1、OSAS和和COPD重叠综重叠综合征的诊治吴江一院合征的诊治吴江一院吴巧珍吴巧珍主要内容主要内容vOSOS的流行病学的流行病学vOSOS的病理生理特点的病理生理特点vOSOS的临床特点的临床特点vOSOS的诊断的诊断vOSOS的治疗的治疗重叠综合征重叠综合征(Overlap Syndrome,OS)Respirology,2013;18:421431COPDCOPD和和OSASOSAS患者中患者中OSOS的发病率的发病率vAssociation of chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea conseq
2、uences.International Journal of COPD.2008:3(4);671682.OS病理生理学病理生理学vCOPD是指具有气流受限为特征的疾病，患者由于慢性气道炎症，形成下呼吸道的阻塞性改变，通气血流是指具有气流受限为特征的疾病，患者由于慢性气道炎症，形成下呼吸道的阻塞性改变，通气血流比例失调，晚期更合并弥散功能减退，故低氧血症为比例失调，晚期更合并弥散功能减退，故低氧血症为COPD的常见并发症。的常见并发症。vOSAS是以上气道的狭窄或阻塞，睡眠中严重打鼾、反复发生呼吸暂停和低通气、睡眠结构紊乱、白天嗜睡为是以上气道的狭窄或阻塞，睡眠中严重打鼾、反复发生呼吸暂停和
3、低通气、睡眠结构紊乱、白天嗜睡为特征的疾病，伴有间断的低氧血症和特征的疾病，伴有间断的低氧血症和(或或)高碳酸血症。高碳酸血症。Integrating the overlap of obstructive lung disease and obstructive sleep apnoea:OLDOSA syndrome.Respirology.2013;18,421431.vOS是是COPD合并合并OSAS，上、下气道异常存在着交互影响上、下气道异常存在着交互影响其危害性更大，有严重的及睡眠相关的低氧血症，其危害性更大，有严重的及睡眠相关的低氧血症，同时也可致高碳酸血症，严重者可导致神经调节功
4、能失调，儿茶酚胺、肾素同时也可致高碳酸血症，严重者可导致神经调节功能失调，儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、内皮素分泌增加血管紧张素、内皮素分泌增加，微血管收缩，内分泌功能紊乱及血流动力学改变，可引起组织器官缺血、缺氧，可导致多器官功能损害，微血管收缩，内分泌功能紊乱及血流动力学改变，可引起组织器官缺血、缺氧，可导致多器官功能损害。Integrating the overlap of obstructive lung disease and obstructive sleep apnoea:OLDOSA syndrome.Respirology.2013;18,421431.vOS患者睡眠呼吸紊乱以
5、低通气为主，出现持续肺泡低通气的情况较多，低通气指数在呼吸紊乱指数患者睡眠呼吸紊乱以低通气为主，出现持续肺泡低通气的情况较多，低通气指数在呼吸紊乱指数中所占比例较大，单纯发生呼吸暂停的患者较少。中所占比例较大，单纯发生呼吸暂停的患者较少。vOS患者出现患者出现及及睡眠相关的低氧是由肺泡通气不足引起，而非呼吸暂停。睡眠相关的低氧是由肺泡通气不足引起，而非呼吸暂停。vSleep and sleep-disordered breathing in adults with predominantly mild obstructive airway diseaseAm J Respir Crit Car
6、e Med2003，167：7一14OSOS睡眠呼吸紊乱的类型睡眠呼吸紊乱的类型COPD、OSA重叠及相互影响的机理重叠及相互影响的机理 v 年龄：二种疾病均随增龄而加重；年龄：二种疾病均随增龄而加重；v 吸烟：共同相关；吸烟：共同相关；v 局部或全身的炎症状态、肺内蛋白酶局部或全身的炎症状态、肺内蛋白酶/抗蛋白酶抗蛋白酶 和氧化还原失衡；和氧化还原失衡；v 交感神经张力增加；交感神经张力增加；v 胃食道反流；胃食道反流；v 低氧血症；低氧血症；v 肺动脉高压；肺动脉高压；v 内皮功能损害。内皮功能损害。vOverlaps in Pathophysiology,Systemic Inflamm
7、ation,and Cardiovascular Disease.Am J Respir Crit Care Med 2009;180:692700重叠综合征临床特点及合并症重叠综合征临床特点及合并症重叠综合征的主要症状重叠综合征的主要症状重叠综合征临床特点重叠综合征临床特点 “重叠综合征重叠综合征”及及任何单一疾病比较：任何单一疾病比较：v夜间低氧血症和日间低氧与高碳酸血症更严重，持续时间更长。夜间低氧血症和日间低氧与高碳酸血症更严重，持续时间更长。v睡眠结构破坏更为严重，睡眠质量更差，嗜睡更明显，交通事故致死致残率更高。睡眠结构破坏更为严重，睡眠质量更差，嗜睡更明显，交通事故致死致残率更高
8、。v认知功能损伤更突出，生活质量更差。认知功能损伤更突出，生活质量更差。v更易发生肺动脉高压、心律失常等心血管疾病。更易发生肺动脉高压、心律失常等心血管疾病。v死亡率增加。死亡率增加。vDiagnostic and therapeutic approach to coexistent chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea.International Journal of COPD,2008:3;269275.OS患者PaO2 PaCO2vSleep-Disordered Breathing and C
9、OPD:The Overlap Syndrome.Respir Care.2010;55:13331346.重叠综合征夜间持续低氧重叠综合征夜间持续低氧vSleep disorders in COPD:the forgotten dimension.Eur Respir Rev 2013;22:365375.OS OS患者睡眠质量患者睡眠质量 生活质量生活质量vSleep Quality and Quality of Life in COPD Patients with and without Suspected Obstructive Sleep Apnea.Sleep Disord,201
10、4;ID 508372.139位位COPD患者，患者，OS有有71位。位。行肺功能、柏林问卷、行肺功能、柏林问卷、ESS、匹兹堡睡眠质量量表（匹兹堡睡眠质量量表（5分为睡分为睡眠质量差）、圣乔治呼吸问卷。眠质量差）、圣乔治呼吸问卷。结果提示结果提示104位（位（74.8%）患者）患者睡眠质量较差，其中睡眠质量较差，其中OS患者更差。患者更差。OSOS步行能力步行能力vNocturnal CPAP improves walking capacity in COPD patients with obstructive sleep apnoea.Respiratory Research.2013,1
11、4:66.OSAS和和COPD认知损伤认知损伤v及及健康对照组相比，健康对照组相比，COPD患者发生认知功能损伤危险性的患者发生认知功能损伤危险性的OR值是值是2.42，基础氧饱和度降低是认知功能损伤，基础氧饱和度降低是认知功能损伤的高危因素，氧饱和度的高危因素，氧饱和度88%时的时的OR值是值是5.45。v与匹配年龄的健康对照组相比，与匹配年龄的健康对照组相比，OSAS的老年女性的老年女性5年后发展为认知损伤的年后发展为认知损伤的OR值是值是2.3，且缺氧是主要危险因，且缺氧是主要危险因素。素。vSleep-Disordered Breathing,Hypoxia,and Risk of M
12、ild Cognitive Impairment and Dementia in Older Women.JAMA.2011;306:613-619.vCOPD and cognitive impairment:the role of hypoxemia and oxygen therapy.International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2010:5 263269.OS肺功能肺功能 SaO2 ESSvInflammatory Processes and Effects of Continuous Positive
13、Airway Pressure(CPAP)in Overlap Syndrome.Inflammation.2013,36;66-74.吴巧珍，等.重叠综合征患者夜间缺氧及生活质量评分的相关性研究.医学研究杂志，2011，41（7）：118-123.OSOS肺功能肺功能 动脉硬化动脉硬化 vOverlap syndrome:Additive effects of COPD on the cardiovascular damages in patients with OSA.Respiratory Medicine(2012)106,1335-1341.OS患者房颤发生率患者房颤发生率vRisk
14、 of new-onset atrial fibrillation in elderly patients with the overlap syndrome:a retrospective cohort study.Journal of Geriatric Cardiology.2013;10:129134.OS新发房颤危险性新发房颤危险性vRisk of new-onset atrial fibrillation in elderly patients with the overlap syndrome:a retrospective cohort study.Journal of Ger
15、iatric Cardiology.2013;10:129134.OS的死亡率的死亡率vOutcomes in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Obstructive Sleep Apnea.Am J Respir Crit Care Med,2010,182:325331.v前瞻性研究，筛查前瞻性研究，筛查4241患者，最终患者，最终651人入组：人入组：CPAP治疗治疗OS患者患者228，未治疗，未治疗OS 213位，位，210位单纯位单纯COPD，平均随访时间平均随访时间9.4年（年（3.3-12.7年），终
16、点事件是全因死亡和第一次因年），终点事件是全因死亡和第一次因COPD加重而住院。加重而住院。OS死亡率升高，主要死因是心血管疾病死亡率升高，主要死因是心血管疾病vOutcomes in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Obstructive Sleep ApneavAm J Respir Crit Care Med,2010,182:325331.右心室功能右心室功能 右心室重构右心室重构vEvaluation of Right Ventricular Remodeling Using Cardiac Magnet
17、ic Resonance Imaging in Co-Existent Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Obstructive Sleep Apnea.COPD,2013;10:410.右心室质量指数及氧减指数相关右心室质量指数及氧减指数相关vEvaluation of Right Ventricular Remodeling Using Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Co-Existent Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Obstructive
18、 Sleep Apnea.COPD,2013;10:410.重叠综合征的诊断重叠综合征的诊断vATS/ERS指南强调，轻度指南强调，轻度COPD伴有肺动脉高压者需要做伴有肺动脉高压者需要做PSG监测，夜间氧疗的监测，夜间氧疗的COPD患者出现晨起头痛者需患者出现晨起头痛者需要做要做PSG监测。监测。vGOLDI或或II期期COPD患者，如果有患者，如果有OSA临床症状需要进行临床症状需要进行PSG监测，即使监测，即使OSA的症状很轻，也需要监测。的症状很轻，也需要监测。vSleep-Disordered Breathing and COPD:The Overlap Syndrome.Respi
19、r Care.2010;55:13331346.重叠综合征的治疗重叠综合征的治疗v治疗方法有如下几种：治疗方法有如下几种：1、控制饮食和改变生活方式：控制体重对、控制饮食和改变生活方式：控制体重对OSA和肥胖有益，但对于和肥胖有益，但对于COPD来讲，低体重又意味着高病死来讲，低体重又意味着高病死率，因此尚无证据推荐率，因此尚无证据推荐OS时要减轻体重，但是对于那些时要减轻体重，但是对于那些COPD程度不重的患者来说，适当的饮食和程度不重的患者来说，适当的饮食和运动计划还是有益的。运动计划还是有益的。2、戒烟：对于戒烟：对于OSAS或或COPD都有益处。都有益处。vSleep-Disorder
20、ed Breathing and COPD:The Overlap Syndrome.Respir Care.2010;55:13331346.3、氧疗、氧疗v有研究表明每天吸氧有研究表明每天吸氧18小时以上可改善小时以上可改善COPD患者缺氧情况和睡眠质量，降低死亡率。患者缺氧情况和睡眠质量，降低死亡率。v研究显示：研究显示：4L/分氧治疗分氧治疗20位重叠综合征患者，虽然夜间缺氧改善，但是呼吸暂停的时间由位重叠综合征患者，虽然夜间缺氧改善，但是呼吸暂停的时间由25.7s延长到延长到31.4s，PaCO2由由52.8mmHg增加至增加至62.3mmHg，PH值也发生相应改变，提示对于值也发生
21、相应改变，提示对于OS患者不宜单独氧疗。患者不宜单独氧疗。vSleep-Disordered Breathing and COPD:The Overlap Syndrome.Respir Care.2010;55:13331346.vAcute oxygen in patients with sleep apnea and COPD.Chest.1986;89(1):30384、支气管扩张剂和类固醇激素：、支气管扩张剂和类固醇激素：v积极治疗积极治疗COPD可以改善夜间低氧血症，有证据显示胆碱能扩张剂、长效可以改善夜间低氧血症，有证据显示胆碱能扩张剂、长效受体激动剂及激素治疗均可改善受体激动剂
22、及激素治疗均可改善夜间血氧，提高睡眠质量，说明对于夜间血氧，提高睡眠质量，说明对于COPD的治疗可以改善夜间低氧，减少除的治疗可以改善夜间低氧，减少除CPAP治疗之外夜间氧疗的需治疗之外夜间氧疗的需求。求。v但是，对于但是，对于OS患者，治疗患者，治疗COPD是否对是否对OSA有影响目前尚不清楚，相关文献很少。有影响目前尚不清楚，相关文献很少。vEffects of salmeterol on sleeping oxygen saturation in chronic obstructive pulmonary disease.Respiration.2009vLong-acting inha
23、led anticholinergic therapy improves sleeping oxygen saturation in COPD.Eur Respir J.2004;23(6):825831.vSleep-Disordered Breathing and COPD:The Overlap Syndrome.Respir Care.2010;55(10):13331346.5、无创正压通气治疗：、无创正压通气治疗：vCPAP是是OSAS的一线治疗方法，可以明显减少呼吸暂停和低通气，从而减少睡眠相关的低氧血症。的一线治疗方法，可以明显减少呼吸暂停和低通气，从而减少睡眠相关的低氧血症。
24、vCPAP/BiPAP治疗可减少呼吸肌做功，减少呼吸肌氧耗和二氧化碳产生，增加肺泡通气量，是目前重叠综合征治疗可减少呼吸肌做功，减少呼吸肌氧耗和二氧化碳产生，增加肺泡通气量，是目前重叠综合征的理想治疗措施。的理想治疗措施。vSleep-Disordered Breathing and COPD:The Overlap Syndrome.Respir Care.2010;55(10):13331346.vEffects of continuous positive airway pressure on lung function in patients with chronic obstruct
25、ive pulmonary disease and sleep disordered breathing.Respirology.1999;4(4):365370.OS患者的患者的CPAP治疗治疗v对于对于OS来说，当单独无创通气不能完全纠正夜间缺氧时，需增加氧疗。来说，当单独无创通气不能完全纠正夜间缺氧时，需增加氧疗。v尽管对于尽管对于CPAP治疗能否改善稳定期治疗能否改善稳定期COPD的肺功能存在争议，但有动物研究表明，上呼吸道刺激、纠正反的肺功能存在争议，但有动物研究表明，上呼吸道刺激、纠正反复的上呼吸道塌陷可改善肺功能。复的上呼吸道塌陷可改善肺功能。vReflex effects of
26、 upper airway irritation on total lung resistance and blood pressure.J Appl Physiol.1962;17:861865.vNasal continuous positive airway pressure with supplemental oxygen in coexistent sleep apnoea-hypopnoea syndrome and severe chronic obstructive pulmonary disease.Eur Respir J.1996;9(1):111116CPAP治疗可降低
27、治疗可降低OS死亡率死亡率v前瞻性研究，共入组前瞻性研究，共入组603位位COPD患患者（均接受长期氧疗），其中者（均接受长期氧疗），其中95位位合并有合并有OSAS。vOSAS患者中，患者中，61位接受位接受CPAP治疗治疗且依从性良好，且依从性良好，34位未接受位未接受CPAP治治疗。疗。v平均随访时间为平均随访时间为41个月（范围个月（范围6-106个月）。个月）。v结果提示结果提示5年生存率年生存率OS治疗组为治疗组为71%，未治疗组为未治疗组为26%（P0.01）。）。vCPAP and survival in moderate-to-severe obstructive sleep
28、 apnoea syndrome and hypoxaemic COPD.Eur Respir J 2010;35:132137.CPAP治疗可降低治疗可降低OS炎症水平炎症水平vInflammatory Processes and Effects of Continuous Positive Airway Pressure(CPAP)in Overlap Syndrome.Inflammation.2013,36;66-74.CPAP治疗改善治疗改善OS的步行能力的步行能力vNocturnal CPAP improves walking capacity in COPD patients w
29、ith obstructive sleep apnoea.Respiratory Research.2013,14:66.OS总的治疗原则总的治疗原则一、以一、以OSA为主（中重度），为主（中重度），COPD很轻（轻度）患者：很轻（轻度）患者：v以治疗以治疗OSA为主，治疗主要满足解除为主，治疗主要满足解除OSA的需要，以无创的需要，以无创 通气治疗为主。通气治疗为主。v按照按照GOLD方案治疗方案治疗COPD和监测、预防和监测、预防COPD急性加重急性加重 和下气道阻塞进展。和下气道阻塞进展。v对对COPD治疗以戒烟、支气管扩张剂为主。治疗以戒烟、支气管扩张剂为主。2、以、以COPD为主（中
30、重度），为主（中重度），OSA很轻（轻度）患者：很轻（轻度）患者：v以治疗以治疗COPD为主，满足治疗中重度为主，满足治疗中重度COPD的要求。达到的要求。达到 减少减少COPD急性加重提高生活质量，延缓急性加重提高生活质量，延缓COPD进展的目进展的目 的。的。v按照按照GOLD方案治疗方案治疗COPD，以吸入激素，以吸入激素及及支气管扩张剂支气管扩张剂 联合治疗为基础。需要者联合治疗为基础。需要者(夜间低氧、呼吸衰竭）进行无夜间低氧、呼吸衰竭）进行无 创通气或加氧治疗。创通气或加氧治疗。3、同时存在中重度、同时存在中重度COPD和和OSA患者：患者：v该部分患者病情重、死亡率高是治疗的重点
31、。需要强化对两种疾病的联合治疗，保证患者必要的通气量和对氧的该部分患者病情重、死亡率高是治疗的重点。需要强化对两种疾病的联合治疗，保证患者必要的通气量和对氧的需求，预防、减少和治疗合并症。需求，预防、减少和治疗合并症。vBIPAP是首选的治疗措施。是首选的治疗措施。小小 结结vOSA及及COPD共病性很高，其严重的低氧和高二氧化碳会导致心血管等多系统合并症，显著增加死亡率，共病性很高，其严重的低氧和高二氧化碳会导致心血管等多系统合并症，显著增加死亡率，较单一疾病更为严重；较单一疾病更为严重；vOS病理生理机制，如炎症、氧化应激反应和中性白细胞功能失调等需要进一步实验证实，损害机制尚病理生理机制，如炎症、氧化应激反应和中性白细胞功能失调等需要进一步实验证实，损害机制尚不明确。不明确。vOS临床治疗如药物和临床治疗如药物和CPAP治疗的研究，以及长期随访的报道很少，有待于临床进一步关注。治疗的研究，以及长期随访的报道很少，有待于临床进一步关注。
