1、急性心肌梗死急性心肌梗死一、急性心肌梗死的临床表现二、急性心肌梗死的诊断三、急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的临床表现急性心肌梗死的临床表现急性心肌梗死的临床表现体征：急性心肌梗死的临床表现急性心肌梗死的临床表现并发症：急性心肌梗死的诊断实验室和其它辅助检查：STEMI：病理性Q波（坏死）、S-T段呈弓背型抬高（损伤）、T波倒置（缺血）。NSTEMI:普遍性S-T段压低0.1mV、对称性T波倒置。急性心肌梗死的诊断心电图检查的重要性：急性心肌梗死的诊断实验室检查：急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断鉴别诊断：急性心肌梗死的诊断1.心绞痛的特点：急性心肌梗死的诊断2.急性心包炎鉴
2、别要点：急性心肌梗死的诊断3.急性肺栓塞鉴别要点：急性心肌梗死的诊断4.急腹症鉴别要点：急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗院前治疗：急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗一般治疗：急性心肌梗死的治疗镇痛:急性心肌梗死的治疗再灌注治疗急性心肌梗死的治疗溶栓治疗急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗r-tPA（50mg）溶栓方案急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗血管再通判断标准急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗溶栓治疗中的特殊问题急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗介入治疗急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗急诊PTCA支架
3、的优缺点急性心肌梗死的治疗急诊冠状动脉搭桥术急诊冠状动脉搭桥术急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗窦缓：下壁心肌梗塞多见，不必处理，或给阿托品0.5-1mg IV；若伴BP，升压后窦缓可消失。AVB：I、II-I型AVB：观察；II-II型、IIIAVB：临时起搏。束支阻滞：以下情况只需观察新发单束支阻滞P-R延长原有双束支阻滞 P-R正常易发生完全AVB,应临时起搏：新发双束支阻滞新发三束支阻滞CLBBB与CRBBB交替 急性心肌梗死的治疗多见于不同部位的第二次大面积AMI早期，或见于首次大面积MI发生心衰后发展而来，以及大面积缺血反复发作的结果；死亡率高达90；原因是大面积心肌缺血或坏死，
4、SV、CO ；血液动力学属Forrest IIII型，即CI18mmHg；治疗原则是升压、CO和组织灌注和降低PCWP。心源性休克急性心肌梗死的治疗用药：升压药：多巴胺5-10g/kg/min维持血压，是维持生命的前提，必要时可静推5-10mg，可重复，偶而需要使用超大剂量如2000 g/min（30 g/kg/min），方能维持血压；扩血管：首选硝普钠，也可用NTG，应从小剂量开始，10-40 g/min，可SV和CO，降低PCWP，增加组织灌注。临床上能观察到心源性休克患者用上硝普钠后，血压回升，脉搏变得有力，末梢微循环大大改善，酸中毒得以纠正；IABP：可SV和CO 10-20，增加冠脉
5、灌注，从而可改善或稳定血液动力学。一般用于CAA、PTCA或CABG手术前的辅助，本身不能改善心源性休克的预后。急诊PTCA或溶栓治疗；若能使IRCA有效再通，可使病死率降低至40-50%。急性心肌梗死的治疗心力衰竭：是大面积MI后左室重构和扩大，或大面积心肌缺血的结果；原因是收缩功能衰竭，有舒张功能异常因素的参予；血液动力学属Forrest II型（CI2.2L/min/m2,PCWP18mmHg）；表现为呼吸困难，不能平卧，面色苍白、出汗和肺部干、湿罗音；床旁X线片：肺水肿征象；治疗原则PCWP，SV和CO；用药：利尿、扩血管、强心剂。急性心肌梗死的治疗心衰的治疗措施体位：取坐位，减少回心
6、血量；吸氧：高流量或面罩给氧，纠正低氧血症；吗啡：为首选，3-5mg IV，5-10 可重复，总量15mg，减轻肺水肿有特效机制：控张V容量血管，减少回心血量，减轻肺瘀血；抑制呼吸，减轻胸腔的泵入血作用；镇静。利尿剂：首选速尿20-40mg IV或丁尿胺1-2mgIV；有排尿即能降低PCWP和肺水肿。急性心肌梗死的治疗血管扩张剂：机制：扩V降低PCWP 减轻肺水肿；扩A 降低外周阻力SV、CO+PCWP；硝普钠：10-20g/min ivgtt，根据血压渐加量，使血压维持在100/60mmHg上、下为宜；NTG：10-50 g/min ivgtt。-受体阻滞剂。强心：用于上述仍不能控制的心衰；
7、-受体激动剂：多巴胺5-10 g/kg/min ivgtt；多巴酚丁胺5-10 g/kg/min ivgtt；洋地黄：西地兰0.4-0.8mgIV（分3-4次），24h内尽量避免使用；磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。急性心肌梗死的治疗其它：严格控制入量（50mmHg，Po250mmHg，或吸纯氧都不能纠正的低氧血症，提示肺水肿极重或ARDS，胸片可显示一侧或双侧“大白肺”。血液超滤：对肾衰无尿者可使用。急性心肌梗死的治疗NTG、ISDN、5-单硝等；NTG ivgtt 10-20g/min 48小时，同时用口服制剂；抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功能；LVEDP 40、室壁张力，抑制
8、左室扩大和重构，预防心衰发生；是AMI的必用药物之一；副作用：头胀、头痛和低血压，RV MI 时易发生。硝酸酯类：急性心肌梗死的治疗倍他乐克、氨酰心胺等；（1）使HR、SBP和心肌耗氧量；（2）能缩小梗塞面积；（3）阻滞儿茶酚胺的作用，抗室性心律失常；（4）改善血液动力学和心功能，抑制左室扩大和重构；（5）改善预后。无禁忌症，必须尽早使用，可口服或IV（根据具体情况而定）。副作用；窦缓、AVB、使心衰加重。-受体阻滞剂急性心肌梗死的治疗包括：卡托普利、依那普利、雷米普利等“普利”类；（1）抑制循环和组织中的RAA系统活性；（2）扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能；（3）有效预防AM
9、I后的左室扩张和重构，预防心衰发生。大规模的临床试验均证明，能改善AMI患者的预后。AMI无禁忌症者，必须尽早使用。用量宜从小到大，渐增加到目的剂量，小剂量有效，大剂量更好。副作用：低血压、咳嗽和肾功能损害，停药即好。ACEI类急性心肌梗死的治疗ARBS即“沙坦”类，包括氯沙坦（Losartan）、缬沙坦（Valsartan）、伊贝沙坦（Irbesartan）、泰咪沙坦（Telmisartan）和肯迪沙坦（Candesartan）等 血管紧张素受体1（AT1）阻滞剂，在受体水平阻断Ang II的作用（1）能完全阻断RAA系统（包括经典和非经典途径）；（2）Ang II更易激活AT2，产生有利作
10、用；（3）能防治AMI的左室重塑；（4）无咳嗽副作用。ARB类急性心肌梗死的治疗抗血小板（ASA）可使AMI死亡率、再梗率和脑卒中发生率25-50，所有患者都应使用；ASA：剂量0.31周，再改100mg Qd，终身服用；抗凝（肝素、LWMH）可预防静脉血栓形成和脑栓塞，有助于IRCA再通或保持通畅，应常规使用。急性心肌梗死的治疗溶栓治疗或PTCA术后，肝素5000u静脉注射，然后700-1000u/小时，调整剂量使部分凝血活酶时间维持正常值的1.5-2倍，静脉给药48小时。用rt-PA前，先予肝素5000u静脉注射，用rt-PA后，用上法应用肝素。皮下注射低分子肝素钙0.01ml/kg，或低分子肝素钠100u/kg，每12小时一次，维持5-7天。肝素急性心肌梗死的治疗应迅速补液1000-2000ml，每日2000-4000ml；酌情使用多巴胺或多巴酚丁胺；慎用血管扩张剂和利尿剂。右心室梗死谢谢！谢谢！
