1、TRANSFUSION-RELATED ACUTE LUNG INJURY(TRALI)输血相关急性肺损伤Case Report-TRALI in the perioperative periodJ.2014:239-4334岁女性前置胎盘14年前于全麻下行剖宫产术，平安度过围手术期既往无心，肺相关疾病及并发症Hb:93g/L血型：O+，并输注了2u浓缩红细胞凝血功能正常三天后，因前置胎盘行剖宫产术术中HR:98bpm,BP:120/80mmHg,SpO2:99%蛛网膜下腔阻滞：12mg 0.5%布比卡因，25g芬太尼手术开始5min后，胎儿娩出术中发现胎盘植入，行全子宫切除术持续出血，约11
2、00ml，血流动力学不稳定，故行插管和机械通气麻醉诱导：3min预吸氧，0.3mg/kg依托咪酯，0.9mg/kg罗库溴铵血压维持：0.5ug/kg/min 去甲肾上腺素麻醉维持：七氟烷，芬太尼，罗库溴铵失血量：2000ml，尿量：200ml入量：1000ml晶体液，4u浓缩红细胞和4u新鲜冰冻血浆术后转入ICU，机械通气，0.1mg/kg/h咪达唑仑，1g/kg/h芬太尼对症治疗血压维持：0.1g/kg/min去甲肾上腺素尿量：2ml/kg/h输血结束后3h，HR:130bpm,T:40.6摄氏度伴大汗，并产生泡沫样液体分泌物听诊：弥漫性水泡音，SpO2:60%X线胸片示：双肺浸润影动脉血气
3、：pH7.23,PaCO2:38mmHg,PaO2:51mmHg,SaO2:85%,PEEP:10-15mmHgCVP:5cmH2O 排除了液体超负荷UCG:心脏瓣膜功能正常，射血分数65%低氧血症加重，患者进展为多器官衰竭，术后第二天死亡死因过敏反应，中毒性休克 缺乏支气管痉挛，皮疹，寻麻疹等表现吸入性肺炎 因快速麻醉诱导，气管插管后，无胃内容物反流误吸急性溶血性输血反应 缺少血红蛋白尿和血红蛋白水平的下降输血相关急性肺损伤背景知识1983年popovsky首次提出了TRALI(输血相关急性肺损伤）的概念，在此之前，人们归之为肺高敏反应，非心源性肺水肿，肺白细胞凝集素反应所有异体血制品均可能
4、导致TRALI，包括全血，浓缩红细胞，浓缩血小板，新鲜冰冻血浆，粒细胞，异体骨髓，丙种球蛋白背景知识 急性起病，PaO2/FiO2300mmHg，X线胸片示双肺浸润影 肺动脉楔压（PAWP）18mmHg或无左房压升高的证据急性肺损伤（ALI)ALI最严重的形式，PaO2/FiO2200mmHg急性呼吸窘迫综合症（ARDS)是临床输血并发的ARDS输血相关性急性肺损伤(TRALI)常因不被重视和误诊而被低估，从而导致治疗不当。流行病学FDA（2004-2011）：TRALT死亡人数占输血相关死亡人数的30-65%，是输血相关死亡的首要原因占英国严重输血不良反应报告总数的第四位和死因第二位成年人多
5、见每100名受血者TRALT的发生风险为0.16%死亡率：6-12%-FDA.Fatalitles reported to FDA following blood collection and transfusion:annual summary for fiscal year 2011.2012-05-08.概念2005美国心肺血液研究所（NHLBI）1)PaO2/FiO2300mmHg或SaO290%（无论是否使用PEEP）2）正位X线胸片呈双肺浸润3）肺动脉楔压18mmHg，或无左房压增高的临床证据4）症状发生在输注血液成分期间或之后的6h内符合上述前3条者ALI，符合4项者为TRALI
6、病因可诱发TRALI不诱发TRALI全血FFP（新鲜冰冻血浆）红细胞血小板粒细胞冷沉淀免疫球蛋白清蛋白洗涤红细胞危险因素与TRALI密切相关：l恶性血液病l近期接受化疗l心肺转流治疗l手术，感染创伤l大量输血l心源性疾病l经产妇血源，近亲血源l血制品储存时间与是否发生TRALI无关：l患者年龄l性别l血型l既往输血次数l既往发生输血反应次数，类型发病机制由粒细胞结合同种抗体引起主要发生于输用新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板发生率很低,病情严重常需要机械换气,死亡率较高免疫性TRALI由中性粒细胞启动生物活性物质引起主要发生于输用血小板和浓缩红细胞死亡率低非免疫性TRALI发病机制抗原抗体反应学说
7、（免疫性TRALI）抗体（供者）活化的中性粒细胞上的特异性抗原（受者）激活补体及中性粒细胞释放蛋白酶，氧自由基和酸性脂质肺血管内皮损伤，肺毛细血管通透性增加肺水肿,ARDS发病机制活化中性粒细胞释放生物活性物质生物活性脂质学说血小板学说二次打击学说肺血管内皮细胞损伤，通透性增大肺水肿，ARDS非免疫性TRALI临床表现发热，寒战呼吸急促至呼吸困难血压下降，甚至对补液无反应，血压与反应的严重程度相关心动过速组织缺氧，SaO290%,PEEP增加10cmH2O.)肾上腺皮质激素：无明确作用，并且有潜在并发症利尿剂：多数患者是正常血容量或低血容量，利尿剂是禁忌症，因为液体平衡紊乱是TRALI的风险因
8、素，必要时进行有创血流动力学监测以指导液体管理。抗组胺药肺泡表面活性剂：作用仍不清楚，需要在临床上进一步评价预后约80%TRALT患者在4896h改善，约20%患者需要连续的通气支持，少数患者的低氧血症，肺侵润可持续7dTRALT患者死亡率：5-21%1，2健康调查评估显示，TRALT不会影响出院后1年的生活质量3生活中不会因TRALT使肺发生明显纤维化或实质损伤，永久的肺损伤非常罕见4总结不要把血浆作为扩容剂或营养补充来使用，仅可用于凝血因子缺乏所致的微血管出血应加强输血，献血的管理，在危重病人和心脏大血管手术中，输血更应慎重，以免因TRALI增加死亡率国内对TRALI的报道和临床研究还较少，尚未引起广泛关注，故临床误诊，漏诊较多TRALI应以预防为主，已发病例应支持治疗
