1、急性心肌梗塞的心电图诊疗急性心肌梗塞的心电图诊断 心电图是最常单独应用，价格-效益比最好的心脏病学诊断工具，但是它常被错误的分析。Henry Marriot急性心肌梗塞的心电图诊疗2急性心肌梗塞的心电图诊断1、正常的解剖学参照 前壁LAD 下壁RCA 侧壁Lcx 后壁与左室相对的后胸壁急性心肌梗塞的心电图诊疗3急性心肌梗塞的心电图诊断2、ST段抬高的意义 最初ST段的变化总和是影响开始溶栓时间（door-to-thrombolysis time)的主要变量。下壁（、aVF）或侧壁（V5、V6、aVL）至少1个导联ST段抬高1mm。前壁至少1个导联ST段抬高2mm。此标准的准确性83%，敏感性5
2、6%，特异性94%。急性心肌梗塞的心电图诊疗4急性心肌梗塞的心电图诊断3、心电图与冠脉造影的关系 梗塞相关血管最常发生于LAD（44-56%），其次为RCA（27-39%），再次为Lcx（17%）。急性心肌梗塞的心电图诊疗5急性心肌梗塞的心电图诊断前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞）前壁/高侧壁梗塞（D1闭塞）下壁梗塞（RCA或Lcx闭塞）侧壁和后壁梗塞（Lcx闭塞）急性心肌梗塞的心电图诊疗6急性心肌梗塞的心电图诊断前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞）LAD闭塞后，ST段抬高最常出现在V2（敏感性91-95%），依次为V3、V4、V5、aVL、V1和V6。ST段抬高在V2、V3最明显。LA
3、D近段闭塞的强有力的预测因素为aVL导联ST段抬高，下壁导联ST段压低。ST段抬高波及到、aVL常合并存在下壁导联的ST段压低。急性心肌梗塞的心电图诊疗7急性心肌梗塞的心电图诊断前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞）LAD于第一间隔支水平闭塞：aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%）侧壁导联原有的间隔性Q波消失（敏感性30%，特异性84%）V5ST段压低（敏感性17%，特异性98%）RBBB（敏感性14%，特异性100%）急性心肌梗塞的心电图诊疗8急性心肌梗塞的心电图诊断前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞）LAD远段闭塞 V2 ST段抬高3.2mm V4V6出现新的Q波 V2导联R
4、波增高急性心肌梗塞的心电图诊疗9急性心肌梗塞的心电图诊断前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞）V1导联ST段抬高：V1导联记录的电变化来自右侧室间隔区域，它是由LAD的间隔支供血或RCA的圆锥支提供额外的血供。这有助于解释为什么2/3的前壁AMI患者无V1ST段抬高。V1导联ST段的抬高提示某些少见的解剖学情况，即RCA圆锥支短而未达到心室间隔部位。V1-V4导联ST段抬高的病人有7%继发于RCA闭塞，其心电图特点为ST段高度由V1-V4递减。急性心肌梗塞的心电图诊疗10急性心肌梗塞的心电图诊断前壁/高侧壁梗塞（D1闭塞）左室前侧壁的血供是由D1和M1提供。M1为罪犯血管的心电图表现：、aVL
5、导联ST段抬高合并V2导联ST段压低。D1为罪犯血管的心电图表现：敏感性指标为、aVL导联ST段抬高；特异性指标为胸前导联ST段抬高合并aVL导联ST段抬高。急性心肌梗塞的心电图诊疗11急性心肌梗塞的心电图诊断前壁/高侧壁梗塞（D1闭塞）前壁中央（mid-anterior)梗塞：D1闭塞造成的独特心电图改变，即非连续性aVL和V2ST段抬高，加上、aVF或V4导联ST段压低。它表现为除室间隔和左室心尖部外的左室壁运动消失。急性心肌梗塞的心电图诊疗12急性心肌梗塞的心电图诊断下壁梗塞（RCA或Lcx闭塞）典型的下壁心梗心电图表现为、aVF的ST段抬高。其中80-90%为RCA闭塞，其余为Lcx病
6、变。导联ST段的抬高大于导联，强烈提示病变位于RCA。aVL导联ST段压低，往往提示RCA闭塞（敏感性94%，特异性71%），且不支持同时合并有后壁和右室梗塞。无aVL导联ST段压低提示Lcx近段闭塞。急性心肌梗塞的心电图诊疗13急性心肌梗塞的心电图诊断下壁梗塞（RCA或Lcx闭塞）V5、V6导联ST段抬高：80年代-单纯Lcx病变。多动脉受累-V5、V6导联ST段抬高2mm，提示大面积的缺血负荷，往往有RCA和Lcx同时受累。这是由于左室后侧壁的血供有Lcx的OM，后侧支和LAD的分支提供。急性心肌梗塞的心电图诊疗14急性心肌梗塞的心电图诊断下壁梗塞（RCA或Lcx闭塞）合并胸前导联ST段压
7、低：合并胸前导联ST段压低-提示Lcx病变而非RCA病变。V3/：1.2提示Lcx病变 0.5提示RCA近段病变 0.51.2提示RCA中段闭塞 V1、V2不出现ST段压低可除外Lcx闭塞。急性心肌梗塞的心电图诊疗15急性心肌梗塞的心电图诊断下壁梗塞（RCA或Lcx闭塞）较少应用的导联：V7-9ST段抬高，V4RST段压低-Lcx闭塞。aVRST段压低常合并、aVL或V5、V6ST段抬高，它提示大面积的梗塞。急性心肌梗塞的心电图诊疗16急性心肌梗塞的心电图诊断侧壁和后壁梗塞（Lcx闭塞）Lcx的解剖变异大，供应左室的面积小。常规12导联心电图仅能显示不到一半病例的ST段抬高。ST段抬高最常出现
8、在、aVF，其次为V5、V6、aVL V7-V9导联ST段抬高与后壁运动异常有关，诊断特异性高。急性心肌梗塞的心电图诊疗17急性心肌梗塞的心电图诊断4、特殊的心电图的损伤表现 前壁+下壁损伤 间隔梗塞 左主干病变 右室梗塞 心房梗塞急性心肌梗塞的心电图诊疗18急性心肌梗塞的心电图诊断前壁+下壁损伤 前壁和下壁联合的心电图ST段抬高给人以大面积心肌损伤的印象。然而它常是由于长的LAD远段闭塞，且LAD绕过心尖，其室壁运动异常仅限于心尖部。当、aVF的损伤合并V1ST段抬高，而V2ST段压低时，提示右室梗塞。急性心肌梗塞的心电图诊疗19急性心肌梗塞的心电图诊断间隔梗塞 在多数LAD闭塞的病人中V1
9、-V3ST段抬高常假设存在室间隔梗塞。其实不然，它是合并明显的心尖部运动异常。实际上，与超声室间隔运动减弱相一致的心电图表现为V3-V4的ST段抬高。急性心肌梗塞的心电图诊疗20急性心肌梗塞的心电图诊断右室梗塞 透壁性右室梗塞为右胸导联ST段抬高1mm；V1导联ST段抬高对RCA近段闭塞有很高的特异性；右室梗塞常与下壁梗塞同时发生，单纯右室梗塞少见，且主要出现在右室肥厚的病人，常出现RBBB；右胸导联ST段抬高存在时间很短，10小时内有50%的病人的ST段抬高会消失，故陈旧性右室梗塞不能通过心电图诊断。急性心肌梗塞的心电图诊疗22急性心肌梗塞的心电图诊断心房梗塞 心房梗塞很难在心电图上做出相应
10、的诊断，目前没有明确的心房梗塞的诊断标准；PQ间期的变化在识别心房梗塞中是最有用的，PQ段抬高提示心房损伤；单纯PQ段下移的意义不大；心室梗塞合并某一种房性心律失常提示心房梗塞。急性心肌梗塞的心电图诊疗23急性心肌梗塞的心电图诊断5、ST段压低 可能的机制：镜影现象区域性心内膜下缺血或梗塞急性心肌梗塞的心电图诊疗24急性心肌梗塞的心电图诊断ST段压低与ST段抬高同时存在 前壁梗塞中出现下壁ST段压低，常为镜影现象，而非下壁心内膜下缺血所致；下壁梗塞合并以V1-V3或、aVLST段压低为主，提示Lcx闭塞，可以做为同时合并LAD病变的“除外现象”；下壁梗塞合并V4-V6 ST段压低为主，提示LM
11、A、LAD或3支病变。急性心肌梗塞的心电图诊疗25急性心肌梗塞的心电图诊断单纯ST段压低 单纯ST段压低的导联6个，AMI的特异性为96.5%；V2-V3导联ST段压低最大，提示Lcx闭塞，它可以得益于溶栓治疗；V4-V6导联ST段压低最明显，可能是由于LAD的次全闭塞所致的心内膜下缺血，其特点是ST段压低合并T波直立而不演变为T波倒置；V4-V6导联ST段压低，T波倒置，表现为由于Lcx闭塞所致亚急性 后壁损伤或左室氧耗量的增加。急性心肌梗塞的心电图诊疗26急性心肌梗塞的心电图诊断Q波的意义 ST段抬高的心梗并不总是出现病理性Q波，亦并非为透壁性心梗；反之亦然；Q波可能提示冠状动脉的高闭塞率
12、；心电图的Q波心梗提示局部室壁运动不协调。急性心肌梗塞的心电图诊疗27急性心肌梗塞的心电图诊断RBBB与AMI RBBB合并AMI很少会被传导障碍所隐匿，前壁和下壁的ST段抬高均能被记录到；V1-V3/V4导联T波的假性正常化提示前壁损伤。急性心肌梗塞的心电图诊疗28急性心肌梗塞的心电图诊断LBBB与AMI 心电图评分：5ST段抬高1mm且QRS波向上；3V1-V3ST段压低1mm；2 ST段抬高5mm在QRS波向下的导联；分数3诊断AMI的特异性为90%。急性心肌梗塞的心电图诊疗29急性心肌梗塞的心电图诊断起搏器与AMI 出现QRS波向下的导联ST段抬高0.5mv提示AMI，特异性88%，敏
13、感性53%。急性心肌梗塞的心电图诊疗30急性心肌梗塞的心电图诊断假性梗塞图形 正常变异急性心包炎其它急性心肌梗塞的心电图诊疗31急性心肌梗塞的心电图诊断正常变异 复极过早综合征V1-V3导联ST段可抬高4mm，这一图形是由于左室复极的不一致性造成的。在正常人群中为1-2%，在急诊室胸痛患者中多达48%，这些人处于接受不适当的AMI治疗的危险之中！急性心肌梗塞的心电图诊疗32急性心肌梗塞的心电图诊断急性心包炎 急性心包炎可持续3-4周，早期心电图表现为广泛ST段抬高，T波直立。待ST段恢复正常后，会有明显的T波改变。心梗后一过性ST段与T波同时恢复是证实心包炎的关键。急性心肌梗塞的心电图诊疗33急性心肌梗塞的心电图诊断其它 严重的高钾血症 原发或继发的心脏肿瘤 急性肺栓塞 室壁瘤 左室肥厚 运动诱发的ST段抬高急性心肌梗塞的心电图诊疗34急性心肌梗塞的心电图诊断不能确诊的心电图 15-18%的AMI不出现早期的ECG改变，25%为非特异性改变。连续的ECG观察可以增加这类AMI诊断的可能性。15导联或18导联ECG能增加发现AMI的可能性，且不减少特异性。急性心肌梗塞的心电图诊疗35
