1、间质性肺疾病的分类与诊断间质性肺疾病的分类与诊断1编辑版pptn间质性肺疾病的概念与分类间质性肺疾病的概念与分类n间质性肺疾病诊断流程与案例间质性肺疾病诊断流程与案例2编辑版pptn 原始小叶：每个肺泡管和其相连区域原始小叶：每个肺泡管和其相连区域n 腺泡：每个终末细支气管支配部分腺泡：每个终末细支气管支配部分n 次级小叶：次级小叶：3-5个终末支气管支配一个次级小叶个终末支气管支配一个次级小叶（即（即3-5个腺泡或个腺泡或30-50个初级小叶）个初级小叶）肺小叶与肺间质肺小叶与肺间质3编辑版ppt肺小叶与肺间质肺小叶与肺间质肺间质肺间质n小叶间隔小叶间隔n肺泡间隔肺泡间隔(AE,PCE,BM
2、)n支气管血管周围鞘支气管血管周围鞘n脏层胸膜脏层胸膜 形成肺的支架形成肺的支架,支撑肺组织支撑肺组织4编辑版ppt间质性肺疾病的概念间质性肺疾病的概念间质性肺疾病间质性肺疾病 （interstitial lung disease,ILD）n累及部位：肺泡壁和肺泡腔累及部位：肺泡壁和肺泡腔,毗邻小血管毗邻小血管,气管气管n病变特征：炎症和纤维化，但形式和程度不定病变特征：炎症和纤维化，但形式和程度不定n临床特征：呼吸困难和胸部影像广泛浸润影临床特征：呼吸困难和胸部影像广泛浸润影n许多已知或未知原因引起，一组疾病的总称许多已知或未知原因引起，一组疾病的总称n弥漫性实质性肺疾病弥漫性实质性肺疾病(
3、diffuse parenchymal lung disease,DPLD)5编辑版ppt未未知知原原因因或或相相关关间质性肺疾病的概念间质性肺疾病的概念DADNSIPBOOPUIP6编辑版ppt间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类n按病因：原因已知，原因未知按病因：原因已知，原因未知n按起病或病程按起病或病程n急性急性（过敏（过敏,药物毒性药物毒性,血管炎血管炎/肺出血，肺出血，ARDS,AIP,COP,CPE)n反复发作性反复发作性(嗜酸细胞肺炎嗜酸细胞肺炎,血管炎血管炎/肺出血肺出血,EGPA,HP,COP)n慢性慢性n 职业或环境暴露职业或环境暴露n 无机粉尘无机粉尘(石棉肺、矽肺，等
4、）石棉肺、矽肺，等）n 有机粉尘（过敏性肺炎有机粉尘（过敏性肺炎HP)n 药物毒性药物毒性n 系统疾病相关系统疾病相关(CTD,血管炎血管炎,肿瘤肿瘤,结节病结节病,等）等）n 无明确原因（无明确原因（IIP,结节病结节病,PAP，等），等）7编辑版ppt 已知原因已知原因DPLD 环境环境/drug/CTDIIP肉芽肿性肉芽肿性 DPLD其它其它DPLDLAM,PLCHDiffuse Parenchymal Lung Disease（DPLD)/ILDLAMPLCHSarcoidosis硅沉着病硅沉着病MPAMPAPSS-IP8编辑版pptprovisionalATS/ERS 关于关于IIP
5、的分类的分类(AJRCCM 2002）9编辑版ppt2013年年ATS/ERS的的IIP分类分类n主要的特发性间质性肺炎主要的特发性间质性肺炎n特发性肺纤维化（特发性肺纤维化（IPF）/CFAn非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎（NSIP）n呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）n脱屑性间质性肺炎（脱屑性间质性肺炎（DIP）n隐原性机化性肺炎（隐原性机化性肺炎（COP）n急性间质性肺炎（急性间质性肺炎（AIP）n 罕见的特发性间质性肺炎罕见的特发性间质性肺炎n淋巴细胞性间质性肺炎（淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）n胸膜肺弹力纤维增生症（胸膜肺弹力纤维增生症（
6、PPEF）n不能分类的特发性间质性肺炎不能分类的特发性间质性肺炎AJRCCM 2013；188：733-748 慢性慢性急性急性/亚亚急性急性吸烟相关吸烟相关AJRCCM 2013；188：733-748 10编辑版pptn IPF/IIPIPF/IIPn UIP UIPn BIP BIPn DIP DIPn GIP GIPn LIP LIPn IPF/UIPIPF/UIPn IP/RBILD IP/RBILDn BOOP BOOPn AIP AIP n NSIP NSIPn IPF/UIP IPF/UIPn AIP/DAD AIP/DADn NSIP/NSIP NSIP/NSIPn BOOP
7、/OP BOOP/OPn DIP/DIP DIP/DIPn RBILD/RB RBILD/RBn LIP/LIP LIP/LIP1970s1990s2000s2010s间质性肺炎的认识与分类演变间质性肺炎的认识与分类演变主要主要IIPIIPnIPFIPFnNSIPNSIPnRBILDRBILDnDIPDIPnCOPCOPn AIP AIP罕见罕见IIPIIPn LIP/LIP LIP/LIPn PPFE PPFE不能分类不能分类IIPIIP11编辑版ppt2013年年ATS/ERS的的IIP分类分类n临床资料不完整或缺乏特临床资料不完整或缺乏特征性表现征性表现n组织病理类型重叠存在：组织病理类
8、型重叠存在：NSIP+UIP，吸烟者同时，吸烟者同时存在存在RB、DIP、肺气肿和、肺气肿和PLCHAJRCCM 2013；188：733-748 n病理类型重叠：继发因素可能病理类型重叠：继发因素可能n多学科诊断，非多学科诊断，非IIPn某些可能尚未被认识的某些可能尚未被认识的IIP类型类型不能分类的特发性间质性肺炎不能分类的特发性间质性肺炎12编辑版pptn一些“IP”患者n免疫病临床特点n不符合CTD诊断标准IIP？CTD-IP?13编辑版ppt间质性肺炎伴自身免疫色彩间质性肺炎伴自身免疫色彩(IPAF)(IPAF)14编辑版pptnIP:HRCT 和/或病理n排除其他原因，不符合特定C
9、TDn免疫病临床特点，至少2个A.肺外特征B.血清学阳性C.胸部影像、组织病理、肺功能15编辑版pptn 技工手技工手n 指端溃疡指端溃疡n 炎症性关节炎炎症性关节炎n 多关节晨僵多关节晨僵60minn 手掌毛细血管扩张手掌毛细血管扩张n 雷诺现象雷诺现象n 不能解释的手指水肿不能解释的手指水肿n Gottron征征间质性肺炎伴自身免疫色彩间质性肺炎伴自身免疫色彩(IPAF)(IPAF)分类标准分类标准A.临床特征临床特征16编辑版ppt1.ANA 1:320 titre,diffuse,speckled,homogeneous patterns ora.ANA nucleolar patte
10、rn(any titre)orb.ANA centromere pattern(any titre)2.Rheumatoid factor 2 upper limit of normal3.Anti-CCP 4.Anti-dsDNA5.Anti-Ro(SS-A)6.Anti-La(SS-B)7.Anti-ribonucleoprotein 8.Anti-Smith9.Anti-topoisomerase(Scl-70)10.Anti-tRNA synthetase(Jo-1,PL-7,PL-12;others are:EJ,OJ,KS,Zo,tRS)11.Anti-PM-Scl 12.Anti
11、-MDA-5间质性肺炎伴自身免疫色彩间质性肺炎伴自身免疫色彩(IPAF)(IPAF)分类标准分类标准B.血清学特征血清学特征17编辑版pptn间质性肺疾病的概念与分类间质性肺疾病的概念与分类n间质性肺疾病诊断流程与案例间质性肺疾病诊断流程与案例18编辑版ppt2011-1-42011-2-12011-2-32011-2-62011-2-222626岁男性、吸烟岁男性、吸烟肾结石体外碎石史，高血压家族史肾结石体外碎石史，高血压家族史2011-2-92011-2-13HB15g(4/1)7.7g(11/2)10g(28/2)HB15g(4/1)7.7g(11/2)10g(28/2)BP160/10
12、0mmHg,BP160/100mmHg,心界大心界大,双下肺细湿罗音双下肺细湿罗音血气血气I I 型呼衰型呼衰,左心室壁肥厚左心室壁肥厚,BNP,BNP升高升高,CK,CK-MB,CK,CK-MB升高升高CrCr：170-240 mmol/L170-240 mmol/L2 2微球蛋白，微球蛋白，24h24h尿蛋白升高尿蛋白升高ESR,CRPESR,CRP升高升高,ANCA(-),anti-GBM,ANCA(-),anti-GBM（-）发热，发热，WBCWBC高，左氧氟沙星抗感染高，左氧氟沙星抗感染血压高，血压高，BNPBNP高，降压、利尿治疗高，降压、利尿治疗抗感染抗感染(细菌细菌/病毒病毒/
13、真菌真菌)治疗治疗血管炎？激素血管炎？激素:80mg,qd x 4:80mg,qd x 4心源性肺水肿心源性肺水肿抗结核治疗抗结核治疗3 3周周,症状加重症状加重,肾功不全肾功不全抗心衰：扩血管；利尿；无创通气抗心衰：扩血管；利尿；无创通气19编辑版ppt临床评价临床评价n呼吸系症状和体征：呼吸系症状和体征：n呼吸困难或咳嗽呼吸困难或咳嗽n非特异，年老、肥胖、心脏病非特异，年老、肥胖、心脏病,其他呼吸疾病，等其他呼吸疾病，等n爆裂音爆裂音/Velcro罗音和杵状指罗音和杵状指n全身症状和体征全身症状和体征n发病过程及诊治经过发病过程及诊治经过n既往史既往史,用药用药,环境环境/职业职业,吸烟吸
14、烟,养宠物养宠物,家族史家族史 20编辑版ppt间质性肺疾病的基本改变间质性肺疾病的基本改变肺间质组成肺间质组成n 小叶间隔小叶间隔n 肺泡间隔肺泡间隔n 支气管血管周围鞘支气管血管周围鞘n 脏层胸膜脏层胸膜影像学检查影像学检查n 线条影线条影n 网格状阴影网格状阴影n 结节状阴影结节状阴影n 网格结节影网格结节影n 肺泡实变影肺泡实变影n 磨玻璃影磨玻璃影肺的支架肺的支架,支撑肺组织支撑肺组织21编辑版pptX线胸片线胸片n间质病变：磨玻璃样变、间质病变：磨玻璃样变、网格结节或小结节、网格网格结节或小结节、网格以及蜂窝囊性变，常伴肺以及蜂窝囊性变，常伴肺容积减小容积减小n肺泡浸润：边界不清的
15、小肺泡浸润：边界不清的小结节影，或融合成多发的结节影，或融合成多发的的斑片或片状实变伴支气的斑片或片状实变伴支气管气像，或磨玻璃影管气像，或磨玻璃影影像学检查影像学检查 10%10%正常胸片正常胸片,而病理证实而病理证实ILD ILD 22编辑版ppt胸部高分辨薄层胸部高分辨薄层CT(HRCT)n弥漫性结节影，磨玻璃弥漫性结节影，磨玻璃样变，肺泡实变样变，肺泡实变影像学检查影像学检查n小叶间隔增厚、胸膜小叶间隔增厚、胸膜下线、网格状改变下线、网格状改变n囊腔形成囊腔形成n蜂窝状改变，常伴牵蜂窝状改变，常伴牵拉性支气管扩张或拉性支气管扩张或n肺结构变形肺结构变形HPHP药物性肺损伤药物性肺损伤C
16、OP:ces2002-6-7胸膜下线，胸膜下线，细网格细网格大网格影大网格影支气管血管束增厚支气管血管束增厚23编辑版pptn限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍nTLC、VC、RV均减少，肺顺应性降低均减少，肺顺应性降低 n气体交换障碍气体交换障碍nDLCO减少减少,(静息静息/运动运动)Pa(A-a)O2增加增加,低氧血症低氧血症nILD通常无阻塞性通气功能障碍通常无阻塞性通气功能障碍24编辑版pptn血常规血常规+血嗜酸细胞计数、尿常规、肝肾功能血嗜酸细胞计数、尿常规、肝肾功能nESR、ANA、RF等等n自身抗体（自身抗体（auto-antibodies）nANCA、ACE nCMV、P
17、CPn肿瘤细胞肿瘤细胞鉴别或排除诊断鉴别或排除诊断实验室检查实验室检查25编辑版pptBALF TBLB（4-6块）块）n辅助诊断：结节病，辅助诊断：结节病，HP等等n弥漫性渗出结节病（弥漫性渗出结节病（75-89%）n胸片无肺实质病变的结节病（胸片无肺实质病变的结节病（44-66%）n结节病支气管内膜活检（结节病支气管内膜活检（45-77%）nTBNA,EBUSn特异诊断：肿瘤（特异诊断：肿瘤（64-68%）,PAP,CMV、PCPnTBLB取样太小，不能提供可靠的诊断参考取样太小，不能提供可靠的诊断参考 支气管镜检查支气管镜检查26编辑版ppt健康非吸烟者健康吸烟者细胞总数 x 10 67
18、+323+12巨噬细胞%8596+3淋巴细胞%10-15 7嗜中性细胞%350个个Lym灶灶 淋巴细胞性间质性肺炎，干燥综合征淋巴细胞性间质性肺炎，干燥综合征35编辑版pptILD典型典型UIPUIP pattern(具备以下具备以下4条条)n 胸膜下，基底部分胸膜下，基底部分布为主布为主n 网格改变网格改变n 蜂窝肺伴或不伴牵蜂窝肺伴或不伴牵拉性支气管扩张拉性支气管扩张n 缺乏非缺乏非UIP特征特征ATS/ERS/JRS/ALAT AJRCCM 2011;183:78836编辑版pptILD可能可能UIPPossible UIP(具备以下具备以下3条条)n 胸膜下胸膜下,基底部分布为主基底部
19、分布为主n 网格改变网格改变n 缺乏与缺乏与UIP不一致的特征不一致的特征ATS/ERS/JRS/ALAT AJRCCM 2011;183:788IPF可能可能ILD，排除其他原因，排除其他原因HRCT：可能：可能UIP型型HRCT SLB：UIP37编辑版pptILD非非UIPUIP表现表现结核结核HPHPPLCH非非UIP 表现表现n 上或中肺野分布显著上或中肺野分布显著n 广泛磨玻璃改变广泛磨玻璃改变n 许多微小结节许多微小结节n 弥散马赛克弥散马赛克/气体陷闭气体陷闭n 散在囊腔散在囊腔n 支气管血管束分布显著支气管血管束分布显著n 支气管肺段支气管肺段/叶实变叶实变BOOP38编辑版pptILDUIP/IPF NSIPBOOPDAD/AIPDIP非非UIPUIP表现表现RB/RBILDHP（非（非UIP）UIPNSIPOPDADDIPRBLIP非非IIP39编辑版pptILD非非UIPUIP表现表现IPFILD，排除其他原因，排除其他原因HRCT：UIP型型HRCT SLB：UIP40编辑版pptn 间质性肺疾病一组异质性疾病n 已知原因、未知原因，常见病、少见病，急性病、慢性病n ILD的临床、影像表现多样n 诊断结合临床、影像，化验，通常需要病理n ILD诊断动态过程，多学科合作n IIP排除已知原因小小 结结41编辑版ppt42编辑版ppt
