1、抗抗 高高 血血 压压 药药2022-10-241概概 述述n发病率高发病率高脑血管意外脑血管意外/心衰心衰/肾衰肾衰/冠心病冠心病n10月月8日日全国高血压日全国高血压日n提高知晓率提高知晓率/服药率服药率/控制率控制率 n高血压初发年龄提前高血压初发年龄提前n严重威胁健康和生命严重威胁健康和生命2022-10-242高血压诊断高血压诊断JNC-7标准标准n正常血压正常血压(即理想血压即理想血压)：nSP120mmHg和和DP80mmHgn高血压前期高血压前期(即正常血压即正常血压+正常高值正常高值)：nSP:120139mmHg或或DP:8089mmHgn高血压：高血压：n1级：级：SP:
2、140159mmHg或或DP:9099mmHgn2级：级：SP160mmHg或或DP100mmHg 2022-10-243n基本因素：基本因素：影响动脉血压的因素影响动脉血压的因素n充盈度充盈度/心输出量心输出量/外周血管阻力外周血管阻力n调节：调节：n交感神经交感神经-肾上腺素系统肾上腺素系统n肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统n血管内皮松弛因子血管内皮松弛因子-收缩因子系统收缩因子系统n血管舒缓肽血管舒缓肽-激肽激肽-前列腺素系统前列腺素系统2022-10-244n影响血容量药物影响血容量药物抗高血压药分类抗高血压药分类n利尿药利尿药氢氯噻嗪等氢氯噻嗪等nACEI和和AT
3、1受体拮抗药受体拮抗药nACEI卡托普利卡托普利nAT1阻断药阻断药氯沙坦氯沙坦n肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药哌唑嗪、心得哌唑嗪、心得安安n钙拮抗剂钙拮抗剂硝苯地平硝苯地平2022-10-245抗高血压药分类抗高血压药分类（继）（继）n交感神经抑制药交感神经抑制药n中枢咪唑啉受体药中枢咪唑啉受体药可乐定可乐定n神经节阻断药神经节阻断药美加明美加明n抗去甲肾上腺素神经末梢药抗去甲肾上腺素神经末梢药利血平利血平n阻断外周阻断外周2-R药药n扩血管药扩血管药n直接舒张血管药直接舒张血管药肼屈嗪、硝普钠肼屈嗪、硝普钠n钾通道开放药钾通道开放药吡那地尔吡那地尔n新型扩血管药新型扩血管药乌拉地尔乌
4、拉地尔(压宁定压宁定)2022-10-246高血压药物治疗的新观点高血压药物治疗的新观点n有效治疗：有效治疗：错误观点错误观点“尽量不用药尽量不用药”n终生治疗终生治疗n保护靶器官保护靶器官n平稳降压平稳降压n个体化治疗个体化治疗n联合用药联合用药2022-10-247用药36周可达最大降压效果2A类 无ISA的1受体阻断药.氯沙坦 losartan有效治疗：错误观点“尽量不用药”二氢吡啶类：硝苯地平/尼群地平可单用 联用协同效应并减少用量中效利尿药：噻嗪类利尿药/氯酞酮主张由小剂量开始，逐步增加剂量2A类 无ISA的1受体阻断药.氯沙坦(losartan)伊白沙坦(erbesartan)肼屈
5、嗪等咪唑啉受体激动药受体阻断药ACEI受体阻断药钙拮抗药高血压药物治疗高血压药物治疗利尿药2022-10-248利尿降压药利尿降压药高效利尿药：高效利尿药：呋塞米呋塞米/依他尼酸依他尼酸/布美他尼布美他尼中效利尿药：中效利尿药：噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药/氯酞酮氯酞酮低效利尿药：低效利尿药：留钾利尿药留钾利尿药/碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂2022-10-249降压机制降压机制n初期降压机制：初期降压机制：n排钠利尿，细胞外液和血容量减少排钠利尿，细胞外液和血容量减少n长期降压机制：扩张外周血管长期降压机制：扩张外周血管n使血管平滑肌细使血管平滑肌细胞内胞内Ca2+量量减少减少n降低血管平滑肌对
6、降低血管平滑肌对血管收缩剂血管收缩剂的敏感性的敏感性n诱导动脉壁产生诱导动脉壁产生扩血管物质扩血管物质，如激肽，如激肽/PG等等2022-10-2410抗高血压的一线药抗高血压的一线药n可口服，可口服，用量少用量少，作用温和持久，作用温和持久n可单用可单用 联用联用协同效应并减少用量协同效应并减少用量n吲哚帕胺吲哚帕胺可用于高血脂患者可用于高血脂患者n限盐补碘限盐补碘可增强疗效可增强疗效n不良反应不良反应轻，价格低廉轻，价格低廉2022-10-2411钙拮抗药钙拮抗药二氢吡啶类：硝苯地平二氢吡啶类：硝苯地平/尼群地平尼群地平地尔硫卓类：地尔硫卓地尔硫卓类：地尔硫卓/克仑硫卓克仑硫卓苯烷胺类：维
7、拉帕米苯烷胺类：维拉帕米/加洛帕米加洛帕米氟桂利嗪类：氟桂利嗪氟桂利嗪类：氟桂利嗪2022-10-2412药理学特点药理学特点n对心脏有负性肌力、频率和传导作用对心脏有负性肌力、频率和传导作用n血管平滑肌对本类药敏感性高血管平滑肌对本类药敏感性高n减少减少Ca2+内流而松弛平滑肌进而降压内流而松弛平滑肌进而降压弱正性肌力作用弱正性肌力作用反射性兴奋交感神经反射性兴奋交感神经n红细胞膜稳定作用与血小板活化抑制作用红细胞膜稳定作用与血小板活化抑制作用n增加肾血流量及排钠利尿效应增加肾血流量及排钠利尿效应2022-10-2413临床应用临床应用n高血压高血压n心绞痛心绞痛n心律失常心律失常n脑血管疾
8、病脑血管疾病n外周血管血管痉挛外周血管血管痉挛性疾病性疾病n支气管哮喘支气管哮喘n偏头痛偏头痛2022-10-2414常用钙拮抗剂特点常用钙拮抗剂特点对血管平滑肌具有选择性，较少影响心脏对血管平滑肌具有选择性，较少影响心脏主要导致小动脉扩张总外周阻力下降主要导致小动脉扩张总外周阻力下降可反射性引起心率加快可反射性引起心率加快血管松弛作用强血管松弛作用强降压作用温和而持久降压作用温和而持久肝功不良者慎用肝功不良者慎用可增加地高辛血药浓度可增加地高辛血药浓度n硝苯地平硝苯地平n尼群地平尼群地平2022-10-24151-R阻断药阻断药哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪2022-1
9、0-2416特点特点n降低外周阻力降低外周阻力轻轻/中度患者，可久用中度患者，可久用n肾素活性增加肾素活性增加水钠潴留、静脉容量水钠潴留、静脉容量n首剂综合征：首剂综合征：n首次用药首次用药体位性低血压、晕厥和心悸体位性低血压、晕厥和心悸n容量血管扩张，回心血量容量血管扩张，回心血量，心排锐减，心排锐减n不伴心率加快，对肾功能及代谢影响小不伴心率加快，对肾功能及代谢影响小2022-10-2417-R阻断药阻断药1A类类 无无ISA的的12受体阻断药：普萘洛尔受体阻断药：普萘洛尔1B类类 有有ISA：吲哚洛尔：吲哚洛尔2A类类 无无ISA的的1受体阻断药受体阻断药.：阿替洛尔：阿替洛尔2B类类
10、有有ISA：醋丁洛尔：醋丁洛尔3类类 受体阻断药受体阻断药.：拉贝洛尔：拉贝洛尔2022-10-2418n各药对各药对1-R选择性、选择性、内在拟交感活性、膜内在拟交感活性、膜稳定性稳定性不同，但不同，但均为同样有效的降压药均为同样有效的降压药特点特点n长期用药持续有效，不易产生耐受性长期用药持续有效，不易产生耐受性n不具内在拟交感活性不具内在拟交感活性的药物可增加血浆甘的药物可增加血浆甘油三酯浓度，降低油三酯浓度，降低HDL-胆固醇浓度胆固醇浓度n心功能抑制、支气管哮喘与反跳现象心功能抑制、支气管哮喘与反跳现象2022-10-2419普萘洛尔普萘洛尔n降压平稳、单用为抗高血压的首选药降压平稳
11、、单用为抗高血压的首选药n无内在拟交感活性，不影响血脂无内在拟交感活性，不影响血脂n首过消除显著、起效慢首过消除显著、起效慢、维持时间长、维持时间长n机制：机制：n减少心输出量、降低肾素释放，抑制交感神减少心输出量、降低肾素释放，抑制交感神经活性、增加前列环素合成经活性、增加前列环素合成n使用注意事项使用注意事项n主张由小剂量开始，逐步增加剂量主张由小剂量开始，逐步增加剂量n停药综合征停药综合征2022-10-2420SP:120139mmHg或DP:8089mmHg排钠利尿，细胞外液和血容量减少使血管平滑肌细胞内Ca2+量减少抗去甲肾上腺素神经末梢药利血平1A类 无ISA的12受体阻断药：普
12、萘洛尔对血管平滑肌具有选择性，较少影响心脏可单用 联用协同效应并减少用量肾素活性增加水钠潴留、静脉容量中效利尿药：噻嗪类利尿药/氯酞酮伴心衰/糖尿病/肾病首选交感神经-肾上腺素系统不具内在拟交感活性的药物可增加血浆甘油三酯浓度，降低HDL-胆固醇浓度脑血管意外/心衰/肾衰/冠心病替米沙坦(telmisartan)抗心肌缺血与心肌保护作用angiotension converting enzyme inhibitor，ACEI含磷酸基(-POOH):福辛普利有效治疗：错误观点“尽量不用药”拉贝洛尔拉贝洛尔n为为和和-R阻断药阻断药n用于各种程度的高血压、高血压急症用于各种程度的高血压、高血压急症
13、(静脉静脉)n与利尿药合用有协同效应，用于妊高征与利尿药合用有协同效应，用于妊高征n无反射性心率加快作用无反射性心率加快作用2022-10-2421血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药angiotension converting enzyme inhibitor，ACEIn含巯基含巯基(-SH):卡托普利卡托普利n含羧基含羧基(-COOH):依那普利依那普利/雷米普利雷米普利n含磷酸基含磷酸基(-POOH):福辛普利福辛普利2022-10-2422肝肝血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮血管收缩血管收缩心室心室/动脉肥厚动脉肥厚水钠潴留水钠潴留
14、外周阻力增加外周阻力增加降低顺应性降低顺应性肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统糜酶旁路肾素肾素2022-10-2423激肽系统激肽系统激肽原激肽原缓激肽缓激肽失活肽失活肽缓激肽缓激肽B2-RAngNO合酶合酶PG合成酶合成酶拮抗拮抗AT1激活的效应激活的效应ACE扩张血管扩张血管抑制重构抑制重构2022-10-2424基本药理作用基本药理作用阻止阻止Ang的生成及其作用的生成及其作用抑制缓激肽的降解抑制缓激肽的降解保护血管内皮细胞与抗动脉粥样硬化保护血管内皮细胞与抗动脉粥样硬化抗心肌缺血与心肌保护作用抗心肌缺血与心肌保护作用对胰岛素敏感性的影响对胰岛素敏感性的影响阻止心血管病理性重构阻止心
15、血管病理性重构2022-10-2425高血压高血压临床应用临床应用伴心衰伴心衰/糖尿病糖尿病/肾病肾病首选首选CHF及心肌梗死及心肌梗死降低死亡率降低死亡率糖尿病性肾病及其他肾病糖尿病性肾病及其他肾病2022-10-2426使用注意事项使用注意事项n首剂低血压首剂低血压开始小剂量开始小剂量n刺激性干咳刺激性干咳缓激肽及前列腺素等堆积缓激肽及前列腺素等堆积n高血钾高血钾醛固酮减少，合用排钾利尿药醛固酮减少，合用排钾利尿药n蛋白尿及粒细胞减少蛋白尿及粒细胞减少血血/尿常规尿常规n血锌降低血锌降低皮疹、味觉皮疹、味觉/嗅觉障碍、脱发嗅觉障碍、脱发n不与不与PG合成酶抑制剂合用合成酶抑制剂合用2022
16、-10-2427血管紧张素血管紧张素AT1受体拮抗剂受体拮抗剂n氯沙坦氯沙坦(losartan)n缬沙坦缬沙坦(valsartan)n伊白沙坦伊白沙坦(erbesartan)n坎替沙坦坎替沙坦(candesartan)n他索沙坦他索沙坦(tasosartan)n依普沙坦依普沙坦(eprosartan)n替米沙坦替米沙坦(telmisartan)2022-10-2428基本药理作用基本药理作用血管舒张血管舒张抑制醛固酮分泌抑制醛固酮分泌前前/后负荷后负荷防治心血管重构防治心血管重构AT1-R阻断阻断作用专一作用专一/选择性选择性高高亲合力强亲合力强/作用持作用持久久阻断阻断Ang作用作用反馈性肾素浓度反馈性肾素浓度血浆血浆Ang浓度浓度激活激活B2-R血浆血浆NO浓度浓度受体水受体水平阻断平阻断RAS2022-10-2429氯沙坦氯沙坦 losartann给药方案：给药方案：n50mg qd有效的控制血压有效的控制血压n用药用药36周可达最大降压效果周可达最大降压效果n不良反应轻微而短暂不良反应轻微而短暂n偶见头晕、剂量依赖性体位性低血压偶见头晕、剂量依赖性体位性低血压2022-10-2430
