1、 大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者高风险评估与安全防范高风险评估与安全防范 滨州市人民医院滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善风险管理风险管理 程程 序序风险风险鉴别鉴别风险风险监察监察风险风险评估评估风险风险控制控制对现有的、潜在的风险对现有的、潜在的风险的识别、评价和处理，的识别、评价和处理，以减少风险事件的发生以减少风险事件的发生，使风险事件对患者及，使风险事件对患者及医院的危害及经济损失医院的危害及经济损失最小化。最小化。概概 念念第一节第一节 风险的概念风险的概念风险的含义风险的含
2、义 风险（risk），即损失的不确定性不确定性。这种不确定性，包括损失发生与否不确定发生与否不确定、发生的时间不确定时间不确定、损失的程度不确定程度不确定等三层含义。风险风险表现为一种不确定性表现为一种不确定性。风险是风险是一种客观存在一种客观存在，而无论人们是否已经观察到而无论人们是否已经观察到；只是不确定性是由只是不确定性是由个人的心理状态产生个人的心理状态产生的，只有人的，只有人们对某种事物们对某种事物加以注意时才有意识加以注意时才有意识。疾病疾病的风险因素、医疗行为医疗行为带来的风险因素 大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善 滨州市人民医院滨州市人民医院 The Peoples Hosp
3、ital of Binzhou,滨州市人民医院滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善恶性肿瘤患者：恶性肿瘤患者：恶性肿瘤本身，生长速度快，侵润、扩散、转移、复发等死亡率高谈癌色变，心理压力大需要放疗、化疗、手术等治疗，对机体损伤大社会支持较差无论疾病、还是医疗行为、还有社会支持等无论疾病、还是医疗行为、还有社会支持等均带给患者各种各样的均带给患者各种各样的风险 滨州市人民医院滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,共性：共性：心理、跌倒/坠床、压疮、疼痛、营养、骨折、脱发、口腔炎
4、、皮炎、深静脉血栓、静脉炎、便秘、误吸等不同时段：不同时段：确诊阶段、治疗阶段、康复阶段、临终阶段治疗方法：治疗方法：化疗风险、放疗风险、手术治疗、转运风险、生育风险等 大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善肿瘤患者的风险肿瘤患者的风险 滨州市人民医院滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善风险的不确定性，把握发生与否不确定及发生的时间不确定采取防范措施把控风险导致损失的程度不确定性前馈控制前馈控制 恶恶性性肿肿瘤瘤风险评风险评估估与与安全防范安全防范侧侧重点重点 滨州市人民医院滨州市人民医院 The Peoples Hos
5、pital of Binzhou,大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善 滨州市人民医院滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善跌倒跌倒/坠床风险评估与安全防范坠床风险评估与安全防范 滨州市人民医院滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善肿瘤患者为跌倒肿瘤患者为跌倒/坠床高危患者，损伤程度重坠床高危患者，损伤程度重慢性慢性合并症合并症疼痛、睡眠障碍、疼痛、睡眠障碍、免疫力降低免疫力降低肿瘤肿瘤直接影响直接影响癌症及治癌症及治疗合并症疗合并症贫血、甲状腺
6、功贫血、甲状腺功能紊乱、营养不能紊乱、营养不良、感染等良、感染等骨转移骨转移骨质破骨质破坏坏脑转移脑转移定向力、定向力、平衡力障碍平衡力障碍放化疗放化疗手术、药物手术、药物消化道反应、眩消化道反应、眩晕、疲乏、无力、晕、疲乏、无力、免疫力降低免疫力降低心理社会因素心理社会因素焦虑、抑郁、焦虑、抑郁、注意力不集注意力不集中、无效应中、无效应对等对等癌因癌因性疲乏性疲乏 滨州市人民医院滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善有效运行跌倒有效运行跌倒/坠床三级管理体系坠床三级管理体系头脑风暴头脑风暴依据：依据：三级综合医院评审
7、标准（2011版）患者跌倒/坠床评估、防范制度与流程 健康教育制度90%针对性防范措施落实率90%患者或家属对防范措施知晓率15%高危患者跌倒/坠床危险因素漏评率100%高危患者跌倒/坠床评估率目标值目标值指标指标 滨州市人民医院滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估 大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善1、首次评估：住院患者2小时内完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；有任何一项危险因子者必须填写评估表，每周评估1次；5分为高危人群，每周评估2次；患者病情变化时随时评估。2、高危患者实施逐级上报和监控（责任护士-
8、护士长），告知患者及家属，并请家属在“家属签名”栏内签字。3、护士长随机抽检重点患者评估情况，需在空白处签名及注明抽检时间。滨州市人民医院滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估与药学部沟通，梳理制定滨州市人民医院易致跌倒药品肿瘤科易致跌倒药品目肿瘤科易致跌倒药品目录重点患者：重点患者：骨转移、脑转移关注放疗、化疗期间Hb、RBC计数预防跌倒十知预防跌倒十知恶性肿瘤骨转移发生率高，患者生存期短恶性肿瘤骨转移发生率高，患者生存期短全球全球5 5年内骨转移年内骨转移患者数患者数（千人）千人）
9、1 1骨转移的骨转移的发生率发生率2 2中位生中位生存存(月月)2-42-4溶骨型骨转移更多成骨型骨转移更多1.Ferlay J,et al.IARC Globocan 2002.http:/www-dep.iarc.fr;2.Coleman RE.Cancer Treat Rev.2001;27(3):165-176;3.Coleman RE.Cancer.1997;80(8 suppl):1588-1594;4.Zekri J,et al.Int J Oncol.2001;19(2):379-382.跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估 大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善不同原发灶骨转移发生
10、率跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估 大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善 滨州市人民医院滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,不同原发灶骨转移发生率跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估 大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善不同病理类型肺癌骨转移发生率赵锡江,王凤明等.肺癌骨转移特性的探讨.中华肿瘤杂志 1998,20(1).8.跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估 大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善骨转移发生部位跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估 大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善 滨州市人民医院滨州市人民医院 The Peoples Hospital of
11、 Binzhou,骨转移发病机制骨质破坏吸收增加，修复下降；高钙血症骨组织破坏塌陷、骨折、肿瘤压迫；高钙血症跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估 大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善 滨州市人民医院滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,转移介导的骨损伤导致转移介导的骨损伤导致骨相关事件骨相关事件(SREs)(SREs)风险风险增加增加1,21,2:骨痛骨痛 病理性骨折病理性骨折 脊髓压迫症脊髓压迫症 骨放疗或手术治疗骨放疗或手术治疗 肿瘤高钙血症肿瘤高钙血症(HCM)(HCM)FDAFDA已接受骨相关事件已接受骨相关事件(SREs)(SREs)作为评价双膦
12、酸盐临床疗效的主要研究终点作为评价双膦酸盐临床疗效的主要研究终点Johnson JR,et al.J Clin Oncol.2003;21:1404-1411Williams G et al.J Biopharm Stat.2004 Feb;14(1):5-21骨转移导致骨相关事件(SREs)的发生跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估 大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善疾病疾病骨转移骨转移 骨折骨折高钙血症高钙血症放疗和骨手术放疗和骨手术 骨痛骨痛骨相关事件骨相关事件脊髓压迫脊髓压迫丧失自主性后果后果严重的并发症骨痛生存时间减少生存时间减少医疗保健和资源花费增加骨相关事件及其严重后果骨相关事件及
13、其严重后果Adapted with permission from Kinnane N.Eur J Oncol Nurs.2007;11(suppl):S28-S31.最最终终后果后果骨相关事件（骨相关事件（SREsSREs）几乎涵盖了其中所有客观、可评价的关键事件）几乎涵盖了其中所有客观、可评价的关键事件跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估 大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估 大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善 滨州市人民医院滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,病理性骨折风险因素病人因素病人因素-癌症的类型-已接受的
14、治疗-病变是否引起症状-病史长短病变因素病变因素-肿瘤大小-病灶的位置-病变为溶骨性或成骨性Mirels评分跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估 大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善 滨州市人民医院滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,变量变量ScoreScore评分评分1 12 23 3部位部位上肢下肢转子周围疼痛疼痛轻度中度重度癌变性质癌变性质成骨性混合溶骨性癌变大小癌变大小1/31/3-2/32/37分：病理性骨折风险较低（4%）8分：骨折风险为15%9分：骨折风险达到33%9分：应进行预防性内固定Summary跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估 大
15、医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善 滨州市人民医院滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,病理性骨折的风险病变在2.5cm以上皮质破坏大于50%转子周围病变放疗失败剧烈疼痛病变的性质为溶骨为主Mirels评分9分需要同时考虑的因素接受放疗等辅助治疗病史时间长于1年病变偏心同一长骨内多发病变病人全身状况影像学检查跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估 大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善 滨州市人民医院滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,骨转移患者标识 滨州市人民医院滨州市人民医院 The Peoples Hospita
16、l of Binzhou,大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善跌倒跌倒/坠床风险防范坠床风险防范放置/佩戴警示标识，严格交接班，护士站提示使用床挡使用保护性约束加强巡视，及时发现并满足患者需要固定床、轮椅、座椅等，告知患者需求协助的方法教会患者使用床头灯及呼叫器，将物品放于可及处安全教育：用药、服饰、下床活动、灯光及环境嘱留家属陪伴 滨州市人民医院滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善跌倒跌倒/坠床风险防范坠床风险防范制作图文并茂的防跌倒/坠床患者宣教手册。滨州市人民医院滨州市人民医院 The Peoples Hospi
17、tal of Binzhou,大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善跌倒跌倒/坠床风险防范坠床风险防范（1）在每季度对跌倒/坠床不良事件进行重点分析及警示教育。（2）共性原因导致的严重跌倒/坠床事件护理部及时发布预警信息，警示其他科室，加强防范。（3）科室要全员讨论、有成因分析、整改措施、警示教育及相关知识追踪考核记录。跌倒跌倒/坠床不良事件的安全警示教育坠床不良事件的安全警示教育 滨州市人民医院滨州市人民医院 The Peoples Hospital of Binzhou,大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善肿瘤患者压疮发生的高危因素肿瘤患者压疮发生的高危因素肿瘤肿瘤本身本身消耗性疾病消耗性疾病脂
18、肪、蛋白脂肪、蛋白质质动员动员因子因子脂脂肪蛋白肪蛋白质质分解分解代代谢谢紊紊乱乱、免疫反免疫反应应、炎、炎症反症反应应营养营养不良不良疼痛疼痛60-90%60-90%强迫、被强迫、被动动体位、体位、长长期期卧卧床床放化疗放化疗60-90%恶恶心、心、呕呕吐吐脱脱水、水、电电解解质质紊紊乱乱、低蛋白血症、低蛋白血症、水水肿肿，90%贫贫血、手足血、手足综综合合征、放射性皮征、放射性皮炎、骨髓抑制炎、骨髓抑制等等并发症并发症7%癌性神癌性神经经肌病、感染肌病、感染、药药物、心物、心理因素理因素 预防胜于治疗！预防胜于治疗！压疮一旦发生，不仅给病人带来痛苦，加重病人负担，还会引起护理纠纷，因此，压疮的预防是临床护理工作中的重点和难点。压疮风险评估压疮风险评估 控制压疮发生的关键是预防！控制压疮发生的关键是预防！预防的关键是预测！预防的关键是预测！应用压疮危险因素评估表压疮危险因素评估表（PURAS）预测患者发生压疮的危险性是预防压疮关预测患者发生压疮的危险性是预防压疮关键性的一步。键性的一步。对发生压疮的因素作定性与定量综合分析，全面了解病人的潜在危险因素，根据分值对不同危险程度进行分层护理。大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善 大医精诚大医精诚 厚德至善厚德至善 滨州市人民医院滨州市人民医院
