1、 王海琴 孤立性肺结节的孤立性肺结节的C T诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 实性和亚实性肺结节临床处理实性和亚实性肺结节临床处理 ACCP最新肺结节诊疗指南简介最新肺结节诊疗指南简介 较小的结节更有可能为良性较小的结节更有可能为良性 1cm的结节约的结节约85%为良性为良性 3cm的肿块多为恶性肿块的肿块多为恶性肿块 分叶状分叶状分深分叶和浅分叶分深分叶和浅分叶 深分叶结节者以恶性多见深分叶结节者以恶性多见 浅分叶者以良性结节多见浅分叶者以良性结节多见 肺癌病灶常见深分叶征象肺癌病灶常见深分叶征象 结节分叶状形态形成原因：结节分叶状形态形成原因：结节各个方向生长不均衡结节各个方向生长不均衡 结节
2、生长受支架结构制约结节生长受支架结构制约 毛刺征毛刺征 棘状突起棘状突起（1）结节边缘有多数线条状影）结节边缘有多数线条状影 且呈放射状或毛刺状表现且呈放射状或毛刺状表现（2）结节毛刺征形成的原因是：）结节毛刺征形成的原因是：肿瘤细胞向各个方向蔓延肿瘤细胞向各个方向蔓延 瘤周围纤维结缔组织增生瘤周围纤维结缔组织增生（1）结节边缘呈尖角状突起）结节边缘呈尖角状突起(小三角形小三角形)其病理基础是肿瘤呈浸润性生长其病理基础是肿瘤呈浸润性生长 在分叶基础上向外浸润肿瘤组织在分叶基础上向外浸润肿瘤组织（2）其实棘状突起是分叶征的一部分）其实棘状突起是分叶征的一部分 和分叶征一样是肺癌的重要征象和分叶征
3、一样是肺癌的重要征象 棘突与毛剌区别棘突与毛剌区别棘突征：宽约6mm，长约6.6mm细毛剌 宽1-2mm，长约1-5mm长毛剌 宽1-2mm，长约1-2mm棘突征：CT肿窗、纵隔窗均可见 毛剌：肺窗可见纵隔窗毛消失棘突征：表现为近端宽，远端窄 毛剌：近、远端宽度相差甚微 呈磨玻璃密度呈磨玻璃密度 结节内钙化灶结节内钙化灶 可见脂肪密度可见脂肪密度 支气管空气征支气管空气征 空泡征和空洞空泡征和空洞（1）局灶性单纯磨玻璃密度影可见于肺癌）局灶性单纯磨玻璃密度影可见于肺癌（2）组织学上反映肿瘤的替代式生长方式）组织学上反映肿瘤的替代式生长方式 瘤细胞沿肺泡壁生长并代替肺泡上皮瘤细胞沿肺泡壁生长并代
4、替肺泡上皮 肺泡腔未被肿瘤填充，肺泡内尚充气肺泡腔未被肿瘤填充，肺泡内尚充气 病灶中的肺泡支架及血管背景仍可见病灶中的肺泡支架及血管背景仍可见（3）也见于淡薄炎症和小出血或肺泡积血）也见于淡薄炎症和小出血或肺泡积血 密度较高且模糊，其内可见血管及支气管影 分单纯性GGO（pGGO）和混合性GGO(mGGO)2年间无变化肺结节视为良性 然而此结论不适合GGO病灶 pGGO813d mGGO457d 病灶边缘清晰 毛刺、胸膜凹陷征 支气管含气征和空泡征 AAH：随访2、3年都可稳定不变 BAC会不断增大、出现胸膜凹陷 结节生长加速、变实提示为恶性 结节强化、边缘微血管征为恶性04-6-2504-6
5、-2505-5-505-5-506-6-2806-6-28GGO GGO 肺泡细胞癌肺泡细胞癌（1）良恶性结节均可见钙化，关键其形状和分布）良恶性结节均可见钙化，关键其形状和分布（2）分层状、爆米花状或环状钙化提示良性钙化）分层状、爆米花状或环状钙化提示良性钙化 (错构瘤爆米花样钙化，结核球环形包膜钙化错构瘤爆米花样钙化，结核球环形包膜钙化)（3）偏心性、无定形或砂粒状钙化常为恶性钙化）偏心性、无定形或砂粒状钙化常为恶性钙化 少数恶性结节其内可见多量的钙化灶少数恶性结节其内可见多量的钙化灶 消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化 结节内见脂肪密度提示良性结节结节内见脂
6、肪密度提示良性结节 50%错构瘤在薄层错构瘤在薄层CT见脂肪密度见脂肪密度 胆固醇肺炎有时也可见脂肪密度胆固醇肺炎有时也可见脂肪密度（1）主要见于肺癌，多见于高分化腺癌）主要见于肺癌，多见于高分化腺癌 良性肿瘤和炎性假瘤则少见此征象良性肿瘤和炎性假瘤则少见此征象（2）有时需与肺结核球的裂隙空洞鉴别）有时需与肺结核球的裂隙空洞鉴别 CT增强裂隙周围干酪性物质不强化增强裂隙周围干酪性物质不强化 空泡和支气管空气征周围组织强化空泡和支气管空气征周围组织强化（1）空洞较为常见，可见于肺部的各种结节病灶空洞较为常见，可见于肺部的各种结节病灶（2）癌性空洞：厚壁、偏心、壁结节、厚薄不均）癌性空洞：厚壁、偏
7、心、壁结节、厚薄不均（3）结核空洞：近支气管、壁薄而光滑、卫星灶）结核空洞：近支气管、壁薄而光滑、卫星灶（4）炎性空洞：壁较厚，内壁光滑、可见气液面）炎性空洞：壁较厚，内壁光滑、可见气液面（5）转移瘤空洞：内壁较光滑，洞壁可厚薄不均）转移瘤空洞：内壁较光滑，洞壁可厚薄不均（6）韦格肉芽肿空洞：壁较薄，多无分叶和毛刺）韦格肉芽肿空洞：壁较薄，多无分叶和毛刺 血管集中征血管集中征 胸膜凹陷征胸膜凹陷征 结节与支气管的关系结节与支气管的关系 结节与周围血管的关系结节与周围血管的关系（1）结节周围的血管束向病灶集中成束）结节周围的血管束向病灶集中成束 结节周围的血管束直接与病灶相连结节周围的血管束直接
8、与病灶相连 结节周围血管束受牵拉向病灶移位结节周围血管束受牵拉向病灶移位（2）并非肿瘤的供血血管或肿瘤的血管）并非肿瘤的供血血管或肿瘤的血管 由于瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏由于瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏 肺支架结构塌陷皱缩牵拉周围血管肺支架结构塌陷皱缩牵拉周围血管 肿瘤生长过程中对穿过血管的包绕肿瘤生长过程中对穿过血管的包绕 （1）近脏层胸膜面小三角形或小喇叭状影近脏层胸膜面小三角形或小喇叭状影 底部在胸壁，尖向结节，线状影相连底部在胸壁，尖向结节，线状影相连（2）主要病理基础是肿瘤方向的牵拉所致主要病理基础是肿瘤方向的牵拉所致 牵拉动力是瘤体内纤维化、瘢痕形成牵拉动力是瘤体内纤维化、瘢痕形成
9、 纤维支架结构牵拉脏层胸膜引起凹陷纤维支架结构牵拉脏层胸膜引起凹陷 线状影则为凹入的脏层胸膜相粘形成线状影则为凹入的脏层胸膜相粘形成 斜裂凹陷仅表现为局部向病灶侧移位斜裂凹陷仅表现为局部向病灶侧移位（3）为周围型肺癌的常见影像学征象之一）为周围型肺癌的常见影像学征象之一 胸膜凹陷征对周围型肺癌有重要价值胸膜凹陷征对周围型肺癌有重要价值1、腺癌胸膜凹陷腺癌胸膜凹陷。胸膜的深切迹陷入肿瘤的中心部（弯箭头）。两个小的亚段肺不张（直箭头）与X线影像的毛刺相应。2,左上肺2cm大小的结节。边缘分叶和毛刺。两条明显的胸膜尾征型：支气管突然截断型：支气管突然截断型：支气管锥形变窄型：支气管锥形变窄型：支气管
10、走行病灶内型：支气管走行病灶内,形态自然形态自然型：支气管受压变窄型：支气管受压变窄型：支气管走行病灶边缘型：支气管走行病灶边缘,改变不明显改变不明显左上肺腺癌左上肺腺癌，支气管进入SPN截断，表现为I型左上肺泡细胞癌左上肺泡细胞癌，多支支气管进入SPN呈锥状变窄，表现为II型右下肺癌右下肺癌，支气管进入SPN 后锥形 变窄，表现为II型右下肺错构瘤右下肺错构瘤，支气管从SPN边缘自然 走形，表现为V型右上肺结核球，右上肺结核球，右上支气管截断，表现为I型ABCDE图A为型：支气管突然截断图B为型：支气管锥形变窄图C为型：支气管走行病灶内 形态自然。图D为型：支气管受压变窄。图E为型：支气管走
11、行病灶边缘，呈稍扩张改变。SPN与支气管关系与支气管关系 、型多见于恶性结节型多见于恶性结节 型多见于良性结节型多见于良性结节 型则良恶性结节均可出现型则良恶性结节均可出现 型：增粗血管引向型：增粗血管引向SPN型：多支血管引向型：多支血管引向SPN型：正常血管延伸并进入型：正常血管延伸并进入SPN型：周围血管稍受压或无明显变化型：周围血管稍受压或无明显变化右下肺腺癌右下肺腺癌，肺血管增粗引向SPN，表现为I型 左下肺泡细胞癌左下肺泡细胞癌，多支血管引向SPN，表现为II型 右下肺鳞癌右下肺鳞癌，血管进入SPN呈锥状截断，表现为III型图A为型：增粗血管引向SPN图B为型：多支血管引向SPN图
12、C为型：正常血管延伸并进入SPN图D为型：结节周围的血管稍受压或无明显变化ABCD SPN与血管关系与血管关系 、型多见于恶性结节 、型则良恶性结节均可出现 肺癌的增强特点肺癌的增强特点：病灶增强幅度大，病灶增强幅度大，20HU60HU 时间密度曲线上升快，时间较长时间密度曲线上升快，时间较长 约约85%85%的结节最终表现为均质强化的结节最终表现为均质强化 结核瘤的增强，结核瘤的增强，CT值比平扫增强小于值比平扫增强小于15HU 肺癌表现为完全强化，结核为包膜环状强化肺癌表现为完全强化，结核为包膜环状强化 肺癌增强后肺癌增强后CT值高于良性结节低于炎性结节值高于良性结节低于炎性结节（1）指肿
13、瘤的体积或细胞体积增加）指肿瘤的体积或细胞体积增加1倍的所需要时间倍的所需要时间 (球形病灶直径增加球形病灶直径增加25%所需的时间为倍增时间所需的时间为倍增时间)（2）良恶性结节的倍增时间不同，可作为鉴别标准：）良恶性结节的倍增时间不同，可作为鉴别标准：恶性结节的倍增时间大多为恶性结节的倍增时间大多为40-360天天 良性结节为小于良性结节为小于1个月或大于个月或大于16个月个月 如如SPN超过超过2年无变化，一般不随访年无变化，一般不随访（3）不同类型的肺癌其倍增时间不同：）不同类型的肺癌其倍增时间不同：小细胞癌倍增时间约为小细胞癌倍增时间约为30天，鳞癌约天，鳞癌约90天天 大细胞癌约为
14、大细胞癌约为120天，腺癌约为天，腺癌约为150-180天天 短期观察结节的生长率对结节定性有帮助短期观察结节的生长率对结节定性有帮助实性和亚实性肺结节临床处理实性和亚实性肺结节临床处理 ACCP最新肺结节诊疗指南简介最新肺结节诊疗指南简介 目前公认的肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边界清楚的、影像学不透明的、直径3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质，可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。依据结节的大小以8mm为界，将8mm的肺结节定义为亚厘米结
15、节（subcentimeter nodules）。将直径3cm的病灶定义为肺部肿物（lungmass）而非结节，根据既往研究，这种直径3cm的肺部肿物通常为恶性。在胸部x线检查中，肺结节的检出率仅为0.09-0.20，而CT则能高达40一60。胸部CT检查是判断肺结节特征(包括结节大小、边界特征及密度)的主要依据。研究结果显示，不论是实性结节还是亚实性结节，亚厘米结节的恶性程度均偏低；与边界光滑的肺结节相比，边缘有毛刺或边界不规则的肺结节的恶性概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加1倍；血管征和分叶状则分别使恶性概率增加70和10。基于肺结节类型、恶性概率分级(很低度：65)、肺癌
16、危险因素和潜在手术风险(包括术前心血管及肺功能评估、术后并发症等)，肺结节患者有3个基本的处理策略：(1)外科手术治疗；(2)非手术活检；(3)连续CT扫描密切随访观察。对于具有高度恶性(65)概率的肺结节，推荐处理策略就是外科手术，除非患者存在手术禁忌证或者无法耐受手术。外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术(videoassistedthoracicsurgery，VATS)、开胸以及纵隔镜。胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选方法，大规模的临床研究结果显示，VATS下肺段或肺叶切除的并发症发生率(26)显著低于开胸手术治疗(35)。非手术活检作为有创检查，常被用来明确良恶性诊断，适用于
17、中度恶性概率(1060)肺结节明确诊断，或者患者要求术前获得明确的恶性证据，尤其是预期手术并发症较高的患者。非手术活检主要包括CT引导下经皮肺穿刺针吸活检(transthoracic needle biopsy，TTNB)、支气管镜结合支气管内超声(endobronchial ultrasound，EBUS)、电磁导航支气管镜(electromagnetic navigation bronehoscopy，ENB)和虚拟支气管镜导航(virtual bronchoscopy navigation，VBN)。TTNB适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节，要求周围无肺气肿，而支气管镜技术则适用于部位更
18、接近支气管的肺结节。一项基于39个研究的分析结果显示，EBUS、ENB和VBN对肺结节诊断的敏感度均达到70左右，其中直径2 cm的肺结节为82，直径2cm的肺结节为61。所有CT监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强CT扫描。CT监测的适应证主要包括：(1)恶性概率很低(5)或者偏低(30一40)的肺结节；(2)具有外科手术治疗或非手术活检的禁忌证；(3)不能耐受外科手术治疗或非手术活检。在随访过程中推荐监测病灶的体积变化，病灶体积维持2年稳定的肺结节则提示良性病变，有证据表示恶性实性肺结节的体积增倍时间（volumedoubling times,VDT）通常在400d以内，但亚实性肺结节的V
19、DT则需要更长的时间。Weiss W.Tumor doubling time and survival of men with bronchogenic carcinoma.Chest,1974 1.直径8 mm实性肺结节：基于6个独立危险因素（年龄、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节直径、毛刺征及结节定位）根据公式计算出肺结节的恶性概率：恶性概率=ex/（1+ex），X=-6.8272+（0.039I x 年龄）+（0.7917 x 吸烟史）+（1.3388 x 肿瘤病史）+（0.1274 x 结节直径）+（1.0407 x 毛刺征）+（0.7838 x 定位）。公式说明：e是自然对数；年龄按数字计
20、算；如果既往有吸烟史（无论是否已戒除）则为1，否则为0；如果5年内（含5年）有胸外肿瘤史则为1，否则为0；结节直径以毫米为单位计算；如果结节边缘有毛刺则为1，否则为0；如果肺结节定位在上叶则为1，否则为0。如果恶性概率很低(65)概率肺结节，使用PET扫描评估代谢及分期后可选择外科手术治疗、非手术活检及CT监测；对于不能耐受手术的高度恶性概率肺结节，PET评估后可行化疗、放疗、放化疗及射频消融治疗。2.直径10 mm的纯磨玻璃肺结节：首次CT检查后3个月复查，若病灶持续存在，除非患者不能耐受手术，否则建议行非手术活检或外科手术治疗。3.亚实性肺结节：(3)直径8 mm的部分实性肺结节：应于首次
21、检查后3、12、24个月行CT扫描严格定期随访，此后3年每年复查1次CT。在随访过程中一旦发现实性部分增大，应立即行非手术活检或外科手术治疗(4)直径8 mm的部分实性肺结节：需在首次检查后3个月复查CT，若病灶持续存在则应行PET扫描、非手术活检、外科手术治疗等积极处理。对于直径15 mm的亚实性肺结节，无需复查CT，直接积极处理。4.多发肺结节 对于确诊或高度疑诊肺癌的患者，CT扫描通常会发现多个肺结节。大量的临床研究发现，恶性结节的周围常有数个良性的小结节，并且这些小结节直径通常4 mm，提示很低的恶性概率。2013年ACCP推荐对于多发肺结节，应当谨慎对待每个单独的结节，可行PET扫描
22、进一步评估，而不是武断地假定额外的结节是转移灶或良性病变。多发肺结节的处理具有一定难度，需综合考虑多个系统，除非证实是肿瘤转移灶，否则应当积极对待及处理。临床医生应该以指南为原则、在充分告知潜在风险和收益的基础上，为肺结节患者提供有效、经济的处理路径。针对孤立性肺结节的恶性概率估算，我国学者也进行了 Logistic 数学预测模型的研究，该模型经过初步临床验证具有较高的预测准确率，针对国人临床应用价值优于国外模型，但该模型在我国临床医院的普及应用及大规模临床验证仍然任重而道远。此外，肺结节作为 临床工作中的常见问题，历经了数十年研究及数版临床处理指南修订，日趋完善，但仍有许多问题有待解决，例如 CT 随访的安全性及对患者预后的影响目前仍存在争议；寻求有助于判断肺结节良恶性概率及（或）预测患者预后的无创性生物标记物（如血清血管内皮生长因子）等，都需要更大规模更长时间的前瞻性临床研究来验证和探索。谢谢 谢谢
