1、急性肺动脉栓塞讲急性肺动脉栓塞讲义义急性肺动脉栓塞肺 动 脉 栓 塞 或 称 肺 栓 塞（肺 动 脉 栓 塞 或 称 肺 栓 塞（P u l m o n a r y P u l m o n a r y embolism,PEembolism,PE）为内源性或外源性栓子堵塞肺动为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起了肺循环障碍的临床病理生理脉或其分支，引起了肺循环障碍的临床病理生理综合征。肺栓塞最多见的为肺血栓栓塞（综合征。肺栓塞最多见的为肺血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism,PTEPulmonary thromboembolism,PTE）,其血栓主其血栓主要来
2、源于深静脉要来源于深静脉（尤其是下肢深静脉）（尤其是下肢深静脉）的血栓形的血栓形成，故肺血栓栓塞多为深静脉血栓形成的并发症成，故肺血栓栓塞多为深静脉血栓形成的并发症，两者可能为一种疾病，两者可能为一种疾病血栓栓塞病。血栓栓塞病。急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞讲义2急性肺动脉栓塞 国外资料死亡率占全死亡病因第三位，仅次 于肿瘤和心肌梗死。1 1、流行病学：、流行病学：肺栓塞发病率在心血管疾病中仅次于冠心病 与高血压。年龄越大发病率越高，发病率随人群老化而增加。急性肺动脉栓塞讲义3腹部手术大关节手术外伤制动应用肝素预防静脉血栓肺栓塞发生率下降肿瘤患者生命延长心脏病患者生命延长呼吸系统疾
3、病生命延长人口老龄化肺栓塞发生率上升急性肺动脉栓塞讲义4发病率病死率误诊率漏诊率医纠率 高高各科医师急待提高各科医师急待提高对此病的诊断意识对此病的诊断意识不经治疗的肺栓塞死亡率为2030%，经明确诊断并经治疗者死亡率降至2%8%。急性肺动脉栓塞讲义5急性肺动脉栓塞 2.1 栓子来源2 2、病因：、病因：栓子最多来源于静脉系统和右心，尤其是下肢深静脉和盆腔的血栓形成和血栓性静脉炎（75%90%的血栓来源）,此种栓子阻塞肺动脉或其分支是肺栓塞中最常见的一种类型即肺血栓栓塞症（见图）;其次为来自肺、胰腺、消化道、泌尿生殖系统和乳腺的癌栓，癌症患者易发生肺栓塞可能与凝血机制异常有关，我国以肺癌为多;
4、下肢长骨骨折引起的脂肪栓、医源性的空氧栓、女性分娩时的羊水栓以及感染性疾病引起的感染栓等也可为栓子的其它来源途径。急性肺动脉栓塞讲义6急性肺动脉栓塞讲义7急性肺动脉栓塞 2.2 静脉血栓形成的危险或易患因素早年即提出本病发病的三个主要条件为血流淤滞、早年即提出本病发病的三个主要条件为血流淤滞、血液高凝状态及血管壁损伤，淤血、缺氧、损伤所致血液高凝状态及血管壁损伤，淤血、缺氧、损伤所致静脉内皮细胞的破坏是静脉血栓形成的原因，静脉内皮细胞的破坏是静脉血栓形成的原因，Tapson(2000Tapson(2000年年)列出静脉血栓栓塞的危险因素见表列出静脉血栓栓塞的危险因素见表1 1：急性肺动脉栓塞讲
5、义8急性肺动脉栓塞表1 静脉血栓栓塞的危险因素获得性因素 遗传性因素年龄40岁 抗凝血酶活性降低过去有静脉血栓栓塞史 V Leiden因子突变（激活的蛋白C拮抗）大的外科手术后 凝血酶原基因（G20210A变异）创伤 蛋白C缺乏髋部骨折 蛋白S缺乏制动/瘫痪 异常纤维蛋白原血症静脉淤滞 纤溶酶原异常静脉曲张 高半胱氨酸血症心力衰竭心肌梗死肥胖妊娠期/产后期口服避孕药脑血管意外恶性病变严重血小板增多症阵发性夜间血红蛋白尿抗磷脂抗体综合征（包括狼疮抗凝剂）（已有研究显示吸烟也是肺栓塞危险因素。在临床上有时很难或查不到危险因素）急性肺动脉栓塞讲义9急性肺动脉栓塞3 3、病理：、病理：3.1 3.1
6、肺栓塞可单发也可多发，多发较单发性常见肺栓塞可单发也可多发，多发较单发性常见，右肺较左肺多见，下叶多于上叶，更多见于肋膈角，右肺较左肺多见，下叶多于上叶，更多见于肋膈角附近，可以是一次性或反复多次栓塞。栓子在肺部引附近，可以是一次性或反复多次栓塞。栓子在肺部引起的病理变化主要与栓子的大小及数量有关，巨大栓起的病理变化主要与栓子的大小及数量有关，巨大栓子可阻滞肺动脉主干或骑跨于左右肺动脉交叉处，也子可阻滞肺动脉主干或骑跨于左右肺动脉交叉处，也可分别阻塞左右肺主动脉及右室流出道，阻塞可以是可分别阻塞左右肺主动脉及右室流出道，阻塞可以是完全性或不完全性，栓子直径可达完全性或不完全性，栓子直径可达1.
7、01.51.01.5cmcm，长者长者达达5 505 50cmcm。肺栓塞后由于体内纤溶系统的被激活，可使血栓肺栓塞后由于体内纤溶系统的被激活，可使血栓被软化、溶解及吸收，纤溶系统活性强时小的血栓可被软化、溶解及吸收，纤溶系统活性强时小的血栓可完全被溶解吸收。多发性小栓塞也可导致肺动脉高压完全被溶解吸收。多发性小栓塞也可导致肺动脉高压形成慢性肺心病。因肺栓塞猝死者，在其主要肺动脉形成慢性肺心病。因肺栓塞猝死者，在其主要肺动脉内可见巨大卷索成圈状的血栓，如进一步仔细检查在内可见巨大卷索成圈状的血栓，如进一步仔细检查在小肺动脉内可见到已机化的小肺动脉内可见到已机化的“先驱性多个血栓先驱性多个血栓”
8、。急性肺动脉栓塞讲义10急性肺动脉栓塞存活的病人，病理上首先表现为栓子所在处血管的滋养管扩存活的病人，病理上首先表现为栓子所在处血管的滋养管扩张，张，1212小时后血栓被一层纤维素包裹，小时后血栓被一层纤维素包裹，2424小时内血管中层出现小时内血管中层出现水肿，扩张的滋养管旁弹力层板溶解并有中性粒细胞浸润。在水肿，扩张的滋养管旁弹力层板溶解并有中性粒细胞浸润。在2424小时即可见到血栓上有内皮样细胞覆盖。在小时即可见到血栓上有内皮样细胞覆盖。在2 2周左右较大的周左右较大的血栓可完全机化，在机化过程中内皮细胞也可覆盖由于血栓干血栓可完全机化，在机化过程中内皮细胞也可覆盖由于血栓干涸产生的裂隙
9、形成迷路而相互沟通的管道，使得栓塞处动脉血涸产生的裂隙形成迷路而相互沟通的管道，使得栓塞处动脉血流可再通。长期存在的血栓久后可钙化。较大的肺栓塞也可由流可再通。长期存在的血栓久后可钙化。较大的肺栓塞也可由于心脏及血流的机械动力学作用可使之碎裂而进入远端肺动脉于心脏及血流的机械动力学作用可使之碎裂而进入远端肺动脉系统内。系统内。急性肺动脉栓塞讲义11急性肺动脉栓塞3.2 3.2 肺梗死肺梗死 肺栓塞处进一步发生肺出血或坏死则形成肺梗肺栓塞处进一步发生肺出血或坏死则形成肺梗死，由于肺组织供氧除来自肺动脉系统外，尚有来自支气管动死，由于肺组织供氧除来自肺动脉系统外，尚有来自支气管动脉及气管系统，故肺
10、动脉栓塞后只不及脉及气管系统，故肺动脉栓塞后只不及1/31/3的患者发生肺梗死的患者发生肺梗死，在原来有肺淤血、肺水肿、感染及气道阻塞性病变时则利于，在原来有肺淤血、肺水肿、感染及气道阻塞性病变时则利于肺梗死的发生，梗死处肺泡充血、出血、水肿、肺泡壁坏死，肺梗死的发生，梗死处肺泡充血、出血、水肿、肺泡壁坏死，以后渐机化再纤维化，除较大梗死外一般不留疤痕，大梗死灶以后渐机化再纤维化，除较大梗死外一般不留疤痕，大梗死灶可留有肺不张。可留有肺不张。因梗死病灶多呈楔底在肺表面的楔形，故常伴因梗死病灶多呈楔底在肺表面的楔形，故常伴有血性胸膜积液，有时留有胸膜增厚及粘连。有血性胸膜积液，有时留有胸膜增厚及
11、粘连。急性肺动脉栓塞讲义12急性肺动脉栓塞3.3 3.3 心肺血管心肺血管 肺栓塞达到使肺动脉循环受阻、肺动脉压升肺栓塞达到使肺动脉循环受阻、肺动脉压升高时，出现不同程度右室扩大，重者可出现急性高时，出现不同程度右室扩大，重者可出现急性肺心病、右心肺心病、右心衰竭的病理变化。衰竭的病理变化。心排血量下降，加之冠状动脉痉挛，使左室心排血量下降，加之冠状动脉痉挛，使左室严重缺血缺氧，尤其心内膜下易发生多发灶坏死。严重缺血缺氧，尤其心内膜下易发生多发灶坏死。这些左、右这些左、右心室的病理改变也是易于心室的病理改变也是易于导致临床误诊的基础。导致临床误诊的基础。急性肺动脉栓塞讲义13急性肺动脉栓塞 4
12、 4、病理生理、病理生理尚未完全阐明。肺栓塞后最主要对患者呼吸及血流动力学发尚未完全阐明。肺栓塞后最主要对患者呼吸及血流动力学发生损害，其程度决定于肺血管床受损的范围、部位、病程及是生损害，其程度决定于肺血管床受损的范围、部位、病程及是否存在基础心肺疾病和其严重的情况。分别介绍如下：否存在基础心肺疾病和其严重的情况。分别介绍如下：4.1 4.1 血流动力学改变血流动力学改变 无基础心肺疾病时肺血流受阻无基础心肺疾病时肺血流受阻2530%2530%时肺动脉平均压即上升，血流受阻时肺动脉平均压即上升，血流受阻3050%3050%肺动脉平均肺动脉平均压可达压可达3030mmHgmmHg以上，肺血流受
13、阻以上，肺血流受阻5070%5070%出现持续性严重肺动出现持续性严重肺动脉高压，达脉高压，达85%85%时易猝死。近年来的研究认为肺血流受阻除机时易猝死。近年来的研究认为肺血流受阻除机械性阻塞因素外尚有因低氧的神经反射性因素和体液性因素的械性阻塞因素外尚有因低氧的神经反射性因素和体液性因素的作用，因此临床上有些病人其临床表现与栓子阻塞的范围并不作用，因此临床上有些病人其临床表现与栓子阻塞的范围并不呈比例。呈比例。急性肺动脉栓塞讲义14急性肺动脉栓塞肺栓塞后在肺血管内皮受损释放大量收缩性物质以及血栓肺栓塞后在肺血管内皮受损释放大量收缩性物质以及血栓形成和栓子在血管内移动时引起血小板脱颗粒等释放
14、出的各种形成和栓子在血管内移动时引起血小板脱颗粒等释放出的各种血管活性物质介导下导致广泛的肺小动脉收缩，增加了缺氧程血管活性物质介导下导致广泛的肺小动脉收缩，增加了缺氧程度，又反射性引起交感神经释放儿茶酚胺，进一步促使肺动脉度，又反射性引起交感神经释放儿茶酚胺，进一步促使肺动脉压升高，肺血管阻力增高到一定程度使右室后负荷增加及扩张压升高，肺血管阻力增高到一定程度使右室后负荷增加及扩张致右心衰竭右心心排量降低时影响体循环及心功能改变，出致右心衰竭右心心排量降低时影响体循环及心功能改变，出现血压下降、心动过速、冠脉灌注不足。现血压下降、心动过速、冠脉灌注不足。急性肺动脉栓塞讲义15急性肺动脉栓塞由
15、于体循环中内皮素浓度的升高使冠状动脉痉挛加重心肌由于体循环中内皮素浓度的升高使冠状动脉痉挛加重心肌缺血，尤其是心内膜甚至发生坏死。以上肺循环、体循环、冠缺血，尤其是心内膜甚至发生坏死。以上肺循环、体循环、冠脉循环的变化相互作用，如不能及时改善，则形成恶性循环，脉循环的变化相互作用，如不能及时改善，则形成恶性循环，在临床上表现为低氧血症、急性肺血管性肺源性心脏病、低血在临床上表现为低氧血症、急性肺血管性肺源性心脏病、低血压、休克甚至猝死，也易于误诊为冠心病。压、休克甚至猝死，也易于误诊为冠心病。急性肺动脉栓塞讲义16急性肺动脉栓塞4.2 4.2 对呼吸系统的影响对呼吸系统的影响 主要是气体交换障
16、碍。栓塞部位肺主要是气体交换障碍。栓塞部位肺血流量减少或终止，被栓塞区有通气而无血流，使正常的肺泡血流量减少或终止，被栓塞区有通气而无血流，使正常的肺泡通气量通气量/肺血流量（肺血流量（V/QV/Q）发生异常而无灌注的肺泡不能进行有发生异常而无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换，无效通气增加，肺泡死腔增大。因神经反射因效的气体交换，无效通气增加，肺泡死腔增大。因神经反射因素及体液因素发生支气管痉挛因而气管阻力增加，也使肺泡通素及体液因素发生支气管痉挛因而气管阻力增加，也使肺泡通气量减少。肺毛细血管血流量显著减少或终止后，损害了肺泡气量减少。肺毛细血管血流量显著减少或终止后，损害了肺泡表面活性物质
17、因而肺泡丧失张力而变形或塌陷，临床上可表现表面活性物质因而肺泡丧失张力而变形或塌陷，临床上可表现有肺不张，同时由于缺血缺氧使肺泡上皮通透性增加、大量炎有肺不张，同时由于缺血缺氧使肺泡上皮通透性增加、大量炎症介质释放、液体渗出，致局部或弥漫性肺水肿，使通气及弥症介质释放、液体渗出，致局部或弥漫性肺水肿，使通气及弥散功能进一步下降，出现严重呼吸困难及缺氧。散功能进一步下降，出现严重呼吸困难及缺氧。急性肺动脉栓塞讲义17急性肺动脉栓塞血气检查有低氧血症（血气检查有低氧血症（PaOPaO2 2下降）、低碳酸血症（下降）、低碳酸血症（PaCOPaCO2 2下降）和肺泡下降）和肺泡-动脉血氧分压动脉血氧分
18、压P P(A-a)(A-a)O O2 2增大，有呼吸性碱增大，有呼吸性碱中毒。中毒。以上血流动力学改变及气体交换障碍之间的恶性循环易以上血流动力学改变及气体交换障碍之间的恶性循环易于导致呼吸及心脏骤停。于导致呼吸及心脏骤停。急性肺动脉栓塞讲义18急性肺动脉栓塞 5 5、临床表现及类型、临床表现及类型5.1 5.1 临床表现临床表现 由于阻塞肺动脉的栓子大小、阻塞的面积及由于阻塞肺动脉的栓子大小、阻塞的面积及发病缓急的不同，其症状和体征颇不一致，可无症状，也可因发病缓急的不同，其症状和体征颇不一致，可无症状，也可因严重循环障碍而猝死。最常见症状为呼吸困难（严重循环障碍而猝死。最常见症状为呼吸困难
19、（90%90%），活动），活动后明显，胸痛（胸膜性或心绞痛性）、咯血（小量）、心悸惊后明显，胸痛（胸膜性或心绞痛性）、咯血（小量）、心悸惊恐、咳嗽、出汗及晕厥甚至休克等，所以其症状已不限于过去恐、咳嗽、出汗及晕厥甚至休克等，所以其症状已不限于过去强调的临床三主征强调的临床三主征静脉炎、胸痛及血痰，如栓子为非血栓性静脉炎、胸痛及血痰，如栓子为非血栓性则有原发病的表现，如肿瘤等。急性肺栓塞常见体征为：发热则有原发病的表现，如肿瘤等。急性肺栓塞常见体征为：发热、呼吸加快、心率增加及紫绀、有时出现巩膜黄染、气管向患、呼吸加快、心率增加及紫绀、有时出现巩膜黄染、气管向患侧移位，肺部有哮鸣音及干湿罗音，肺
20、血管杂音及胸膜摩擦音侧移位，肺部有哮鸣音及干湿罗音，肺血管杂音及胸膜摩擦音等。有右心负荷增加者出现颈静脉充盈、搏动，等。有右心负荷增加者出现颈静脉充盈、搏动，P P2 2增强，肺动增强，肺动脉瓣区有收缩期喷射音，三尖瓣区返流性杂音脉瓣区有收缩期喷射音，三尖瓣区返流性杂音，可出现右心第可出现右心第3 3及第及第4 4心音（奔马律）。心音（奔马律）。急性肺动脉栓塞讲义19急性肺动脉栓塞对肺栓塞者皆应进行双下肢检查，如有下肢深静脉血栓形成对肺栓塞者皆应进行双下肢检查，如有下肢深静脉血栓形成可有肿胀、压痛、僵硬、可有肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。色素沉着和浅静脉曲张等。5.2 5.2 类型
21、类型 上述症状和体征均无特异性，敏感性也差。但本上述症状和体征均无特异性，敏感性也差。但本病又是属于一种有多种临床表现的潜在致死性疾病，病又是属于一种有多种临床表现的潜在致死性疾病，且能否及且能否及时诊断和治疗直接影响其预后的疾病，故学者们从不同角度对时诊断和治疗直接影响其预后的疾病，故学者们从不同角度对其进行了分型，以期提高临床医师的诊断意识。其进行了分型，以期提高临床医师的诊断意识。5.2.15.2.1 按肺栓塞的临床可诊断范围分类按肺栓塞的临床可诊断范围分类5.2.1.1 5.2.1.1 临床隐匿性肺栓塞临床隐匿性肺栓塞 临床不能诊断临床不能诊断急性肺动脉栓塞讲义20急性肺动脉栓塞5.2
22、.1.2 5.2.1.2 伴有某种临床症状的肺栓塞伴有某种临床症状的肺栓塞 临床难于诊断临床难于诊断5.2.1.3 5.2.1.3 临床显性肺栓塞临床显性肺栓塞 分为急性大块肺栓塞（原无心肺分为急性大块肺栓塞（原无心肺疾患者疾患者50%50%以上血管床血流受阻）、亚大块肺栓塞（以上血管床血流受阻）、亚大块肺栓塞（1 1个或多个个或多个肺节段栓塞，不伴右心及动脉压升高）、肺梗死和慢性肺动脉肺节段栓塞，不伴右心及动脉压升高）、肺梗死和慢性肺动脉高压高压四类型四类型。也有分为巨大肺栓塞、次巨大肺栓塞、小至中等。也有分为巨大肺栓塞、次巨大肺栓塞、小至中等肺栓塞及肺梗死。肺栓塞及肺梗死。5.2.25.2
23、.2 按时间分类按时间分类 分为急性和慢性肺栓塞分为急性和慢性肺栓塞5.2.35.2.3 按临床表现分类按临床表现分类 分为猝死型、急性心源性休克型、分为猝死型、急性心源性休克型、急性肺心病型，肺梗死型及急性肺心病型，肺梗死型及不可解释的呼吸困难型。尚有分为虚脱型、胸痛型、原发病不可解释的呼吸困难型。尚有分为虚脱型、胸痛型、原发病恶化型、肺炎型、休克型、心衰型、咯血型、肾衰型、腹痛型恶化型、肺炎型、休克型、心衰型、咯血型、肾衰型、腹痛型、发热型及混合型。、发热型及混合型。急性肺动脉栓塞讲义21急性肺动脉栓塞5.2.45.2.4 中华医学会呼吸学会（中华医学会呼吸学会（20012001年）为便于
24、临床治疗，参年）为便于临床治疗，参照国外资料将本病分为：照国外资料将本病分为：5.2.4.1 5.2.4.1 大面积肺血栓栓塞症（大面积肺血栓栓塞症（massive PTEmassive PTE），），临床以休临床以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压9090mmHg90mmHg可排除大面积肺动脉栓塞），低碳酸血症（可排除大面积肺动脉栓塞），低碳酸血症（PaCOPaCO2 2下降）及肺泡下降）及肺泡-动脉血氧分压差动脉血氧分压差P P(A-a)(A-a)O O2 2增大，如此后二项增大，如此后二项正常有助于排除较大肺动脉栓塞。正常有助于排除较大肺动
25、脉栓塞。5.3.3 5.3.3 胸片胸片：可以正常，可能示有病变处血流减少，栓塞近：可以正常，可能示有病变处血流减少，栓塞近端动脉增粗，有时见盘状肺不张、胸膜渗出及膈肌抬高，可有端动脉增粗，有时见盘状肺不张、胸膜渗出及膈肌抬高，可有“肺炎肺炎”、肺梗死表现，重症病人肺动脉段突出、心影增大、肺梗死表现，重症病人肺动脉段突出、心影增大、奇静脉与上腔静脉阴影增宽，总的来讲，敏感及特异性均较低奇静脉与上腔静脉阴影增宽，总的来讲，敏感及特异性均较低，但有助于鉴别诊断，如排除气胸等。，但有助于鉴别诊断，如排除气胸等。急性肺动脉栓塞讲义25急性肺动脉栓塞5.3.4 5.3.4 超声心动图超声心动图 是一重要
26、检查，尤其是血流动力学不稳是一重要检查，尤其是血流动力学不稳定的重症急诊病人可在床边检查，对诊断及鉴别诊断均为重要定的重症急诊病人可在床边检查，对诊断及鉴别诊断均为重要首选方法，首选方法，且有助于作危险分层、疗效观察和评估预后，特别且有助于作危险分层、疗效观察和评估预后，特别对中央型肺栓塞。对中央型肺栓塞。直接征象为显示出右心、肺动脉及其左右分直接征象为显示出右心、肺动脉及其左右分支主干内有血栓，间接征象是由于右室负荷增加所致，支主干内有血栓，间接征象是由于右室负荷增加所致，为右室为右室扩大，室间隔左移，左室内径变小，右室游离壁运动功能减弱扩大，室间隔左移，左室内径变小，右室游离壁运动功能减弱
27、，肺动脉增宽，三尖瓣返流及肺动脉压升高，必要时且病情允，肺动脉增宽，三尖瓣返流及肺动脉压升高，必要时且病情允许可作食道超声心动图检查，能提高右心及肺动脉内血栓栓塞许可作食道超声心动图检查，能提高右心及肺动脉内血栓栓塞检出率。检出率。急性肺动脉栓塞讲义26急性肺动脉栓塞近半数或更多病人可从下肢血管超声检查到下肢深静脉血栓近半数或更多病人可从下肢血管超声检查到下肢深静脉血栓形成。形成。5.3.55.3.5测定血清测定血清D-D-二聚体二聚体 该物是交联纤维蛋白特异的降解产该物是交联纤维蛋白特异的降解产物，是一继发纤溶亢进指标，物，是一继发纤溶亢进指标，诊断的敏感性高，而特异性不强诊断的敏感性高，而
28、特异性不强，手术、外伤、肿瘤、感染及心肌梗死也增加，用手术、外伤、肿瘤、感染及心肌梗死也增加，用ELISAELISA法测法测定定500500g/Lg/L为阳性，而为阳性，而500500g/Lg/L可以排除肺栓塞，可以排除肺栓塞，故有排除故有排除诊断价值，应作为急诊病人首选检查方法，诊断价值，应作为急诊病人首选检查方法，Rodger(2001)Rodger(2001)报道报道稳态呼气末肺泡死腔分数（稳态呼气末肺泡死腔分数（AVDSFAVDSF）0.158080mmHgmmHg，心脏指数心脏指数2.52.5L/min/mL/min/m2 2及尿量及尿量5050ml/hml/h，尽快纠正尽快纠正引起
29、或促发低血压的引起或促发低血压的心律失常。如有心律失常。如有支气管痉挛支气管痉挛可应用氨茶碱可应用氨茶碱0.250.25g g加于少量葡萄加于少量葡萄糖液内静脉滴注并酌用粘液溶解剂，已有心功能不全时可以应糖液内静脉滴注并酌用粘液溶解剂，已有心功能不全时可以应用强心剂、利尿剂。用强心剂、利尿剂。强调绝对卧床休息，血栓形成的部位要制强调绝对卧床休息，血栓形成的部位要制动，减少不必要的搬动。保持大便通畅。动，减少不必要的搬动。保持大便通畅。急性肺动脉栓塞讲义34急性肺动脉栓塞7.2 7.2 药物治疗药物治疗 7.2.17.2.1溶栓：溶栓：可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌流，逆转可迅速溶解血栓，恢复肺
30、组织再灌流，逆转右心衰，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率，右心衰，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率，有效有效率在率在80%80%以上。以上。适应症：适应症：大块肺栓塞，肺栓塞伴休克，原有心肺疾病的次大大块肺栓塞，肺栓塞伴休克，原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者，年龄块肺栓塞引起循环衰竭者，年龄7070岁，岁，7070岁以上慎重选择，岁以上慎重选择，出现呼吸困难，胸闷、晕厥症状不超过出现呼吸困难，胸闷、晕厥症状不超过3 3周，周，2 2周内无活动性出周内无活动性出血及外伤史。对血压和右室运动正常者不推荐应用。血及外伤史。对血压和右室运动正常者不推荐应用。绝对禁忌症：绝对禁忌
31、症：活动性内出血，活动性内出血，2 2个月内的自发性颅内出血个月内的自发性颅内出血。急性肺动脉栓塞讲义35急性肺动脉栓塞相对禁忌症：相对禁忌症：1010天内有大手术、分娩、器官活检或不能压迫天内有大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血的血管穿刺史，止血的血管穿刺史，2 2月内缺血性中风，月内缺血性中风，1010天内胃肠道出血，天内胃肠道出血，1515天内严重创伤，天内严重创伤，1 1月内的神经外科或眼科手术，控制不好的月内的神经外科或眼科手术，控制不好的重度高血压（收缩压重度高血压（收缩压180180mmHgmmHg，舒张压舒张压110110mmHgmmHg，近期心肺近期心肺复苏，血小板复苏，血
32、小板100000/100000/m m3 3），），凝血酶原活动度凝血酶原活动度50%50%，怀孕、细，怀孕、细菌性心内膜炎，糖尿病出血性视网膜病变及出血性疾病等。溶菌性心内膜炎，糖尿病出血性视网膜病变及出血性疾病等。溶栓治疗前应检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能。对大面栓治疗前应检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能。对大面积肺栓塞患者，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌症应视积肺栓塞患者，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌症应视为相对禁忌症。为相对禁忌症。急性肺动脉栓塞讲义36急性肺动脉栓塞按中华医学会呼吸学分会对本病诊断与治疗指南（草案，按中华医学会呼吸学分会对本病诊断与治疗指南（草案，
33、20012001年）用量：尿激酶负荷量年）用量：尿激酶负荷量44004400IU/kgIU/kg（成人为成人为2525万单位万单位编者注），静脉注射编者注），静脉注射1010minmin，随后以随后以22002200IU/kg/hIU/kg/h持续静滴持续静滴1212小时，也可以小时，也可以20000 20000 IU/kgIU/kg持续静滴持续静滴2 2小时。由阜外医院主持的小时。由阜外医院主持的全国急性肺栓塞临床观察研究（全国急性肺栓塞临床观察研究（19971997年），建议使用年），建议使用100100万万150150万单位万单位，2 2小时静脉滴注，然后低分子肝素抗凝持续小时静脉滴注，
34、然后低分子肝素抗凝持续1 1周。周。如用如用rtPArtPA可可5010050100mgmg，2 2小时静脉滴注，对病情严重者选择小时静脉滴注，对病情严重者选择100100mg rtPA 2mg rtPA 2小时内静脉内注射，可较快改善血流动力学状态小时内静脉内注射，可较快改善血流动力学状态，对有相对禁忌症的患者用，对有相对禁忌症的患者用5050mgmg较安全。继之抗凝治疗。较安全。继之抗凝治疗。也可应用链激酶，但尿激酶无抗原性及相关毒性反应，为目也可应用链激酶，但尿激酶无抗原性及相关毒性反应，为目前临床最多应用者。前临床最多应用者。急性肺动脉栓塞讲义37急性肺动脉栓塞用溶栓药物后，不仅局部血
35、栓被溶解，且增加一些凝血因子用溶栓药物后，不仅局部血栓被溶解，且增加一些凝血因子及抗凝血酶的分解，减少血小板凝聚力，及抗凝血酶的分解，减少血小板凝聚力，可导致全身性出血；可导致全身性出血；易诱发出血的因素可有因溶栓剂量较大、滴注时间较长、患者易诱发出血的因素可有因溶栓剂量较大、滴注时间较长、患者年龄较大或未控制的高血压等。溶栓期间不需检测年龄较大或未控制的高血压等。溶栓期间不需检测APTTAPTT等，但等，但应注意有无出血表现，轻度出血表现为皮肤、粘膜、肉眼及显应注意有无出血表现，轻度出血表现为皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、血痰或小量咳血、呕血等（穿刺或注射部位少量微镜下血尿、血痰或小量咳血
36、、呕血等（穿刺或注射部位少量淤斑不作为并发症），重度出血为大量咯血或消化道大出血、淤斑不作为并发症），重度出血为大量咯血或消化道大出血、腹膜后出血导致血压下降、颅内、脊髓、纵隔内或心包内出血腹膜后出血导致血压下降、颅内、脊髓、纵隔内或心包内出血，虽少见但会危及生命。因尿激酶体内半衰期短（，虽少见但会危及生命。因尿激酶体内半衰期短（10161016minmin），轻度出血停药即可，需要时可应用抗纤溶药轻度出血停药即可，需要时可应用抗纤溶药10%6-10%6-氨基已氨基已酸酸20502050mlml加于生理盐水或加于生理盐水或5%5%葡萄糖液中缓慢静滴。重症者应葡萄糖液中缓慢静滴。重症者应输新鲜血
37、或血浆。输新鲜血或血浆。溶栓过程中应尽量避免穿刺血管，也不宜肌溶栓过程中应尽量避免穿刺血管，也不宜肌肉注射，以减少出血并发症。肉注射，以减少出血并发症。急性肺动脉栓塞讲义38急性肺动脉栓塞7.27.2抗凝：可防止栓塞发展和再发，使自身纤溶机制溶解已抗凝：可防止栓塞发展和再发，使自身纤溶机制溶解已存在的血栓。存在的血栓。对血流动力学稳定者可直接抗凝，先测定基础活对血流动力学稳定者可直接抗凝，先测定基础活化部分凝血激酶时间（化部分凝血激酶时间（APTTAPTT）、）、凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）及血常规及血常规，如无抗凝禁忌（活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、，如无抗凝禁忌（活动性出
38、血、凝血功能障碍、血小板减少、未控制的严重高血压及大手术后未控制的严重高血压及大手术后12241224小时等。对确诊病例，小时等。对确诊病例，大部分禁忌症属相对禁忌症。），对成人可先静脉注射普通肝大部分禁忌症属相对禁忌症。），对成人可先静脉注射普通肝素素2000500020005000IUIU，以后每小时静滴以后每小时静滴7001000 7001000 IUIU，静注后静注后2424小时小时内每内每4-64-6小时测小时测APTTAPTT，根据根据APTTAPTT，调整剂量使其维持在正常对调整剂量使其维持在正常对照的照的1.5-2.01.5-2.0倍，达稳定治疗水平后改为每天上午测定倍，达稳定
39、治疗水平后改为每天上午测定1 1次次APTTAPTT。应用肝素的第应用肝素的第3535天需复查血小板，如血小板迅速或持续降天需复查血小板，如血小板迅速或持续降低达低达30%30%以上或以上或1010万万/mmmm3 3应停用肝素。通常应用肝素应停用肝素。通常应用肝素7-107-10天。天。急性肺动脉栓塞讲义39急性肺动脉栓塞使用尿激酶、链激酶溶栓期间不同时用肝素，于溶栓后每使用尿激酶、链激酶溶栓期间不同时用肝素，于溶栓后每4646小时测定小时测定APTTAPTT待恢复到正常值的待恢复到正常值的1.5-2.01.5-2.0倍时（通常在尿激倍时（通常在尿激酶溶栓后酶溶栓后6-126-12小时小时）
40、，给上述肝素用量。如应用），给上述肝素用量。如应用rtPArtPA后再抗凝后再抗凝，因，因rtPArtPA作用时间短，在作用时间短，在rtPArtPA滴注完后即可应用肝素。除伴有滴注完后即可应用肝素。除伴有低血压、休克和右心功能不全的大块肺栓塞外，低血压、休克和右心功能不全的大块肺栓塞外，低分子肝素可低分子肝素可代替肝素，其半衰期长，每日二次，腹部皮下注射，每次代替肝素，其半衰期长，每日二次，腹部皮下注射，每次0.40.4CC(40005000IU)CC(40005000IU)，其优点为一般不需要血液学监测，目前其优点为一般不需要血液学监测，目前尿激酶加低分子肝素在我国应用最多。尿激酶加低分子
41、肝素在我国应用最多。肝素主要付作用也为出血，小量出血停药后短时间内可好转肝素主要付作用也为出血，小量出血停药后短时间内可好转（半衰期一般为（半衰期一般为1.51.5小时），大量出血需静脉注射硫酸鱼精蛋小时），大量出血需静脉注射硫酸鱼精蛋白对抗，白对抗，1 1mgmg鱼精蛋白可中和鱼精蛋白可中和1 1mgmg（约约100 100 u u）肝素。肝素。急性肺动脉栓塞讲义40急性肺动脉栓塞在以上应用肝素治疗疗程的最后在以上应用肝素治疗疗程的最后4-54-5天时加用口服华法林天时加用口服华法林，成人剂量为，成人剂量为2323mg/mg/日，使凝血酶原时间延长到正常的日，使凝血酶原时间延长到正常的1.5
42、2.51.52.5倍（约倍（约16-2016-20秒），秒），INRINR在在2.02.52.02.5之间，之间，INRINR达到治达到治疗水平前，每天需测定疗水平前，每天需测定1 1次，治疗的前次，治疗的前2 2周，每周监测周，每周监测2 2次，次，以后每周监测以后每周监测1 1次，长期治疗时每次，长期治疗时每4 4周监测周监测1 1次。不起始单独次。不起始单独应用口服抗凝剂，否则不但无效且可引起暂时性高凝状态故应用口服抗凝剂，否则不但无效且可引起暂时性高凝状态故更危险。因负荷量的华法林并不比维持量能更快达目标更危险。因负荷量的华法林并不比维持量能更快达目标INRINR，故不必使用负荷量。使
43、用华法林的持续时间需根据患者的故不必使用负荷量。使用华法林的持续时间需根据患者的临床类型和并存的危险因素，一般为临床类型和并存的危险因素，一般为3636个月，初发肺栓塞个月，初发肺栓塞且危险因素在短期内可消除者疗程可且危险因素在短期内可消除者疗程可3 3个月，栓子来源不明个月，栓子来源不明及近端的深静脉血栓形成应用至及近端的深静脉血栓形成应用至6 6个月，对复发性或危险因个月，对复发性或危险因素长期存在者则口服华法林时间可达素长期存在者则口服华法林时间可达1212个月甚至终生应用。个月甚至终生应用。停用华法林时宜逐渐减量以免反跳。停用华法林时宜逐渐减量以免反跳。急性肺动脉栓塞讲义41急性肺动脉
44、栓塞目前已明确静脉溶栓加抗凝治疗对急性肺栓塞疗效优于单独目前已明确静脉溶栓加抗凝治疗对急性肺栓塞疗效优于单独溶栓及单独抗凝疗法，合用可减少肺栓塞复发率及病死率。溶栓及单独抗凝疗法，合用可减少肺栓塞复发率及病死率。7.3 7.3 介入治疗介入治疗 目前临床上对急性肺栓塞的及时诊断和治目前临床上对急性肺栓塞的及时诊断和治疗意识已日渐提高，对部分重症患者（有休克、心跳骤停的急疗意识已日渐提高，对部分重症患者（有休克、心跳骤停的急性广泛型肺栓塞）性广泛型肺栓塞）尤其是手术后具溶栓禁忌症者或全身溶栓无尤其是手术后具溶栓禁忌症者或全身溶栓无效而目前外科手术取栓死亡率仍高，效而目前外科手术取栓死亡率仍高，在
45、对其它血管疾病导管介在对其它血管疾病导管介入性治疗取得较多经验的基础上，入性治疗取得较多经验的基础上，微创的介入性治疗已成为对微创的介入性治疗已成为对本病的紧急救治措施。本病的紧急救治措施。急性肺动脉栓塞讲义42具体方法经皮导管内溶栓术经静脉导管碎解血栓+药物溶栓经皮导管血栓切除术球囊成形碎栓术肺动脉支架置入术经皮腔静脉滤器置入术急性肺动脉栓塞讲义43急性肺动脉栓塞7.47.4手术治疗手术治疗 外科手术作肺动脉血栓摘除术，用于一些大外科手术作肺动脉血栓摘除术，用于一些大块急性肺栓塞伴休克，具溶栓禁忌症或对溶栓及经过充分的内块急性肺栓塞伴休克，具溶栓禁忌症或对溶栓及经过充分的内科治疗病情仍迅速恶
46、化的病人，主要用于肺动脉主干或主要分科治疗病情仍迅速恶化的病人，主要用于肺动脉主干或主要分支次全闭塞，且不合并固定性肺动脉高压者。对有深静脉血栓支次全闭塞，且不合并固定性肺动脉高压者。对有深静脉血栓形成尤其具抗凝禁忌症病人可联合应用腔静脉滤器置入。手术形成尤其具抗凝禁忌症病人可联合应用腔静脉滤器置入。手术取栓对致命的急性肺栓塞有一定疗效，有学者认为如为大块肺取栓对致命的急性肺栓塞有一定疗效，有学者认为如为大块肺栓塞在术前用经食道造声或螺旋栓塞在术前用经食道造声或螺旋CTCT确诊，可不必行肺动脉造影确诊，可不必行肺动脉造影检查。至今此项手术取栓的死亡率仍高，但术后的长期生存率检查。至今此项手术取栓的死亡率仍高，但术后的长期生存率尚好，术后近期心功能状态明显好转，约尚好，术后近期心功能状态明显好转，约84%84%病人病人8 8年时心功能年时心功能为为NYHANYHA或或IIII级。级。急性肺动脉栓塞讲义44急性肺动脉栓塞1 1、8 8、预防预防 原则为防止血流淤滞原则为防止血流淤滞(早期鼓励病人下床活动，穿加压弹力早期鼓励病人下床活动，穿加压弹力袜）袜），避免血管内皮损伤，改善或纠正血栓形成的危险因素，避免血管内皮损伤，改善或纠正血栓形成的危险因素，缓解下肢深静脉血栓形成，积极治疗缓解下肢深静脉血栓形成，积极治疗基础疾病。急性肺动脉栓塞讲义45急性肺动脉栓塞讲义46
