1、镇痛镇静在神经外科患者的应用病例分享 宜昌市第二人民医院.重症医学科周立涛1PPT课件荣誉 责任 忠诚1病情介绍男性，45岁。主诉：突发头痛伴抽搐3小时。现病史：患者3小时前开会过程中无明显诱因出现头痛，进行性加重，伴恶性、呕吐，并伴有肢体抽搐。患者意识清楚，急诊科测血压172/121mmHg，急诊查颅脑CT示：蛛网膜下腔出血；头部CTA示：前交通动脉瘤。急诊予以对症处理，在收住神经外科途中，患者突发四肢不自主抽搐，口唇紫绀，呈昏迷状态，返回急诊测血压220/130mmHg，予以镇静气管插管呼吸机辅助呼吸并降压治疗。复查颅脑CT示：蛛网膜下腔出血范围略较前增大。神外暂不手术，以“前交通动脉瘤
2、蛛网膜下腔出血”收住ICU。2PPT课件荣誉 责任 忠诚2病情介绍3PPT课件荣誉 责任 忠诚3入院诊断既往史：高血压病4年，血压最190/120mmHg，口服硝苯地 平控释片及美托洛尔控制血压，血压控制欠佳。糖尿病病史1年，口服二甲双胍片控制，血糖控制不佳。辅助检查：颅脑CT：蛛网膜下腔出血。脑CTA：前交通动脉瘤 蛛网膜下腔出血。查体：患者呈镇静状态，痛刺激可定位，双侧瞳孔等大等 圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏。四肢肌力不配合，双侧巴氏征阴性。入院诊断：1.前交通动脉瘤 自发性蛛网膜下腔出血 2.高血压病（3级，极高危）3.2型糖尿病4PPT课件荣誉 责任 忠诚4主要治疗措施蛛网膜下腔
3、的诊治流程5PPT课件荣誉 责任 忠诚5患者的管理要点u 呼吸管理u 血压管理u 容量管理u 预防脑血管痉挛u 其他：体温、电解质、感染等。6PPT课件荣誉 责任 忠诚6病程第一阶段术前u 患者入科后予以呼吸机辅助呼吸，很快出现躁动，呼唤不能睁眼，刺痛可定位，生命体征波动。HR150-160次/分，BP 180/120mmHgu 神经外科意见:严格控制血压，避免再出血，收缩压控制在120-140mmHg。7PPT课件7镇痛镇静方案8PPT课件荣誉 责任 忠诚8镇痛镇静效果 患者呈药物镇静状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸，RASS评分0-1分呼唤可睁眼，可遵嘱动作，血压控制达标9PPT课件荣誉 责
4、任 忠诚9ICU镇静镇痛 u镇痛基础上的镇静u轻度镇静10PPT课件10RASS评分11PPT课件11疼痛评估工具意识障碍患者CPOT(Critical-Care Pain Observation Tool)指标0分1分2分1.面部表情没有肌肉紧张，放松的皱眉，面部肌肉紧张除以上表情外，双眼紧闭2.身体运动安静平躺/侧卧，正常体位动作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员3.四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力被动运动时有阻力，紧张僵硬被动运动时阻力异常大，无法完成肢体伸缩运动4a.人机同步（气插或气切者）呼吸机报警次数少，耐受呼吸机报警可自动停止，虽咳嗽
5、但可耐受报警频繁，人机对抗4b.发声（针对无气插或气切者）没有声音或说话时音调正常叹气或呻吟哭泣或呜咽12PPT课件12镇静评估工具Richmond Agitation-Sedation Scale(RASS):Richmond躁动镇静评分分值状态临床症状+4攻击行为 明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险+3 非常躁动不安抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性+2躁动不安频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗+1烦躁不安焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击0 清醒状态且平静-1昏昏欲睡 不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁 眼/眼睛接触10sec）-2轻度镇静状态声音能叫醒并有短暂
6、的眼睛接触（10sec）-3中度镇静状态声音刺激后有动静或睁眼反射（但无眼睛接触）-4深度镇静状态对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应-5不可叫醒状态对声音或身体刺激均无反应13PPT课件13病程第二阶段-术后患者于收住院第二日，在全身麻醉下行“经股动脉全脑血管造影术、前交通动脉瘤介入栓塞术”，术后因麻醉干预，患者刺痛无反应，停用镇静、镇痛药物，评估患者意识状态 出血增多 急性脑积水 脑血管痉挛 无阵挛癫痫 迟发性脑缺血14PPT课件14矛盾来了停用镇静镇痛，会影响对病情的判断，会影响意识主任，没法停啊，生命体征糟糕的不能看啊？15PPT课件荣誉 责任 忠诚15用药前后对比150-1
7、60次/分40余次/分200/140mmHgHR R BP90-110次/分25次/分160/80mmHg16PPT课件16神经重症的镇静镇痛必要性疼痛、躁动等因素导致心动过速、血压和颅内压增高，形成脑水肿及脑出血的重要危险因素躁动所带来的意外情况，造成伤害各种有创治疗的刺激，导致氧耗增加，使得氧代谢失衡加剧交感风暴得不到控制，器官并发症的危险得到升高趋利避害123417PPT课件17神经重症的镇静镇痛适应症脑保护控制癫痫持续状态 低温治疗中的辅助用药降低应激反应123418PPT课件18瑞芬太尼+咪达唑仑-我们的选择19PPT课件荣誉 责任 忠诚19我们选择的理由 瑞芬太尼是人工合成的超短效
8、阿片受体激动药，起效迅速、清除快、血脑平衡时间短、可控性好，更适用于持续静脉输注，但给药过快、过量时可产生呼吸和循环抑制。咪达唑仑起效快而持续时间短。无耐药性和戒断症状或反跳。毒性小，安全范围大。经肝脏代谢或与葡萄糖醛酸结合而失活，最后自肾脏排出。长期用药无蓄积作用，药动学数据及代谢保持不变。20PPT课件20瑞芬太尼药代动力学 u 静脉给药后，1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅510分钟。药物浓度衰减符合三室模型，其分布半衰期（t1/2）为1分钟；消除半衰期（t1/2）为6分钟；终末半衰期（t1/2）为10-20分钟；有效的生物学半衰期约3-10分钟。u 瑞芬太尼代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响，不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响，主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，大约95%的瑞芬太尼代谢后经尿排泄，主代谢物活性仅为瑞芬太尼的1/4600。u 本品长时间输注给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积。21PPT课件21后记u患者术后第5日行气管切口，随后脱机，术后第6日 转回神经外科。u转科后是否继续应用镇痛镇静治疗？22PPT课件22总结神经重症中镇静镇痛是毋庸置疑的！瑞芬太尼在神经重症中的作用是不言而喻的！23PPT课件24PPT课件
