1、急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座专业知识讲座n 第一次世界大战第一次世界大战 Pasteur Pasteur 创伤相关大片肺不张创伤相关大片肺不张n 第二次世界大战第二次世界大战 Brewer Brewer 创伤性湿肺创伤性湿肺n Mallory Mallory 病理发现病理发现n 越南战争越南战争 休克肺休克肺n 1964 1964 AshbaughAshbaugh Adult Respiratory Distress Adult Respiratory Distress SyndromSyndromn 1976 1976 美国美国NIHNIH，包括左心衰，包括左心衰n 90
2、90年代年代 Acute Respiratory Distress Acute Respiratory Distress SyndromSyndromn 1992 1992 欧美欧美ARDSARDS会议会议 Acute Lung Injury Acute Lung Injury（ALIALI）n ARDS =ARDS =严重的严重的ALIALI 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座2nARDS并非仅发生于成人，儿童也可发生，“A”由“adult”改为“Acute”nALI是创伤感染后出现的以肺部炎症和通透性增加为主要表现的临床综合症n强调包括从轻到重的，较宽广的连续的病理生理过程急性呼吸窘迫综合征专
3、业知识讲座3n由于炎症反应所致的肺毛细血管内皮和由于炎症反应所致的肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，血管通透性增加引起的肺泡上皮损伤，血管通透性增加引起的临床综合症，其一系列临床、影像和生临床综合症，其一系列临床、影像和生理学的异常表现不能用左房压获肺毛细理学的异常表现不能用左房压获肺毛细血管压力升高解释血管压力升高解释多病因多病因急性起病急性起病非静水压引起的肺水肿非静水压引起的肺水肿以顽固低氧血症为特征以顽固低氧血症为特征急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座4n美国美国19721972年年 1515万年万年n美国美国19831983年年 2525万年万年n美国为美国为75/1075/10万万n英国则
4、为英国则为4.5/104.5/10万，相差万，相差1616倍以上倍以上n我国没有确切的我国没有确切的 统计资料统计资料急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座5近十年的死亡率近十年的死亡率 45-92%45-92%各种病因的死亡率各种病因的死亡率 10%-90%10%-90%其中其中SepsisSepsis引起引起ARDS 90%ARDS 90%2001年上海地区ICU 503030年的进步年的进步总体死亡率下降总体死亡率下降死于低氧血症的比例越来越低死于低氧血症的比例越来越低急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座6nShoemakerShoemaker标准标准:（19851985）Fio2=40%Fio2=4
5、0%时，时，Pao255mmHgPao22424小时小时除外慢性肺疾病、心源性肺水肿及液除外慢性肺疾病、心源性肺水肿及液体过量体过量X-ayX-ay：肺透亮度：肺透亮度急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座7Brand stetterBrand stetter标准（标准（19861986）有致病病因有致病病因FioFio2 2 60%60%时，时，Pao250mmHgPao250mmHg总呼吸顺应性总呼吸顺应性50ml50mlcmHcmH2 2O O（mvmv）时）时肺嵌压肺嵌压12mmHg12mmHgX-ray X-ray 两肺弥散性阴影两肺弥散性阴影急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座8Cryer Cr
6、yer 标准（标准（19891989）需建立需建立MVMVX-rayX-ray：突然出现两肺广泛浸润阴影：突然出现两肺广泛浸润阴影肺嵌压肺嵌压18cmH2O18cmH2O总的肺动态顺应性总的肺动态顺应性50ml200mmHg(PAO2-PaO2)200mmHgPaO2PaO2 FiO2 FiO2 150150无慢性心肺疾病无慢性心肺疾病急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座9欧美欧美ARDSARDS讨论会讨论会病程：急性起病病程：急性起病低氧血症：低氧血症：PaOPaO2 2FiOFiO2 2200mmHg200mmHg，不考虑，不考虑PEEPPEEP水平水平X-rayX-ray双肺弥漫性浸润双肺弥漫
7、性浸润肺嵌压肺嵌压18mmHg18mmHg，或没有左心房高压的证据，或没有左心房高压的证据ALIALI诊断标准诊断标准PaO2PaO2FiO2300mmHgFiO2300mmHg，其余同，其余同ARDSARDS急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座10nALI和ARDS既有联系，又有区别，体现了一个从轻到重的连续病理过程n氧合指数(PaO2/FiO2)较动脉氧分压(PaO2)更能反映吸氧时呼吸功能的障碍，而且与肺内分流量有良好的相关性，计算简便。n排除PEEP水平作为诊断条件n不强调肺毛细血管楔压(PCWP)的测定，直接从临床角度即可将ARDS与左心衰肺水肿相鉴别，既避免了患者有创检查的痛苦，又减少了
8、血源性感染的危险 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座111981ARDS1981ARDS第一次会议标准第一次会议标准19881988：ARDSARDS第二次会议标准（广洲）第二次会议标准（广洲）呼吸呼吸f30f30分分吸空气吸空气PaO2PaO260mmHg60mmHgPaO2PaO2FiO2FiO2300mmHg300mmHg急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座1219971997：ARDSARDS第三次会议标准（沈阳）第三次会议标准（沈阳）呼吸窘迫、急性起病呼吸窘迫、急性起病氧合指数氧合指数200mmHg200mmHgX-rayX-ray：间质性浸润，点片状阴影：间质性浸润，点片状阴影肺嵌压肺嵌压1
9、8mmHg18mmHg或排除左心衰或排除左心衰19991999年年:中华医学会呼吸病学会推荐标准中华医学会呼吸病学会推荐标准增加增加“应具有发病的高危因素应具有发病的高危因素”急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座13Moss1995年经236例前瞻性研究发现：1992年新标准优于以往标准，用于有高危因素的患者，准确率高达97%，对于无高危因素者，准确率下降Garber等1996年分析了83篇临床研究文献，发现：最常引起ARDS的原发病或诱因是：Sepsis，多发伤，大量输液，胃内容物吸入，肺挫伤，重症肺炎和淹溺。急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座14n应强调严密监测有常见ARDS高危因素的患者，多主张收
10、进ICU重点监护2448h n应警觉的症状体征：呼吸困难，频率36次/分以上，伴轻度紫绀，吸氧后无明显改善n动态监测动脉血气，计算氧合指数，仍是较早发现ARDS的有效方法n新的实验室指标，如C5b9，呼气乙烷等脂质过氧化代谢产物，因子相关抗原和乳酸脱氢酶-3等，尚需解决敏感性和特异性的问题。急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座15类别类别 ARDS 心源性心源性 稀释性稀释性 特点特点 高渗透性高渗透性 高静水压高静水压 低渗透性低渗透性发病史发病史 创伤感染等创伤感染等 心脏疾病心脏疾病 大量液体复苏大量液体复苏PCWP 正常正常 升高升高 正常正常水肿液水肿液/血浆蛋白血浆蛋白 0.7 0.7
11、1L1L者者,死亡率死亡率7474,1L,1L者死亡率者死亡率5050急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座27n目标让ARDS病人的肺毛细血管压尽可能低的同时，获得尽可能理想的循环容量、CO和氧输送n手段多参数的监测n未来研究方向最佳液体管理策略最佳监测策略急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座28有人提出应以末梢器官灌注的好坏为指标(如尿量、动脉血pH和精神状态)，来评估补液量在血液动力学状态稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿为了更好地对ARDS患者实施液体管理，必要时可放置Swan-Ganz导管，动态监测PCWP急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座29n肺休息有利于恢复，并最终存活n利用动静脉或静静脉短路
12、，体外膜氧合nNHLBI，1979的多中心研究表明ECLS与常规机械通气无显著差异（生存率10）n1994年随机对照研究，表明ECLS与常规机械通气无显著差异（生存率38）n19871999年，10研究报告ECLS用于严重ARDS使生存率从46提高到66%急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座30n是完全不同于传统机械通气的治疗手段。向气管内滴入全氟碳液(perfluorocarbon,PFC,3 ml/kg)，使之完全或部分代替空气进行呼吸。n其机理可能是，PFC有较高的携氧和二氧化碳能力，是较理想的肺内气体交换媒介，改善V/Q比值。n一些临床实验表明，治疗后患者的平均肺泡-动脉氧分压差下降，肺顺应
13、性上升，存活率(11/19，58%)改善 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座31n多中心前瞻随机对照临床研究l一组：潘氟隆做部分液体通气（n65）l二组：常规机械通气（n25）死亡率42 vs 36其他通气参数无差别低氧血症，呼吸性酸中毒，心动过缓增加n结论：部分液体通气治疗ARDS无益处急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座32n 目的目的保证足够的通气量和氧供，改善保证足够的通气量和氧供，改善PaOPaO2使萎陷肺泡复张，调整气血比例使萎陷肺泡复张，调整气血比例减少呼吸运动能量消耗和氧耗减少呼吸运动能量消耗和氧耗n 负作用负作用呼吸机肺损伤呼吸机肺损伤“剪切力剪切力”加重炎症反应加重炎症反应n 机械通
14、气指征FiO2FiO20.500.50，PaO2PaO28.0 8.0 kPakPa，动脉血氧饱和度，动脉血氧饱和度90%90%时，应予机械通气时，应予机械通气急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座33n 大潮气量：大潮气量：1620ml1620mlkgkgn 中潮气量：中潮气量：815ml815mlkgkgn 小潮气量：小潮气量：68ml68mlkgkgn 大潮气量的优点大潮气量的优点 防肺不张防肺不张 获得较大的压力获得较大的压力 有利氧交换有利氧交换n 大潮气的缺点大潮气的缺点 ARDSARDS，顺应性，顺应性气道压增高气道压增高 呼吸机相关肺损伤，（容积伤）呼吸机相关肺损伤，（容积伤）进一步恶
15、化通气血流比进一步恶化通气血流比 过度通气过度通气急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座34过渡充气，上皮损害，通透性过渡充气，上皮损害，通透性肺泡破裂，纵膈气肿肺泡破裂，纵膈气肿表面活性物质丢失表面活性物质丢失细胞间牵拉，炎性反应细胞间牵拉，炎性反应策略策略低潮气量（低潮气量（68ml68mlkgkg）潮气量限制性通气（潮气量限制性通气（47ml47mlkgkg）“允许性碳酸血症允许性碳酸血症”急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座35作者年代病例数常规通气死亡率(%)保护通气死亡率(%)比较p值Amato，19952853.833.30.45Amato，19985371380.001Brochard，19
16、9811637.946.60.38Stewart，199812047500.72Ranieri，19994438580.19Brower，1999525031.30.01NIH ARDS net86139.831.30.01急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座36n优点优点能纠正进行性肺泡不张能纠正进行性肺泡不张能用较低能用较低FiOFiO2，获得较理想的的PaOPaO2肺泡液体均匀分布在泡壁上，形成薄肺泡液体均匀分布在泡壁上，形成薄膜膜增加静水压，减少渗出增加静水压，减少渗出急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座37n静态曲线：静态曲线：低位拐低位拐点加点加2cmH2O2cmH2On动态曲线：动态曲线：低
17、位拐低位拐点加点加4cmH2O4cmH2On策略：一般用策略：一般用5 510cmH10cmH2O O，尽量不超过，尽量不超过15cmH15cmH2O O急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座38n缺点缺点使肺嵌压使肺嵌压，阻碍肺毛细血管的通畅，阻碍肺毛细血管的通畅对体循环影响，对体循环影响，COCO回心血量回心血量 BP BP支气管，冠脉血流支气管，冠脉血流有时出现肺内分流增加有时出现肺内分流增加肺顺应性肺顺应性继发于过渡膨胀继发于过渡膨胀 未期：肺泡内积液未期：肺泡内积液 肺气压伤肺气压伤对肾的水钠储留，上腔对肾的水钠储留，上腔V V回流回流急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座39n优点：优点：TiTi
18、气体分布更均匀，充分混合气体分布更均匀，充分混合TiTi气体交换时间延长气体交换时间延长TeTe产生产生PEEPPEEPi，有利于肺泡复张，有利于肺泡复张TiTi，PPlatPPlat可以预防气压伤可以预防气压伤n缺点缺点与自主呼吸不协调，要抑制自主呼吸与自主呼吸不协调，要抑制自主呼吸TiTi延长，平台时间长，心肺功能影响延长，平台时间长，心肺功能影响PEEPPEEPi难以监测和调整难以监测和调整急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座40Abel等78例ARDS病人应用PC-IRV,与既往41例比较死亡率从66下降到34Papadakos等30例ARDS病人应用PC-IRV，死亡率仅为10策略：适应延
19、长策略：适应延长TiTi 应用应用PCIRVPCIRV，尚需进一步评价，尚需进一步评价急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座41n容量控制通气n压力预设通气PCVPSVAPRVn部分通气支持模式PSVSIMVBiPAP急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座43控制肺膨胀(SI)叹息（sigh）简易球囊法呼吸机控制法俯卧位通气急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座44免疫调节血管活性药物表面活性物质持续大流量CVVH急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座45n糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用调节调节SIRSSIRS补体激活补体激活抑制磷胺酶抑制磷胺酶A A2抑制白细胞，血小板粘附抑制白细胞，血小板粘附n多个多中心随机研究表明，
20、糖皮质激素对早期多个多中心随机研究表明，糖皮质激素对早期ARDSARDS，感染性休克没有益处，感染性休克没有益处nARDSARDS后期应用后期应用有待有待ARDSnetARDSnet，糖皮质激素多中心前瞻随机，糖皮质激素多中心前瞻随机对照研究结果对照研究结果急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座46血栓素A2（Thromboxane A2）肺血管收缩，血小板和中心粒细胞聚集酮康唑是特异性血栓素合成酶抑制剂，减少血栓素A2，LTB4产生Slotman等，71例高危外科病人，酮康唑减少ARDS的发生率（6%vs 31%）ARDSnet(1997),多中心随机临床研究表明，酮康唑在死亡率、机械通气时间和肺功
21、能方面并无益处不推荐用于ARDS治疗急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座47n 多巴胺、多巴酚丁胺：正性肌力，改善血液动多巴胺、多巴酚丁胺：正性肌力，改善血液动力血力血DODO2CICICaOCaO21010CICICOCO体表面积体表面积CaOCaO21.391.39HbHbSaOSaO20.0030.003PaOPaO2 n 血管扩张药：前列腺素血管扩张药：前列腺素 PGEPGE1 1、PGIPGI2 2、酚妥拉酚妥拉明明减轻肺血管痉后肺减轻肺血管痉后肺A A高压，肺水肿减轻高压，肺水肿减轻减轻体循环阻力，左右心前区负荷减轻体循环阻力，左右心前区负荷 肺水肿减轻肺水肿减轻正性肌力作用（），正性肌
22、力作用（），COCO扩张外周小扩张外周小A A血管血管急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座48n NO的作用在多种模型中证实选择性扩张肺动脉，通气良好尤其区域，改善通气/血流比值，改善氧合NO迅速与血红蛋白结合，失活，避免全身血管扩张NO减轻肺水肿，减少中型粒细胞渗透急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座49作者（年代）作者（年代）病例数病例数 安慰组死亡率安慰组死亡率 NO组死亡率组死亡率Lundin，1997 260 38 45Dellinger，1998 177 30 30Michael，1998 40 45 55Troncey，1998 30 33.3 40NO吸入不推荐作为ARDS的标准治疗急性呼
23、吸窘迫综合征专业知识讲座50n由内皮细胞产生的血管调节因子n扩张肺血管，降低肺动脉压n降低右心后负荷，改善全身氧输送n可以与NO，PGE1同时吸入n但尚无大宗、前瞻随机对照研究不推荐作为ARDS的标准治疗急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座51nPGE1的作用调节中性粒细胞和巨噬细胞的炎症反应抑制血小板聚集扩张肺血管，降低肺动脉压nPGE1脂质体的作用脂质体与中心粒细胞CD11受体结合，下调表面受体表达可以与NO，PGE1同时吸入n但尚无大宗、前瞻随机对照研究不推荐作为ARDS的标准治疗急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座52n早期研究推测表面活性物质不足是ARDS的重要发病机理之一n多个研究证实ARDS
24、时存在表面活性物质不足和功能不全n研究表明表面活性物质对ARDS有重要的作用n但还有很多问题尚未解决：如剂型、剂量、给药径路和给药时间等不推荐作为ARDS的标准治疗急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座53n抗氧化剂：N乙酰半胱氨酸（NAC），谷胱甘肽、VitE、VitCn高频通气n肾上腺素能受体兴奋剂n蛋白酶抑制剂n中心粒细胞内皮黏附抑制剂n补体抑制剂、弹性蛋白酶抑制剂nIL10、布洛酚n持续大流量CVVH的作用急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座54n原发病的影响：脓毒症，持续低血压和骨髓移植等并发的ARDS预后差；脂肪栓塞和心肺短路引起的ARDS预后较好n对治疗的反应：适当的通气支持后，PaO2升高快
25、，幅度大者，预后较好n肺外器官衰竭的数目或速度，对ARDS预后的影响：Knaus报道，任何三个脏器功能衰竭持续1周，病死率高达98%n肾功能和酸碱状态对预后的影响，ARDS患者机械通气后，如果血pH、HCO-3和尿素氮基本正常者，病死率40%；若pH7.40，血清HCO-320mmol/L，血尿素氮23mmol/L，病死率增加1倍 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座55n近年的治疗结果的进步与以下因素有关机械通气的管理监测技术和设备营养支持液体管理抗生素治疗n原发病控制的重要性仅仅5的ARDS 病人死于呼吸功能衰竭，绝大多数死于进行性的多脏器功能衰竭和原发病n应注重ARDS病因、病理生理的同一性按不同的亚型，进行死亡率统计和治疗探索急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座56
