1、心力衰竭患者管理现状之液体管理 心力衰竭全程管理 目前心力衰竭管理重心目前心力衰竭管理重心-治疗依然管理治疗依然管理1.1.慢性稳定期心力衰竭？慢性稳定期心力衰竭？2.2.慢性失代偿心力衰竭？慢性失代偿心力衰竭？3.3.急性心力衰竭？急性心力衰竭？心力衰竭全程管理 目前心力衰竭管理重心鉴别目前心力衰竭管理重心鉴别:液体管理液体管理(容容量负荷管理量负荷管理)1.1.慢性稳定期心力衰竭慢性稳定期心力衰竭-无容量负荷过度无容量负荷过度(干干重重)2.2.慢性失代偿心力衰竭慢性失代偿心力衰竭-轻度轻度容量负荷过度容量负荷过度(不行确定但特别关键不行确定但特别关键)3.3.急性心力衰竭急性心力衰竭-重
2、度重度容量负荷过度加或不加容量负荷过度加或不加灌注不足灌注不足(湿重湿重)心力衰竭全程管理 美国心力衰竭指南主要针对美国心力衰竭指南主要针对慢性稳定期心慢性稳定期心力衰竭力衰竭-无容量负荷过度无容量负荷过度(干重干重)1.1.我们目前依然在关注我们目前依然在关注容量负荷过度甚至容量负荷过度甚至重重度度容量负荷过度加或不加灌注不足容量负荷过度加或不加灌注不足-失代偿失代偿期心力衰竭期心力衰竭2.2.造成这种局面的深层原因造成这种局面的深层原因-我们还需努力！我们还需努力！左心衰竭左心衰竭:肺循环淤血肺循环淤血:进行性劳力性呼吸困难进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸端
3、坐呼吸急性肺水急性肺水肿肿心衰的症状心衰的症状右心衰竭右心衰竭:体循环淤血体循环淤血,腹胀纳差腹胀纳差,恶心呕吐恶心呕吐,颈颈静脉充盈静脉充盈,肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性,肝脏肿大肝脏肿大,水肿水肿,胸水、腹水胸水、腹水,紫绀。紫绀。心衰的症状心衰的症状 液体潴留的评估液体潴留的评估 症状症状:劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难,端坐呼吸端坐呼吸,夜间阵发夜间阵发性呼吸困难性呼吸困难,心慌心悸心慌心悸,尿量减少尿量减少,腹胀腹胀 查体查体:体重增加体重增加(短时间内体重增加是液体短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标潴留的可靠指标),),颈静脉怒张颈静脉怒张(最可靠的容最可靠的容量超载体征量
4、超载体征),),双下肢或全身水肿双下肢或全身水肿,腹水胸水腹水胸水。辅助检查辅助检查:肺部啰音肺部啰音,胸片提示肺淤血、肺胸片提示肺淤血、肺水肿水肿,心界扩大心界扩大,BNP,BNP升高。升高。1 1、护士、护士2 2、患者、患者3 3、家属、家属准确记录出入量准确记录出入量1 1、量杯、量杯2 2、注食器、注食器3 3、食品电子称、食品电子称4 4、弹簧秤、弹簧秤5 5、量表、量表量具及量表量具及量表 记记24h24h出入量出入量 来源来源 量量(ml)摄入量摄入量(ml)排除器官排除器官 排出量排出量(ml)饮水或饮料饮水或饮料 1200 肾脏肾脏(尿尿)1500食物食物 1000 皮肤皮
5、肤(蒸发蒸发)350 内生水内生水 300 肺肺(呼吸呼吸)500 大肠大肠(粪便粪便)150合计合计 2500 合计合计 2500 正常成人每日水的出入量平衡量正常成人每日水的出入量平衡量监测体重监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留每日测定体重以早期发现液体潴留;如在如在3 3天内体重突然增加天内体重突然增加2 kg2 kg以上以上,应应考虑患者已有钠、水潴留考虑患者已有钠、水潴留(可为隐性水可为隐性水肿肿),),需加大利尿剂剂量。需加大利尿剂剂量。限限 钠钠 心衰患者的潴钠能力明显增强心衰患者的潴钠能力明显增强,限钠摄入限钠摄入特别重要特别重要 要幸免成品食物要幸免成品食物,因这种食物
6、含钠量较高因这种食物含钠量较高 钠盐摄入钠盐摄入:轻度心衰轻度心衰2 23 g/d3 g/d 中中-重度心衰患者应重度心衰患者应2 g/d2 g/d 慎用盐代用品慎用盐代用品 (尤其肾功不全者尤其肾功不全者),因常因常富含钾盐富含钾盐,可致高血钾症可致高血钾症出现低钠血症时出现低钠血症时 缺钠性低钠血症发生于大量利尿后缺钠性低钠血症发生于大量利尿后,属容量减属容量减少性低钠血症少性低钠血症,患者可有体位性低血压患者可有体位性低血压,尿少而尿少而比重高比重高,治疗应予补充钠盐。治疗应予补充钠盐。稀释性低钠血症又称难治性水肿稀释性低钠血症又称难治性水肿,见于心衰进见于心衰进行性恶化者行性恶化者,此
7、时钠、水有潴留此时钠、水有潴留,而水潴留多于而水潴留多于钠潴留钠潴留,故称高容量性低钠血症故称高容量性低钠血症,患者尿少而比患者尿少而比重低重低,治疗应严格限制入水量治疗应严格限制入水量,并按利尿剂抵抗并按利尿剂抵抗处理。处理。心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗:标准治疗的药物标准治疗的药物 利尿剂利尿剂 ACE ACEARBARB -受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂洋地黄制剂(重要辅助重要辅助)利尿剂的习惯证利尿剂的习惯证 所有心衰患者所有心衰患者,有液体潴留的证据或原有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者先有过液体潴留者,均应给予利尿剂均应给予利尿剂,且且应在出现水钠潴留的早期应用。应在出
8、现水钠潴留的早期应用。心功能心功能级患者一般不需应用级患者一般不需应用利尿剂。利尿剂。应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制,临床状态稳定临床状态稳定,亦不能将利尿剂作为单亦不能将利尿剂作为单一治疗。一治疗。n 利尿剂的选择利尿剂的选择n 仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者,可选可选用噻嗪类用噻嗪类,尤其适用于伴有尤其适用于伴有高血压高血压的心力衰竭患者。氢氯噻的心力衰竭患者。氢氯噻嗪嗪 100 100/已达最大效应已达最大效应(剂量剂量 效应曲线已达平台效应曲线已达平台期期),),再增量亦无效。再增量亦无效。n 有明
9、显液体潴留有明显液体潴留,特别当伴有肾功能受损时宜选用袢利特别当伴有肾功能受损时宜选用袢利尿剂尿剂 。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系,故剂量不受限故剂量不受限制。制。n 利尿剂不能作为单一治疗利尿剂不能作为单一治疗,一般应与一般应与ACEIACEI及及-受体阻滞受体阻滞剂联合应用。剂联合应用。n 合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。键因素之一。(一一)用量不足用量不足 液体潴留液体潴留,降低降低ACEACE反应反应;增加使用增加使用-受体阻滞剂的危险受体阻滞剂的危险(二二)不恰当的大剂量不恰
10、当的大剂量 血容量不足血容量不足 低血压低血压 肾功能不全肾功能不全出现低血压时出现低血压时 无液体潴留无液体潴留,且有氮质血症且有氮质血症(利尿剂过量利尿剂过量、血容量减少、血容量减少)-)-应减少利尿剂剂量应减少利尿剂剂量 有持续液体潴留有持续液体潴留 (心衰恶化心衰恶化:终末器官终末器官灌注不足灌注不足)-)-应接着利尿应接着利尿慢性心衰急性加重期慢性心衰急性加重期收缩压收缩压肺淤血肺淤血 静脉用药静脉用药 100 100+呋塞米呋塞米 血管扩张剂血管扩张剂 85 85100 100+血管扩张剂血管扩张剂 正性肌力药正性肌力药 85 85-快速扩容快速扩容 85 85+血流动力学监测下补
11、充血容血流动力学监测下补充血容量量,正性肌力药或去甲肾正性肌力药或去甲肾n 对利尿剂的反应对利尿剂的反应n 取决于药物浓度与进入尿液的时间取决于药物浓度与进入尿液的时间n 轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好,因其从肠道因其从肠道吸收快吸收快,到达肾小管的速度也快到达肾小管的速度也快n 随心衰加重随心衰加重(肠管水肿肠管水肿/小肠低灌注小肠低灌注),药物吸收延迟药物吸收延迟,且肾血流与肾功减低且肾血流与肾功减低,药物转运受损药物转运受损-需加大利尿剂需加大利尿剂剂量剂量n 最终出现利尿剂抵抗最终出现利尿剂抵抗n 利尿剂抵抗时利尿剂抵抗时n 常伴有心衰症状恶化常伴有心
12、衰症状恶化n 对策为对策为:呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射40 mg40 mg,继以持续继以持续静脉滴注静脉滴注(101040 mg/h40 mg/h)n 2 2种或种或2 2种以上利尿剂联合使用种以上利尿剂联合使用,或短期应用或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100100250g/min250g/min心衰液体管理过程中的注意事项心衰液体管理过程中的注意事项1 1、滴速滴速:严格掌握严格掌握“心衰病人输液不心衰病人输液不能快能快”这一重要原则这一重要原则,心脏病人心脏病人20-20-3030滴滴/min,/min,而严重心衰病人而严重心衰病人:成人成人2
13、020滴滴/min,/min,婴幼儿婴幼儿1010滴滴/min/min;最最好用泵。好用泵。2 2、紧密监测尿量、体重、血钾等电、紧密监测尿量、体重、血钾等电解质、还要注意酸碱及渗透压的平解质、还要注意酸碱及渗透压的平衡。衡。3 3、负平衡管理负平衡管理:应用强效排钠利尿剂应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入时不要过严控制钠盐摄入,过分严格过分严格控制钠盐控制钠盐,可导致低钠血症可导致低钠血症;更难纠更难纠正。正。4 4、称体重、称体重:早餐前、穿相同的衣服、早餐前、穿相同的衣服、排空二便排空二便,通常使体重每日下降通常使体重每日下降0 0、5-1kg5-1kg左右左右;心衰液体管理过程中
14、的注意事项心衰液体管理过程中的注意事项5 5、难治性心衰患者严格控制液体入量、难治性心衰患者严格控制液体入量:24:24小时总入量宜控制在小时总入量宜控制在1500ml,1500ml1500ml。24 24小时补液量宜控制在小时补液量宜控制在800ml,补液量补液量+800ml+800ml。每日出入。每日出入量应依据临床与床旁胸片所示肺水肿的量应依据临床与床旁胸片所示肺水肿的程度而定程度而定,间质性肺水肿应负间质性肺水肿应负5005001000ml,1000ml,肺泡性肺水肿应负肺泡性肺水肿应负100010001500ml,1500ml,极度肺泡性肺水肿极度肺泡性肺水肿(大白肺大白肺)时时24
15、24小时负平衡小时负平衡150015002000ml2000ml。心衰液体管理过程中的注意事项心衰液体管理过程中的注意事项6 6、利尿剂的剂量应当依照病人的每天记利尿剂的剂量应当依照病人的每天记录的尿量与体重加以调整录的尿量与体重加以调整,如体重增加如体重增加超过超过0 0、5kg/d,5kg/d,则估计要增加利尿剂的则估计要增加利尿剂的剂量剂量,特别是在特别是在1 13 3天内体重增加天内体重增加2kg,2kg,则要问病人是否喝水过多？或尿量减则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分别加以处理。少？而分别加以处理。心衰液体管理过程中的注意事项心衰液体管理过程中的注意事项7 7、利尿治疗的目标
16、是消除体液潴留的、利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状与体征症状与体征(颈静脉怒张、肺部罗颈静脉怒张、肺部罗音音与周围水肿消失与周围水肿消失)。心衰液体管理过程中的注意事项心衰液体管理过程中的注意事项 长期维持长期维持,监测体重监测体重 一旦病情控制一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定退、体重稳定),即以最小有效量长期即以最小有效量长期维持。维持。在长期维持期间在长期维持期间,仍应依照液体潴留情仍应依照液体潴留情况随时调整剂量况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果与调整利尿剂剂量的指标。效果与调整利尿剂剂量的指标。小
17、小 结结 心衰患者的液体情况需要患者、家属、医心衰患者的液体情况需要患者、家属、医生、护士共同管理。生、护士共同管理。要监测出入量、体重、症状、体征要监测出入量、体重、症状、体征,维持维持电解质、酸碱、渗透压与出入量的平衡。电解质、酸碱、渗透压与出入量的平衡。心衰患者的液体治疗最好用泵心衰患者的液体治疗最好用泵,一定要明一定要明白输什么液白输什么液,给多少量给多少量,如何输如何输,还要注意滴还要注意滴速速,恰当的应用利尿剂。恰当的应用利尿剂。严重心衰等心脏重症的容量管理严重心衰等心脏重症的容量管理 主要内容主要内容一、容量一、容量(前负荷前负荷)与心衰的关系与心衰的关系二、如何判断容量二、如何
18、判断容量(前负荷前负荷)1 1、临床临床(病史、症状与体征病史、症状与体征)2 2、CVPCVP等压力监测等压力监测 3 3、BNPBNP、NT-NT-proBNPproBNP 4 4、无创监测无创监测 5 5、微创微创(PICCO)(PICCO)监测监测三、心衰的处理三、心衰的处理Frank Starling Curve 容量最佳-心输出最大;容量过多-心输出降低。一、容量与心衰一、容量与心衰各种原因的心衰都存在各种原因的心衰都存在Fluid overload一、容量与心衰一、容量与心衰心衰与心衰与Fluid overloadn 入院或出现新发或失代偿性心衰的患者通常为容量入院或出现新发或失
19、代偿性心衰的患者通常为容量超负荷。超负荷。为晚期心力衰竭的血流动力学目标量身定制的治为晚期心力衰竭的血流动力学目标量身定制的治疗。疗。一、容量与心衰一、容量与心衰心衰主要的病理生理机制心衰主要的病理生理机制-Fluid overload-Fluid overload 体液超负荷1、是关键的病理生理机制 急性失代偿心衰发作开始;心衰进展、2 2、是重要的影响因素、是重要的影响因素 高再入院率 一、容量与心衰一、容量与心衰减轻前负荷是治疗心衰的重要措施减轻前负荷是治疗心衰的重要措施n脱水治疗是心衰治疗的关键治疗;n利尿剂是充血性心力衰竭的金标准治疗方利尿剂是充血性心力衰竭的金标准治疗方案案 二、如
20、何正确判断容量二、如何正确判断容量(前负荷前负荷)？n 后负荷、心肌收缩力与舒张功能后负荷、心肌收缩力与舒张功能 -通过心脏超声、测血管阻力、测血压等基本能通过心脏超声、测血管阻力、测血压等基本能确诊。确诊。n 然而容量然而容量(前负荷前负荷)的判断的判断,却没有这么简单！却没有这么简单！1 1、病史与体格检查是否重要病史与体格检查是否重要?进展性心力衰竭血流动力学的临床评估价值进展性心力衰竭血流动力学的临床评估价值:The The ESCAPE TrialESCAPE Trial ESCAPEESCAPE:美国与加拿大26个地点对充血性心力衰竭与肺动脉插管有效性的评估研究 -Circ Hea
21、rt Fail、2008;1:170177、The ESCAPE TrialThe ESCAPE Trial研究对象研究对象:NYHA 4级的HF患者患者433433人。人。第一组第一组:依照病人的症状与体征评估血流动力学依照病人的症状与体征评估血流动力学 第二组第二组:利用漂浮导管评估血流动力学利用漂浮导管评估血流动力学(215215人人)依照两种方法评估的血流动力学结果依照两种方法评估的血流动力学结果 指导治疗指导治疗,观察观察6 6个月后的生存率。个月后的生存率。结结 果果:两组患者预后没有差别。两组患者预后没有差别。往常,监测容量的主要指标是BP、CVP与PCWP,但是 压力监测易受到
22、胸腔内压的影响,胸腔压力高时,左、右心监测的结果是不同的。2、压力指标判断容量 3 3、BNP BNP、NT-NT-proBNPproBNPn 心室负荷重、室壁张力增加时心室负荷重、室壁张力增加时,二者分泌增加。二者分泌增加。临床意义临床意义n 心脏负荷过重的血浆标志物。心脏负荷过重的血浆标志物。n发现早期心衰发现早期心衰;排除心衰。排除心衰。n 判断治疗效果及判断预后。判断治疗效果及判断预后。BNPBNP水平越高水平越高,病情越重病情越重,预后越差。预后越差。n 对心衰的评估价值类似于感染时的对心衰的评估价值类似于感染时的“WBC”WBC”。(the level of BNP has bee
23、n proposed as(the level of BNP has been proposed as a“surrogate”of congestion)a“surrogate”of congestion)在容量符合过重的心衰患者中在容量符合过重的心衰患者中BNPBNP水平与水平与PCWPPCWP的关系的关系 2020例失代偿心衰例失代偿心衰(NYHANYHA分级分级 III-IVIII-IV)患者中患者中,对个体化治疗有反应的对个体化治疗有反应的1515例患者的监测结果。例患者的监测结果。心肌病患者右室容量增加引起BNP升高n 研究对象与方法研究对象与方法:41 41例例(LVEF40%)
24、(LVEF40%)的心肌病患者的心肌病患者,1919例健康对比者例健康对比者,心脏核磁共振成像检测心室舒张、收缩末期容积心脏核磁共振成像检测心室舒张、收缩末期容积 同时检测血浆同时检测血浆BNPBNPn 结果结果:BNPBNP与右室舒张、收缩末期容积成正相关与右室舒张、收缩末期容积成正相关n 结论结论:右室容量负荷过重是血浆右室容量负荷过重是血浆BNPBNP升高的独立危险因素升高的独立危险因素 -Int J CardiolInt J Cardiol、2005 Sep 2005 Sep 15;104(1):39-4515;104(1):39-45、心衰患者心衰患者BNPBNP水平与水平与NYHA
25、NYHA心功能分级紧密相关心功能分级紧密相关-N Engl J Med-N Engl J Med、2002:347(3);161167 2002:347(3);161167 BNPBNP诊断价值诊断价值-diastolic VS systolic dysfunction-Am Coll Cardiol-Am Coll Cardiol、2003;410(11):20102017 2003;410(11):20102017 BNPBNP鉴别诊断鉴别诊断-肺部疾病肺部疾病 一个呼吸困难的病人一个呼吸困难的病人,血浆血浆BNPBNP正常正常,则基本能排除心衰则基本能排除心衰(特异性特异性95%95%)
26、。BNPBNP鉴别诊断鉴别诊断-肺水肿肺水肿 为什么某些心衰患者的为什么某些心衰患者的BNPBNP水平在治疗中不降低？水平在治疗中不降低？n“湿性湿性”BNP”BNP:容量/压力比值诱导产生“湿性”BNP -反映水合状态n“干性干性”BNP:”BNP:euvolemic(正常血容量)“干性”BNP -反映心肌状态 为什么一些心衰患者的BNP水平可不能下降n 首先首先:由于“干性”BNP 尽管加强延长利尿剂与扩血管药物治疗,一些患者依然从来达不到BNP(250 pg/ml)的靶目标、这些导致更多的 并发症,急性肾损伤,死亡与再入院。NYHA NYHA 时时,易出现这种情况。易出现这种情况。为什么
27、一些心衰患者的为什么一些心衰患者的BNPBNP水平可不能下降水平可不能下降n SecondlySecondly第二第二:左、右心衰患者及明显腹水与/或水肿等。这估计是因为第三空间液体动员到循环血量中有关。n 持续的利尿与/或血管扩张最终会降低BNP水平。三、心衰的治疗三、心衰的治疗 nNew heart failure guidelinesNew heart failure guidelines -ACC/AHA,In June 2013 -ACC/AHA,In June 2013 n Pharmacotherapy:Pharmacotherapy:Diuretics,vasodilators
28、,Diuretics,vasodilators,inotropic agents,anticoagulants,beta blockers,inotropic agents,anticoagulants,beta blockers,and digoxinand digoxin、n The use of aldosterone antagonists in HF is The use of aldosterone antagonists in HF is strongly remendedstrongly remended、n noninvasive positive pressure vent
29、ilationnoninvasive positive pressure ventilationn Natriuretic peptidesNatriuretic peptides (奈西立肽奈西立肽,人工合成的人工合成的BNP)BNP)奈西立肽奈西立肽 (人工合成的人工合成的BNP)BNP)的作用机制的作用机制n 抑制内皮素抑制内皮素,直截了当扩张血管。直截了当扩张血管。n 抑制肾素抑制肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统-扩血管。扩血管。n 减少肾小球近曲小管对钠的重吸收减少肾小球近曲小管对钠的重吸收-利尿。利尿。奈西立肽对肾素血管紧张素醛固酮系统的影响奈西立肽对肾素血管紧张素
30、醛固酮系统的影响-N Engl J Med-N Engl J Med、2000:343:246253 2000:343:246253、奈西立肽对血流动力学的影响奈西立肽对血流动力学的影响小小 结结一、容量负荷过重是心衰发生的重要病生机制一、容量负荷过重是心衰发生的重要病生机制、二、容量的判断二、容量的判断 1 1、病史、症状、体征、胸片病史、症状、体征、胸片 2 2、传统的传统的CVPCVP等压力监测等压力监测 3 3、BNPBNP、NT-proBNPNT-proBNP 4 4、无创血流动力学监测无创血流动力学监测 5 5、PICCO-PICCO-胸腔总容量、全心容量、血管外肺水胸腔总容量、全心容量、血管外肺水三、心衰的治疗三、心衰的治疗感谢您的聆听！感谢您的聆听！
