1、护士长台帐规范护士长台帐规范o居福美o2012年10月10日.护士长护士长“台账台账”就是护士长工作内容的就是护士长工作内容的有关记录，在某种程度上反映出护士长工作有关记录，在某种程度上反映出护士长工作的内涵质量和管理水平。多年来我院规范并的内涵质量和管理水平。多年来我院规范并不断完善护士长不断完善护士长“台账台账”，促进并规范了护士，促进并规范了护士长管理工作。长管理工作。.各护理单元台帐目录各护理单元台帐目录序号序号名称名称内容内容1护理工作制度护理工作制度临床科室护理工作制度，护理管理制度，特殊科室护临床科室护理工作制度，护理管理制度，特殊科室护理工作制度理工作制度 2护理常规护理常规共
2、性护理常规和各专科护理常规共性护理常规和各专科护理常规3护理工作职责护理工作职责职称职责、行政管理人员职责、各护理岗位人员职责职称职责、行政管理人员职责、各护理岗位人员职责 4护理操作规程护理操作规程护理技术操作规程与考核标准护理技术操作规程与考核标准5护理应急预案护理应急预案6护理质量标准护理质量标准基础护理、特一级护理、病区管理、消毒隔离、急救基础护理、特一级护理、病区管理、消毒隔离、急救物品、护理安全、护理服务等，供应室、手术室、物品、护理安全、护理服务等，供应室、手术室、急诊室等急诊室等7服务规范服务规范卫生部下发护理服务规范三个文件内容：卫生部下发护理服务规范三个文件内容：1.常用临
3、床护理常用临床护理技术服务规范技术服务规范 2.基础护理服务工作规范基础护理服务工作规范 3.基础护理服务项目基础护理服务项目 省卫生厅下发省卫生厅下发“护理工作流程护理工作流程”8健康教育健康教育服务手册内容服务手册内容9各种文件各种文件.序号序号名称名称内容内容1护理质量控制护理质量控制护理质量考核记录护理质量考核记录护理质量控制记录护理质量控制记录2护理培训与带教护理培训与带教各种带教计划各种带教计划各种带教个案各种带教个案专科培训计划、内容、培训考核专科培训计划、内容、培训考核业务学习资料业务学习资料3护士长工作手册护士长工作手册计划（全年、月度）、总结等计划（全年、月度）、总结等4护
4、理查房护理查房各种护理查房（业务查房、教学查房、行政查房等）各种护理查房（业务查房、教学查房、行政查房等）护理会诊护理会诊5护士长会议及其它会护士长会议及其它会议记录议记录6用药观察用药观察列举本科特殊药物观察要点及注意事项列举本科特殊药物观察要点及注意事项特殊药物及新进药物使用说明书特殊药物及新进药物使用说明书用药及输液反应上报用药及输液反应上报7护理不良事件上报护理不良事件上报护理不良事件上报表护理不良事件上报表护理安全信息护理安全信息8护士绩效考核护士绩效考核部分护理工作数量考核部分护理工作数量考核护理工作质量考核护理工作质量考核9护士长日沟通本护士长日沟通本.病区工友消毒登记病区工友消
5、毒登记周期消毒登记周期消毒登记紫外线消毒登记紫外线消毒登记一次性输液器使用回一次性输液器使用回收登记表收登记表卫生材料卫生材料抢救药品清点登记抢救药品清点登记其他一些记录其他一些记录氧气使用登记表氧气使用登记表医疗废弃物回收登记医疗废弃物回收登记各种交接记录单：手术病人、各种交接记录单：手术病人、危重病人等危重病人等危急值报告登记危急值报告登记.1.护理质量考核记录护理质量考核记录 按要求考核记录到位按要求考核记录到位（护理质量考核细则上（护理质量考核细则上有明确的考核方法）有明确的考核方法）一、护理质量控制一、护理质量控制.一、护一、护 理理 质质 量量 考考 核核 细细 则则项项 目目合格
6、率合格率%合格分合格分考考 核核 方方 法法基础护理质量基础护理质量95959090每周抽查一次每周抽查一次危重患者护理合格率危重患者护理合格率95959090一级护理质量每例必查一级护理质量每例必查 （特护病人每日查）（特护病人每日查）病区管理质量病区管理质量95959090每周抽查一次每周抽查一次急救物品、药品完好率急救物品、药品完好率1001009595每周抽查一次每周抽查一次消毒隔离、无菌技术质量消毒隔离、无菌技术质量1001009595每周抽查一次（无菌物品不合格一次扣每周抽查一次（无菌物品不合格一次扣6 6分）分）护理安全护理安全1001009595每周抽查一次每周抽查一次护理服务
7、质量护理服务质量90909090每周检查一次每周检查一次护理技术操作质量护理技术操作质量1001009090每周抽查一名护士每周抽查一名护士护理病历甲级率护理病历甲级率 （无丙级病历）（无丙级病历）9595每周抽查每周抽查5 5份病历份病历 90 90分为甲级，分为甲级，89-7189-71分为乙级分为乙级 7070分为丙级，分为丙级，病人满意度病人满意度9393优质护理服务科室达标优质护理服务科室达标98%98%合格率计算方法：合格率合格率计算方法：合格率=抽查合格数抽查合格数/抽查总数抽查总数100%100%.2.护理质量控制记录本护理质量控制记录本 u科室护理质量管理科室护理质量管理有项
8、必填（目标、质控小组名单、实施计划、保证措施）有项必填（目标、质控小组名单、实施计划、保证措施）u每月护理质量分析每月护理质量分析1.质量问题主要汇总本月本科室各种检查中（基础、环节、质量问题主要汇总本月本科室各种检查中（基础、环节、终末质量等）及护理部质控组考核中存在的问题。终末质量等）及护理部质控组考核中存在的问题。2.原因分析：原因分析：3.整改措施：针对问题提出整改措施。整改措施：针对问题提出整改措施。4.效果评价：及时对整改情况进行评价，整改不到位的纳入效果评价：及时对整改情况进行评价，整改不到位的纳入下一个循环，下一个循环，体现持续改进体现持续改进。5.反馈签名：反馈签名：一、护理
9、质量控制一、护理质量控制.培训记录培训记录l专科培训专科培训(培训计划、培训内容记录、培训计划、培训内容记录、培训考核、培训考核、培训效果评价培训效果评价)l业务学习资料业务学习资料二、护理培训与带教记录二、护理培训与带教记录 格式格式1.时间：时间：2.地点：地点：3.内容：内容：4.培训人：培训人：5.培训对象：培训对象：6.内容（见材料）：内容（见材料）：7.效果评价：效果评价：.护理带教记录护理带教记录u各种带教计划（规范化培训轮转护士、各种带教计划（规范化培训轮转护士、新进护士、进修护士和实习生）新进护士、进修护士和实习生）u带教个案带教个案二、护理培训与带教记录二、护理培训与带教记
10、录 带教个案记录格式带教个案记录格式姓名：姓名：学历：学历：性质：实习生、进修生、新进人员、规范化培训人员性质：实习生、进修生、新进人员、规范化培训人员学校（实习生）：学校（实习生）：医院名称（进修生）：医院名称（进修生）：职称（进修生）：职称（进修生）：日期：日期：年年 月月 日日 至至 年年 月月 日日科室：科室：带教老师：带教老师：带教计划及考核：带教计划及考核：.三、护士长工作手册三、护士长工作手册1.科室护理管理分工科室护理管理分工2.全年护理工作计划全年护理工作计划3.工作总结工作总结4.科内大事记科内大事记5.月工作计划及执行情况月工作计划及执行情况6.护理业务学习、查房、安全教
11、育记护理业务学习、查房、安全教育记录录7.总对医嘱记录总对医嘱记录8.公休会记录公休会记录9.护理人员三基考核记录护理人员三基考核记录10.继续医学教育学习记录继续医学教育学习记录11.论文发表、科研立题、新技论文发表、科研立题、新技术开展记录术开展记录12.护理缺陷登记护理缺陷登记.四、护理查房本四、护理查房本业务查房业务查房教学查房教学查房 行政查房行政查房科内病例讨论（参与医生的或护理上有关疑难问题）科内病例讨论（参与医生的或护理上有关疑难问题）所有查房资料所有查房资料护理会诊护理会诊（护理会诊单）（护理会诊单）格式：格式：1.日期：日期：2.主查人：主查人：3.查房主题：查房主题：4.
12、查房内容：查房内容：5.护理查房讨论：护理查房讨论：6.护理查房总结：护理查房总结：.业务查房业务查房目的：目的：l提高护理人员专业水平提高护理人员专业水平l了解国内外专科护理发展新动态了解国内外专科护理发展新动态内容：内容：l分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例l查基础护理、专科护理落实情况查基础护理、专科护理落实情况l结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术.教学查房教学查房目的：目的：提高护士在职培训技能提高护士在职培训技能提高教学管理水平提高教学管理水平提高学生的综合实践能提高学生的综合实践能力力内
13、容：内容：指导落实在职培训计划指导落实在职培训计划分析分析 典型病例，指导护生运用护理典型病例，指导护生运用护理程序程序检查教学计划、教学目标落实情况检查教学计划、教学目标落实情况指导或示范护理技术操作指导或示范护理技术操作.行政查房行政查房目的：目的：u发现问题，规范流程发现问题，规范流程u提出解决问题的决策提出解决问题的决策u提高护理质量和管理水平提高护理质量和管理水平内容：（每日巡查发现问题，针对问题进行探讨）内容：（每日巡查发现问题，针对问题进行探讨）u护理操作、记录护理操作、记录u病房管理病房管理u护理安全隐患护理安全隐患u差错事故，院内感染控制情况差错事故，院内感染控制情况u护理质
14、量，尤其是危重病人的护理质量护理质量，尤其是危重病人的护理质量u护士仪表、服务态度、规章制度的执行情况护士仪表、服务态度、规章制度的执行情况u岗位职责落实情况岗位职责落实情况.护理会诊护理会诊护理会诊单护理会诊单护理会诊意见在护理记录中体现护理会诊意见在护理记录中体现.五、护士长会议及其他会议记录五、护士长会议及其他会议记录格式：格式：1.会议名称：（科务会、质量管理小组会、传达护士长会议名称：（科务会、质量管理小组会、传达护士长会议精神等）会议精神等）2.会议时间：会议时间：3.会议地点：会议地点：4.参加人签名：参加人签名：5.主持人：主持人：6.内容：内容：.六、用药观察六、用药观察 o
15、列举本科特殊药物观察要点及注意事项列举本科特殊药物观察要点及注意事项o特殊药物及新进药物使用说明书特殊药物及新进药物使用说明书o用药及输液反应上报用药及输液反应上报.七、护理不良事件上报本七、护理不良事件上报本（护理安全）（护理安全）科内上报的不良事件（差错、缺陷、跌倒、坠床、科内上报的不良事件（差错、缺陷、跌倒、坠床、意外脱管、压疮等）意外脱管、压疮等）护理安全员每月上报的安全信息（有原因分析、科护理安全员每月上报的安全信息（有原因分析、科内整改措施）。内整改措施）。护士长每月上报的护理安全信息（有原因分析、科护士长每月上报的护理安全信息（有原因分析、科内整改措施）。内整改措施）。护理部每月
16、下发的安全分析。护理部每月下发的安全分析。注：有项必填注：有项必填.护理不良事件护理不良事件u差错、事故、缺陷差错、事故、缺陷u跌倒跌倒u坠床坠床u烫伤烫伤u压疮压疮u导管脱落等患者意外事件导管脱落等患者意外事件除压疮用除压疮用压疮上报表压疮上报表外，其他的都用外，其他的都用护理不良事件上报护理不良事件上报表表（电子上报），（电子上报），造成不良后果立即口头汇报，并在造成不良后果立即口头汇报，并在2 2小时内书面或网上报告，其他情况小时内书面或网上报告，其他情况4848小时内网上上报。小时内网上上报。注：上报后护理部拿出处理意见后再反馈给科室，科室打注：上报后护理部拿出处理意见后再反馈给科室，
17、科室打印后归档。印后归档。.科室：科室：20122012年年月份月份差错差错跌倒跌倒坠床坠床烫伤烫伤压疮压疮管道脱落管道脱落一月一月二月二月三月三月四月四月五月五月六月六月不良事件上报汇总表不良事件上报汇总表.八、护士绩效考核八、护士绩效考核 u部分护理工作数量考核部分护理工作数量考核u护理工作质量考核护理工作质量考核 u科内护理人员平衡计分得分科内护理人员平衡计分得分.九、护士长日沟通本九、护士长日沟通本 日期：日期：时间：时间：病区：病区：护士长签名：护士长签名：人数人数护理工作完护理工作完成情况成情况护理工作满护理工作满意情况意情况患者基本生活患者基本生活需求是否需求是否满足满足患者安全患者安全舒适情舒适情况况患者心理及患者心理及期望期望反馈反馈病区病人病区病人一级护理一级护理重点病人重点病人危重病人危重病人新入院病新入院病人人无陪病人无陪病人.台帐归档要求台帐归档要求n每年结束整理需归档的材料（结合等级医院标准）。每年结束整理需归档的材料（结合等级医院标准）。n分类装订，相关内容装订一册，首页附本手册内容目分类装订，相关内容装订一册，首页附本手册内容目录。录。n建立归档台帐目录，电子的和书面的（便于查询）。建立归档台帐目录，电子的和书面的（便于查询）。.谢谢谢谢！.休息一下！休息一下！.
