1、一、概述一、概述l输尿管为一细长而由肌肉黏膜构成的管型器官，是连接肾盂和膀胱的引流器。l位于腹膜后间隙，有一定的活动度l血供 a.上段：肾动脉 b.中段：主动脉和髂动脉 c.下段：膀胱上动脉、阴道动脉、直肠中动脉、子宫动脉二、病因二、病因l外伤性损伤l手术损伤l器械损伤l放射性损伤（一）外伤性损伤（一）外伤性损伤l损伤较少见l常伴有其他内脏损伤或贯通伤，致症状被掩盖，导致诊断困难及延误治疗。l输尿管贯通伤多为输尿管穿孔、割裂、切断l非贯通性输尿管损伤罕见，多见于背后受重击的儿童输尿管肾盂连接部撕裂（二）手术损伤（二）手术损伤l多见于下腹部和盆腔手术l损伤可为结扎、钳夹、切开、切断、撕裂及部分切
2、除，或损害输尿管血供而至管壁缺血、坏死及穿孔。l术时不一定被发现，直到术后出现无尿及漏尿l多见于下段输尿管（三）器械损伤（三）器械损伤l多见于泌尿外科输尿管逆行插管、输尿管镜术中l黏膜浅表性损伤多可自愈l较严重的是输尿管穿孔及尿外渗l有过结石、创伤或感染性炎症的输尿管易遭受损伤l最严重的是将输尿管撕脱甚至脱套至膀胱（四）放射性损伤（四）放射性损伤l多见于盆腔脏器肿瘤高强度放疗l输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成l输尿管梗阻完全性梗阻：除上述症状外还有患侧肾功能严重受损。术中发现 经创口留置D-J管，创口间断缝合治疗输尿管损伤取得满意疗效的最关键一步是：及时诊断黏膜浅表性损伤
3、多可自愈孤立肾或双侧输尿管完全梗阻：无尿、肾衰。输尿管贯通伤多为输尿管穿孔、割裂、切断输尿管贯通伤多为输尿管穿孔、割裂、切断术时不一定被发现，直到术后出现无尿及漏尿短时间钳夹，立刻发现：局部灼伤，未贯穿输尿管壁：尿液经瘘管渗出尿瘘引起尿外渗常伴随局部及全身感染症状未及时发现，继发或合并其他脏器受损，可因严重的全身症状而掩盖输尿管损伤的原发症状。腹膜后腔隙腰背及腹部疼痛，叩痛，肌肉痉挛非贯通性输尿管损伤罕见，多见于背后受重击的儿童输尿管肾盂连接部撕裂完全撕裂且无血供2cm非贯通性输尿管损伤罕见，多见于背后受重击的儿童输尿管肾盂连接部撕裂多见于泌尿外科输尿管逆行插管、输尿管镜术中腔内手术，应争取留
4、置D-J管；三、临床表现三、临床表现l轻度黏膜损伤表现为血尿和腰腹部胀痛，多能缓解l未及时发现，继发或合并其他脏器受损，可因严重的全身症状而掩盖输尿管损伤的原发症状。l常见临床症状：A 尿外渗 B 血尿 C 感染 D 尿路梗阻（一）尿外渗（一）尿外渗l医源性或外伤性损伤所致输尿管穿孔、裂伤、离断等情况，均可能导致尿液外渗。l腹膜后腔隙腰背及腹部疼痛，叩痛，肌肉痉挛 直肠周围间隙里急后重 腹腔尿性腹膜炎，腹膜刺激征 尿液经瘘管渗出尿瘘（二）血尿（二）血尿l血尿的严重程度与输尿管的损伤程度之间并无关联切除受损段输尿管撕裂输尿管周径的50%腹膜后腔隙腰背及腹部疼痛，叩痛，肌肉痉挛下段：膀胱上动脉、阴
5、道动脉、直肠中动脉、子宫动脉术中立即发现，处理方法同钳夹伤（二）根据输尿管损伤程度输尿管为一细长而由肌肉黏膜构成的管型器官，是连接肾盂和膀胱的引流器。非完全性梗阻：患侧肾盂肾盏积水，梗阻上段输尿管扩张，腰痛。引起尿外渗常伴随局部及全身感染症状术中发现 经创口留置D-J管，创口间断缝合术中发现 经创口留置D-J管，创口间断缝合输尿管黏膜水肿，膀胱镜下留置D-J管撕裂输尿管周径的50%完全性梗阻：除上述症状外还有患侧肾功能严重受损。有过结石、创伤或感染性炎症的输尿管易遭受损伤尿液经瘘管渗出尿瘘对于仍不能确诊病例，可考虑行逆行性肾盂输尿管造影术确诊。对于仍不能确诊病例，可考虑行逆行性肾盂输尿管造影术
6、确诊。腹膜后腔隙腰背及腹部疼痛，叩痛，肌肉痉挛管腔内发现缝线：剪断缝线留置D-J管，观察术区引流医源性或外伤性损伤所致输尿管穿孔、裂伤、离断等情况，均可能导致尿液外渗。术中发现 经创口留置D-J管，创口间断缝合（三）感染（三）感染l引起尿外渗常伴随局部及全身感染症状l感染局限者：局部疼痛、发热、脓肿形成l全身感染者：尿源性脓毒症，感染性休克（四）尿路梗阻（四）尿路梗阻l非完全性梗阻：患侧肾盂肾盏积水，梗阻上段输尿管扩张，腰痛。l完全性梗阻：除上述症状外还有患侧肾功能严重受损。l孤立肾或双侧输尿管完全梗阻：无尿、肾衰。四、诊断四、诊断l病史及症状诊断l影像学诊断（一）病史及症状诊断（一）病史及症
7、状诊断l治疗输尿管损伤取得满意疗效的最关键一步是：及时诊断l充分考虑输尿管损伤的可能性及并发症的发生率l诊断延迟会出现协腹疼痛、尿外渗、尿瘘、血尿、发热、尿毒症或尿性囊肿等症状。l以血尿来判断是否存在输尿管损伤并不可靠输尿管损伤严重分级输尿管损伤严重分级分级损伤情况仅有血尿撕裂输尿管周径的50%撕裂输尿管周径50%完全撕裂且无血供2cm完全撕裂且无血供2cm（二）影像学诊断（二）影像学诊断l泌尿系增强CT或排泄性尿路造影是主要的影像学诊断方式l对于仍不能确诊病例，可考虑行逆行性肾盂输尿管造影术确诊。l输尿管离断可考虑顺行性输尿管造影术。五、治疗五、治疗l恢复输尿管的连续性l避免尿液漏出l保护患
8、侧肾功能（一）根据损伤方式选择（一）根据损伤方式选择l钳夹l热损伤l缝扎l切割1.钳夹钳夹l短时间钳夹，立刻发现：未造成影响，不做特殊处理 输尿管黏膜水肿，膀胱镜下留置D-J管l长时间钳夹，输尿管壁受损：切除受损段输尿管 行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术 留置D-J管留置D-J管的时间为1-3个月撕裂输尿管周径的50%短时间钳夹，立刻发现：立即性手术恢复输尿管连续性撕裂输尿管周径的50%撕裂输尿管周径的50%黏膜浅表性损伤多可自愈术中发现 经创口留置D-J管，创口间断缝合引起尿外渗常伴随局部及全身感染症状非贯通性输尿管损伤罕见，多见于背后受重击的儿童输尿管肾盂连接部撕裂损伤部位留置引流管，注意
9、引流量变化腹膜后腔隙腰背及腹部疼痛，叩痛，肌肉痉挛下段：膀胱上动脉、阴道动脉、直肠中动脉、子宫动脉轻度黏膜损伤表现为血尿和腰腹部胀痛，多能缓解引起尿外渗常伴随局部及全身感染症状损伤部位留置引流管，注意引流量变化大面积的热损伤，输尿管壁坏死术时不一定被发现，直到术后出现无尿及漏尿撕裂输尿管周径的50%保持输尿管的通畅，避免尿液漏出支撑输尿管损伤部位，减少输尿管狭窄的可能大面积的热损伤，输尿管壁坏死2.热损伤热损伤l局部灼伤，未贯穿输尿管壁：膀胱镜下留置D-J管 损伤部位留置引流管，注意引流量变化l大面积的热损伤，输尿管壁坏死 切除受损段输尿管 行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术 留置D-J管 3.
10、缝扎缝扎l术中立即发现，处理方法同钳夹伤l术后发现，造影提示输尿管成角、悬吊的患者行输尿管镜检查：管腔内发现缝线：剪断缝线留置D-J管，观察术区引流 管腔内未发现缝线，仅发现狭窄：开腹探查，切除受损段输尿 管，行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术并留置D-J管 4.切割伤切割伤l术中发现 经创口留置D-J管，创口间断缝合l术后发现 行输尿管镜下留置D-J管 成功：留置D-J管，待创口自行愈合 失败：探查手术，切除受损段输尿管行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术并留置D-J管（二）根据输尿管损伤程度（二）根据输尿管损伤程度l黏膜撕脱l穿孔l不完全离断l完全离断1.黏膜撕脱黏膜撕脱l通常在输尿管镜手术时发
11、生l输尿管连续性存在l立即留置D-J管l密切随访是否出现输尿管狭窄2.穿孔穿孔l常见的、轻度输尿管损伤l留置D-J管3.不完全离断不完全离断l腔内手术，应争取留置D-J管；若出现发热、腰痛等症状可手术探查l若未成功留置D-J管或为开放手术，应立即手术探查，修补输尿管4.完全性离断完全性离断l立即性手术恢复输尿管连续性l留置D-J管（三）手术时机（三）手术时机l术中或早期发现，应及时手术l术后较长时间确诊 局部炎症较轻，积极手术 形成尿瘘，尿液漏出伴有全身感染可考虑延期手术D-J管的作用管的作用l保持输尿管的通畅，避免尿液漏出l支撑输尿管损伤部位，减少输尿管狭窄的可能l留置D-J管的时间为1-3
12、个月一、概述一、概述l输尿管为一细长而由肌肉黏膜构成的管型器官，是连接肾盂和膀胱的引流器。l位于腹膜后间隙，有一定的活动度l血供 a.上段：肾动脉 b.中段：主动脉和髂动脉 c.下段：膀胱上动脉、阴道动脉、直肠中动脉、子宫动脉二、病因二、病因l外伤性损伤l手术损伤l器械损伤l放射性损伤尿液经瘘管渗出尿瘘输尿管贯通伤多为输尿管穿孔、割裂、切断短时间钳夹，立刻发现：撕裂输尿管周径的50%有过结石、创伤或感染性炎症的输尿管易遭受损伤输尿管离断可考虑顺行性输尿管造影术。输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成术时不一定被发现，直到术后出现无尿及漏尿非贯通性输尿管损伤罕见，多见于背后受重击
13、的儿童输尿管肾盂连接部撕裂有过结石、创伤或感染性炎症的输尿管易遭受损伤直肠周围间隙里急后重非贯通性输尿管损伤罕见，多见于背后受重击的儿童输尿管肾盂连接部撕裂非贯通性输尿管损伤罕见，多见于背后受重击的儿童输尿管肾盂连接部撕裂管腔内未发现缝线，仅发现狭窄：开腹探查，切除受损段输尿 管，行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术并留置D-J管非完全性梗阻：患侧肾盂肾盏积水，梗阻上段输尿管扩张，腰痛。位于腹膜后间隙，有一定的活动度引起尿外渗常伴随局部及全身感染症状下段：膀胱上动脉、阴道动脉、直肠中动脉、子宫动脉损伤可为结扎、钳夹、切开、切断、撕裂及部分切除，或损害输尿管血供而至管壁缺血、坏死及穿孔。输尿管为一细
14、长而由肌肉黏膜构成的管型器官，是连接肾盂和膀胱的引流器。D 尿路梗阻行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术（三）器械损伤（三）器械损伤l多见于泌尿外科输尿管逆行插管、输尿管镜术中l黏膜浅表性损伤多可自愈l较严重的是输尿管穿孔及尿外渗l有过结石、创伤或感染性炎症的输尿管易遭受损伤l最严重的是将输尿管撕脱甚至脱套至膀胱（四）尿路梗阻（四）尿路梗阻l非完全性梗阻：患侧肾盂肾盏积水，梗阻上段输尿管扩张，腰痛。l完全性梗阻：除上述症状外还有患侧肾功能严重受损。l孤立肾或双侧输尿管完全梗阻：无尿、肾衰。2.热损伤热损伤l局部灼伤，未贯穿输尿管壁：膀胱镜下留置D-J管 损伤部位留置引流管，注意引流量变化l大面积的
15、热损伤，输尿管壁坏死 切除受损段输尿管 行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术 留置D-J管 切除受损段输尿管完全撕裂且无血供2cm立即性手术恢复输尿管连续性输尿管离断可考虑顺行性输尿管造影术。撕裂输尿管周径的50%完全性梗阻：除上述症状外还有患侧肾功能严重受损。输尿管离断可考虑顺行性输尿管造影术。有过结石、创伤或感染性炎症的输尿管易遭受损伤非贯通性输尿管损伤罕见，多见于背后受重击的儿童输尿管肾盂连接部撕裂直肠周围间隙里急后重泌尿系增强CT或排泄性尿路造影是主要的影像学诊断方式输尿管为一细长而由肌肉黏膜构成的管型器官，是连接肾盂和膀胱的引流器。直肠周围间隙里急后重撕裂输尿管周径的50%撕裂输尿管周径
16、的50%输尿管黏膜水肿，膀胱镜下留置D-J管术中发现 经创口留置D-J管，创口间断缝合输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成非完全性梗阻：患侧肾盂肾盏积水，梗阻上段输尿管扩张，腰痛。以血尿来判断是否存在输尿管损伤并不可靠（二）根据输尿管损伤程度未及时发现，继发或合并其他脏器受损，可因严重的全身症状而掩盖输尿管损伤的原发症状。未及时发现，继发或合并其他脏器受损，可因严重的全身症状而掩盖输尿管损伤的原发症状。对于仍不能确诊病例，可考虑行逆行性肾盂输尿管造影术确诊。下段：膀胱上动脉、阴道动脉、直肠中动脉、子宫动脉输尿管贯通伤多为输尿管穿孔、割裂、切断腹膜后腔隙腰背及腹部疼痛，叩痛，肌
17、肉痉挛局部灼伤，未贯穿输尿管壁：撕裂输尿管周径的50%大面积的热损伤，输尿管壁坏死（二）根据输尿管损伤程度撕裂输尿管周径的50%非贯通性输尿管损伤罕见，多见于背后受重击的儿童输尿管肾盂连接部撕裂行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术输尿管黏膜水肿，膀胱镜下留置D-J管对于仍不能确诊病例，可考虑行逆行性肾盂输尿管造影术确诊。黏膜浅表性损伤多可自愈术时不一定被发现，直到术后出现无尿及漏尿管腔内未发现缝线，仅发现狭窄：开腹探查，切除受损段输尿 管，行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术并留置D-J管非贯通性输尿管损伤罕见，多见于背后受重击的儿童输尿管肾盂连接部撕裂下段：膀胱上动脉、阴道动脉、直肠中动脉、子宫动脉
18、行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术D 尿路梗阻撕裂输尿管周径的50%直肠周围间隙里急后重腔内手术，应争取留置D-J管；非贯通性输尿管损伤罕见，多见于背后受重击的儿童输尿管肾盂连接部撕裂完全撕裂且无血供2cm黏膜浅表性损伤多可自愈支撑输尿管损伤部位，减少输尿管狭窄的可能孤立肾或双侧输尿管完全梗阻：无尿、肾衰。撕裂输尿管周径的50%完全性梗阻：除上述症状外还有患侧肾功能严重受损。治疗输尿管损伤取得满意疗效的最关键一步是：及时诊断术后发现，造影提示输尿管成角、悬吊的患者行输尿管镜检查：腹膜后腔隙腰背及腹部疼痛，叩痛，肌肉痉挛多见于泌尿外科输尿管逆行插管、输尿管镜术中切除受损段输尿管术中或早期发现，应及
19、时手术（一）根据损伤方式选择直肠周围间隙里急后重尿液经瘘管渗出尿瘘尿液经瘘管渗出尿瘘管腔内未发现缝线，仅发现狭窄：开腹探查，切除受损段输尿 管，行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术并留置D-J管立即性手术恢复输尿管连续性泌尿系增强CT或排泄性尿路造影是主要的影像学诊断方式未造成影响，不做特殊处理非贯通性输尿管损伤罕见，多见于背后受重击的儿童输尿管肾盂连接部撕裂直肠周围间隙里急后重大面积的热损伤，输尿管壁坏死腹膜后腔隙腰背及腹部疼痛，叩痛，肌肉痉挛常见的、轻度输尿管损伤撕裂输尿管周径的50%输尿管离断可考虑顺行性输尿管造影术。行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术腹腔尿性腹膜炎，腹膜刺激征医源性或外伤性损
20、伤所致输尿管穿孔、裂伤、离断等情况，均可能导致尿液外渗。术中或早期发现，应及时手术非完全性梗阻：患侧肾盂肾盏积水，梗阻上段输尿管扩张，腰痛。撕裂输尿管周径的50%局部炎症较轻，积极手术治疗输尿管损伤取得满意疗效的最关键一步是：及时诊断直肠周围间隙里急后重下段：膀胱上动脉、阴道动脉、直肠中动脉、子宫动脉形成尿瘘，尿液漏出伴有全身感染可考虑延期手术治疗输尿管损伤取得满意疗效的最关键一步是：及时诊断管腔内未发现缝线，仅发现狭窄：开腹探查，切除受损段输尿 管，行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术并留置D-J管大面积的热损伤，输尿管壁坏死术中或早期发现，应及时手术膀胱镜下留置D-J管腹腔尿性腹膜炎，腹膜刺激
21、征泌尿系增强CT或排泄性尿路造影是主要的影像学诊断方式行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术撕裂输尿管周径的50%治疗输尿管损伤取得满意疗效的最关键一步是：及时诊断术中发现 经创口留置D-J管，创口间断缝合直肠周围间隙里急后重腹腔尿性腹膜炎，腹膜刺激征医源性或外伤性损伤所致输尿管穿孔、裂伤、离断等情况，均可能导致尿液外渗。以血尿来判断是否存在输尿管损伤并不可靠治疗输尿管损伤取得满意疗效的最关键一步是：及时诊断立即性手术恢复输尿管连续性立即性手术恢复输尿管连续性立即性手术恢复输尿管连续性下段：膀胱上动脉、阴道动脉、直肠中动脉、子宫动脉切除受损段输尿管完全性梗阻：除上述症状外还有患侧肾功能严重受损。切除受损段输尿管大面积的热损伤，输尿管壁坏死输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成（三）手术时机（三）手术时机l术中或早期发现，应及时手术l术后较长时间确诊 局部炎症较轻，积极手术 形成尿瘘，尿液漏出伴有全身感染可考虑延期手术
