1、脊柱骨折与脊髓损伤概述 各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管内通过，并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔。胎儿13月脊髓与椎管长度一致，自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊髓慢，使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿的脊髓下端平对第三腰椎，至成人则平对第一腰椎下缘。第二腰椎平面以下是马尾神经。所以脊髓节段平面与椎骨平面在颈节是椎骨数加1，中胸节为椎骨数加2，下胸节为椎骨数加3，整个腰髓位于胸椎1012之间，骶髓位于胸椎12和腰1之间，故当胸椎1012骨折时是损伤腰髓，腰2以下骨折时则损伤马尾神经。Denis Denis 提出三柱理论提出三柱理论.将人脊将人脊柱解剖
2、学上分三柱：柱解剖学上分三柱：前柱前柱包括前纵韧带，椎包括前纵韧带，椎体和椎间盘的前体和椎间盘的前 2/3 2/3 中柱中柱包括椎体和椎间盘包括椎体和椎间盘的后的后 1/3 1/3，后纵韧带，后纵韧带 后柱后柱包括椎根，椎板，包括椎根，椎板，小关节，以及后方韧带复合体小关节，以及后方韧带复合体 中柱是维持脊柱稳定的关键。中柱是维持脊柱稳定的关键。只要中柱是完整的，则脊柱的力学只要中柱是完整的，则脊柱的力学性能是稳定的，能承受正常载荷，性能是稳定的，能承受正常载荷，假若前假若前 、中柱或后、中柱受损，中柱或后、中柱受损，则脊柱是不稳定的，并可能有神经则脊柱是不稳定的，并可能有神经损伤。损伤。脊髓
3、由灰质和白质脊髓由灰质和白质两大部分构成，灰两大部分构成，灰质在内部，呈质在内部，呈“H”“H”形，白质在周围。形，白质在周围。共共3131对脊神经，颈对脊神经，颈神经神经8 8对，胸神经对，胸神经1212对，腰神经对，腰神经5 5对，骶对，骶神经神经5 5对，尾神经对，尾神经1 1对。每对脊神经都对。每对脊神经都是由前根和后根在是由前根和后根在椎间孔出合并而成，椎间孔出合并而成，脊神经前根属运动脊神经前根属运动性，后根属感觉性。性，后根属感觉性。病人卧床3个月，天天坚持锻炼，大部分病人可获得良好的结果。FIM评分总原则一、功能独立独立完成所有活动。但压缩骨折的椎体后缘高度不变，有别于爆裂型骨
4、折.膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。一、根据部位分为颈椎、胸椎、腰椎骨折脱位，按椎骨解剖分为椎体、椎弓、关节突、横突、棘突骨折。中央型脊髓损伤综合征（Centralcordsyndrome）后柱包括椎根，椎板，小关节，以及后方韧带复合体MRI(磁共振)检查对判定脊髓损伤状况极有价值。临床上脊髓损伤患者轻者感觉运动功能丧失，重者危及生命，给家庭和社会带来巨大的负担。临床上脊髓损伤患者轻者感觉运动功能丧失，重者危及生命，给家庭和社会带来巨大的负担。Kostuik复习了日本和多伦多治疗脊柱骨折的结果后证实，前路减压术能使膀胱、肛门及肢体功能得到更好的恢复。椎间盘被压入椎体终板，进入松质骨
5、内致伤。分级标准颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪。压缩骨折表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。测量正侧位上椎弓根高度。使用本法时，如前纵韧带完整，则很容易恢复椎体前方的高度。对于椎体前方压缩50以上者，特别是青年患者，最好进行手术复位固定。常合并后方椎板的纵行骨折，前方椎体裂开越大，椎板骨折就越明显。脊髓造影脊髓造影对陈旧性外伤性椎管狭窄诊断有意义。引起感染和炎性渗出，并可向深部发展达到骨骼引起骨髓炎，褥疮不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者有明显压缩或移位，或有半
6、脱位者，用持续颅骨牵引复位。前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折，后纵韧带断裂,5分监护或准备需要他人准备支具或物品等，口头提示或诱导，不需要身体接触性帮助。此外还有侧方压缩骨折，即椎体两侧高度不一样。稳定的压缩骨折，可以采用保守治疗方法。计颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。脊柱CT扫描显示已有较大的骨折片突出椎管内，使髓腔管变窄超过30以上者，预示后纵韧带已有明显损伤，使用后路手术方法已无法使骨折片复位。刀枪伤1.旋转型将椎体由后方向前撕裂，骨折线横过椎体、椎弓根和椎板，椎体后部的韧带完全撕裂。根据部位分为颈髓、胸髓、腰髓、骶髓、尾髓。
7、A级(完全性损伤)在脊髓损伤神经平面以下，包括骶段S4S5(鞍区)无任何运动及感觉功能保留。(二）爆裂型骨折 是由沿身体纵轴作用的暴力造成的骨折。椎间盘被压入椎体终板，进入松质骨内致伤。椎体由中央“爆炸”样裂开，将骨折片推向四方，有椎体后缘骨折，且有骨折片突入椎管内。椎弓根之间的距离裂开、增宽。常合并后方椎板的纵行骨折，前方椎体裂开越大，椎板骨折就越明显。爆炸型骨折的主要特点为：椎弓根间距增宽，椎体后部压缩，高度变小，及椎体横径增宽。几乎所有爆裂型骨折都具有神经系统症状。（三）椎体后部骨折 又称座带骨折（seat belt fracture）。由Chance于1948年首先描述此骨折，故文献又
8、常称Chance骨折，为一种屈曲拉伸骨折。典型的损伤机制为汽车座带束于患者腰腹部，当高速行驶的汽车突然减速或撞车时，座带支点以上的躯干屈曲，前冲力产生一个向前拉伸的力量。将椎体由后方向前撕裂，骨折线横过椎体、椎弓根和椎板，椎体后部的韧带完全撕裂。有时前纵韧带亦可撕裂，常合并有神经系统的症状。（四）脊柱骨折脱位 在强大暴力作用下，椎管的对位对线已经完全被破坏，在损伤平面，脊椎沿横面产生移位。此型损伤后果严重，前、中、后柱常同时受损 屈曲旋转型 剪力型脱位又可称为平移性损伤 牵拉屈曲型 牵拉伸展型 后车的司机“挥鞭”样过屈/牵伸分离损伤有明显压缩或移位，或有半脱位者，用持续颅骨牵引复位。拱桥式燕式
9、运动损伤16.后柱包括椎根，椎板，小关节，以及后方韧带复合体A级(完全性损伤)在脊髓损伤神经平面以下，包括骶段S4S5(鞍区)无任何运动及感觉功能保留。后柱包括椎根，椎板，小关节，以及后方韧带复合体度表皮发红、糜烂，有水泡，组织缺损未及真皮，创面湿润呈粉红色，伴有疼痛，无坏死组织。脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者跌伤15.中央型脊髓损伤综合征（Centralcordsyndrome）1、部分依赖患者可以承担50%以上的活动，并需要不同程度的帮助。爆裂骨折Jefferson骨折火器伤12.FIM评分总原则一、功能独立独立完成所有活动。脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或
10、碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。单纯楔形(压缩性)骨折根据部位分为颈髓、胸髓、腰髓、骶髓、尾髓。垂直压缩病人卧床3个月，天天坚持锻炼，大部分病人可获得良好的结果。Jefferson骨折Jeffersons 骨折的图解，骨折可位于双侧前弓和后弓，是一种很不稳定的损伤寰椎受力示意冠状位 寰椎受力示意水平位颈椎爆裂骨折，椎体粉碎成多个骨块，一些骨块突入椎管。注意前柱的严重牵伸分离损伤和椎体后方结构的压缩骨折。第二颈椎 pedicle 骨折，Hangmans fracture，磁振造影未见脊髓损伤及压迫，经前内固定滑脱之第二，三颈椎后完全复位 前车的司车过伸/牵伸分离损伤 后车
11、的司机“挥鞭”样过屈/牵伸分离损伤齿状突骨折可分为 齿状突尖部骨折（I 型）腰部骨折（型）基底部骨折（型）。这三型骨折的损伤机制不甚了解。型骨折是稳定的，而型骨折不愈合率高。型骨折稳定性好，愈合率高脊柱骨折闭合复位（1）两桌法（2）悬吊法脊柱骨折功能疗法拱桥式 燕式其他生活伤、训练伤、火器伤、锐器伤损伤以下节段反射减退分级标准胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；临床上脊髓损伤患者轻者感觉运动功能丧失，重者危及生命，给家庭和社会带来巨大的负担。鼓励病人多饮水，每日3000毫升以上。A级(完全性损伤)在脊髓损伤神经平面以下，包括骶段S4S5(鞍区)无任何运动及感觉功能保留。外伤血管痉挛
12、、血流阻断局部对于椎体前方压缩50以上者，特别是青年患者，最好进行手术复位固定。局部每日用2550%酒精擦洗，滑石粉按摩。测量椎弓根间距和椎体宽度；神经营养药物神经节苷脂、牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物等活动完成规范，无需矫正，不用辅助设备和帮助，并在规定时间内完成。引起感染和炎性渗出，并可向深部发展达到骨骼引起骨髓炎，褥疮不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。表现为损伤平面以下迟缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性椎体束征。剪力型脱位又可称为平移性损伤过伸性脱位6分辅助独立活动需要辅助设备(假肢、支具、辅助具)，或超过合理的时间，或活动不够安全。
13、中央型脊髓损伤综合征（Centralcordsyndrome）临床上脊髓损伤患者轻者感觉运动功能丧失，重者危及生命，给家庭和社会带来巨大的负担。颈椎骨折脱位牵引复位 单侧和双侧关节突交锁者，病情较复杂，危险性较大。可以先用持续颅骨牵引复位，牵引重量逐渐增加，从2.5KG开始，最多可达每一椎节2.5KG,牵引时间约8小时。复位困难者须行手术治疗。手术可采用前路，后路或前后路联合，复位固定、植骨融合。爆裂骨折、过伸性损伤前路减压、融合、内固定v 脊髓轻微伤或脊髓震荡脊髓轻微伤或脊髓震荡 spinal cord shockv 脊髓挫裂伤脊髓挫裂伤 Spinal cord damp&Fissure v
14、 脊髓断裂脊髓断裂 Spinal cord breakv 脊髓受压脊髓受压 Spinal cord compressionv 马马 尾神经损伤尾神经损伤 cauda equina N.injury 疼痛 Pain 压痛 Tenderness 畸形 Deformity 1、感觉障碍、感觉障碍 sensory disability颈髓颈髓胸髓胸髓腰髓腰髓骶髓骶髓C5C5肩部前外侧肩部前外侧T4T4乳头线乳头线L2L2大腿内侧大腿内侧S1S1足外侧足外侧C6C6拇指拇指T6T6剑突剑突L3L3膝内侧膝内侧S2S2大腿后侧大腿后侧C7C7中指中指T10T10脐脐L4L4踝内侧踝内侧C8C8小指小指T1
15、2T12耻骨上缘耻骨上缘L5L5足背足背S3S3、4 4、5 5肛周肛周临床表现 Clinical situation 上运动神经元性瘫痪上运动神经元性瘫痪 Upper motor neuron paralysis(脊髓休克期脊髓休克期 spinal concussion 软瘫软瘫flaccid paralysis)颈髓颈髓肌力减退肌力减退腰髓腰髓肌力减退肌力减退C3-4膈肌膈肌L2髂腰肌髂腰肌C5肱二头肌肱二头肌L3股四头肌股四头肌C6伸腕肌伸腕肌 C7肱三头肌肱三头肌L4胫骨前肌胫骨前肌C8手固有肌手固有肌L5背伸肌背伸肌T1小指外展肌小指外展肌S1腓肠肌腓肠肌脊髓内儿茶酚胺系统脊髓血管平
16、滑肌受体前脊髓综合征（Anteriorcordsyndrome）常合并后方椎板的纵行骨折，前方椎体裂开越大，椎板骨折就越明显。5分监护或准备需要他人准备支具或物品等，口头提示或诱导，不需要身体接触性帮助。每两小时翻身一次，日夜坚持。导尿管每4小时开放一次，以训练形成自动膀胱，避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小。畸形Deformity测量椎弓根间距和椎体宽度；神经营养药物神经节苷脂、牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物等损伤以下节段反射减退旋转型D级(不完全性损伤)在脊髓损伤神经平面以下有运动功能保留，且脊髓损伤神经平面以下至少有一半的关键肌肌力等于或大于3级。双侧脊椎间关节脱位Chance骨折（屈
17、曲牵张性骨折）亦可用两桌法和悬吊法。神经营养药物神经节苷脂、牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物等度由真皮达皮下，为喷火口状的组织缺损，伴有渗出液和感染，但几乎无疼痛，有坏死组织。运动损伤16.腰部骨折（型）对判定脊髓损伤程度有一定帮助。（3）脊髓半侧损伤综合症（Brown-SequardsSymdrome）表现损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉丧失，对侧痛温觉消失。根据损伤程度分类根据损伤程度分类中央型脊髓损伤综合征（中央型脊髓损伤综合征（Central cord syndrome）脊髓半侧损伤综合症脊髓半侧损伤综合症(Brown-Sequards Symdrome)前脊髓综合征（前脊髓综合征（A
18、nterior cord syndrome）脊髓圆锥综合征（脊髓圆锥综合征（Conus medullaris syndrome）马尾综合征（马尾综合征（Cauda equina syndrome）不完全性脊髓损伤。损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型：（1）脊髓前综合征。颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪。由于脊髓后柱无损伤，病人的下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉,有时甚至还保留浅感觉。（2）脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。（3）脊髓
19、半侧损伤综合症（Brown-Sequards Symdrome）表现损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉丧失，对侧痛温觉消失。（4）脊髓中央管周围综合征。多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧容积变化，脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。125%41分也可以采用动作分解的方式，并按动作完成的数量进行评估。外伤 血管痉挛、血流阻断 局部组织缺血、缺氧、脊髓实质变性、坏死脊髓内儿茶酚胺系统 脊髓血管平滑肌受体 血管痉挛 组织缺血、缺氧 脊髓实质变性、坏死脊髓神经细胞膜上多价不饱和脂肪
20、酸（PUFA）含量高，易受自由基的攻击，外伤时，病理性自由基 使PUFA发生脂质过氧化 脊髓实质变性、坏死车祸21.过伸性脱位屈曲型损伤前柱压缩、后柱牵张单纯软组织性、单纯骨性、混合性损伤对判定脊髓损伤程度有一定帮助。补阳还五汤生黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁脊髓神经细胞膜上多价不饱和脂肪酸（PUFA）含量高，马尾神经损伤caudaequinaN.中央型脊髓损伤综合征（Centralcordsyndrome）钙通道阻滞剂，利多卡因等的应用被认为对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。由于脊髓后柱无损伤，病人的下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉,有时甚至还保留浅感觉。跌伤15.重建脊椎稳定性影象学显示有碎骨片突出至椎管内压迫脊髓者马尾神经损伤caudaequinaN.有明显压缩或移位，或有半脱位者，用持续颅骨牵引复位。将椎体由后方向前撕裂，骨折线横过椎体、椎弓根和椎板，椎体后部的韧带完全撕裂。垂直压缩A级(完全性损伤)在脊髓损伤神经平面以下，包括骶段S4S5(鞍区)无任何运动及感觉功能保留。05%呋喃西林液冲洗。并发症
