1、心衰合并房颤患者的导管消融心衰合并房颤患者的导管消融-如何判断可行性？如何判断可行性？上上 海海 市市 第第 一一 人人 民民 医医 院院上海上海交通大学第一附属医院交通大学第一附属医院心内科心内科心房颤动与心力衰竭的关系心房颤动与心力衰竭的关系心衰患者中房颤的发生率心衰患者中房颤的发生率10-50%10-50%，依赖于心，依赖于心衰的严重程度衰的严重程度（SOLVD treatment,V-HeFT,CHF-STST,DIAMOND CHF,GESICA,CONSENSUS）24%41%45.5%01020304050阵发性持续性永久性合并心衰AF比例(%)Steinbeck,the AF-
2、NET German Registry.心房颤动与心力衰竭的关系心房颤动与心力衰竭的关系与窦性心律患者相比，房颤使心衰的发生率增与窦性心律患者相比，房颤使心衰的发生率增加约加约5 5倍倍（4.964.96-WachtelWachtel l K et al.LIFE.J Am l K et al.LIFE.J Am CollColl CardiolCardiol 2019;45:712-9/2019;45:712-9/5.395.39 -Poole-Wilson et al,ACTION.Lancet 2019;Poole-Wilson et al,ACTION.Lancet 2019;364:
3、849364:84957)57)在在FraminghamFramingham研究中，随访研究中，随访2222年，男性房颤年，男性房颤患者患者20.6%20.6%出现心衰，无房颤者心衰发病率为出现心衰，无房颤者心衰发病率为3.2%3.2%；女性对应的发病率为；女性对应的发病率为26.0%26.0%和和2.9%2.9%(Kannel WB,et al.Epidemiologic features of chronic AF:the Framingham study.N Engl J Med.1982;306(17):1018-1022)房颤时不规则心室率的血流动力学影响房颤时不规则心室率的血流动力
4、学影响Clark DM,et al.JACC.2019;30(4):1039-1045.RAmmHgCOL/m4.4 1.65.2 2.4(p 0.01)15.4%PCWmmHg17 714 6(p 0.002)17.6%10 68 4(p 0.05)20%1345226121641481379284105610年龄心房颤动导管消融心房颤动导管消融在心衰患者中如何判断可行性在心衰患者中如何判断可行性心衰患者心房颤动导管消融的益处及风险心衰患者心房颤动导管消融的益处及风险在什么样的心衰患者中房颤导管消融的益处风险病因房颤的类型：阵发性、持续性、持久性心功能心衰伴房颤有ICD植入指证者心衰伴房颤有
5、CRT植入指证者心衰伴房颤患者的导管消融治疗（1）The study took place from March 2019 to March 2019Hsu LF,et al.N Engl J Med,2019,351:2372-83 慢性心衰组慢性心衰组 n58非心衰组非心衰组 n58P值值临床特征临床特征 NYHA分级分级2.30.51.30.50.001 左室左室EF3576670.001 左室舒张末期左室舒张末期mm6085350.001操作过程操作过程 肺静脉隔离肺静脉隔离(%）58（100）58（100）1.00 另加线消融另加线消融(%）53（91）54（93）1.00成功率成功
6、率 无无ADD(%）40（69）41（71）0.84 有有ADD(%）45(78)49(84)0.34心衰伴房颤患者的导管消融治疗（1）累计成功率与对照组无差异！累计成功率与对照组无差异！Hsu LF,et al.N Engl J Med,2019,351:2372-83 改善心功能！改善心功能！心衰伴房颤患者的导管消融治疗（1）心衰伴房颤患者的导管消融治疗（1）年龄病因房颤类型心功能心衰伴房颤患者的导管消融治疗（1）影响心功能明显改善的可能因素影响心功能明显改善的可能因素Hsu LF,et al.N Engl J Med,2019,351:2372-83 心室率控制情况对导管消融的影响心室率
7、控制情况对导管消融的影响Chen MS et al.J Am Coll Cardiol 2019;43:1004 9LV功能正常 (n=283)LV功能受损(n=94)P值随访期限（月）15 814 60.1复发率13%(36)27%(25)0.03AAD用药6%(7)3%(7)0.1再次PVI 7%(19)22%(21)0.05累计成功率94%(266)96%(90)0.2AAD:抗心律失常药物抗心律失常药物 左室功能受损组左室功能受损组EF40心衰伴房颤患者的导管消融治疗（2）Chen MS et al.J Am Coll Cardiol 2019;43:1004 9心衰伴房颤患者的导管消
8、融治疗（2）消融后消融后LVLV功功能受损组的能受损组的EFEF改善不明显改善不明显（4.6%4.6%），），但生活质量明但生活质量明显改善显改善心衰伴房颤患者的导管消融治疗（2）Chen MS，et al.J Am Coll Cardiol 2019;43:10049Hsu LF,et al.N Engl J Med,2019,351:2372-83 并发症并发症Tondo C,et al.PV vestibule ablation for the control of AF in patients with impaired LV function.Pacing Clin Electrop
9、hysiol.2019;29(9):962-970.LV功能正常 (n=65)LV功能受损(n=40)P值随访期限（月）14 214 60.1复发率8%13%NS心衰伴房颤患者的导管消融治疗（3）与消融前相比，左室功能受损患者消融后的心功能有明与消融前相比，左室功能受损患者消融后的心功能有明显改善（显改善（EF EF 3333 2%vs 472%vs 47 3%,P 0.013%,P 0.01；FS 19 FS 19 4%vs 4%vs 30 30 3%,P0.01 3%,P0.01）。左室功能受损患者消融后的运动耐）。左室功能受损患者消融后的运动耐量和生活质量也明显提高。量和生活质量也明显提
10、高。心衰伴房颤患者的导管消融治疗（4）LVEFLVEF不影响房颤导管消融成功率不影响房颤导管消融成功率 GentleskGentlesk入选了入选了366366例房颤患者，其中例房颤患者，其中6767例伴例伴左室左室EFEF降低（平均降低（平均42%)42%)随访随访6 6月，采用电话远程监控房颤复发率，月，采用电话远程监控房颤复发率，EFEF降低组房颤控制率降低组房颤控制率86%86%，EFEF正常组房颤控制正常组房颤控制率率87%87%在在EFEF降低组，降低组，LVEFLVEF由术前的由术前的42%42%增加至增加至56%56%Gentlesk PJ,et al.J Cardiovasc
11、 Electrophysiol.2019;18:9-14.PrePostPrePost心衰伴房颤患者的导管消融治疗（4）LVEFLVEF不影响房颤导管消融成功率不影响房颤导管消融成功率左房大小是影响房颤导管消左房大小是影响房颤导管消融疗效的独立危险因素。融疗效的独立危险因素。42.14%56.54%P0.00148.21%44.64%P0.28LVEFLVEF在在6 6个月时已有明显改个月时已有明显改善。随访善。随访1616个月个月，LVEFLVEF对术对术后房颤的复发率没有差别。后房颤的复发率没有差别。De Potter T,et al.LV systolic dysfunction doe
12、s not influence outcome of Afib ablation.Europace.2019;12(1):24-29.Wilton SB,et al.Meta-analysis of the effectiveness and safety of catheter ablation of AF in patients with versus without LV systolic dysfunction.Am J Cardiol.2019;106(9):1284-1291.心衰伴房颤患者的导管消融治疗（5）-荟萃分析荟萃分析7 7个观察性和个观察性和1 1个随机对照研究（个随机
13、对照研究（n=1,851n=1,851），随访），随访6-276-27个月。个月。心衰患者心衰患者1 1次消融术后次消融术后28-55%28-55%无房颤无房颤/房速发作，再次消融房速发作，再次消融后（平均后（平均1.41.4次）增加到次）增加到64-96%64-96%，一次消融后心衰患者房颤，一次消融后心衰患者房颤/房速的发作率是无心衰组的房速的发作率是无心衰组的1.51.5倍（倍（p0.001p0.001），在多次消），在多次消融后两者之间的复发率相近融后两者之间的复发率相近(95%CI 0.9 to 1.5(95%CI 0.9 to 1.5，p=0.2)p=0.2)，两组之间并发症的发生
14、率相近两组之间并发症的发生率相近(3.5%vs 2.5%(3.5%vs 2.5%，p=0.6)p=0.6)，心，心衰组患者在消融后平均衰组患者在消融后平均LVEFLVEF增加增加0.110.11（p0.001p0.001）前瞻性、多中心、随机对照，前瞻性、多中心、随机对照，EF EF 40%,NYHA II40%,NYHA II IIIIII级伴有房颤级伴有房颤 导管消融导管消融 阻断房室结阻断房室结+CRT 6个月随访个月随访 n=41 n=40 生活质量（生活质量（Minnesota）60 82 P0.0016分钟步行距离（米）：分钟步行距离（米）：340 297 P0.001 LVEF：
15、35%28%P0.001消融组的并发症包括肺静脉狭窄消融组的并发症包括肺静脉狭窄3例、心包积液例、心包积液1例、肺水肿例、肺水肿1例，阻断房室结后植入例，阻断房室结后植入CRT组发生电极脱位组发生电极脱位1例、气胸例、气胸1例。例。Khan MN,et al.Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure.N Engl J Med.2019;359(17):1778-1785.心衰伴房颤患者的治疗导管消融治疗优于阻断房室结后植入CRTPABA-CHF6名心衰(617岁,LVEF 26
16、7%)伴持久性房颤者(DCM 5例、ICM 1例)，心功能III-IV级，均无左室内传导阻滞，2名有肾功能不全。消融术后5名DCM患者的LVEF和心功能明显改善(564%,心功能I-II)不再需要ICD治疗，缺血性心肌病患者的心功能改善，但LVEF变化不明显(30%)植入ICD。随访18个月，所有患者均为窦性心律，其中4名DCM 和1名ICM患者行2次手术。心衰伴房颤患者的治疗：导管消融治疗对ICD植入指证的影响房颤是这部分扩张型心肌病患者心衰的房颤是这部分扩张型心肌病患者心衰的唯一或主要原因！唯一或主要原因！Bortone A,et al.Sinus rhythm restoration b
17、y catheter ablation in patients with long-lasting AF and congestive heart failure:impact of the LVEF improvement on the ICD insertion indication.Europace.2009;11(8):1018-23 心衰患者在心脏辅助装置支持下行房颤导管消融PVI+Roof/MA/TA消融线手术时间210分钟，消融70分钟随访10个月，ICD监测未发现房性心律失常，患者病情稳定。Atrial fibrillation&Heart failure-The chicke
18、n or the egg?Lutomsky BA,et al.Catheter ablation of PAF improves cardiac function:a prospective study on the impact of AF ablation on LV function assessed by MRI.Europace.2019;10(5):593-599.术前术前LVEF正常，在消融后随访过程正常，在消融后随访过程中所有出现中所有出现LVEF下降的患者下降的患者(n=6)，及及1名原来名原来LVEF降低术后进一步下降降低术后进一步下降者均为房颤复发患者者均为房颤复发患者4
19、1 6%n=18 n=52LVEF50%73%50%51 12%LVEF50%P=0.004随访随访6个月个月阵发性房颤是这部分患者射血分数降低的阵发性房颤是这部分患者射血分数降低的唯一或主要原因！唯一或主要原因！Atrial fibrillation&Heart failure-The chicken or the egg?Gasparini M,et al.Four-year efficacy of CRT on exercise tolerance and disease progression:the importance of performing AVJ ablation in p
20、atients with AF.J Am Coll Cardiol.2019;48(4):734-743.48例行CRT治疗的心衰伴持久性房颤患者心室率控制满意(双心室起搏时间85%)，114例行CRT的心衰伴持久性房颤患者同时行房室结消融，这些患者与511例窦性心律心衰行CRT治疗的患者前瞻性的对比研究发现，虽然窦性心律组和房颤组均伴有各项评价指标的改善(p0.001)，但房颤患者中只有行房室结消融者伴有EF、运动耐量的明显改善以及心脏重构的逆转(p0.001)。房颤是影响心衰患者房颤是影响心衰患者CRT治疗疗效的重要因素！治疗疗效的重要因素！迷宫术迷宫术+心脏外科手术，心脏外科手术，EF4
21、0%EF40%、持续或持久性房颤、持续或持久性房颤44 例患者，手术相关死亡例患者，手术相关死亡1例，失访例，失访2例，随访（例，随访（1.5年）年）中午中风和中午中风和TIA发作，发作，EF从从30%增加到增加到45%，窦性心律的，窦性心律的维持维持86%(35/40)，生活质量改善（，生活质量改善（HRQL积分积分37.0 12.3 to 46.8 9.1,p=0.02)，Kaplan-Meier无事件生存率无事件生存率87%。(events considered were redo valve replacement,ventricular assist device or death）
22、Ad N,Henry L,Hunt S.The impact of surgical ablation in patients with low EF,heart failure,and AF.Eur J Cardiothorac Surg.Jul 2019;40(1):70-76.心衰患者外科房颤消融术连续连续4,2124,212例行例行AFAF导管消融患者与导管消融患者与16,84816,848例年龄例年龄/性别相匹配的未行性别相匹配的未行消融的消融的AFAF患者以及患者以及16,84816,848例年龄例年龄/性别相匹配无性别相匹配无AFAF对照组对比研究对照组对比研究 Bunch TJ
23、,et al.JCE.2019(15):1540-8167.n=4212AF Ablationn=16848，No AFn=16848AF without Abln=4212AF Ablationn=16848，No AFn=16848AF without Abl1009590858075700 200 400 600 800 1000 1200 0 200 400 600 800 1000 1200天天Log rank p0.0001 p0.0001导管消融和药物治疗对房颤患者预后的影响导管消融和药物治疗对房颤患者预后的影响累计生存率累计生存率累计无事件生存率累计无事件生存率1年年 ，3年年
24、Bunch TJ,et al.JCE.2019(15):1540-8167.导管消融和药物治疗对房颤患者预后的影响导管消融和药物治疗对房颤患者预后的影响年龄心房颤动导管消融心房颤动导管消融在心衰患者中的适应证选择在心衰患者中的适应证选择心衰患者心房颤动导管消融的益处及风险心衰患者心房颤动导管消融的益处及风险在什么样的心衰患者中房颤导管消融的益处风险病因房颤的类型：阵发性、持续性、持久性心功能心衰伴房颤有ICD植入指证者心衰伴房颤有CRT植入指证者悼念颜和昌教授悼念颜和昌教授1920年年9月月3日生于山东烟台，日生于山东烟台，1944年毕业于上海同济大学医年毕业于上海同济大学医学院。毕业后进入上
25、海公济医学院。毕业后进入上海公济医院工作院工作(上海市第一人民医院前上海市第一人民医院前身身)。颜和昌教授是上海市第一。颜和昌教授是上海市第一人民医院心内科的奠基人，是人民医院心内科的奠基人，是上海市医学会心血管病专科分上海市医学会心血管病专科分会的发起人之一。颜和昌教授会的发起人之一。颜和昌教授在在1953年完成了我国第一本心年完成了我国第一本心电图著作实用心电图学，电图著作实用心电图学，于于1962年和霍鸾锵一起开展了年和霍鸾锵一起开展了我国第一台心脏起搏器的植入我国第一台心脏起搏器的植入术，术，1989年退休，年退休，2019年年5月月13日在美国纽约去世，享年日在美国纽约去世，享年91岁岁
