1、便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断 便血的鉴别诊断 鉴别诊断的意义鉴别诊断的意义 便血便血是痔的主要症状，但便血同时又是是痔的主要症状，但便血同时又是许多其他疾病的症状之一。临床上不乏见到许多其他疾病的症状之一。临床上不乏见到便血以后自认为是痔疮的患者，他们或是因便血以后自认为是痔疮的患者，他们或是因为轻视，或是因为害羞，而延误了其他疾病为轻视，或是因为害羞，而延误了其他疾病的诊治；另一方面，也有的病人仅仅因为痔的诊治；另一方面，也有的病人仅仅因为痔的便血而忧心忡忡，终日惶恐，从而影响了的便血而忧心忡忡，终日惶恐，从而影响了工作和生活。工作和生活。鉴别诊断的意义 便血是痔的主要症状，但便血同时一、定
2、义一、定义 消化道出血时，血从肛门排出，呈消化道出血时，血从肛门排出，呈鲜红、暗红或柏油样鲜红、暗红或柏油样，或，或粪便带血粪便带血，均，均称为便血。称为便血。一般认为，消化道出血在一般认为，消化道出血在60ml60ml以以上即可出现黑便。上即可出现黑便。一、定义 消化道出血时，血从肛门排出，呈鲜红二、便血的来源二、便血的来源 上消化道疾病上消化道疾病 上消化道疾病引起出血后，均可有便血。如出血部位在幽门以下上消化道疾病引起出血后，均可有便血。如出血部位在幽门以下者，可只表现为便血，在幽门以上者常兼有呕血。上消化道出血者，可只表现为便血，在幽门以上者常兼有呕血。上消化道出血疾病最常见的是消化性
3、溃疡出血。疾病最常见的是消化性溃疡出血。下消化道疾病下消化道疾病（1 1）小肠疾病：局限性结肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、溃疡出血、）小肠疾病：局限性结肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、溃疡出血、急性坏死性小肠炎等急性坏死性小肠炎等 （2 2）结肠疾病：慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等）结肠疾病：慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等 （3 3）直肠疾病：直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌等）直肠疾病：直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌等 （4 4）肛门疾病：内痔、肛裂、肛瘘、肛管癌等）肛门疾病：内痔、肛裂、肛瘘、肛管癌等 二、便血的来源 上消化道疾病 上消化道疾病引起出三、病因
4、三、病因 肠道肿瘤肠道肿瘤 以结肠癌最常见，其他有淋巴瘤、肠黑色素瘤、小肠腺癌、小肠平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、血管瘤、肠类癌等。中老年人最为常见。青少年大肠癌患病率也有增高趋势,据文献报道占同期大肠癌的3.5%22.7%。由于青年人大肠癌常呈隐匿性生长,症状出现较晚,出现症状后不如老年人典型,以腹痛为主,与许多肠道或腹腔其它疾病类似,不易引起重视,加之患者与医务人员对此病警惕性不高,以及癌细胞恶性程度高,瘤体增殖速度快,易转移等,做出诊断已多为晚期,预后不良。三、病因 肠道肿瘤 以结肠癌最常见，其他有淋巴瘤、肠黑三、病因三、病因 肠息肉肠息肉 占便血病因的1/3左右，息肉大多分布于结肠和直肠，可单
5、发或多发。年青人多见，出血原因是因为息肉表面炎症、糜烂及排便损伤。三、病因 肠息肉 占便血病因的1/3 左右，息肉大多分布三、病因三、病因 内痔、肛裂等肛门疾病内痔、肛裂等肛门疾病 内痔出血是便血的主要原因之一，肛裂而致的便血也很常见。三、病因 内痔、肛裂等肛门疾病 内痔出血是便血的主要原因之三、病因三、病因 肠道感染及炎性改变肠道感染及炎性改变 肠道细菌、真菌、寄生虫感染均可引起出血，如肠伤寒、阿米巴肠病、肠血吸虫病、细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎等。三、病因 肠道感染及炎性改变 肠道细菌、真菌、寄生虫感三、病因三、病因 肠道血管畸形肠道血管畸形 可分为先天性血管畸形、老年人粘膜下血管退形
6、性变所致血管扩张、畸形，以及毛细血管扩张症三型。三、病因 肠道血管畸形 可分为先天性血管畸形、老年人粘三、病因三、病因 缺血性肠病缺血性肠病 在心脑血管疾病、糖尿病、自身免疫性疾病、腹部手术、便秘、腹泻等病人中,急性起病,突然发生间歇性腹痛,多数为绞痛,随之血性腹泻及左腹压痛,还可伴有恶心、呕吐、腹胀和发热应考虑此病。由于脾曲至乙状结肠是肠系膜上、下动脉及肠系膜下动脉与髂动脉血管交界处,血管发育不良,狭窄易缺血,且与小肠动脉吻合支少。左半结肠是肠系膜下动脉供血,它与腹主动脉呈锐角,亦影响血液灌注。因而病变多为左半结肠因而病变多为左半结肠,直肠少见。结肠镜检查是诊断的主要手段。三、病因 缺血性肠
7、病 在心脑血管疾病、糖尿病、自身免三、病因三、病因 其它其它 肠憩室、肠套迭、肠气囊肿、结肠静脉曲张、门脉高压性结肠病、结肠黑病变、嗜酸性胃肠炎、子宫内膜异位症等 三、病因 其它 肠憩室、肠套迭、肠气囊肿、结肠静脉曲三、病因三、病因 病因与年龄的关系病因与年龄的关系 病因 青年组 中年组 老年组 总计 大肠癌 52(12.00)152(23.75)157(34.97)361(23.72)溃疡性结肠炎 108(24.94)114(17.81)93(20.71)315(20.69)结肠息肉 121(27.95)108(16.88)64(14.25)293(19.25)慢性结肠炎 87(20.55)
8、132(20.63)46(10.24)265(17.41)内痔 11(2.54)33(5.16)27(6.01)71(4.66)放射性肠炎 0 24(3.75)21(4.67)45(2.96)肛裂 5(1.15)6(0.94)4(0.89)15(0.99)慢性菌痢 4(0.92)4(0.63)1(0.22)9(0.59)小肠出血 2(0.46)4(0.63)0 6(0.39)附表 1522例不同年龄组便血病因分析 例(%)三、病因 病因与年龄的关系 病因 三、病因三、病因 病因与年龄的关系病因与年龄的关系 附表 1522例不同年龄组便血病因分析 例(%)病因 青年组 中年组 老年组 总计 缺血
9、性肠炎 0 3(0.47)7(1.56)10(0.66)克隆病 1(0.23)3(0.47)1(0.22)5(0.33)血管畸形 2(0.46)2(0.31)1(0.22)5(0.33)肠结核 2(0.46)1(0.16)0 3(0.20)门脉高压性肠病 0 1(0.16)1(0.22)2(0.13)结肠憩室 0 1(0.16)0 1(0.07)结肠黑变病 0 1(0.16)0 1(0.07)嗜酸细胞性肠炎 1(0.23)0 0 1(0.07)原因不明 37(8.55)51(7.97)26(5.79)114(7.49)总计 433(28.45)640(42.05)449(29.50）1522(
10、100)三、病因 病因与年龄的关系 附表 1 5 2 2 例不同年龄组便血病四、临床表现四、临床表现?便血可分为慢性隐性少量出血，慢性显性少量出血和急性大量出血。粪便的色泽、性状取决于出血部位、出血量、出血速度及在肠道内停留时间。依出血量大小可有头晕、疲乏无力、贫血甚至休克表现。四、临床表现?便血可分为慢性隐性少量出血，慢性显性少量四、临床表现四、临床表现 临床特点与病因关系临床特点与病因关系 32例患者便血的临床特点及病因(例)临床特点 病 因 合 计 隐匿性出血 憩室(1),非特异性炎症(1),溃疡(1),息肉(1),阴性(4)8 慢性复发性出血 肿瘤(6),毛细血管扩张(2),溃疡(1)
11、,动脉粥样硬化(1),憩室(1),血管错构瘤样变(1),动静脉畸形(1),血管异常增殖症(1),阴性(3)17 急性大出血 动静脉畸形(3),动静脉瘘(3),动脉粥样硬化(1)7 四、临床表现 临床特点与病因关系 3 2 例患者便血的临床特五、问诊要点五、问诊要点 发病年龄、季节及诱因发病年龄、季节及诱因 年龄：儿童少年便血应注意肠套迭、直肠息肉、钩虫病 等；青壮年便血应注意消化性溃疡病、局限性肠炎慢性 结肠炎、内痔、肛裂等；中老年便血应注意肠道肿瘤、缺血性肠炎、内痔、肝硬化等 季节：伤寒与副伤寒出血常在夏秋；消化性溃疡出血多 在秋末春初。诱因：应寻问有否酗酒及嗜食辛辣嗜好，服用阿司匹林 等抗
12、凝药物史 五、问诊要点 发病年龄、季节及诱因 年龄：儿童少年便血应注意五、问诊要点五、问诊要点 便血颜色便血颜色 柏油样便：上消化道出血量在60ml以上时，血液未被完全呕出，血中血红蛋白与肠内硫化物形成硫化铁，致粪色黑而发亮，外观类似 柏油，称柏油样便或黑便，多见于消化性溃疡出血；小肠出血时，如 血液在肠道停留时间较长，亦可呈柏油样便；如患者服铁剂、铋剂、活性炭或中草药也可致粪便呈黑色，但黑而不亮。暗红色血便：多为下消化道出血且血液在肠道停留时间较短，如肠伤 寒出血、结肠炎出血等。黏液或脓血便：溃疡性结肠炎出血或肠道恶性肿瘤出血 鲜红色血便：内痔、肛裂及直肠息肉出血等 五、问诊要点 便血颜色
13、柏油样便：上消化道出血量在6 0 ml 以五、问诊要点五、问诊要点 便血的伴随症状便血的伴随症状 伴发热：多见于急性出血坏死性肠炎、肠伤寒出血、恶 性肠肿瘤、流行性出血热等。伴里急后重：可见于痢疾、直肠癌等 伴腹部包块：应考虑肠套叠、结肠癌等 五、问诊要点 便血的伴随症状 伴发热：多见于急性出血坏死性肠六、诊断方法六、诊断方法 直肠指诊直肠指诊 肛门镜检查肛门镜检查 电子肠镜检查电子肠镜检查 X X线钡剂造影线钡剂造影 选择性动脉造影选择性动脉造影 血管造影血管造影 六、诊断方法 直肠指诊 肛门镜检查 电子肠镜检查 X 线钡剂造六、诊断方法六、诊断方法 直肠指诊直肠指诊 直肠指诊是一种简单易行
14、而又重要的方法，许多肛门直肠疾病仅凭直肠指诊即可早期发现，如80%直肠癌可在直肠指检时发现。值得注意的是，直肠癌延误诊断的病例中约85%是由于未做直肠指诊，甚至因此丧失最佳手术时机。六、诊断方法 直肠指诊 直肠指诊是一种简单易行而又重要六、诊断方法六、诊断方法 肛门镜检查肛门镜检查 肛门镜检查简单而易行，可直接看到距肛缘约12cm以内的肛管直肠病变，同时对可疑病变采取组织活检。六、诊断方法 肛门镜检查 肛门镜检查简单而易行，可直接六、诊断方法六、诊断方法 电子肠镜检查电子肠镜检查 电子肠镜不仅是诊断直肠、全结肠及回肠末端疾病的重要工具，而且可用来治疗一些直肠及结肠疾病，如摘除大肠息肉、大肠出血
15、止血、肠扭转复位、假性肠梗阻减压治疗等等。六、诊断方法 电子肠镜检查 电子肠镜不仅是诊断直肠、全六、诊断方法六、诊断方法 X X线钡剂造影线钡剂造影 可应用小肠气钡双重造影和结肠气钡双重造影检查。对肿瘤、憩室诊断价值较大。但在活动性出血停止后不宜过早进行以免加重出血或引发再出血。阳性率30%左右，高者可达70%。六、诊断方法 X 线钡剂造影 可应用小肠气钡双重造影和结六、诊断方法六、诊断方法 选择性动脉造影选择性动脉造影 自1959年血管造影首次用于消化道出血的诊断,1963年Nusbaum实验发现血管造影可检出0.5ml/min的肠道出血,临床上观察到对比剂外溢的出血流率为1.52.0ml/
16、min。对比剂外溢是直接征象,病变异常血管为间接征象。六、诊断方法 选择性动脉造影 自1 9 5 9 年血管造影首次六、诊断方法六、诊断方法 血管造影血管造影 主要是显示肠道的血管形态,补充了内窥镜及钡剂肠道造影仅观察肠粘膜皱襞表面形态的不足,故对于血管丰富的肿瘤及血管畸形病变的显示率很高。不明原因下消化道出血患者应用选择性血管造影检查是一项安全、敏感的诊断方法。多数学者强调在出血量0.5ml/min的出血活动期进行,可增加显示造影剂外溢征象的机会,而提高血管造影阳性率。但临床上大多数患者为间歇性出血和小量出血,又因为肠段的大长且短时间内变化的明显,使得临床上几乎不可能在某一时间内监测出血的活
17、动度。而造影剂外溢征的显现也受到诸多因素的影响,如出血速度,出血间歇期,造影前使用缩血管止血剂等,故强求这一标准,必然会造成不必要的拖延。六、诊断方法 血管造影 主要是显示肠道的血管形态,七、便血的诊断程序七、便血的诊断程序 1.询问病史及体检询问病史及体检:息肉、肠套叠、急性出血性肠炎多见于儿童、青少年,肿瘤及血管性病变则常见于中、老年人；便后滴鲜血,与粪便不相混淆者多见于内痔、肛裂或直肠息肉病;粪便呈脓血样或血便伴有粘液或脓便,要考虑菌痢、血吸虫病、大肠结核、慢性结肠炎、大肠肿瘤;便血伴剧烈腹痛并出现休克,多见于出血性坏死性肠炎、肠系膜血管栓塞、肠套叠;血便伴有腹部包块,则常为肿瘤、肠结核
18、、克隆病和肠套叠等；七、便血的诊断程序 1.询问病史及体检:息肉、肠套叠、急性出七、便血的诊断程序七、便血的诊断程序 便血伴有皮肤或其他器官出血者多为血液系统疾病、急性感染性疾病等;同时还要注意是否有服用阿司匹林或其他非甾体类药物史、腹部放射治疗史、息肉摘除史等。腹部是否胀气,有无肠型及不对称隆起,腹部有无触痛及包块,叩诊音调及肠鸣音有无改变,均有诊断价值。直肠指诊应作为诊断便血的常规方法,可以发现直肠中下段癌、肛管癌等病变。七、便血的诊断程序 便血伴有皮肤或其他器官出血者多为血七、便血的诊断程序七、便血的诊断程序 2.上消化道出血及下消化道出血均可引起便血，上消化道出血及下消化道出血均可引起
19、便血，需鉴别需鉴别:部分上消化道出血由于出血量不大,出血速度不快,在临床上可仅有便血而无呕血,易与下消化道出血相混淆。可先插入胃管,若抽出胃液无血而又有胆汁者,则可除外上消化道出血;若诊断仍有疑问,可行胃十二指肠镜检查,进一步明确诊断。七、便血的诊断程序 2.上消化道出血及下消化道出血均可引起便七、便血的诊断程序七、便血的诊断程序 3.判断出血量的大小判断出血量的大小:对于便血的病例,及早明确是急性大出血、显性出血还是隐匿性出血，对选择下一步的检查十分重要。下列情况下应考虑急性大出血急性大出血:鲜血便每次量达200300ml;12h内输血超过800ml以上,仍不能使血压保持平稳者;早期即出现休
20、克征象者。显性出血显性出血常为果酱样便、暗色血便或鲜血便,但不伴有循环衰竭症状。隐匿性出血隐匿性出血大便颜色常不引起注意或为灰黑色干便,须用光学方法检测或用核素标记细胞检测方能确诊。七、便血的诊断程序 3.判断出血量的大小:对于便血的病例,及七、便血的诊断程序七、便血的诊断程序 4.4.选择特检方法选择特检方法,进一步明确病因诊断进一步明确病因诊断:对于急性大出血患者,是否早期行纤维结肠镜检查仍存在着争论。有人认为急性出血时肠腔内有大量血凝块难以明确出血部位,故主张检查在出血停止或减慢并作肠道准备后进行,亦有主张在出血停止12周后进行。有学者主张在急性出血期行99mTc标记的红细胞核素扫描,其
21、是一种非侵入性的诊断方法,可确定出血的大致部位。但由于小肠位置的重叠及肠蠕动导致标记物在肠内移动,总的阳性率并不高。七、便血的诊断程序 4.选择特检方法,进一步明确病因诊断:对七、便血的诊断程序七、便血的诊断程序 对于出血速率1ml/min者选择性血管造影阳性率高,特别是血管畸形、血管瘤、出血性肠炎所致的下消化道出血。对于严重的出血,血管造影是首选的方法。对于显性出血和隐匿性出血,常在出血停止并作肠道准备后,行纤维结肠镜检查,若未发现出血部位,可考虑行结肠钡灌肠双重对比造影检查。七、便血的诊断程序 对于出血速率 1 ml/mi n 者选择痔出血与直肠癌出血的初步鉴别痔出血与直肠癌出血的初步鉴别
22、 痔 便血一般发生于排便时，便时及便后滴血 或有喷射状出血，血与粪便不相混。出血量多 少不等，可为数毫升至数十毫升。反复出血可 导致严重贫血。直肠癌 主要临床表现是：1.便血。2.脓血便 和粘液血便。3.大便习惯改变，包括便秘、腹泻或 二者交替、排便不尽等。4.大便形状改变。5.腹 痛、腹部不适、腹部肿块等。痔出血与直肠癌出血的初步鉴别 痔 便血一般发生于排便痔出血与直肠癌出血的初步鉴别痔出血与直肠癌出血的初步鉴别 一指三检查一指三检查 指诊 粪便隐血试验 X线钡灌肠 内窥镜 3P3P检查检查 即直肠指诊(Palpation)，直肠镜(Proctoscopy)及活组织检查(Punch、Biop
23、sy)痔出血与直肠癌出血的初步鉴别 一指三检查 痔的预防和治疗痔的预防和治疗 建邺区中医院外科 徐彬 痔的预防和治疗 建邺区中医院外科 痔的预防痔的预防 痔可以预防，但预防有一定的难度，因痔的形成因素很多，有先天的人体解剖特点，如直肠静脉内缺乏静脉瓣，血液回流易受阻及人的直立行走，使直肠肛门处于低位而影响血液的回流等；后天因素更多，有年龄、性别、职业的差别，还有饮食、生活习惯的不同。只要人们重视这些因素，并能持之以恒地采取相应措施，痔是可以预防的。痔的预防 痔可以预防，但预防有一定的难度，因痔的形成因素痔的预防痔的预防 1、注意饮食卫生 不贪食辛辣刺激性食物，因辣椒、酒类等不仅对胃肠有刺激性，
24、而且可以使直肠肛门血管充血、扩张，或引起大便秘结，排使困难，久而久之则易诱发本病发生。痔的预防 1、注意饮食卫生 不贪食辛辣刺激性食物，因辣痔的预防痔的预防 2、防止久坐、久站、久蹲的姿势 人体长期处于上述固定体位，会影响血液循环，使盆腔血液淤积，痔静脉充血曲张，导致痔形成机会增多。针对这些因素，可以找到预防的办法。例如长期伏案工作的人，以坐为主，活动少，易引发痔形成，平时可适当体育锻炼，早晨慢跑，晚饭后散步，利用工作间隙做广播体操等。又如司机的工作特点是久坐和生活饮食不规则，也容易患痔，针对上述特点，可适当调整体位，如坐着开车，要有意识的定时移动臀部，防止局部长时间受压，车停时要下车活动。尽
25、量定时进餐、多饮水、多吃含纤维素多的新鲜蔬菜及水果，以防便秘，养成良好的排便习惯，做到排便定时、保持通畅；长久站立的如售货员、交警、教师等，应注意经常变换体位。痔的预防 2、防止久坐、久站、久蹲的姿势 人体长期处痔的预防痔的预防 3、及时防治便秘、腹泻 经全国范围内普查资料显示：便秘患 者中74.5%患有肛肠疾病，特别是顽固性便秘，排便时间过长、或长期腹泻，均可使腹压增高，肛门直肠充血和静脉曲张，肛门括约肌松弛，容易形成痔。痔的预防 3、及时防治便秘、腹泻 经全国范围内普查资痔的预防痔的预防 4、重视肛门卫生 坚持每日睡前温热水坐浴约 10分钟，可以促进肛门直肠血液循环；同时保持清洁，可预防肛
26、门炎性疾患的发生，也就减少患痔的可能性。痔的预防 4、重视肛门卫生 坚持每日睡前温热水坐浴约痔的治疗痔的治疗（内痔、混合痔）（内痔、混合痔）1、保守治疗 2、手术治疗 痔的治疗（内痔、混合痔）1、保守治疗 2、手术治疗 痔的治疗痔的治疗（内痔、混合痔）（内痔、混合痔）保守疗法?口服药?外用药?消痔灵注射：适应于、期内痔 痔的治疗（内痔、混合痔）保守疗法?口服药?外用药 痔的治疗痔的治疗（内痔、混合痔）（内痔、混合痔）手术疗法?传统手术方法 内痔结扎法 混合痔外剥内扎法?PPH手术 痔的治疗（内痔、混合痔）手术疗法?传统手术方法 痔的痔的PPH手术手术 吻合器痔上粘膜环形切除术（Procedur
27、e for Prolapse and Hemorrhoids）痔的P P H 手术 吻合器痔上粘膜环形切除术（P r o c e d痔的痔的PPH手术手术 机理：根据肛垫下移原理，在脱垂内痔的上缘环形切除直肠下端肠壁的粘膜和粘膜下层组织，并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合，使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉，不再脱垂。同时由于位于粘膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断，术后痔核血供减少，趋于变小、消失。痔的P P H 手术 机理：根据肛垫下移原理，在脱垂内痔痔的痔的PPH手术手术 适用范围?、度内痔?环状内痔 痔的P P H 手术 适用范围?、度内痔?环状内痔 痔的痔的PPH手术手术 优点?痛苦小?恢复快?并发症少?复发率低 缺点?适应范围较小?价格贵 痔的P P H 手术 优点?痛苦小?恢复快?并发症少 便血的鉴别诊断模板课件
