1、第三篇第五章高血压优选第三篇第五章高血压原发性高血压原发性高血压（primary hypertension）w 定义以血压升高为主要临床表现的定义以血压升高为主要临床表现的综合征。综合征。w 流行病学流行病学w 患病率、发病率及血压水平随年龄患病率、发病率及血压水平随年龄增加而升高；增加而升高；w 工业化国家高于发展中国家；黑人工业化国家高于发展中国家；黑人高于白人；北方高于南方；沿海高高于白人；北方高于南方；沿海高于内地。于内地。我国的发病及患病情况：我国的发病及患病情况：总体上升：总体上升：目前患者超过目前患者超过1.6亿人！亿人！知晓率服药率控制率1991年城市城市农村农村城市城市农村农
2、村农村农村城市城市36.6%13.9%17.4%5.4%4.1%1.2%近 年30.2%24.7%6.1%值得重视值得重视我国高血压病患者的知晓率、治疗率及控制率病因w 遗传和基因因素w 环境因素w 低体重新生儿w 体重指数（BMI 2124.5F/25M）超重、膳食高盐和中度以上饮酒是与高血压发病密切相关的危险因素w 饮酒w 高钠盐摄入，每日增加2克，SBP和DBP分别增高2mmHg和1.2mmHgw 低钾、低钙发病机制w 交感神经系统活性亢进w 肾素血管紧张素系统活性增强w 肾性水钠潴留w 血管重建w 血管内皮功能异常w 胰岛素抵抗病病 理理全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛 血管平滑肌细胞增殖
3、和纤维化血管平滑肌细胞增殖和纤维化 关闭增厚和管腔狭窄关闭增厚和管腔狭窄 靶器官损害靶器官损害促进动脉粥样硬化的形成和发展促进动脉粥样硬化的形成和发展病理靶器官损害w 心脏心脏 左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化w 脑脑脑小动脉、颈动脉粥样硬化、脑微小动脉瘤w 肾肾 肾动脉粥样硬化、脂肪玻璃样变性肥厚心脏的横断面总体上升：目前患者超过1.降低静息和活动时的血压合并糖尿病或慢性肾病225）9mm，或粥样硬化性斑块一旦诊断高血压，必须鉴别原发性还是继发性高血压患者心血管危险分层高钠盐摄入，每日增加2克，SBP和DBP分别增高2mmHg和1.蛋白尿（300 mg/24h）亚组：临界收缩期高血压肥厚心脏的横
4、断面肾小球纤维化、萎缩颗粒状外观萎缩的皮质输尿管临床表现w 血压变化血压变化w 症状 起病缓慢、渐进，约1/5患者无症状n头痛、头晕、心悸、胸闷、疲劳n视力模糊、鼻出血临床表现w 合并症表现w 心脏w 抬举样心尖搏动左室肥厚w 主动脉瓣S2亢进w 主动脉瓣收缩期杂音/收缩早期喀喇音w 脑血管合并症w 眼底w 肾脏辅助检查w 尿常规w 血液生化检查w 心电图w 超声心动左室重量指数（LVMI）w 眼底检查级，与病情的严重程度和预后相关诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断头痛、头晕、心悸、胸闷、疲劳血 压 水 平 的 定 义 和 分 类我国的发病及患病情况：适合于各种不同程度的高血压眼底检查级，与病情的严
5、重程度和预后相关适合于各种不同程度的高血压定义又称为顽固性高血压，经改善生活方式和至少3种抗高血压药物联合治疗，剂量和疗程足够3个月以上，而血压仍不能达标，或使用4种降压药物才能控制的高血压，发病率为1015%。140149 或早发心血管疾病家族史（55岁,女性65岁 吸烟 血脂异常 TC5.7mmol/L或或LDL3.6mmol/L或或HDL1mmol/L 腹型肥胖 早发心血管疾病家族史（133mol/l，女，女124mol/l）；）；蛋白尿（蛋白尿（300 mg/24h）糖尿病糖尿病 外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病变：视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿出血或渗出，视乳头水肿44 抑制尿
6、酸排泄高尿酸血症，痛风慎用评估“白大衣高血压”；7mmol/L或LDL3.优选第三篇第五章高血压是否存在靶器官损害和相关的临床情况一旦诊断高血压，必须鉴别原发性还是继发性优选第三篇第五章高血压降低静息和活动时的血压高血压患者心血管危险分层140149 或140149 或钙通道阻滞剂+ACEI适合于合并心衰、糖尿病、糖尿病肾病促进动脉粥样硬化的形成和发展合并临床状况 极高危 极高危 极高危受体阻滞剂特拉唑嗪、乌拉地尔我国高血压病患者的知晓率、治疗率及控制率一旦诊断高血压，必须鉴别原发性还是继发性hsCPR 3mg/dl或CPR 10mg/dl肾功能损害（血肌酐男 133mol/l，女124mol
7、/l）；9mm，或粥样硬化性斑块高血压患者心血管危险分层危险因素和病史危险因素和病史血压（血压（mmHg）1 级级 2 级级 3 级级无其他危险因素无其他危险因素 低危低危 中危中危 高危高危1-2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 极高危极高危3个危险因素个危险因素 高危高危 高危高危 极高危极高危 糖尿病、靶器官损害糖尿病、靶器官损害 合并临床状况合并临床状况 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危10年中发生一种主要心血管事件的危险性为15%，15-20%，20-30%鉴别诊断一旦诊断高血压，必须鉴别原发性还是继发性继发性高血压继发性高血压（secondary hypertens
8、ionsecondary hypertension）w 定义由某些确定的疾病或病因引起的血压升高定义由某些确定的疾病或病因引起的血压升高w 主要病因主要病因w 1.1.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症w 2.2.肾血管性高血压肾血管性高血压3.3.慢性肾脏病慢性肾脏病4.4.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 5.5.库欣综合征（皮质醇增多征）库欣综合征（皮质醇增多征）6.6.药药源源性性高高血血压压7.睡眠呼吸暂停综合征8.8.主主动动脉脉缩缩窄窄治 疗降压的目的w无根治办法w减少靶器官损害w提高生活质量w降低致残率和病死率综合治疗1、改善生活行为2、降压药物治疗3、治疗并发症和合并症4、控制其它危险
9、因素降压目标及达标意义w降压治疗的益处w降压的目标水平一般140/90mmHgw合并糖尿病或慢性肾病225）总体上升：目前患者超过1.合并临床状况 极高危 极高危 极高危有利于监测患者降压治疗的效果，增加患者的治疗依从性并可用来评估白大衣高血压9mm，或粥样硬化性斑块血 压 水 平 的 定 义 和 分 类是否存在靶器官损害和相关的临床情况关闭增厚和管腔狭窄140149 或无尿性肾功能衰竭（血肌苷225）眼底检查级，与病情的严重程度和预后相关合并糖尿病或慢性肾病225）w 血钾5.5w 双侧肾动脉狭窄w 妊娠哺乳期妇女降压治疗方法选择w 选用长效制剂w 联合用药原则w 利尿剂+受体阻滞剂w 利尿
10、剂+ACEI/AT2受体阻滞剂w 钙通道阻滞剂+受体阻滞剂w 钙通道阻滞剂+ACEIw 受体阻滞剂+受体阻滞剂难治性高血压w 定义又称为顽固性高血压，经改善生活方定义又称为顽固性高血压，经改善生活方式和至少式和至少3 3种抗高血压药物联合治疗，剂种抗高血压药物联合治疗，剂量和疗程足够量和疗程足够3 3个月以上，而血压仍不能个月以上，而血压仍不能达标，或使用达标，或使用4 4种降压药物才能控制的高种降压药物才能控制的高血压，发病率为血压，发病率为1015%1015%。高血压危象（hypertensive crisis)w定义短期内血压急剧升高，舒张压超过120mmHg或130mmHg并伴一系列严
11、重症状，甚至危及生命的临床现象。分为高血压急症（hypertensive emergencies）和高血压亚急症（hypertensive urgencies）。高血压危象降压原则w逐步控制性降压w 开始24小时内血压降至2030%；w 13小时内血压降至目标值。3、治疗并发症和合并症定义以血压升高为主要临床表现的综合征。定义以血压升高为主要临床表现的综合征。其他硝普钠、利血平、肼苯哒嗪利尿剂+受体阻滞剂早发心血管疾病家族史（225）140149 或总体上升：目前患者超过1.血 压 水 平 的 定 义 和 分 类1-2个危险因素 中危 中危 极高危无尿性肾功能衰竭（血肌苷225）一旦诊断高血压
12、，必须鉴别原发性还是继发性6mmol/L或HDL1mmol/L眼底检查级，与病情的严重程度和预后相关左室肥厚（心电图，超声心动图）肾素血管紧张素系统活性增强9mm，或粥样硬化性斑块高血压患者心血管危险分层3、治疗并发症和合并症眼底检查级，与病情的严重程度和预后相关一旦诊断高血压，必须鉴别原发性还是继发性是否存在靶器官损害和相关的临床情况SP（mmHg）关系合并糖尿病或慢性肾病130/80mmHg9mm，或粥样硬化性斑块总体上升：目前患者超过1.早发心血管疾病家族史（50岁）适合于合并心衰、糖尿病、糖尿病肾病血 压 水 平 的 定 义 和 分 类关闭增厚和管腔狭窄禁用心衰、窦房结功能低下、传导阻滞钙通道阻滞剂+受体阻滞剂合并临床状况 极高危 极高危 极高危副作用心率增快、面色潮红、头痛、下肢浮肿140149 或评估“白大衣高血压”；高血压危象的治疗w静脉应用w硝普钠 10100 ng/minw硝酸甘油 550 ng/minw乌拉地尔 0.42 mg/minw尼卡地平 0.56 ng/(kg.min)
