1、副癌综合征副癌综合征恶性胸水及心包积液的诊治恶性胸水及心包积液的诊治 宣汉县人民医院肿瘤科宣汉县人民医院肿瘤科 廖小林廖小林1副癌综合征副癌综合征Paraneoplastic Syndrome 定义：非肿瘤本身、肿瘤浸润或转移所导致定义：非肿瘤本身、肿瘤浸润或转移所导致的症状或体征的症状或体征 原因：原因：1.肿瘤异位分泌激素（或激素样物质）肿瘤异位分泌激素（或激素样物质）2.肿瘤抗原诱导的自身抗体（神经系统多见）肿瘤抗原诱导的自身抗体（神经系统多见）约约20%的肿瘤有副癌综合征的肿瘤有副癌综合征 首发症状、复发的预示、治疗有效的提示首发症状、复发的预示、治疗有效的提示2副癌综合征的常见表现副
2、癌综合征的常见表现3异位促肾上腺皮质激素分泌综合征异位促肾上腺皮质激素分泌综合征 最常见于肺癌，占此综合征的最常见于肺癌，占此综合征的50%以以SCLC及支气管类癌多见及支气管类癌多见 37%的的SCLC有此综合征有此综合征 其他肿瘤：胸腺类癌、甲状腺髓样癌其他肿瘤：胸腺类癌、甲状腺髓样癌 临床表现：因两类原发病而不同临床表现：因两类原发病而不同4异位促肾上腺皮质激素分泌综合征异位促肾上腺皮质激素分泌综合征的临床表现的临床表现 由由SCLC引起时引起时1.发展迅速，病情重，病程短发展迅速，病情重，病程短2.发展不到向心性肥胖、紫纹发展不到向心性肥胖、紫纹3.以高血压、低钾、肌无力、体重下降为主
3、以高血压、低钾、肌无力、体重下降为主4.有此征者往往：化疗耐药、进展迅速、预有此征者往往：化疗耐药、进展迅速、预后差后差5异位促肾上腺皮质激素分泌综合征异位促肾上腺皮质激素分泌综合征的临床表现的临床表现 由其他肿瘤引起时由其他肿瘤引起时1.发展相对缓慢，病情轻，病程长发展相对缓慢，病情轻，病程长2.典型的典型的Cushing综合征：综合征：满月脸、向心性肥胖、紫纹、痤疮满月脸、向心性肥胖、紫纹、痤疮 高血压、糖尿病、肌无力、肌萎缩高血压、糖尿病、肌无力、肌萎缩 进行性营养不良、水肿、精神失常进行性营养不良、水肿、精神失常6异位促肾上腺皮质激素分泌综合征异位促肾上腺皮质激素分泌综合征的治疗的治疗
4、 治疗原发肿瘤可有效地抑制激素的分泌治疗原发肿瘤可有效地抑制激素的分泌 抑制激素合成的药物：酮康唑、米非司酮抑制激素合成的药物：酮康唑、米非司酮 抑制激素分泌的药物：生长抑素抑制激素分泌的药物：生长抑素-奥曲肽奥曲肽 对症治疗：对症治疗：7异位抗利尿激素分泌异常综合征异位抗利尿激素分泌异常综合征 ADH分泌异常综合征（分泌异常综合征（SIADH）最常见于肺癌最常见于肺癌 315%的的SCLC有此综合征有此综合征 其他肿瘤：腺癌其他肿瘤：腺癌 有此症状似乎：生存期长？有此症状似乎：生存期长？8异位抗利尿激素分泌异常综合征异位抗利尿激素分泌异常综合征临床表现临床表现 低钠血症、水潴留低钠血症、水潴
5、留 致：头痛、注意力记忆力下降、致：头痛、注意力记忆力下降、肌肉痉挛、纳差、疲乏、肌肉痉挛、纳差、疲乏、意识不清、幻觉、癫痫、昏迷意识不清、幻觉、癫痫、昏迷 原因：增加远曲小管和集合管对水的重吸原因：增加远曲小管和集合管对水的重吸收，尿量减少，尿钠增多收，尿量减少，尿钠增多9异位抗利尿激素分泌异常综合征异位抗利尿激素分泌异常综合征的治疗的治疗 治疗原发肿瘤可有效地抑制激素的分泌治疗原发肿瘤可有效地抑制激素的分泌 对症治疗：对症治疗：1.补充高渗钠：补充高渗钠：3%NaCl静滴静滴2.限制水量摄入限制水量摄入3.利尿：呋塞米利尿：呋塞米10高钙血症高钙血症 原因：异位原因：异位PTH分泌、促进骨
6、重吸收、异位分泌、促进骨重吸收、异位合成合成Vit D 鳞癌多见鳞癌多见 肺癌多见，占肺癌的肺癌多见，占肺癌的12.5%其他肿瘤：肾癌、乳腺癌、骨髓瘤、淋巴瘤其他肿瘤：肾癌、乳腺癌、骨髓瘤、淋巴瘤 同时伴低血磷同时伴低血磷11高钙血症的临床表现高钙血症的临床表现 有症状者少有症状者少 症状：厌食、恶心、呕吐、便秘、症状：厌食、恶心、呕吐、便秘、多饮多尿、烦渴、脱水多饮多尿、烦渴、脱水 兴奋、智力下降、嗜睡、精神错乱兴奋、智力下降、嗜睡、精神错乱 意识模糊、昏迷意识模糊、昏迷 若病程长时出现：泌尿系结石、骨骼改变若病程长时出现：泌尿系结石、骨骼改变 ECG：Q-T短、短、T宽、传导阻滞、心律失常
7、宽、传导阻滞、心律失常12高钙血症的治疗高钙血症的治疗 当血钙当血钙3.75mmol/L：水化、利尿（噻嗪类：水化、利尿（噻嗪类利尿药应禁用）利尿药应禁用）当血钙当血钙3.75mmol/L（高钙危象）：（高钙危象）：1.扩充血容量，纠正脱水扩充血容量，纠正脱水2.加速尿钙排出：利尿加速尿钙排出：利尿3.减少骨重吸收减少骨重吸收4.治疗原发肿瘤治疗原发肿瘤13减少骨重吸收减少骨重吸收 降钙素：可抑制骨的重吸收，促进尿钙排泄，降钙素：可抑制骨的重吸收，促进尿钙排泄，从而使血钙降低从而使血钙降低 鲑鱼降钙素剂量为鲑鱼降钙素剂量为28U/kg，每，每6小时肌注或小时肌注或皮下注射皮下注射1次次 6h内
8、可使血钙降低内可使血钙降低0.250.5mmol/L 但作用时间短，与糖皮质激素有协同作用但作用时间短，与糖皮质激素有协同作用 帕米磷酸二钠：帕米磷酸二钠：3.560mg，4.090mg 氨磷汀：抑制氨磷汀：抑制PTH分泌，直接抑制骨的重吸收，分泌，直接抑制骨的重吸收，减少肾小管钙的重吸收减少肾小管钙的重吸收14降钙素异位分泌降钙素异位分泌 常见于常见于SCLC，NSCLC少见少见 一般无明显症状一般无明显症状 低钙性抽搐、肌肉兴奋性增高低钙性抽搐、肌肉兴奋性增高 治疗原发肿瘤，补钙治疗原发肿瘤，补钙15类癌综合征类癌综合征 常见于胃肠道类癌，少数支气管类癌常见于胃肠道类癌，少数支气管类癌 体
9、内产生过多的体内产生过多的5-羟色胺所致羟色胺所致 表现：面部潮红、心动过速、血压升高、表现：面部潮红、心动过速、血压升高、呼吸困难、哮喘、胆碱能样效应、呼吸困难、哮喘、胆碱能样效应、顽固性腹泻顽固性腹泻 无特效药，对症治疗，治疗原发肿瘤无特效药，对症治疗，治疗原发肿瘤16胸腔积液胸腔积液 胸膜腔是位于肺与胸壁之间的一个负压腔胸膜腔是位于肺与胸壁之间的一个负压腔隙，正常情况下胸膜腔内有薄薄的液体在隙，正常情况下胸膜腔内有薄薄的液体在呼吸运动中起润滑作用，该液体处于动态呼吸运动中起润滑作用，该液体处于动态平衡状态平衡状态 胸膜腔内液体形成过快胸膜腔内液体形成过快 或者是吸收过缓或者是吸收过缓 产
10、生胸腔积液（胸水）产生胸腔积液（胸水）17胸水产生的机制胸水产生的机制 脏、壁层胸膜血管产生，壁层淋巴管吸收脏、壁层胸膜血管产生，壁层淋巴管吸收 产生的压力：壁层胸膜的流体静水压约产生的压力：壁层胸膜的流体静水压约30cmH2O，胸膜腔压约，胸膜腔压约-5cmH2O，其流体静，其流体静水压等于水压等于30-（-5）=35 吸收的压力：血浆胶体渗透压约吸收的压力：血浆胶体渗透压约34cmH2O，胸水含有少量蛋白，其胶体渗透压约胸水含有少量蛋白，其胶体渗透压约5cmH2O，产生的胶体渗透压梯度为，产生的胶体渗透压梯度为34-5=29 结果：差为结果：差为35-29=618胸腔积液产生的机制胸腔积液
11、产生的机制 胸膜毛细血管内静水压增高：胸膜毛细血管内静水压增高：上腔静脉压迫上腔静脉压迫 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症低蛋白血症 胸膜通透性增加：胸膜通透性增加：胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）壁层胸膜淋巴引流障碍：壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞癌性淋巴管阻塞19恶性胸腔积液恶性胸腔积液 病因：恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶病因：恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶性肿瘤所致性肿瘤所致 恶性肿瘤常见并发症之一恶性肿瘤常见并发症之一 24%50%的渗出性胸腔积液源于恶性病变的渗出性胸腔积液源于恶性病变 50%的癌症转移
12、最终发生恶性胸腔积液的癌症转移最终发生恶性胸腔积液 恶性胸腔积液中占前恶性胸腔积液中占前3位的分别为：肺癌位的分别为：肺癌（35%）、乳腺癌（）、乳腺癌（25%）、淋巴瘤（）、淋巴瘤（10%）恶性胸腔积液一般增长迅速恶性胸腔积液一般增长迅速20恶性胸腔积液症状恶性胸腔积液症状 多伴有恶病质表现：如体重下降、消瘦、多伴有恶病质表现：如体重下降、消瘦、乏力、贫血等乏力、贫血等 1/3无明显症状，仅在查体时发现胸腔积液无明显症状，仅在查体时发现胸腔积液 2/3主要表现为进行性加重的主要表现为进行性加重的呼吸困难、胸呼吸困难、胸痛和干咳痛和干咳21恶性胸腔积液症状恶性胸腔积液症状 呼吸困难呼吸困难的程
13、度与积液量的多少、形成的速的程度与积液量的多少、形成的速度和肺功能有关度和肺功能有关 呼吸困难严重时：端坐呼吸、发绀，胸闷、呼吸困难严重时：端坐呼吸、发绀，胸闷、气急、心悸、不能平卧等气急、心悸、不能平卧等 大量胸腔积液：患侧卧位大量胸腔积液：患侧卧位 胸痛：胸痛：壁层胸膜牵张引起，多为持续性胸痛；壁层胸膜牵张引起，多为持续性胸痛；膈面胸膜受侵时，疼痛向患侧肩胛放射膈面胸膜受侵时，疼痛向患侧肩胛放射 咳嗽：咳嗽：多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激压多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激压迫支气管壁所致迫支气管壁所致22恶性胸腔积液的体格检查恶性胸腔积液的体格检查 可发现患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满可发现患
14、侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满 触觉语颤减弱触觉语颤减弱 局部叩诊浊音局部叩诊浊音 呼吸音减弱或消失（下部，包裹性）呼吸音减弱或消失（下部，包裹性）23恶性胸腔积液的特点恶性胸腔积液的特点 多为血性：鲜红色或陈旧暗红色，少部分多为血性：鲜红色或陈旧暗红色，少部分淡黄色淡黄色 常为渗出液，高蛋白质，低葡萄糖常为渗出液，高蛋白质，低葡萄糖 CA125常升高常升高 根据原发肿瘤的不同，肿标不同，一般高根据原发肿瘤的不同，肿标不同，一般高于血中的相应检查于血中的相应检查 1/3 2/3胸水中可能查到癌细胞胸水中可能查到癌细胞24恶性胸腔积液的诊断方法恶性胸腔积液的诊断方法 胸腔穿刺抽液细胞学检查，胸腔穿刺
15、抽液细胞学检查，1/3 2/3 胸腔闭式引流取胸水检查胸腔闭式引流取胸水检查 胸膜穿刺活检，胸膜穿刺活检，46%胸腔镜检查胸腔镜检查，95%可确诊可确诊25胸腔穿刺术胸腔穿刺术 诊断和暂时缓解胸腔积液症状的手段诊断和暂时缓解胸腔积液症状的手段 多次穿刺可能有胸壁种植及侵犯的危险多次穿刺可能有胸壁种植及侵犯的危险 以胸腔穿刺后置管引流为宜以胸腔穿刺后置管引流为宜 B超定位，选较低位置超定位，选较低位置 紧贴下一肋骨上缘进针紧贴下一肋骨上缘进针26胸腔内置管引流术胸腔内置管引流术 应彻底放尽胸腔积液，使肺膨胀应彻底放尽胸腔积液，使肺膨胀 尽胸腔积液，给予胸腔内药物注射尽胸腔积液，给予胸腔内药物注射
16、 注药后闭管，转动体位，药物均匀分布。注药后闭管，转动体位，药物均匀分布。夹管夹管24小时后再放管排液小时后再放管排液 常用中心静脉导管，黏时采用内径较大的常用中心静脉导管，黏时采用内径较大的硅胶管引流以防阻塞硅胶管引流以防阻塞27胸腔内药物注射胸腔内药物注射 抗癌，化学性炎症，粘连抗癌，化学性炎症，粘连 局部浓度高，局部浓度高，13mm 常用药物：常用药物：顺铂顺铂4060mg 卡铂卡铂100200mg博莱霉素博莱霉素4560mg丝裂霉素丝裂霉素10mg白介素白介素100300wu等等等等 28预预 后后 原发病不同，差异较大原发病不同，差异较大 出现恶性胸水的死亡率：出现恶性胸水的死亡率：
17、1月月50%，3月月65%，6月月82%，1年以上者仅生存年以上者仅生存1015%中位生存期中位生存期612月月 肺癌出现恶性胸水后肺癌出现恶性胸水后70%于于36月内死亡月内死亡29恶性胸水的疗效评价标准恶性胸水的疗效评价标准 CR：胸水消失，胸水肿瘤细胞转阴，：胸水消失，胸水肿瘤细胞转阴，4周周 PR：胸水显著减少，肿瘤细胞转阴，：胸水显著减少，肿瘤细胞转阴，4周周 NC（无变化）：未达到以上指标（无变化）：未达到以上指标30恶性心包积液恶性心包积液 快速血流、乳酸，少淋巴管：较少转移心脏快速血流、乳酸，少淋巴管：较少转移心脏 3327例尸检例尸检5%心脏受侵：心包心脏受侵：心包45%，心
18、肌，心肌32%，两者，两者22%常见原发肿瘤：肺癌常见原发肿瘤：肺癌35%，乳腺癌，乳腺癌25%，白，白血病、淋巴瘤、胃肠癌等血病、淋巴瘤、胃肠癌等 远比胸腹水凶险远比胸腹水凶险31恶性心包积液的症状恶性心包积液的症状 急性急性250ml，慢性，慢性1000ml 心前区疼痛：尖锐或压榨样，与呼吸有关，心前区疼痛：尖锐或压榨样，与呼吸有关，放射痛放射痛 心包堵塞：呼吸困难，端坐，心动过速，心包堵塞：呼吸困难，端坐，心动过速，血压下降，循环衰竭血压下降，循环衰竭 压迫症状：呑咽困难，声音嘶哑压迫症状：呑咽困难，声音嘶哑 体征：心包摩擦音，心音减弱，奇脉，心体征：心包摩擦音，心音减弱，奇脉，心界扩大
19、，颈静脉怒张，水肿，肝大腹水等界扩大，颈静脉怒张，水肿，肝大腹水等32恶性心包积液的检查恶性心包积液的检查 X线：线：250ml难发现，难发现，500ml心影增大，心影增大，1000ml烧瓶状烧瓶状 CT：3mm，10-20漏，漏，20-30渗，渗，40-50血性血性 B超：简单敏感超：简单敏感 8mm500ml，10-12.5mm500-1000ml，25mm1000ml 少量少量50-100，中等量，中等量100-500，大量超过，大量超过50033恶性心包积液的检查恶性心包积液的检查 血性占血性占2/3 恶性细胞阳性率高，肺癌达恶性细胞阳性率高，肺癌达80-90%送检量大，离心沉淀，送后
20、抽出液送检量大，离心沉淀，送后抽出液 生化：蛋白高，生化：蛋白高，LDH高，高，Ca125或或CEA明显高明显高34心包穿刺置管引流心包穿刺置管引流 B超定位，超定位，B超引导下穿刺超引导下穿刺 缓解症状迅速而显著缓解症状迅速而显著 引流量：引流量：100ml/首次，首次，500ml/次，因人而定次，因人而定 肝素封管肝素封管 局部用药：先用利多卡因局部用药：先用利多卡因2ml麻醉，地米麻醉，地米2mg 顺铂顺铂10-20mg，卡铂，卡铂100mg，丝裂霉素，丝裂霉素6-8mg，5-Fu，博莱霉素等，博莱霉素等 一般不用硬化剂、白介素一般不用硬化剂、白介素 有效率有效率80%以上以上35Thanks for your attention36恶性心包积液的疗效评价标准恶性心包积液的疗效评价标准 CR：消失，症状明显缓解，维持：消失，症状明显缓解，维持30天天 PR：减少：减少50%以上，症状部分缓解，维持以上，症状部分缓解，维持30天天 NC（无效）：未达到以上指标，症状无缓（无效）：未达到以上指标，症状无缓解或加重解或加重37
