。o选检项目选检项目o心肌酶谱、肝肾功能、心肌酶谱、肝肾功能、o大便乳糖检测、大便培养大便乳糖检测、大便培养+药敏等。药敏等。出院标准（
22、住院日：出院标准（住院日：4-7天）天）体温正常，腹泻好转。无呕吐，脱水已纠正。大便常规、电解质正常。变异及原因分析（一）变异及原因分析（一）o出现以下使腹泻进一步加重的其他疾病，需要处理干预，导致住院时间延长，增加住院费用等。出现以下使腹泻进一步加重的其他疾病，需要处理干预，导致住院时间延长，增加住院费用等。o频繁呕吐无法进食或需禁食，临床上不能用腹泻病解释。频繁呕吐无法进食或需禁食，临床上不能用腹泻病解释。o粘液脓血便或粪便常规示脓粘液脓血便或粪便常规示脓/白细胞白细胞5个个/HP、红细胞、红细胞3个个/HP 以上。以上。o合并重度脱水或严重电解质紊乱。合并重度脱水或严重电解质紊乱。变异及
23、原因分析（二）变异及原因分析（二）先天性胃肠道畸形或需胃肠道外科手术。先天性胃肠道畸形或需胃肠道外科手术。合并心肾功能不全、先天性心脏病、严重肝胆疾病、免疫缺陷。合并心肾功能不全、先天性心脏病、严重肝胆疾病、免疫缺陷。合并重度营养不良。合并重度营养不良。需用抗菌素治疗。需用抗菌素治疗。小儿急性腹泻基本诊疗路径双向转诊流程小儿急性腹泻基本诊疗路径双向转诊流程 p 具备下列任一指征可转上级医院，转诊途中需医护人员护送，做好输液、对症支持治疗。p高热、频繁呕吐、精神软，意识障碍等神经系统症状和体征，腹部包块，B超提示急性肠套叠；p严重电解质紊乱、酸碱失衡，经治疗难以纠正；p心、肝、肾功能受损；p中毒
24、性肠麻痹；p中毒性脑病。向上级医院转诊指征向上级医院转诊指征安全转诊方法、步骤安全转诊方法、步骤（一）（一）o落实转诊交通工具、人力，通知、上级医院准备接诊。落实转诊交通工具、人力，通知、上级医院准备接诊。o向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。o转诊合并急性肠套叠等外科疾病患者前，确定接诊单位具有手术条件，以免贻误治疗时机。途中做好胃肠减压等，转诊合并急性肠套叠等外科疾病患者前，确定接诊单位具有手术条件，以免贻误治疗时机。途中做好胃肠减压等，预防返流误吸。预防返流误吸。安全转诊方法、步骤（二）安全转
25、诊方法、步骤（二）o严重电解质紊乱、酸碱失衡，呕吐、意识障碍、肠梗阻（不全性）不能进食者，途中做好止痉、退热，持续输液，严重电解质紊乱、酸碱失衡，呕吐、意识障碍、肠梗阻（不全性）不能进食者，途中做好止痉、退热，持续输液，预防休克发生，维护生命体征稳定。预防休克发生，维护生命体征稳定。o到达上级医院后，向接诊单位交班，介绍病情、途中情况及处理等，并上递详细的转诊记录单。落实转诊交通工具、到达上级医院后，向接诊单位交班，介绍病情、途中情况及处理等，并上递详细的转诊记录单。落实转诊交通工具、人力，通知、上级医院准备接诊。人力，通知、上级医院准备接诊。转回基层医疗机构诊治转回基层医疗机构诊治o经上级医院治疗，好转出院的病人，可回基层医疗卫生机构继续护肝、调整肠道功能等治疗。经上级医院治疗，好转出院的病人，可回基层医疗卫生机构继续护肝、调整肠道功能等治疗。小儿急性腹泻基本诊疗路径表单小儿急性腹泻基本诊疗路径表单 o小儿急性腹泻基本诊疗路径表单.doc小结小结o定义定义&概况概况o分类分类&病因病因o临床表现临床表现o腹泻治疗原则腹泻治疗原则o腹泻家庭治疗腹泻家庭治疗o小儿急性腹泻基本诊疗路径小儿急性腹泻基本诊疗路径
