1、急性心肌梗死演示文稿Modified from Braunwald Heart Disease 5th edition,1997.休息时缺血表现休息时缺血表现不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛急性冠脉综合征分类急性冠脉综合征分类有有 ST ST 段抬高段抬高无无 ST ST 段抬高段抬高非非STST抬高急性心梗抬高急性心梗*STST抬高急性心梗抬高急性心梗*ACS：急性冠脉综合征*血清心脏标记酶阳性血清心脏标记酶阳性急性心肌梗死演示文稿2冠心病的危险因素冠心病的危险因素 高脂血症高脂血症 吸烟吸烟 高血压高血压 糖尿病糖尿病 早发冠心病的家族史早发冠心病的家族史 肥胖肥胖 缺乏运动缺乏运动急性心肌梗
2、死演示文稿31.管腔内血栓形成、粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，导致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。3.重体力活动、情绪激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。诱诱 因因急性心肌梗死演示文稿4发发 病病 机机 制制 基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛所致）造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环尚未充分建立，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死急性心肌梗死演示文稿5冠脉斑块形成冠脉斑块形
3、成斑块破裂形成血栓斑块破裂形成血栓急性心梗的发病机制急性心梗的发病机制不稳定斑块破裂后并发血栓形成急性心肌梗死演示文稿6外膜外膜稳定型斑块稳定型斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂质核脂质核内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(可伸缩型可伸缩型)急性心肌梗死演示文稿7外膜外膜lipid core脂质核不稳定型斑块不稳定型斑块发生在破裂发生在破裂/侵蚀口的侵蚀口的血小板凝聚血小板凝聚急性心肌梗死演示文稿8非非STST抬高急性心梗抬高急性心梗主要形成以血小板为主的白色血栓，未造成管腔的完全闭塞急性心肌梗死演示文稿9STST抬高急
4、性心梗抬高急性心梗主要形成纤维蛋白为主的红色血栓，造成管腔的完全闭塞急性心肌梗死演示文稿10斑块破裂引起急性严重事斑块破裂引起急性严重事件件不稳定心绞痛不稳定心绞痛/TIA/TIA心肌梗死心肌梗死/脑卒中脑卒中猝死猝死稳定性心绞痛稳定性心绞痛TIA TIA 不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄急性心肌梗死演示文稿11急性心肌梗塞的临床表现急性心肌梗塞的临床表现（1 1）胸痛胸痛：多为安静时发生的
5、持续剧烈的闷痛，烧灼：多为安静时发生的持续剧烈的闷痛，烧灼样，撕裂样疼痛，伴有大汗，恐惧及濒死感，含样，撕裂样疼痛，伴有大汗，恐惧及濒死感，含服硝酸甘油不能缓解服硝酸甘油不能缓解心梗时疼痛部位心梗时疼痛部位急性心肌梗死演示文稿12急性心肌梗塞的临床表现急性心肌梗塞的临床表现（2 2）胃肠道症状胃肠道症状：发病早期出现恶心，呕吐和上腹胀痛，：发病早期出现恶心，呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激有关，与迷走神经受坏死心肌刺激有关，以下壁心肌梗塞以下壁心肌梗塞多见多见，重症可发生呃逆。，重症可发生呃逆。发热发热：多在心梗后：多在心梗后24-4824-48小时出现小时出现，程度与梗死范，程度与梗
6、死范围相关，体温在围相关，体温在3838上下，上下，由坏死物质吸收所致由坏死物质吸收所致。伴有白细胞增高及血沉增快伴有白细胞增高及血沉增快急性心肌梗死演示文稿13急性心肌梗塞的临床表现急性心肌梗塞的临床表现（3 3）心律失常心律失常：多发生在起病：多发生在起病1-21-2周内，以前周内，以前2424小时内小时内最为常见，以最为常见，以室性心律失常室性心律失常最多见，表现为频发最多见，表现为频发室早，短阵室速，室颤（原发性室颤）室早，短阵室速，室颤（原发性室颤）急性心肌梗死演示文稿14急性前壁心梗合并短阵室速急性前壁心梗合并短阵室速急性心肌梗死演示文稿15心肌梗塞后，坏死区周围心肌形成折返环路心
7、肌梗塞后，坏死区周围心肌形成折返环路室速演变为室颤室速演变为室颤急性心肌梗死演示文稿16急性心梗并发房颤提示左心功能较差，心房压升急性心梗并发房颤提示左心功能较差，心房压升高，预后不良高，预后不良急性心肌梗死演示文稿17缓慢心律失常缓慢心律失常急性心肌梗死演示文稿18急性心肌梗塞的临床表现急性心肌梗塞的临床表现（4 4）心力衰竭心力衰竭：主要为急性左心衰，表现为呼：主要为急性左心衰，表现为呼吸困难，不能平卧，烦躁，咳嗽，发绀，吸困难，不能平卧，烦躁，咳嗽，发绀，严重可出现肺水肿，双肺满布湿罗音严重可出现肺水肿，双肺满布湿罗音急性心肌梗死演示文稿19急性心肌梗塞时心功能分级急性心肌梗塞时心功能分
8、级急性心肌梗死演示文稿20急性心肌梗塞的临床表现急性心肌梗塞的临床表现（5 5）低血压和休克：低血压和休克：出现烦躁不安，大汗淋漓，出现烦躁不安，大汗淋漓，面色苍白，皮肤湿冷，神志迟钝，尿量减面色苍白，皮肤湿冷，神志迟钝，尿量减少要高度怀疑少要高度怀疑心源性休克心源性休克，为心肌广泛为心肌广泛（40%40%）坏死）坏死，心排血量急剧下降所致。，心排血量急剧下降所致。急性心肌梗死演示文稿21 正正 常常急急 性性 期期急性心肌梗死演示文稿22急性心肌梗死演示文稿23 ST ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。（要依据。（1 1）标准：）标准：2
9、 2个以上相邻导联上新出现个以上相邻导联上新出现STST段抬高：段抬高：V2V3V2V3导联，男性导联，男性0.2mv0.2mv或或 女性女性0.15mv0.15mv；和（或）其他导联和（或）其他导联0.1mv 0.1mv（2 2）STST段抬高的形态：段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，随着缺血损伤程度的加重，STST段抬高可呈段抬高可呈凹面向上凹面向上型、型、斜直型斜直型、凸面向上型凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现过程，严重者可出现墓碑型墓碑型和和巨巨R R波型波型STST段抬高。段抬高。急性心肌梗死演示文稿24A A、凹面向上型凹面向上型B.B.
10、斜直型斜直型C.C.凸面向凸面向上型上型D.D.墓碑型墓碑型E.E.巨巨R R波型波型返回返回急性心肌梗死演示文稿25Q波波 急性心肌梗死后急性心肌梗死后6 614h14h，多数患者心电图出现病理性，多数患者心电图出现病理性Q Q波。新出现的病理性波。新出现的病理性Q Q波是确定急性心梗诊断的依据之波是确定急性心梗诊断的依据之一。传统观念认为病理性一。传统观念认为病理性Q Q波的出现意味着心肌已经坏波的出现意味着心肌已经坏死，一旦出现难以恢复。目前认为出现病理性死，一旦出现难以恢复。目前认为出现病理性Q Q波的原波的原因有两种：组织学上的心肌坏死：一般表现为不可逆因有两种：组织学上的心肌坏死：
11、一般表现为不可逆性性Q Q波；心肌顿抑一过性的电功能丧失：表现为可逆波；心肌顿抑一过性的电功能丧失：表现为可逆性性Q Q波。波。急性心肌梗死演示文稿26病理性病理性Q波的诊断标准波的诊断标准 传统的病理性传统的病理性Q Q波的心电图标准为时限波的心电图标准为时限40ms40ms，振幅，振幅同导联的同导联的1/4R1/4R波。目前病理性波。目前病理性Q Q波心电图的标准变为时限波心电图的标准变为时限30ms30ms，振幅，振幅1mv,1mv,而且需要在相邻的两个导联出现。而且需要在相邻的两个导联出现。急性心肌梗死演示文稿27冠状动脉解剖部位冠状动脉解剖部位左冠状动脉左冠状动脉左回旋支左回旋支左前
12、降支左前降支右冠状动脉右冠状动脉急性心肌梗死演示文稿28前间壁心梗前间壁心梗急性心肌梗死演示文稿29前壁心梗前壁心梗急性心肌梗死演示文稿30广泛前壁、高侧壁心梗广泛前壁、高侧壁心梗急性心肌梗死演示文稿31下壁心梗下壁心梗急性心肌梗死演示文稿32下壁、右室心梗下壁、右室心梗急性心肌梗死演示文稿33后壁心梗后壁心梗急性心肌梗死演示文稿34前壁前壁非非Q Q波波心梗心梗急性心肌梗死演示文稿35急性心肌梗塞后心肌酶的变化心肌损伤的特异性标志物：CK,CK-MB,TNT,TNILDH及GOT也有一定提示作用，心梗时CK-MB/CK 5%TNT与LDH升高持续时间达一周以上急性心肌梗死演示文稿36 心肌标
13、记物及动态改变*心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时间cTnT或I312小时24小时512天CK-MB4小时1624小时 34天CPK6小时24小时34天GOT612小时2448小时 36天LDH810小时23天12周急性心肌梗死演示文稿37(二）诊断二）诊断急性心肌梗死演示文稿38缺血性胸痛病史；缺血性胸痛病史；心电图的动态变化（有心电图的动态变化（有ST段动态变化和段动态变化和Q波）；波）；血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）。以上以上3 3个条件中符合个条件中符合2 2个条件时，则可诊断个条件时，则可诊断心肌梗死。心肌梗死。急性心肌梗死演示
14、文稿39 第二个第二个“1”是指下列是指下列4项中的项中的1项：心肌缺血症项：心肌缺血症状状;新出现病理性新出现病理性Q波波;ST-T 改变或新出现左束支改变或新出现左束支传导阻滞（传导阻滞（LBBB），存活心肌丢失或室壁运动异常），存活心肌丢失或室壁运动异常的影像学证据；经皮冠状动脉介入治疗（的影像学证据；经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后。）后。符合符合“1+1”模式时模式时AMI诊断成立。诊断成立。第一个第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CK-MB增高或增高后降低的动态变化为必须条件。增高或增高后降低的动态变化为必须条件。急性心肌梗死演示文稿402
15、000年版与2007年版MI定义比较 旧AMI的分类NESTMISTEMI 突出对临床治疗的指导 新AMI分类 1型：自发性心肌梗死 2型：继发性心肌梗死 3型：心脏性猝死 4a与4b型：PCI相关性心肌梗死 5型：CABG相关心肌梗死 突出病因的诊断急性心肌梗死演示文稿41 新模式的优势：心梗的临床诊断敏感性增高，新模式的优势：心梗的临床诊断敏感性增高，微梗死的诊断成为现实。微梗死的诊断成为现实。心肌梗死新定义心肌梗死新定义：即心肌缺血引起的任何面积：即心肌缺血引起的任何面积大小的心肌细胞的坏死均定义为心肌梗死大小的心肌细胞的坏死均定义为心肌梗死 急性心肌梗死演示文稿42鉴别诊断鉴别诊断：-
16、心绞痛心绞痛 -急性心包炎急性心包炎 -急性肺栓塞急性肺栓塞 -主动脉夹层主动脉夹层 -急腹症急腹症（1）疼痛持续多为）疼痛持续多为3至至5分钟，小于分钟，小于30分钟，程度较轻，休息或舌下含化分钟，程度较轻，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解。硝酸甘油可缓解。（2）心电图）心电图ST-T呈一过性缺血表现呈一过性缺血表现（3）血清心肌酶活性基本正常。）血清心肌酶活性基本正常。（1）多为心前区刀割样或针刺样锐痛，咳）多为心前区刀割样或针刺样锐痛，咳嗽、深呼吸和变动体位时加重嗽、深呼吸和变动体位时加重（2）心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及心包）心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及心包摩擦音摩擦音（3）心电图除）心电
17、图除avR外，广泛导联外，广泛导联ST段呈段呈弓背向下的弓背向下的ST段抬高、段抬高、T波倒置、波倒置、QRS波波低电压、无病理性低电压、无病理性Q波波（4）心脏）心脏B超可发现心包积液超可发现心包积液（1）可突发胸廓中心部位撕裂样锐）可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛，开始时较为剧烈，范围较广，常痛，开始时较为剧烈，范围较广，常向背部、腰部及上腹部放射。向背部、腰部及上腹部放射。（2）四肢脉搏强度明显不一致。）四肢脉搏强度明显不一致。（3）X线、超声波及线、超声波及MRI检查可见主检查可见主动脉夹层征象。动脉夹层征象。急性心肌梗死演示文稿43急性心肌梗塞的并发症（急性心肌梗塞的并发症（1）乳头肌功
18、能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂二尖瓣乳头肌断裂多见于急性下壁心梗，可诱发二尖瓣乳头肌断裂多见于急性下壁心梗，可诱发急性左心衰，心尖区出现收缩期吹风样杂音急性左心衰，心尖区出现收缩期吹风样杂音急性心肌梗死演示文稿44急性心肌梗塞的并发症（急性心肌梗塞的并发症（2）心脏破裂心脏破裂多于发病一周内出现，常见心室游离壁破裂和多于发病一周内出现，常见心室游离壁破裂和室间隔穿孔室间隔穿孔急性心肌梗死演示文稿45急性心肌梗塞的并发症（急性心肌梗塞的并发症（3）附壁血栓及栓塞附壁血栓及栓塞左心室坏死心肌易形成附壁血栓，血栓脱落可引左心室坏死心肌易形成附壁血栓，血栓脱落可引起脑，脾，四肢等动脉栓塞起脑，脾，四
19、肢等动脉栓塞急性心肌梗死演示文稿46急性心肌梗塞的并发症（急性心肌梗塞的并发症（4）心室壁瘤心室壁瘤形成室壁瘤时，心电图形成室壁瘤时，心电图STST段持续抬高段持续抬高急性心肌梗死演示文稿47急性心肌梗塞的并发症（急性心肌梗塞的并发症（5）心肌梗塞后综合征心肌梗塞后综合征于心梗后数周至数月出现，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状，机制可能为机体对坏死物质的过敏反应，也称dressler 综合征急性心肌梗死演示文稿48急性心肌梗塞的治疗原则急性心肌梗塞的治疗原则v分秒必争，及时处理恶性心律失常。心力衰竭分秒必争，及时处理恶性心律失常。心力衰竭和休克，防止猝死和休克，防止猝死v增加心肌
20、供氧，减少心肌耗氧，尽早再灌注心增加心肌供氧，减少心肌耗氧，尽早再灌注心肌，防止梗死范围扩大，缩小缺血范围肌，防止梗死范围扩大，缩小缺血范围v及时镇痛和处理各种并发症及时镇痛和处理各种并发症v保护和维持心脏功能，提高病人生活质量保护和维持心脏功能，提高病人生活质量v稳定斑块，防止再梗塞发生稳定斑块，防止再梗塞发生急性心肌梗死演示文稿49心梗的紧急就诊 时间就是心肌，心肌就是生命 发病数小时内死亡风险最高 冠脉开通越早，效果越好 急性心肌梗死演示文稿50治疗 一般治疗 对症处理 心肌再灌注 其他治疗 恢复期处理急性心肌梗死演示文稿51一般治疗一般治疗-卧床休息卧床休息 卧床休息可降低心肌耗氧量，
21、减少心肌损卧床休息可降低心肌耗氧量，减少心肌损 10天日程表，即对血流动力学稳定义无并发症的天日程表，即对血流动力学稳定义无并发症的AMI患者一般卧床休息患者一般卧床休息3天，前天，前24小时绝对卧床，对小时绝对卧床，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。46天间断坐骑床旁活动，天间断坐骑床旁活动，78天转入普通病房，天转入普通病房，910天监护下随意自理活动，是安全的。天监护下随意自理活动，是安全的。完全卧床休息至少1周，尤其在发病后48小时内，第二周可在床上作轻微活动。国外推荐国外推荐12小时绝对卧床后根据耐受程度逐渐增加小时绝对卧床后根据耐受程
22、度逐渐增加活动，尽量从开始就使用床旁卫生设备，以减少长活动，尽量从开始就使用床旁卫生设备，以减少长期卧床的静脉血栓并发症期卧床的静脉血栓并发症。急性心肌梗死演示文稿52一般治疗一般治疗-吸氧吸氧 AMI患者初起即使无并发症，也应给患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管中量吸氧（予鼻导管中量吸氧（24L/min），以），以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度缺氧。调所致的中度缺氧。如果出现泵衰，氧流量如果出现泵衰，氧流量5L时，时，SaO2 93%时需面罩给氧或机械通气。常用时需面罩给氧或机械通气。常用模式有无创通气（模式有无创通气（NPPV）、持续气道）、持续
23、气道正压通气（正压通气（CPAP）。）。急性心肌梗死演示文稿53一般治疗一般治疗-饮食饮食 禁食到疼痛消失，然后可少量饮水，禁食到疼痛消失，然后可少量饮水，逐步过渡到对心脏有益的饮食。逐步过渡到对心脏有益的饮食。以低热量、低脂肪、高维生素、纤维以低热量、低脂肪、高维生素、纤维素，富含钾、镁的食物。素，富含钾、镁的食物。其中复合碳水化合物供热卡占其中复合碳水化合物供热卡占5055。不饱和脂肪酸供热卡。不饱和脂肪酸供热卡30，尽，尽量避免饱和脂肪酸的摄入。量避免饱和脂肪酸的摄入。急性心肌梗死演示文稿54一般治疗一般治疗-保持大便通畅保持大便通畅 对症治疗药物有：开塞露、果导、番泻叶，对症治疗药物有
24、：开塞露、果导、番泻叶，忌用高张力灌肠。忌用高张力灌肠。中医辨证治疗：中医辨证治疗：热秘热秘大肠燥热，证见大便干结。可使用麻大肠燥热，证见大便干结。可使用麻仁滋脾丸、复方芦荟胶囊、大黄颗粒剂；仁滋脾丸、复方芦荟胶囊、大黄颗粒剂；虚秘虚秘津亏肠燥、气血亏虚，证见大便难津亏肠燥、气血亏虚，证见大便难行。可使用益气润肠膏。行。可使用益气润肠膏。急性心肌梗死演示文稿55镇痛方法镇痛方法 阿片类药物：阿片类药物：1）吗啡）吗啡48mg，静脉注射，速度，静脉注射，速度1mg/min，从，从小剂量增加用药，每隔小剂量增加用药，每隔5分钟允许增加分钟允许增加2mg，最，最大量可达大量可达2530m，直至疼痛缓
25、解。循环良好，直至疼痛缓解。循环良好者，或紧急情况下也可以皮下注射。者，或紧急情况下也可以皮下注射。注意不良反应，有恶心、呕吐、心动过缓、低注意不良反应，有恶心、呕吐、心动过缓、低血压及呼吸抑制等。尤其有意识不清、血压及呼吸抑制等。尤其有意识不清、COPD（慢性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用。（慢性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用。吗啡禁用吗啡禁用于肺心病患者！于肺心病患者！急性心肌梗死演示文稿56镇痛剂镇痛剂 2）罂粟碱：）罂粟碱：3060mg，稀释后缓慢静推，稀释后缓慢静推，继之以继之以60mg加入加入GIK液静点。也有良好止液静点。也有良好止痛效果。痛效果。3）杜冷丁：因有明显低血压副作用不首选，
26、）杜冷丁：因有明显低血压副作用不首选，唯有下壁唯有下壁MI及心率较慢者可选用，及心率较慢者可选用，50mg静静注。注。急性心肌梗死演示文稿57镇静剂镇静剂 适用于对心理安慰无效的烦躁病人，舒适用于对心理安慰无效的烦躁病人，舒乐安定乐安定1mg tid和或和或2mg QN。一般应帮助病人缓解情绪激动，增加有一般应帮助病人缓解情绪激动，增加有关知识。包括关知识。包括AMI后注意事项、危险因后注意事项、危险因素，应对缺血引起的不适的方法。素，应对缺血引起的不适的方法。急性心肌梗死演示文稿58硝酸甘油用法硝酸甘油用法 1）早期急救舌下含服）早期急救舌下含服0.5mg 或硝酸甘油贴或硝酸甘油贴剂，是常用
27、的但改善预后的效果不肯定。剂，是常用的但改善预后的效果不肯定。2）AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注油静脉滴注2448h，然后改用口服硝酸酯，然后改用口服硝酸酯制剂。从制剂。从1020gmin开始，以后监测开始，以后监测血压、心率、临床症状。可以以血压、心率、临床症状。可以以510gmin，达到控制临床症状。，达到控制临床症状。允许血压正常者平均动脉压下降允许血压正常者平均动脉压下降10，或，或高血压者平均动脉压下降高血压者平均动脉压下降30%，肺动脉舒，肺动脉舒末压降低末压降低1030。急性心肌梗死演示文稿59硝酸甘油使用注意事项硝酸甘油使用注意事项
28、 低血压反应，收缩压低血压反应，收缩压200gmin滴注无效，则低血压危险极大。应滴注无效，则低血压危险极大。应考虑使用其他药物替换。考虑使用其他药物替换。下壁心梗时常伴有右心室梗塞，病人依赖下壁心梗时常伴有右心室梗塞，病人依赖右心室前负荷，维持心输出量。若发生低右心室前负荷，维持心输出量。若发生低血压、心动过缓时应终止用药，抬高下肢血压、心动过缓时应终止用药，抬高下肢快速输液，给予阿托品；给予中药参脉注快速输液，给予阿托品；给予中药参脉注射液，参附注射液（首选）有良好效果。射液，参附注射液（首选）有良好效果。急性心肌梗死演示文稿60受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压
29、和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量。凡无治疗禁忌症的病人，均应及早常规应用。尤其对高交感状态，血压高、心率快的前壁心肌梗死有显著效果。急性心肌梗死演示文稿61受体阻滞剂受体阻滞剂 另外心率减慢导致的舒张期延长可以增加心肌尤其是心内膜下心肌灌注心率180mmHg）晚期肝脏疾病感染性心内膜炎消化性溃疡活动期急性心肌梗死演示文稿85常用药物及用法常用药物及用法1.1.尿激酶：尿激酶：静脉给药，静脉给药，100100150150万万 U U，30min30min1h1h滴注完；滴注完；2.2.重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPArtPA）：静脉）：静脉给药，先推注给药，先推注10
30、mg10mg，继而，继而50mg 1h50mg 1h滴完，再滴完，再40mg 2h40mg 2h滴完滴完急性心肌梗死演示文稿86冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛胸痛2h2h内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失 2h 2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2h 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（
31、限于冠状动脉内溶栓治疗者）冠状动脉内溶栓治疗者）急性心肌梗死演示文稿87介入治疗 2）早期（72小时）冠造检查后，建议对高危患者进行血运重建治疗，CABG或PCI。这类高危患者包括：肌钙蛋白水平升高ST段或T波动态改变（症状性或静息性）糖尿病肾功能异常左心室功能降低（EF5次次/分；室性分；室性早搏早搏R-on-T现象；多源性室性早现象；多源性室性早搏及成对或连续的室性早搏；一度搏及成对或连续的室性早搏；一度或二度房室传导阻滞；快速心房颤或二度房室传导阻滞；快速心房颤动。动。急性心肌梗死演示文稿114吸氧吸氧 吸氧越早越好，方法有鼻导管吸氧法，面吸氧越早越好，方法有鼻导管吸氧法，面罩吸氧法。通
32、常在发病早期用鼻导管给氧罩吸氧法。通常在发病早期用鼻导管给氧24-48小时，流量小时，流量3-5L/min。严重低氧血症者经气管插管应用机械通气严重低氧血症者经气管插管应用机械通气治疗，根据动脉治疗，根据动脉PaO2变化调节流量。变化调节流量。对于伴有对于伴有COPD患者，应给予持续低流量患者，应给予持续低流量低浓度吸氧。低浓度吸氧。用氧过程中注意用氧安全。用氧过程中注意用氧安全。急性心肌梗死演示文稿115缓解疼痛缓解疼痛一般先给予一般先给予硝酸甘油硝酸甘油含服，随即静脉滴注含服，随即静脉滴注硝酸甘油。硝酸甘油。疼痛不能缓解者可给予镇痛剂，疼痛不能缓解者可给予镇痛剂，吗啡吗啡为首为首选止痛药物
33、。选止痛药物。伴有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用吗啡。伴有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用吗啡。吗啡用量为吗啡用量为35mg，皮下注射或静脉注射。，皮下注射或静脉注射。派替定派替定止痛效果较吗啡弱，剂量止痛效果较吗啡弱，剂量25 50mg，肌肉注射。，肌肉注射。急性心肌梗死演示文稿116缓解疼痛缓解疼痛 在使用止痛药物过程中，要注意密在使用止痛药物过程中，要注意密切观察：切观察：观察患者胸痛的性质、程度、观察患者胸痛的性质、程度、部位、部位、发发作频率、作频率、持续时间及对止痛药的反应情持续时间及对止痛药的反应情况。况。注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况的注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况的发生。发生。
34、急性心肌梗死演示文稿117活动量安排活动量安排 第第1周，一般应严格绝对卧床休周，一般应严格绝对卧床休息，可做低运动量的体力活动，如息，可做低运动量的体力活动，如肢体的被动活动，以期减少静脉血肢体的被动活动，以期减少静脉血液淤滞及血栓形成。液淤滞及血栓形成。急性心肌梗死演示文稿118活动量安排活动量安排 第第2周，应逐渐增加体力活动，周，应逐渐增加体力活动，可被动或主动地在床上坐起，并逐可被动或主动地在床上坐起，并逐渐增加床边起坐时间、次数和活动渐增加床边起坐时间、次数和活动量。量。急性心肌梗死演示文稿119活动量安排活动量安排 1个月后可出院休养。个月后可出院休养。病后第病后第78周，可行康
35、复训练，周，可行康复训练，允许病人做一般家务劳动及完全自允许病人做一般家务劳动及完全自 我护理。我护理。再过再过23个月可恢复工作个月可恢复工作。急性心肌梗死演示文稿121活动量安排活动量安排注：注：如心肌梗死面积较大又有并发症，如心肌梗死面积较大又有并发症，则应根据具体情况，适当延长卧床休则应根据具体情况，适当延长卧床休息时间。如活动后反复出现心绞痛、息时间。如活动后反复出现心绞痛、心动过速或心电图有明显缺血性改变心动过速或心电图有明显缺血性改变等，亦应延长卧床时间，减少活动量，等，亦应延长卧床时间，减少活动量，以保证心肌梗死部位能充分愈合。以保证心肌梗死部位能充分愈合。急性心肌梗死演示文稿
36、122饮食饮食发病初期，应少食多餐，以流质为主，并发病初期，应少食多餐，以流质为主，并避免过冷或过热的膳食。随着病情好转，避免过冷或过热的膳食。随着病情好转，可适当增加半流食，并逐步增加热能，允可适当增加半流食，并逐步增加热能，允许进食适量的瘦肉、鱼类、水果等。许进食适量的瘦肉、鱼类、水果等。避免过量和刺激性食物，不饮浓茶、咖啡，避免过量和刺激性食物，不饮浓茶、咖啡，避免进食大量脂肪。避免进食大量脂肪。一般建议低盐饮食，但急性期若小便中钠一般建议低盐饮食，但急性期若小便中钠丧失过多，则不必过分限制钠盐。丧失过多，则不必过分限制钠盐。急性心肌梗死演示文稿123排便排便在床上排便者，应用屏风遮蔽，
37、防止干扰。在床上排便者，应用屏风遮蔽，防止干扰。改善病人的营养状况，常吃些蔬菜、水果改善病人的营养状况，常吃些蔬菜、水果及易消化、高热量及易消化、高热量、高纤维素饮食。高纤维素饮食。尽量少用杜冷丁、吗啡药物。尽量少用杜冷丁、吗啡药物。心肌梗死患者应遵医嘱常规使用缓泻药物，心肌梗死患者应遵医嘱常规使用缓泻药物，如麻仁丸，果导等。如麻仁丸，果导等。劝告病人不要用力排便。劝告病人不要用力排便。观察大便次数，保证每日一次观察大便次数，保证每日一次急性心肌梗死演示文稿124药物护理药物护理 硝酸酯类治疗：硝酸酯类治疗：使用硝酸酯类药物使用硝酸酯类药物时应密切监测血压，以防止血压骤降，时应密切监测血压，以
38、防止血压骤降，发生低血压休克，影响重要脏器的血发生低血压休克，影响重要脏器的血供。供。抗血小板、抗凝治疗：抗血小板、抗凝治疗：使用抗血使用抗血小板、抗凝药物时，应注意观察出血小板、抗凝药物时，应注意观察出血倾向倾向急性心肌梗死演示文稿125药物护理药物护理 受体阻滞剂治疗：受体阻滞剂治疗：应小剂量开始，应小剂量开始，逐渐增加剂量，忌突然停药，以防心逐渐增加剂量，忌突然停药，以防心衰加重。定期复查心电图，出现传导衰加重。定期复查心电图，出现传导阻滞或心率阻滞或心率60次次/min时停用。合并有时停用。合并有慢性喘息性支气管炎、重度肺气肿、慢性喘息性支气管炎、重度肺气肿、重度心衰和传导阻滞者应慎用
39、或禁用重度心衰和传导阻滞者应慎用或禁用此药。此药。急性心肌梗死演示文稿126药物护理药物护理 镇静剂：镇静剂：可用小剂量镇静类制剂以可用小剂量镇静类制剂以消除患者神经紧张、忧虑和恐惧等。消除患者神经紧张、忧虑和恐惧等。应用吗啡应减量（应用吗啡应减量（3-5mg/次，皮下注次，皮下注射），避免呼吸抑制。射），避免呼吸抑制。利尿剂：利尿剂：应用利尿剂时应密切注意应用利尿剂时应密切注意电解质（血钾）的变化。电解质（血钾）的变化。急性心肌梗死演示文稿127心理护理心理护理病人病人:焦虑焦虑伤心伤心郁闷郁闷否认否认恐惧恐惧缓解紧张情绪缓解紧张情绪 关心安慰病人关心安慰病人 做好解释工作做好解释工作 取得
40、家属支持取得家属支持 护士护士急性心肌梗死演示文稿128心理护理心理护理.恐惧焦虑的心理恐惧焦虑的心理此种心理以入院第此种心理以入院第12天天的患者多见，特别是的患者多见，特别是ccu的患者，各种监护仪器的患者，各种监护仪器在使用中发出的连续响声、固定在身上的各种在使用中发出的连续响声、固定在身上的各种管道，且被要求绝对卧床，加剧了恐惧和紧张。管道，且被要求绝对卧床，加剧了恐惧和紧张。在此期间，心理护理的重点是尽可能解除患者在此期间，心理护理的重点是尽可能解除患者的恐惧焦虑感。的恐惧焦虑感。首先护士的工作要做到有条不紊、忙而不乱，以娴首先护士的工作要做到有条不紊、忙而不乱，以娴熟的护理技术打消
41、患者的不安情绪；其次要在熟的护理技术打消患者的不安情绪；其次要在患者接受的情况下，主动介绍监护环境及监护患者接受的情况下，主动介绍监护环境及监护仪器在使用中出现的情况；再次要针对患者的仪器在使用中出现的情况；再次要针对患者的心理安慰患者，解释病情，使患者情绪安定心理安慰患者，解释病情，使患者情绪安定。急性心肌梗死演示文稿129心理护理心理护理.忧虑抑郁的心理忧虑抑郁的心理忧虑抑郁心理主要忧虑抑郁心理主要发生在住院发生在住院35d的患者，可持续数周，主的患者，可持续数周，主要担心患病后对生活工作的影响。对此，要担心患病后对生活工作的影响。对此，护理的重点应放在与患者交谈方面，了解护理的重点应放在
42、与患者交谈方面，了解不同患者不同的心理活动，针对不同原因，不同患者不同的心理活动，针对不同原因，争取家属及单位的配合，同时，积极提供争取家属及单位的配合，同时，积极提供有关有关AMI的医学知识及心理卫生、心理治疗的医学知识及心理卫生、心理治疗知识，根据病情指导听音乐、读报等，以知识，根据病情指导听音乐、读报等，以分散注意力。分散注意力。急性心肌梗死演示文稿130心理护理心理护理.悲观失望的心理悲观失望的心理此类患者主要是年此类患者主要是年龄较大且缺乏家人照顾者，患病后需绝对龄较大且缺乏家人照顾者，患病后需绝对卧床休息卧床休息1周或数周时间，生活不能自理，周或数周时间，生活不能自理，自觉负累家人
43、。此期工作重点是要得到患自觉负累家人。此期工作重点是要得到患者的信任，认真细致做好生活护理，耐心者的信任，认真细致做好生活护理，耐心倾听患者的诉说，理解患者，同情患者。倾听患者的诉说，理解患者，同情患者。同时，做好家属的工作，做好陪护。同时，做好家属的工作，做好陪护。急性心肌梗死演示文稿131心理护理心理护理.依赖无力的患者依赖无力的患者以恢复期患者多见。以恢复期患者多见。患者由于住院时间较长，且平时缺乏运动，患者由于住院时间较长，且平时缺乏运动，加上对疾病一知半解，在医院的氛围中，加上对疾病一知半解，在医院的氛围中，认为活动易危及生命，有的患者由于家属认为活动易危及生命，有的患者由于家属的过
44、份保护，其依赖性变得更强而自觉衰的过份保护，其依赖性变得更强而自觉衰弱、无力且感情脆弱。弱、无力且感情脆弱。护理上应鼓励患护理上应鼓励患者在恢复早期进行渐进性活动锻炼，向家者在恢复早期进行渐进性活动锻炼，向家属及亲友讲解早期适度活动对康复的意义属及亲友讲解早期适度活动对康复的意义。急性心肌梗死演示文稿132心理护理心理护理5.不以为然的患者不以为然的患者此类患者属于较为此类患者属于较为自信的人，对疾病亦有一定了解，能积极自信的人，对疾病亦有一定了解，能积极配合治疗。但由于过份自信，常对疾病的配合治疗。但由于过份自信，常对疾病的危险性认识不足或虽有认识却不以为然，危险性认识不足或虽有认识却不以为然，在自我感觉良好时容易不听医护人员的劝在自我感觉良好时容易不听医护人员的劝告。对此类患者，工作重点是进行健康教告。对此类患者，工作重点是进行健康教育，指导工作及活动均需量力而行。育，指导工作及活动均需量力而行。急性心肌梗死演示文稿133急性心肌梗死演示文稿134
