1、夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心疾控机构在重点慢性病防治工作疾控机构在重点慢性病防治工作中的职责任务中的职责任务 -基于慢病规范和基本公卫基于慢病规范和基本公卫夏邑县疾控中心慢病科夏邑县疾控中心慢病科夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心p1、慢性病概述p2、我国慢性病防控政策p3、疾病预防控制机构的职责和任务p4、基层机构在慢性病干预活动中应掌握的技能夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心慢性非传染性疾病，简称慢性病，不是特指某种疾病，是相对于传染性疾病和急性病而提出来的一组疾病的总称，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据、病因复杂且有
2、些尚未完全确认的疾病的概括性总称。夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心p我国确定的主要慢性病p国家卫计委确定的慢性病主要是指高血压、心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、精神及神经性疾病等。夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心p1、发病多，增长快；p2、致死、致残率高；p3、终身不可治愈，需长期服药；p4、疾病负担沉重（社会、家庭）；p5、危险因素暴漏充分；p6、与生活方式密切相关；p7、可有效预防和控制（基因组学除外）。夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心p 1、2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，糖尿病患病率为9.7%；p 2、2013年全国肿瘤登记结
3、果分析，中国癌症发病率为235/10万，肺癌和乳腺癌分别位居男、女性发病首位；p 3、2012年全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%。心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因，占总死亡的79.4%，其中心脑血管病死亡率为271.8/10万，癌症死亡率为144.3/10万，慢性呼吸系统疾病死亡率为68/10万。p 4、全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，617岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%。资料来源：中国居民营养与慢性病状况报告(2015)，国新办2015年6月30日发布。夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心p 世界银
4、行发出警示：“慢病在中国已进入高增长状态。”2010年世界银行发表的一份报告中，中国慢性病病例数的预测结果令人担忧，但这个报告中预测的数字，实际上已远远落后于中国慢病井喷的数字了。p 慢性病呈“井喷”之势-原卫生部部长、中科院院士陈竺在“2011中国慢性病防控论坛暨中国健康促进联盟成立大会”上，用“井喷”向与会者描述中国慢病防控所面临的严峻形势。p 2015年1月19日，世界卫生组织发表声明称，中国每年大约有300万人因患慢性非传染性疾病而过早死亡。世卫组织希望中国付出切实努力，阻止慢性病“海啸”。p 2012年，中国因肺癌、中风、心脏病和糖尿病等慢性非传染性疾病死亡的人数高达860万人。该组
5、织还称，中国逾半数男性是吸烟者，超过五分之四的青少年没有进行足够的体育活动，约五分之一的成年人患有高血压。夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心p 据据20122012年年“四病四病”调查结果：调查结果：p 高血压：全省1574岁居民高血压患病率为24.90%，（标化患病率为26.63%）。结合河南省2010年人口数据推算，全省1574岁人群中高血压患者近1900万人。p 糖尿病：全省1574岁的居民糖尿病患病率为9.21%（标化患病率为9.96%），空腹血糖受损患病率为6.07%（标化患病率为6.12%）。推算全省1574岁人群中目前有糖尿病患者近670万人，糖尿病前期（空腹血糖受损和
6、糖耐量受损）患者近1170万人。p 超重肥胖：河南省1574岁居民中超重和肥胖分别占31.10%和13.99%。男性略高于女性，城市略高于农村。夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心p 1、吸烟、过量饮酒、身体活动不足和高盐、高脂等不健康饮食是慢性病发生、发展的主要行为危险因素。p 2、男性吸烟率高达52.9%，成人年均摄入酒精3升。p 报告显示，我国现有吸烟人数超过3亿，15岁以上人群吸烟率为28.1%，其中男性吸烟率高达52.9%，非吸烟者中暴露于二手烟的比例为72.4%。2012年全国成人的人均年酒精摄入量为3升，饮酒者中有害饮酒率为9.3%，其中男性为11.1%。成人经常锻炼率为
7、18.7%。p 3、脂肪摄入量过多，平均膳食脂肪供能比超过30%。p 4、经济社会快速发展和社会转型给人们带来的工作、生活压力，对健康造成的影响也不容忽视。p 5、人口老龄化，也加剧了我国慢性病的负担（未富先老、跑步进入老龄化）。p 6、“易知难行”-大家都知道吸烟酗酒伤害健康，锻炼有利健康，但从有健康意识到付出行动还需很长一段时间 （挑战传统习惯或习俗）。夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心p从个体，到群体从个体，到群体p从疾病，到危险因素从疾病，到危险因素p从治疗，到预防从治疗，到预防p从技术，到政策从技术，到政策p从卫生，到多部门从卫生，到多部门夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预
8、防控制中心p一升：提升居民健康行为一升：提升居民健康行为p二早：早发现、早诊治二早：早发现、早诊治p三降：降低发病、病残和病死三降：降低发病、病残和病死夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心 心脑血管病心脑血管病糖尿病糖尿病癌症癌症COPDCOPD规范化管理规范化管理早诊早治早诊早治血压高血压高血糖高血糖高血脂异常血脂异常超重超重/肥肥胖胖 吸烟吸烟 膳食不合理膳食不合理 酗酒酗酒 缺乏运动缺乏运动 精神压力与紧张精神压力与紧张控制危险因素控制危险因素一般人群一般人群高危人群高危人群患者患者健康教育与促进健康教育与促进健康管理干预和指导健康管理干预和指导疾病管理疾病管理三个人群三个人群三
9、个三个环节环节三种三种手段手段夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心各级疾控机构的职责各有侧重各级疾控机构的职责各有侧重夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心p1、工作职责：监测、干预、评价；p2、工作要求：p（1）做好基础监测工作p（2）政策倡导、创建支持性环境、推广适宜技术开展有针对性的干预活动p（3）充分利用监测结果，评价各种干预效果p（4）全面参与基本公共卫生均等化夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心16p1 1、监测定义：、监测定义：是连续、系统地收集卫生问题的资料，经过分析、解释后及时反馈和利用卫生信息的过程。p 具备
10、具备4 4个基本特征：个基本特征：p 1.只有连续、系统地收集资料，而不是一次性调查，才能发现卫生问题的分布特征和发展趋势；p 2.只有把监测的范围扩大到与疾病或健康有关的各种卫生问题，而不仅仅是疾病的发生或死亡，才能适应医学模式的转变和公共卫生的需要；p 3.只有把反映卫生问题的原始资料经过整理、分析、解释后，才能转化为有价值的卫生信息；p 4.只有把卫生信息及时反馈给有关部门和人员充分利用，才能达到监测的根本目的。夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心17n2 2、监测的形式、监测的形式n主动监测与被动监测：主动监测与被动监测：n主动监测：主动监测：根据特殊需要，上级单位亲自调查收集
11、资料，或者要求下级单位尽力去收集某方面的资料，称为主动监测。n被动监测：被动监测：是是向上级机构报告监测数据和资料，而上级单位被动接受，称为被动监测。n以人群为基础以人群为基础全国疾病监测系统监测工作全国疾病监测系统监测工作n以医院为基础以医院为基础县及以上医疗机构常规监测工作县及以上医疗机构常规监测工作夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心p3、监测目的、监测目的p（1）发现社区所存在的主要的卫生问题；p（2）明确社区内居民的需要和需求；p（3）确定社区中需要优先解决的主要卫生问题；p（4）为当地政府制定卫生政策提供科学依据；p（5）为评价各项干预措施提供基础数据。夏邑县疾病预防控制中
12、心夏邑县疾病预防控制中心p4、监测内容、监测内容p（1）死因监测；开展p（2）心脑血管事件报告；p（3）慢性病及其危险因素监测；p（4）肿瘤随访登记；开展p（5）COPD监测。夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心p 5 5、监测内容、监测内容-死因监测死因监测p（1）报告对象：发生在辖区内的）报告对象：发生在辖区内的所有死亡个案所有死亡个案均均为死因登记报告的对象，包括在辖区内死亡的户为死因登记报告的对象，包括在辖区内死亡的户籍和非户籍所有公民。籍和非户籍所有公民。p（2）报告单位和报告人）报告单位和报告人（责任）报告单位：责任）报告单位：各级医疗卫生机构。（责任）报（责任）报 告告
13、人：人：各级各类医疗卫生机构医务人员。（包含乡村医生）（包含乡村医生）夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心p 5 5、监测内容、监测内容-死因监测死因监测p（3）不同情形死亡个案的登记p医疗卫生机构死亡个案医疗机构p家庭死亡个案村医p其他场所发生的死亡个案视情况定，公安民政p非正常死亡或不能确定是否属于正常死亡者视情况定公安民政p（4）死亡证的填写和管理p填写内容：一般项目、与死亡有关的疾病诊断项目、死因描述等p填写要求p各联的用途p登记记录、保存与报送登记记录、保存与报送夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心p 5 5、监测内容、监测内容-死因监测死因监测p（5）报告内容p 死
14、亡医学证明书死亡医学证明书n一般项目一般项目-基本情况基本情况n致死的主要疾病诊断致死的主要疾病诊断-死因链、根本死因、诊断单位等死因链、根本死因、诊断单位等n其他项目其他项目-死者生前病史及症状体征描述等；死者生前病史及症状体征描述等；p 儿童死因登记报告儿童死因登记报告p 孕产妇死因登记报告孕产妇死因登记报告夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心p监测内容监测内容-心脑血管事件报告心脑血管事件报告p监测内容监测内容-慢性病及其危险因素监测慢性病及其危险因素监测p监测内容监测内容-肿瘤随访登记肿瘤随访登记夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心p一、目的：一、目的：p 是将慢性病的
15、发病危险降至最低，推迟慢性病的发生，延长人们的健康寿命，而不是绝对减少慢性病的发生或死亡例数。p二、方法：二、方法：p 运动、膳食、心理、康复和药物指导等；p 危险因素干预。夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心p三、主要措施：三、主要措施：p政策倡导与推动p创造支持环境p知识宣传与普及p场所干预p适宜技术推广夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心p四、主要内容：四、主要内容：p（一）危险因素控制（一）危险因素控制p（二）高风险人群的早期发现与管理（二）高风险人群的早期发现与管理p（三）高血压和糖尿病患者的早期发现与管理（三）高血压和糖尿病患者的早期发现与管理p（四）重点癌症的早诊
16、早治（四）重点癌症的早诊早治夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心 （一）危险因素控制（一）危险因素控制目标目标 通过政策倡导、环境建设、技术支持、健康教通过政策倡导、环境建设、技术支持、健康教育和健康促进活动的开展，营造健康生活方式支持育和健康促进活动的开展，营造健康生活方式支持环境，促进全民健康生活方式培养，降低人群慢性环境，促进全民健康生活方式培养，降低人群慢性病危险因素水平，预防慢性病的发生和发展。病危险因素水平，预防慢性病的发生和发展。夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心p（一）危险因素控制（一）危险因素控制内容和方法内容和方法p烟草控制p合理膳食p身体活动促进和指导p
17、健康生活方式行动全人群全人群策略策略夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心（二）高风险人群的早期发现与管理（二）高风险人群的早期发现与管理目标目标 积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。，防止和延缓慢性病的发生。高危人高危人群策略群策略夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心优点优点缺点缺点全人群策略全人群策略全面铺开全面铺开全民收益全民收益人群水平减少危险人群水平减少危险因素水平因素水平不容易评估不容易评估很多健康很多健康 人不容人不容
18、易接受易接受投入产出容易引起投入产出容易引起争议争议高危人群策略高危人群策略集中人群集中人群有针对性有针对性投入相对少投入相对少效果容易评估效果容易评估属于预防的中游属于预防的中游高危人群分散，不高危人群分散，不容易集中找到容易集中找到 不容易接受不容易接受夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心p（二）高危人群的早期发现与管理（二）高危人群的早期发现与管理内容和方法内容和方法p高风险个体发现高风险个体发现p创造条件和政策环境：如健康小屋、加油站等p多种发现途径：日常诊疗、健康档案建立、体检、专题调查等p慢病高风险人群特征（具有以下特征之一者）：p血压水平为130-139/85-89mmH
19、g；p现在吸烟者；p空腹血糖水平为6.1FBG 7.0mmol/L；p血清总胆固醇水平为5.2TC 6.2mmol/L；p男性腰围90cm，女性腰围 85cm。夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心疾控机构疾控机构基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构医院医院p组织制订各类慢性组织制订各类慢性病高风险人群发现病高风险人群发现的执行标准和工作的执行标准和工作策略；策略；p开发并推广干预适开发并推广干预适宜技术；宜技术；p组织辖区医院和基组织辖区医院和基层医疗卫生机构制层医疗卫生机构制订工作方案和技术订工作方案和技术文件，并指导实施。文件，并指导实施。p开展群体水平高风开展群体水平高风险人群的健康
20、教育；险人群的健康教育；p定期考核评价。定期考核评价。p参与制订辖区高风险人参与制订辖区高风险人群干预和管理工作计划；群干预和管理工作计划；p提供危险因素监测环境提供危险因素监测环境和设备条件；和设备条件；p开展健康教育，宣传危开展健康教育，宣传危险因素监测方法和高风险险因素监测方法和高风险及患病状态的判断标准，及患病状态的判断标准，鼓励自我监测危险因素水鼓励自我监测危险因素水平；平；p多途径发现高风险人群，多途径发现高风险人群，做好建档随访工作，指导做好建档随访工作，指导个体进行强化生活方式干个体进行强化生活方式干预。预。p为制订高风险为制订高风险人群判定标准、人群判定标准、发现和管理提供发
21、现和管理提供技术支持；技术支持；p协助辖区基层协助辖区基层医疗卫生机构高医疗卫生机构高风险人群的发现风险人群的发现和管理；和管理；p向就诊者宣传向就诊者宣传高风险个体发现高风险个体发现的意义和方法；的意义和方法；p在医院的诊疗在医院的诊疗服务中，发现高服务中，发现高风险个体并提供风险个体并提供健康生活方式指健康生活方式指导。导。夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心p（二）高危人群的早期发现与管理（二）高危人群的早期发现与管理内容和方法内容和方法高风险人群的健康管理高风险人群的健康管理n 动态监测危险因素指标变化：动态监测危险因素指标变化：血压（半年）、腰围和体重（季度）、血糖（每年）、
22、血胆固醇（每年）1项高风险者：健康教育，主动自我监测3项及以上高风险者：纳入管理，定期随访n 生活方式自我调整和强化干预生活方式自我调整和强化干预：3项及以上高风险者：强化干预n 控制其他并存的疾病或危险：控制其他并存的疾病或危险：高风险者还需加强体重、血糖和血脂等控制夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心（三）高血压和糖尿病患者的早期发现管理（三）高血压和糖尿病患者的早期发现管理目的目的早期发现和管理高血压和糖尿病患者，提高知晓率早期发现和管理高血压和糖尿病患者，提高知晓率、治疗率和控制率，减少或延缓心血管病事件等严、治疗率和控制率，减少或延缓心血管病事件等严重并发症的发生。重并发症的
23、发生。夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心p（三）高血压和糖尿病患者的早期发现管理（三）高血压和糖尿病患者的早期发现管理内容和方法内容和方法p 患者筛查：患者筛查：根据诊断标准，利用各种途径筛查和早期诊 断高血压和糖尿病患者。p 患者的健康教育：患者的健康教育：指导高血压和糖尿病患者养成健康的 生活方式，掌握血压和血糖监测方法，提高遵医行为。p 患者的管理：患者的管理：规范化管理，控制血压和血糖，预防和减少并发症。夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心疾控机构疾控机构 基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构医院医院p联合基层医疗卫生机联合基层医疗卫生机构和医院制订相关工作构和医院制订相
24、关工作规范；编制患者生活方规范；编制患者生活方式干预和自我管理宣传式干预和自我管理宣传资料；制订有关工作考资料；制订有关工作考核评估标准；核评估标准；p对医院和基层医疗卫对医院和基层医疗卫生机构开展业务指导；生机构开展业务指导；p组织实施或参与辖区组织实施或参与辖区慢病患者早发现、规范慢病患者早发现、规范管理和信息管理、慢性管理和信息管理、慢性病基本卫生服务项目考病基本卫生服务项目考核评估，完成评估报告。核评估，完成评估报告。p制订辖区慢病患者筛查和管理计划，实施规范化管理，提高高血压、糖尿病等患者的知晓、治疗和控制水平；p健康教育与健康促进活动；p提供血压、体重、血脂、血糖等监测环境和条件。
25、p促进活动小组建立,为患者提供交流平台专人定期指导；p对患者进行个体化危险评估和生活方式指导；p收集、管理和上报患者发现和随访管理信息；p做好辖区居民慢病并发症和残疾的康复工作；p有关工作自我评估。p开展慢病防治知识宣传；p实施35岁以上患者首诊测血压制度；p建立健全双向转诊制度；p指导基层开展高血压、糖尿病防治服务，提高基层人员技术水平。夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心慢性病综合干预技术慢性病综合干预技术路线流程图路线流程图夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心慢性病综合干预慢性病综合干预工作流程图工作流程图夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心p评估目的：评估目的：
26、为指导慢性病预防控制工作的开展、相关政策和规划的制订提供科学依据。p评估内容：评估内容：慢性病流行情况、防控工作开展情况、防控效果、问题和建议等。p评估流程：评估流程：1 1、制订评估计划和方案、制订评估计划和方案2 2、培训人员、培训人员3 3、实施评估、实施评估4 4、完成评估报告。、完成评估报告。夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心p肿瘤预防与控制p老年人群慢性病防治p社区人群的健康教育夏邑县疾病预防控制中心夏邑县疾病预防控制中心谢谢！
