1、1一、培训目录一、培训目录 1.术前讨论培训 2.术前履行知情同意培训 3.大手术报告审批制度培训 4.急诊手术管理培训 5.非计划再次手术培训2术前讨论制度术前讨论制度 目的：目的：为了确保医疗安全，提高医疗质量，严格掌握手术适应症，为患者选择最佳的手术治疗方案，特制定术前讨论制度，要求相关科室严格执行。31、术前讨论要求、术前讨论要求（一）术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式选择、术前准备、手术适应症、手术禁忌症、术中可能出现的风险及应对措施等所作的讨论。要求至少在手术前12天完成。三级以上（含三级）手术和病情危重、有合并症、基础疾病严重的二级
2、手术必须进行术前讨论。41、术前讨论要求、术前讨论要求（二）二级手术的术前讨论由手术组医师完成，原则上由主刀医师主持，必要时由科主任组织全科讨论；三级以上（含三级）手术、疑难手术、新技术、新项目手术、非计划再次手术应进行全科讨论，并由科主任或主任医师（副主任医师）主持。护士长、床位分管护士或其他科室有关医师应参加术前讨论。52、术前讨论内容、术前讨论内容（一）术前讨论时主管医师应详细介绍患者病情，并提供患者充足的病历资料，包括影像学、实验室检查等结果。（二）讨论时各级医师应充分发表意见，全面分析，作出明确结论，形成手术方案。（三）术前讨论必须对临床诊断、手术方案、手术风险与利弊、术中可能出现的
3、困难及意外、术前各项工作的准备、术中相应预案及防患措施（包括术后观察事项以及护理要求,人员组织和必要的药品及设备准备）以及是否需分次手术等内容进行详细讨论。62、术前讨论内容、术前讨论内容（四）术前讨论由专人记录，必须填写参加人员、讨论时间、发言详细内容、结论等，记录者须签名并经主刀医师或科主任签字确认。相关内容应在在病历和科室术前讨论记录本中记录。（五）术前讨论后由主管医师与主刀医师共同将讨论结果向患者或患者家属进行交待，要求详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，充分沟通并签署知情同意书。如家属对术前讨论有异
4、议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决。73、术前讨论记录 一般的二级手术术前讨论直接记入病历中。新开展的手术、复杂、疑难的手术（三级以上）风险较大的手术，参加讨论者的姓名，专业技术职务，讨论日期，记录者的签名及讨论内容除记入病历中外，还需记入术前讨论记录本、及疑难危重病例讨论记录本中。8术前履行知情同意培训术前履行知情同意培训91.知情同意的概念 患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。医院全体医务人员应充分尊重患者的知情同意权，自觉履行医疗告知义务。102.知情同意告知的
5、基本要求（一）告知方式有门诊告示、入院须知、各类知情同意书、医患沟通单，病程记录、口头告知等形式，具体采用何种形式依告知的具体情况而定。（二）进行医疗告知的人员为具有我院执业资格的医护人员及有关职能部门人员。113 肥西县人民医院关于知情同意权相关规定 一 不具备完全民事行为能力人 1 未成年人（18周岁以下）：，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属 2 精神病人：（包括痴呆患者)，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。12 3 在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者虽年满18周岁，但处于昏迷、休
6、克、等意识丧失状态）或是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其知情同意权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使。13肥西县人民医院关于知情同意权相关规定 具备完全民事行为能力人 病人具有完全民事行为能力时，知情同意权一般情况下应 由患者本人作出才有效，不能由亲属代为。但当患者在受到疾病打击，情绪低落，文化程度低，年龄偏大等原因不能正确理解治疗方案或可能给患者带来不良后果时，可采取近亲属代理的方法，按规定委托代理人，由委托人签署知情同意书。委托代理人需签署患者病情委托书14必须签署病情知情同意书的几种情况 1 全麻病人。2实施保护性医疗的病人。3 术中可能更换术式的病人。154.术前告知的
7、相关内容 病人机体状况、手术适应症、手术风险利弊；高值耗材的使用与选择；手术并发症及防范措施、术中替代方案；肿瘤手术应以病理诊断为决定手术的方式或根据术中冰冻病理诊断结果调整手术方式；术中、术后血制品使用的必要性、风险利弊等；165.术前告知的相关要求 术前告知应由主刀医师在术前1-2天内完成。通俗告知，明确告知。对患者的告知，应尽可能将专业术语转化为通俗易懂的语言进行。如遇某些说地方语言的患者，医患双方直接交流有困难，应当设法通过适当的方法，让医患双方准确了解彼此表达的意愿，避免发生误解。对患者的告知，要注意与保护性医疗结合进行，避免告知加重病情发展、增加患者心理负担等情况的发生。凡可能增加
8、患者心理负担情况的告知，应首先告知家属或者其他法定代理人，待病情允许后再告知患者本人。对患者的告知，应注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同种族和民族的差异，尊重他们的习俗和文化特点。176.知情同意书的签订 概念：患者知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务，即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。187.知情同意书签订的相关要求一、知情同意书中条款要完善，意思表达要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法。内容
9、可包括：项目名称、目的、适应症、替代医疗方案、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述、患者及相关人签名、日期时间、医师签名等内容。知情同意书应先由手术医师签署，然后由患者或相应委托人签署。二、签字同意的第一资格主体是患者本人，知情同意书的签属应遵循：1.签字人的认定遵循确定告知对象的原则；2.手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托代理人签字；3.存在免除知情同意告知的情况时，正常工作日期间，由院长授权分管院长或医务处主任签字；夜间及节假日期间，由院长授权医院总值班签字。19五五.重大手术报告审批制度重大手术报告审批制度20一 我院界定的大手术包括：我院我院手术
10、分级目录手术分级目录中规定的部分中规定的部分类及类及类手术。类手术。新开展的手术。新开展的手术。联合脏器切除、多学科联合手术联合脏器切除、多学科联合手术、科研、科研手术手术患者系患者系港、澳、台胞；外籍人士；人大、港、澳、台胞；外籍人士；人大、政协委员等特殊人群手术政协委员等特殊人群手术21一.我院界定的大手术包括：各种严重破坏性手术（如：毁容、截肢、各种严重破坏性手术（如：毁容、截肢、重要器官摘除等）、切除主要器官手术重要器官摘除等）、切除主要器官手术（包括去势手术）。（包括去势手术）。合并多种内科疾病且病情不稳定的各类手合并多种内科疾病且病情不稳定的各类手术病人术病人年龄为年龄为70岁以上
11、伴有严重合并症或并发症手术岁以上伴有严重合并症或并发症手术病人手术病人手术非计划再次手术非计划再次手术22大手术报告审批工作流程 填写填写大手术审批表大手术审批表上报医务科上报医务科 医务科根据情况报上级审签医务科根据情况报上级审签审签同意后方可进行手术审签同意后方可进行手术 向患者或家属做好告知工作，并签订相关知情同意书向患者或家属做好告知工作，并签订相关知情同意书凡大手术病例科主任应组织全科进行术前讨论凡大手术病例科主任应组织全科进行术前讨论23报告审批程序及要求1、手术审批表报批前，必须由、手术审批表报批前，必须由医疗组长或科室主（副医疗组长或科室主（副主任）亲自与病人本人或取得授权委托
12、的近亲属进行术主任）亲自与病人本人或取得授权委托的近亲属进行术前告知谈话前告知谈话，如有必要可邀请医务处派人共同参与术前，如有必要可邀请医务处派人共同参与术前告知谈话。告知谈话时应实事求是地全面介绍手术适应告知谈话。告知谈话时应实事求是地全面介绍手术适应症、手术方案及替代方案（记录在手术知情同意书的其症、手术方案及替代方案（记录在手术知情同意书的其他栏中）、手术及麻醉的意外及风险、术后并发症及可他栏中）、手术及麻醉的意外及风险、术后并发症及可能发生的后果。征得病人本人或取得授权委托资格的近能发生的后果。征得病人本人或取得授权委托资格的近亲属同意并在手术知情同意书上签字。亲属同意并在手术知情同意
13、书上签字。24报告审批程序及要求2.审批表必须填写齐全，字迹楚，手续完备。单中严禁涂审批表必须填写齐全，字迹楚，手续完备。单中严禁涂改、拭擦，改、拭擦，至少于术前一天送医务处审核至少于术前一天送医务处审核。上述情况如有。上述情况如有违反一律退回，以免导致意外情况。违反一律退回，以免导致意外情况。25报告审批程序及要求3.麻醉过程中因各种原因导致麻醉方式变更，术中发现麻醉过程中因各种原因导致麻醉方式变更，术中发现患者病情与术前估计不一致或出现意外情况应立即报告患者病情与术前估计不一致或出现意外情况应立即报告科主任，及时向取得授权委托资格的病人近亲属说明并科主任，及时向取得授权委托资格的病人近亲属
14、说明并在知情同意书上签字，必要时请外院专家会诊，及时报在知情同意书上签字，必要时请外院专家会诊，及时报医务科备案。医务科备案。26报告审批程序及要求4.属于需填写属于需填写“大手术报告大手术报告”范围的病人急诊手术时，范围的病人急诊手术时，科室可以先电话告知医务科相关情况，第二天再补报纸科室可以先电话告知医务科相关情况，第二天再补报纸质报表送医务科审批。质报表送医务科审批。27报告审批程序及要求5、除急诊手术外，各科室如未按时将审批表报送医务、除急诊手术外，各科室如未按时将审批表报送医务科科审批，将参照不合格申请单的处罚标准予以处罚，并审批，将参照不合格申请单的处罚标准予以处罚，并在每在每周周
15、第一次科主任会议和医疗质量与安全管理委员会第一次科主任会议和医疗质量与安全管理委员会会议上通报；造成纠纷和医疗事故的病例如有漏报、迟会议上通报；造成纠纷和医疗事故的病例如有漏报、迟报审批表的情况将按照医院相关规定加重处罚报审批表的情况将按照医院相关规定加重处罚。28六、急诊手术相关培训六、急诊手术相关培训29 1.目的：目的：加强急诊手术的管理 确保急诊手术及时顺畅开展 2.适用范围：全院各临床手术科室303、各部门人员职责、各部门人员职责 1、医生：决定急诊手术、通知手术室 和麻醉科。2、麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。3、手术室：及时安排急诊手术。314、急诊手术的概念、急诊手术的概念 急
16、诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。325、特急手术的概念、特急手术的概念 特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术。如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等336、工作制度及要求、工作制度及要求 1、急诊手术权限：a.病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定。b.急诊室病人由当天值班最高级别医生决定 并遵照手术分级管理及审批制度执行。2、急诊手术范围:急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术。多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况3
17、46、工作制度及要求、工作制度及要求 3、急诊手术流程 A.一般急症手术须有主治医师以上医师看过病人后方可决定是否手术，并决定手术方案，如遇疑难危重情况应及时请示科主任并向医务处汇报。B.对急症手术应短时间内应进行必要准备 (1)禁食禁饮水。(2)备皮、做药物过敏试验、检查血、尿、便常规及出凝血时间、根据需要备血、给术前用药等。(3)病情危重者，有休克者尽快抢救，尽早纠正休克。医院应开启绿色通道，需在最短时间内迅速做好术前准备，并通知手术室及麻醉科做好准备实施手术。356、工作制度及要求、工作制度及要求(4).麻醉医师应根据病史与体格检查及辅助检查对患者做出全面评估，进行计划麻醉。(5).决定
18、急诊手术后，主刀或第一助手应在急诊室详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因(如昏迷又无家属在身边)，应报医务科或总值班审批。C.由手术医师、护士共同护送病人进手术室，进行手术。367、注意事项、注意事项 1.抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。2.对特急手术患者应立即开通绿色通道。3.急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。4.医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。37七、非计划再次手术管理培训七、非计划再次手术管理培训38 非计
19、划再次手术是指：非计划再次手术是指：在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。39 培训的目的：为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，从而降低各手术科室非计划再次手术率。40 非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容放在相关记录本中。41 实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务处。择期手
20、术应提前上报医务处，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师、首次术中情况、术后情况等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务处或医疗总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务处。42 实施非计划再次手术的科室应在严格执行围手术期管理制度和手术分级管理制度。科室术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估、且应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。43 各手术科室的非计划再次手术不得瞒报、漏报，如发生漏报瞒报情况经医务处及质控办核实属实，将对当事医生及科主任进行通报批评及按医院相关文件规定的处罚金额等严肃处理。对发生非计划二次手术拒不上报、不进行相关讨论、分析、整改的科室及个人取消评优、评奖资格；导致纠纷者按医院相关规定处罚。44 医务处及质控办把非计划二次手术指标作为医师手术能力及手术等级评定、再授权的条件之一，对因过失或不负责任而导致发生医源性二次手术造成医疗事故或医疗纠纷的当事人将处以手术资格降级处理。45 医务处定期开展对“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并整改要求反馈给有关科室认真整改。46 谢谢！谢谢！47
