1、 心力衰竭的诊治进展心力衰竭的诊治进展1内内 容容 心衰类型的命名及阶段划分心衰类型的命名及阶段划分 BNPBNP在心衰诊断中的价值在心衰诊断中的价值 慢性收缩性心衰慢性收缩性心衰 急性心力衰竭急性心力衰竭 射血分数保留的心衰射血分数保留的心衰 心衰病因的处理心衰病因的处理2心衰的分类心衰的分类:HFrEF HFrEF 40%;40%;（收缩性心衰、左室扩大）（收缩性心衰、左室扩大）HFpEFHFpEF为为EF 50%;EF 50%;（舒张性心衰、左室不大）（舒张性心衰、左室不大）边缘性边缘性HFpEFHFpEF为为EF 41 EF 41 49%;49%;改善的改善的HFpEFHFpEF为为E
2、F EF 40%;40%;（来自收缩性心衰的改善）来自收缩性心衰的改善）阶段划分：阶段划分：阶段划分阶段划分 NYHA A 无 B C 、D 美国美国20132013年心衰指南心衰类型的命名及阶段划分年心衰指南心衰类型的命名及阶段划分3内内 容容 美国美国20132013心衰指南心衰类型的命名及阶段划分心衰指南心衰类型的命名及阶段划分 BNPBNP在在心衰诊断中的价值心衰诊断中的价值 慢性收缩性心衰慢性收缩性心衰 急性心力衰竭急性心力衰竭 射血分数保留的心衰射血分数保留的心衰 心衰病因的处理心衰病因的处理4BNPBNP与与 NYHA NYHA 分级分级 12.3 95.4 221.5 459.
3、1 1006.3 (pg/mL)5积极推荐应用心衰的生物学标志物积极推荐应用心衰的生物学标志物BNPBNP、NT-proBNPNT-proBNP 用于诊断和鉴别诊断、危险分层、评估预后、指导治疗用于诊断和鉴别诊断、危险分层、评估预后、指导治疗临床检查、胸片、超声心动图临床检查、胸片、超声心动图BNP、NT-proBNPNT-proBNPBNP100pg/mLNT-proBNP 400pg/mLBNP 100400pg/mLNT-proBNP 4002000pg/mLBNP400pg/mLNT-proBNP 2000pg/mL排除心衰排除心衰心衰不确定心衰不确定心衰可能心衰可能（急性（急性 心衰
4、）心衰）6NT-proBNP5000ng/LNT-proBNP5000ng/L提示心衰患者提示心衰患者短期死亡率较高短期死亡率较高Januzzi et al,Eur Heart J,2006;27:330 7AMIAMI患者患者1 1年内心原性死亡与年内心原性死亡与BNPBNPZJ8心衰治疗后心衰治疗后NT-proBNPNT-proBNP下降达下降达30%30%是合理的目标是合理的目标Bettencourt et al,Circulation,2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累计不住院生存累计不住院生存降低降低 30%30%改变改变 30%30%30%时间时间(天
5、数天数)01002009BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP有局限性有局限性,不能用于心衰的筛查不能用于心衰的筛查 有灰色区域。有灰色区域。受年龄、性别、肥胖、合并其他疾病的影响。如受年龄、性别、肥胖、合并其他疾病的影响。如老年、女性增高老年、女性增高;肥胖者降低；肾功能不全时增高肥胖者降低；肾功能不全时增高。在舒张性心衰时仅轻中度升高在舒张性心衰时仅轻中度升高,或在灰色区域。或在灰色区域。在慢性心衰中有时升高不明显。在慢性心衰中有时升高不明显。另外，对其动态监测指导治疗是否有益，不确定。另外，对其动态监测指导治疗是否有益，不确定。10内内 容容 心衰类型的命名及阶段划分心衰类
6、型的命名及阶段划分 BNPBNP在心衰诊断中的价值在心衰诊断中的价值 慢性收缩性心衰慢性收缩性心衰 急性心力衰竭急性心力衰竭 射血分数保留的心衰射血分数保留的心衰 心衰病因的处理心衰病因的处理11慢性收缩性心衰中一些药物的变化慢性收缩性心衰中一些药物的变化 ACEI:ACEI:在慢性收缩性心衰治疗中的基石地位仍不动摇在慢性收缩性心衰治疗中的基石地位仍不动摇,仍然强调应使用到仍然强调应使用到耙剂量，不能耐受耙剂量，不能耐受ACEIACEI时换用时换用ARBARB。ARBARB：其地位提升，使用等同于其地位提升，使用等同于ACEI,ACEI,且耐受性好。且耐受性好。ACEIACEI和和ARBARB
7、一般不合用一般不合用(ONTAGEIT)(ONTAGEIT)。醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂(MRA)(MRA)：因其有降低心衰死亡率和猝死的证据因其有降低心衰死亡率和猝死的证据,与与ACEIACEI联合更安全，提高了在心衰治疗中的地位，扩大了使用的适应症。联合更安全，提高了在心衰治疗中的地位，扩大了使用的适应症。所有已使用了利尿剂、所有已使用了利尿剂、ACEI(ARB)ACEI(ARB)和和 受体阻滞标准和优化治疗后，受体阻滞标准和优化治疗后，效果仍不够满意时效果仍不够满意时,首先考虑加用首先考虑加用 MRA;MRA;MRA MRA原来主要推荐用于原来主要推荐用于NYHA NYHA 的患者
8、（的患者（RALESRALES、EPHESUSEPHESUS、）、）;现现根据根据EMPHASUSEMPHASUS试验，试验，ESCESC新指南推荐也可用于新指南推荐也可用于NYHANYHA 的患者。的患者。ACEI(ARB)ACEI(ARB)、B B 和和MRAMRA联合为联合为“金三角金三角”要尽早及广泛联合。要尽早及广泛联合。除除螺内酯螺内酯外，有了副作用少的新药外，有了副作用少的新药依普利酮依普利酮。12类推荐，目的是控制心室率，且在使用地高辛前应先使类推荐，目的是控制心室率，且在使用地高辛前应先使用用 B;B;窦性心律不能耐受窦性心律不能耐受 B B，或已使用，或已使用 B B、AC
9、EIACEI或或ARBARB、MRAMRA后症状仍持续存在，地高辛后症状仍持续存在，地高辛bb类推荐。原因是对总死类推荐。原因是对总死亡率的影响为中性亡率的影响为中性 。美国。美国20132013指南及我国指南及我国20142014心衰新指南中心衰新指南中仍将维持仍将维持aa、B B的适应症。的适应症。-口服袢利尿剂增加了兼具醛固酮受体拮抗作用的口服袢利尿剂增加了兼具醛固酮受体拮抗作用的13减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶点减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶点 受体阻滞剂受体阻滞剂:地位不动摇。地位不动摇。强调与强调与ACEIACEI尽早合用尽早合用,然后两药各自加量然后两药各自加量;心率是国际公认
10、的心率是国际公认的 B B的目标，清晨静息心率的目标，清晨静息心率55-6055-60次次/min/min即为达到目标剂量或最大耐受量即为达到目标剂量或最大耐受量。依伐布雷定的地位得以肯定依伐布雷定的地位得以肯定(重度收缩性心衰重度收缩性心衰SHIFT)SHIFT)：欧洲新指南推荐主要用于已使用循证剂量的有效药物，如欧洲新指南推荐主要用于已使用循证剂量的有效药物，如ACEIACEI、B B 和和 MRAMRA等后，心率仍偏快等后，心率仍偏快（7070次次/min)/min)和症状和症状改善仍不满意改善仍不满意（a,B)a,B)，或用于不能耐受，或用于不能耐受 B B的患者的患者（b,c)b,c
11、)。美国指南未推荐。美国指南未推荐。14心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRT/CRT-DCRT/CRT-D）窦性心律、NYHA 级,EF35%:-LBBB:QRS 120ms（1，A）-不伴LBBB:QRS 150ms（a，A）窦性心律 NYHA级，EF30%：-LBBB:QRS 130ms（1，A）-不伴LBBB:QRS 150ms（a，A）有常规起搏器适应症,无CRT适应症，EF35%,无论QRS 时限如何:-NYHA 级（11a，C）（心室起搏比率40%）-NYHA级，（11b，C）永久性房颤,NYHA 级，EF35%，QRS 120ms -固有心率慢需要起搏器治疗（b，C）-房室
12、结消融后（b，B）-静息心率60次/min,运动时90次/min（b，B）15内内 容容 心衰类型的命名及阶段划分心衰类型的命名及阶段划分 BNPBNP在心衰诊断中的价值在心衰诊断中的价值 慢性收缩性心衰慢性收缩性心衰 急性心力衰竭急性心力衰竭 射血分数保留的心衰射血分数保留的心衰 心衰病因及合并临床情况的处理心衰病因及合并临床情况的处理16 急性左心衰竭药物选择应用原则急性左心衰竭药物选择应用原则收缩压收缩压肺淤肺淤血血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg此情况为心原此情况为心原性休克性休
13、克有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人人B B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）酶抑制剂、左西孟旦）（1 1）血流动力学监测）血流动力学监测（2 2）适当补充血容量？）适当补充血容量？（3 3）正性肌力药物如多巴胺，必要时加去甲肾上腺素）正性肌力药物如多巴胺，必要时加去甲肾上腺素（4 4）效果不佳，使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装）效果不佳，使用主动脉内球囊反
14、搏和心室机械辅助装置；置；PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔普钠、乌拉地尔17急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗 一、一、镇静剂镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 （aa类类,C C级）级）二、支气管解痉剂二、支气管解痉剂 一般用氨茶碱，可用二羟丙茶碱（喘定）一般用氨茶碱，可用二羟丙茶碱（喘定）（aa类，类，C C级）级）此类药物不宜用于冠心病急性心肌梗死或不稳定此类药物不宜用于冠心病急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。性心绞痛所致的急性心衰患者。（bb类，类，C C级）级）18 三、利尿剂
15、三、利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。容量负荷过重的患者。（类类,B B级）级）原主要应用呋塞米，原主要应用呋塞米，DOSEDOSE研究比较了每研究比较了每1212小时推小时推注和持续静脉输注利尿剂，低剂量（与之前口服剂量相等）注和持续静脉输注利尿剂，低剂量（与之前口服剂量相等）和高剂量（口服剂量和高剂量（口服剂量2.52.5倍）之间无差异。倍）之间无差异。现有一个现有一个托拉塞米托拉塞米和和托伐普坦托伐普坦 19 托拉塞米托拉塞米 一种较新的髓袢利尿药一种较新的髓袢利尿药1 1、髓袢利尿药髓袢利尿药:作
16、用于肾小管髓袢及远曲小管作用于肾小管髓袢及远曲小管,抑制抑制Na+Na+、K+K+和和Cl-Cl-的重吸收，发挥利尿作用，而不影响肾小管滤过率。的重吸收，发挥利尿作用，而不影响肾小管滤过率。2 2、拮抗醛固酮：拮抗醛固酮：抑制远曲小管上皮细胞醛固酮与受体结合抑制远曲小管上皮细胞醛固酮与受体结合:增加利尿、排钠，且排钾作用明显弱于其他髓袢利尿药。增加利尿、排钠，且排钾作用明显弱于其他髓袢利尿药。比呋塞米更能有效减少慢性心衰患者的左室重塑、逆转心比呋塞米更能有效减少慢性心衰患者的左室重塑、逆转心肌纤维化和减少胶原合成能力肌纤维化和减少胶原合成能力。3 3、扩血管作用：扩血管作用：抑制前列腺素分解酶
17、活性，增加血浆中抑制前列腺素分解酶活性，增加血浆中PGE2PGE2、PGI2PGI2浓度，拮抗浓度，拮抗TXA2TXA2、TXB2TXB2，而扩张血管。由于肾脏血管扩张，而扩张血管。由于肾脏血管扩张，在一定程度上预防急性肾衰竭，保护残余肾功能。，在一定程度上预防急性肾衰竭，保护残余肾功能。4 4、对血清对血清Mg2+Mg2+、尿酸、糖和脂质类无明显影响。、尿酸、糖和脂质类无明显影响。20托拉塞米呋塞米布美他尼问世年限近15年40多年30多年代谢途径80%经肝，20%经肾88%经肾，12%经肝80%经肾，20%经肝清除半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持续时间5-8h2h4h利尿强度很强
18、一般过强利尿抵抗极少较常见较少对醛固酮活性良性抑制无无电解质、糖脂代谢异常、耳肾毒性极少发生常见较常见不同攀利尿剂的比较不同攀利尿剂的比较21Eur J heart Fail.2002;4:507-13.22AVPAVP(精氨酸加压素精氨酸加压素,抗利尿激素抗利尿激素)激活引起血管收缩和水激活引起血管收缩和水钠潴留、心肌重塑。托伐普坦是针对这一靶点研发的新钠潴留、心肌重塑。托伐普坦是针对这一靶点研发的新药。药。推荐用于充血性心衰、常规利尿剂效果不佳、有低钠血推荐用于充血性心衰、常规利尿剂效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向的患者，可显著改善充血相关症状症或肾功能损害倾向的患者，可显著改善充血相
19、关症状和长期不良反应。和长期不良反应。EVERESTEVEREST试验显示，托伐普坦能快速有效减低体重，并试验显示，托伐普坦能快速有效减低体重，并在整个研究中保持肾功能正常，对长期死亡率和心衰相在整个研究中保持肾功能正常，对长期死亡率和心衰相关患病率无不良影响。对关患病率无不良影响。对低钠伴心衰低钠伴心衰患者能降低心血管患者能降低心血管所致死亡率。所致死亡率。23四、血管扩张药物四、血管扩张药物 硝酸酯类药物（硝酸酯类药物（类类,B B级）级）硝普钠（硝普钠（类，类，C C级）级）乌拉地尔乌拉地尔:应用较前增多应用较前增多 -（aa类，类，C C级）级）24 ACEIACEI类类 慢性心衰急性
20、加重慢性心衰急性加重:不建议此时调整不建议此时调整ACEIACEI的剂量的剂量,但如但如患者出现低灌注导致的肾功能衰竭，可酌情减量或暂时患者出现低灌注导致的肾功能衰竭，可酌情减量或暂时停用。停用。急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。（bb类，类，C C级）级）急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，口服起始剂量急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，口服起始剂量宜小。宜小。（aa类，类，C C级）级）在急性期病情稳定在急性期病情稳定48 h48 h后逐渐加量，不能耐受后逐渐加量，不能耐受ACEIACEI者者可以应用可以应用ARBARB。（类，类，A
21、A级）级）25 该药属内源性激素物质该药属内源性激素物质,与人体内产生的与人体内产生的BNPBNP完全相同。国完全相同。国内商品名为新活素，国外药名为奈西立肽（内商品名为新活素，国外药名为奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加COCO，故，故将其归类为血管扩张剂。将其归类为血管扩张剂。兼具促进钠排泄，有一定的利尿作用兼具促进钠排泄，有一定的利尿作用;还可抑制还可抑制RAASRAAS和交
22、和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。重组人脑利钠肽重组人脑利钠肽（rhBNPrhBNP）（）（aa类类 B B级）级）26Adapted from Burnett JC.J Hypertens.1999;17(Suppl 1):S37-S43.BNP NO内皮素醛固酮血管紧张素 II肾上腺素心衰的标志就是对心衰的标志就是对BNP的抵抗的抵抗.恰如糖尿病是恰如糖尿病是一种胰岛素抵抗疾病一种胰岛素抵抗疾病 急性失代偿性心衰时急性失代偿性心衰时,利钠肽系统被利钠肽系统被“压倒压倒”了了补充外源性的重组人脑利钠肽（补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBN
23、P）显得非常重要。）显得非常重要。缓激肽27基因重组人脑利钠肽的作用机制基因重组人脑利钠肽的作用机制 资料来源资料来源:Burnett JC Jr.J Hypertens.1999;17(suppl 1):S37S43.清除途径清除途径1、血管内皮细胞上、血管内皮细胞上清除受体清除受体(C受体）受体）2、血中内切酶、血中内切酶3、肾脏过滤清除、肾脏过滤清除(2%)cGMPrhBNP肽链内切酶肽链内切酶GCRARCcGMPGTP 选择性的扩张血管、利尿排钠、神经内分泌抑制、抗心脏重塑、心肌细胞保护PKG-1利钠肽利钠肽A A型受体型受体鸟苷酸环化酶藕联鸟苷酸环化酶藕联三磷酸鸟苷三磷酸鸟苷环一磷酸
24、鸟苷环一磷酸鸟苷 cGMPcGMP依赖的蛋白激酶依赖的蛋白激酶血管内皮细胞28脑利钠肽对生命器官的选择性血管扩张脑利钠肽对生命器官的选择性血管扩张25.023.06.0资料来源:Michaels AD et al.J Card Fail.2002;8(4 suppl 1):059.(n=10)29脑利钠肽与硝酸甘油对肺循环和体循环作用比较脑利钠肽与硝酸甘油对肺循环和体循环作用比较资料来源资料来源:美国心衰协会第美国心衰协会第5届年会届年会 2001年年9月月9-12日日,美国华盛顿美国华盛顿10864202461 h NTG 3160g/kg/min3 h NTG 3160g/kg/min1
25、h BNP3 h BNPPCWP降低值降低值SBP降低值降低值硝酸甘油硝酸甘油(NTG)脑利钠肽脑利钠肽(BNP)负荷剂量 2g/kg静脉滴注 0.01g/kg/min特异性A受体在肺循环血管床高密度表达30N=193ZJ31N=193ZJ32抑制集合管抑制集合管Na+重吸收重吸收抑制近曲小管抑制近曲小管Na+重吸收重吸收BNP提高肾小球滤过率提高肾小球滤过率扩张入球小动脉，收缩出球小动脉 肾小球毛细血管压增高，GRF激活肾小球系膜上利钠肽A受体，舒张肾小球系膜细胞，有效滤过面积抑制神经激素的水钠潴留RAAS系统加压素抑制致密斑合成抑制致密斑合成肾素和醛固酮肾素和醛固酮rhBNPrhBNP利尿
26、排钠作用部位利尿排钠作用部位(资料来源资料来源:Burger,MD.Congestive Heart Failure 2005;11(1):30-38)33尿钠(mEq/hr)尿量(mL/hr)尿钾(mEq/hr)肌酐清除率(mL/min)0255075100125025507510001234对照脑利钠肽P0.05P0.01ABCD资料来源:Marcus LS et al.Circulation.1996;94:3184-3189 随机双盲,自身对照交叉试验设计.01234脑利钠肽的利钠排尿作用脑利钠肽的利钠排尿作用对照脑利钠肽对照脑利钠肽对照脑利钠肽90分钟的脑利钠肽静脉滴注(0.03g/
27、kg/min)之后34脑利钠肽对脑利钠肽对SNS/RAASSNS/RAAS的抑制作用的抑制作用1080840911663595496860690P0.05P0.05P0.001P0.05(ng/dL)(pg/mL)(pg/dL)(ng/dL)资料来源资料来源:Andrew J,Burger,MD Congestive Heart Failure.2005;11(1):30-38分别收录4项独立的研究 美国的FUSION试验中,每周12次静脉滴注脑利钠肽，连续治疗3个月35新活素新活素TMTM:天然抗心脏重塑剂天然抗心脏重塑剂资料来源资料来源:Tamura et al.Proc Natl Aca
28、d Sci U S A.2000;97:42394244.正常小鼠正常小鼠BNP基因缺失小鼠基因缺失小鼠Npr+/+Npr1-/-Npr1-/-Npr1-/-Npr1-/-Npr+/+正常小鼠正常小鼠A受体基因缺失小鼠受体基因缺失小鼠资料来源资料来源:Oliver et al.Proc Natl Acad Sci U S A.1997;94:1473014735.36 适应症适应症急性心力衰竭或者慢性心力衰竭急性发作急性心力衰竭或者慢性心力衰竭急性发作慢性失代偿性心力衰竭慢性失代偿性心力衰竭急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）大面积心梗预防心衰大面积心梗预防心衰 可疑心衰可疑心衰 B
29、NPBNP、NT-proBNPNT-proBNP已升高已升高,无心衰表现无心衰表现需用硝酸酯类药物，但不能耐受，如头痛需用硝酸酯类药物，但不能耐受，如头痛肺动脉高压肺动脉高压 37 临床应用新活素（重组人脑利钠肽临床应用新活素（重组人脑利钠肽rhBNPrhBNP）治疗急性心）治疗急性心衰或慢性心衰急性发作患者的衰或慢性心衰急性发作患者的安全性良好安全性良好,患者均能较好耐患者均能较好耐受，不良事件发生率低。受，不良事件发生率低。临床应用新活素能明显改善心衰患者呼吸困难状态，临床应用新活素能明显改善心衰患者呼吸困难状态，有一定利尿作用，有一定利尿作用，降低降低NT-proBNPNT-proBNP
30、，改善患者血流动力学改善患者血流动力学。在用药方案方面，本研究提示新活素临床实际应用时在用药方案方面，本研究提示新活素临床实际应用时应根据患者实际状态而定用药时间。应根据患者实际状态而定用药时间。全国多中心研究表明，心衰患者使用新活素治疗可以全国多中心研究表明，心衰患者使用新活素治疗可以降低降低3030天的再住院率和死亡率。天的再住院率和死亡率。全国全国IVIV期临床试验研究总结期临床试验研究总结38参加新活素临床试验的体会参加新活素临床试验的体会 1、新活素救治急性心衰中确实有救命效果新活素救治急性心衰中确实有救命效果,特别适用于急性心梗伴急性心衰特别适用于急性心梗伴急性心衰 。2 2、两种
31、剂量均有效、两种剂量均有效,用用4848小时更好，最多的用一周小时更好，最多的用一周 。3 3、尿量最多可达、尿量最多可达8000-9000ml/8000-9000ml/日，但尿量不多者呼吸困难也可好转，尿量多少日，但尿量不多者呼吸困难也可好转，尿量多少 主要取决于病人的容量负荷。主要取决于病人的容量负荷。4 4、肾前性肾功能不全者用药后随尿量增加而好转，因此不是用药的禁忌症。对肾前性肾功能不全者用药后随尿量增加而好转，因此不是用药的禁忌症。对原肾功能不全者应谨慎使用。原肾功能不全者应谨慎使用。5 5、几乎不见低血压。对心衰并心原性休克的病人，在升压药的保驾下可以谨慎、几乎不见低血压。对心衰并
32、心原性休克的病人，在升压药的保驾下可以谨慎使用，例如不给负荷量、从更小量开始。使用，例如不给负荷量、从更小量开始。6 6、联合用药、联合用药:严重心衰时，新活素常需与正性肌力药如多巴胺、米力农等合用严重心衰时，新活素常需与正性肌力药如多巴胺、米力农等合用;必要时可与静脉使用的血管扩张剂如硝酸酯类药物或硝普钠合用。必要时可与静脉使用的血管扩张剂如硝酸酯类药物或硝普钠合用。7 7、综合措施：如、综合措施：如BIPAPBIPAP呼吸机正压给氧；控制肺部感染、电解质平衡等。呼吸机正压给氧；控制肺部感染、电解质平衡等。8 8、应尽早用药。、应尽早用药。9 9、停药后应有后续措施。、停药后应有后续措施。3
33、9 洋地黄类洋地黄类 能轻度增加能轻度增加COCO和降低左心室充盈压和降低左心室充盈压;对急性左对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。心衰患者的治疗有一定帮助。（aa类类,C C级）级）更适用于急性左心衰合并快室率的更适用于急性左心衰合并快室率的AFAF者。者。冠心病急性心梗后冠心病急性心梗后2424小时内尽量不用。小时内尽量不用。原已应用地高辛的病人慎用西地兰。原已应用地高辛的病人慎用西地兰。40 多巴胺多巴胺 (变力性血管收缩剂）变力性血管收缩剂）应用个体差异较大应用个体差异较大,一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。期应用。（aa类，类，C C级）级）（
34、心率显著增快，室性心律失常，容量负荷不足低血压应用并不适宜。）心率显著增快，室性心律失常，容量负荷不足低血压应用并不适宜。）多巴酚丁胺多巴酚丁胺(变力性血管扩张剂）变力性血管扩张剂）（aa类，类，C C级）级）短期应用可缓解症状，但并无证据对降低病死率有益。短期应用可缓解症状，但并无证据对降低病死率有益。去甲肾上腺素去甲肾上腺素(变力性血管收缩剂）变力性血管收缩剂）磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂(变力性血管扩张剂）变力性血管扩张剂）（bb类，类，C C级）级）米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和室性心律失常。米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和室性心律失常。41（1 1）钙离子增敏作用为
35、主）钙离子增敏作用为主 直接与肌钙蛋白氨基端结合直接与肌钙蛋白氨基端结合,提高收缩蛋白中钙的敏感性，使提高收缩蛋白中钙的敏感性，使心肌收缩力增加。当心肌收缩时细胞内心肌收缩力增加。当心肌收缩时细胞内CaCa+高高 ，药物与肌钙蛋白，药物与肌钙蛋白的亲和力高，使心肌收缩力增加的亲和力高，使心肌收缩力增加;舒张时细胞内舒张时细胞内CaCa+浓度低，亲浓度低，亲和力低，则不影响心肌舒张功能和力低，则不影响心肌舒张功能。正性肌力作用独立于正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，更适用于正在用肾上腺素能刺激，更适用于正在用BB治疗的患者。治疗的患者。（2 2）大剂量具有一定的磷酸二酯酶抑制作用）大剂量具有一定
36、的磷酸二酯酶抑制作用 （3 3）血管扩张作用）血管扩张作用 （钾通道开放）（钾通道开放）主要扩张外周静脉，也可扩张冠脉。主要扩张外周静脉，也可扩张冠脉。：ESC/ACCESC/ACC指南为急性心衰指南为急性心衰IIaIIa类类 ,C,C。ZJ42 与与BB应用有关的心衰加重应用有关的心衰加重:常发生在起用或剂量调整时。常发生在起用或剂量调整时。若症状较轻若症状较轻,可继续使用可继续使用B;B;若症状严重，暂时减量或停用。若症状严重，暂时减量或停用。与与BB应用无关的心衰加重：应用无关的心衰加重：停用停用BB增加临床失代偿危险。增加临床失代偿危险。急性心衰并非应用急性心衰并非应用BB指征指征；当
37、患者有持续性胸痛，用吗啡；当患者有持续性胸痛，用吗啡无效，或有进行性心肌缺血伴心动过速，可予无效，或有进行性心肌缺血伴心动过速，可予B(bB(b类，类，C C级级 )。43 一、主动脉内球囊反搏（一、主动脉内球囊反搏（IABPIABP）（类类,B B级）级）二、呼吸机辅助通气二、呼吸机辅助通气（无创）（无创）型或型或型呼衰经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正，呼吸频率型呼衰经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正，呼吸频率 2020次次/min/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。血液净化治疗血液净化治疗（aa类，类，B B级）级）(并不能降低死亡率并不能降低死亡
38、率)高容量负荷如肺水肿或严重外周组织水肿，且对利尿剂抵抗。高容量负荷如肺水肿或严重外周组织水肿，且对利尿剂抵抗。低钠血症（血钠低钠血症（血钠110 mmol/L110 mmol/L）且有相应的临床症状。）且有相应的临床症状。血肌酐血肌酐500mol/L500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情况。或符合急性血液透析指征的其他情况。四、心室机械辅助装置四、心室机械辅助装置 （ECMO)ECMO)（aa类，类，B B级）级）五、外科手术、心脏移植五、外科手术、心脏移植 44 1 1、识别并存的各种肺部疾病如、识别并存的各种肺部疾病如COPDCOPD伴呼吸功能不全伴呼吸功能不全2 2、急性心衰合
39、并肺部感染及呼衰的治疗、急性心衰合并肺部感染及呼衰的治疗:有效抗生素有效抗生素;大量沐舒坦祛痰大量沐舒坦祛痰 ；超声雾化稀释痰液；超声雾化稀释痰液；限制利尿剂应用；限制利尿剂应用；止喘抗炎；止喘抗炎；无创机械通气。无创机械通气。45低分子右旋糖酐或生理盐水扩容低分子右旋糖酐或生理盐水扩容;如右室梗死同时合并广泛左室梗死、或原有左室扩大者则不如右室梗死同时合并广泛左室梗死、或原有左室扩大者则不宜盲目扩容宜盲目扩容,以防急性左心衰。以防急性左心衰。已充分扩容而血压仍低者，给多巴胺等升压药。已充分扩容而血压仍低者，给多巴胺等升压药。若若补液中出现左心衰，立即停止补液。此时动脉血压不低，补液中出现左心
40、衰，立即停止补液。此时动脉血压不低，可小心给予血管扩张药可小心给予血管扩张药 。禁用利尿剂和硝酸甘油等静脉血管扩张剂。禁用利尿剂和硝酸甘油等静脉血管扩张剂。46内内 容容 心衰类型的命名及阶段划分心衰类型的命名及阶段划分 BNPBNP在心衰诊断中的价值在心衰诊断中的价值 慢性收缩性心衰慢性收缩性心衰 急性心力衰竭急性心力衰竭 射血分数保留的心衰射血分数保留的心衰 心衰病因的处理心衰病因的处理47 射血分数保留的心衰射血分数保留的心衰 （舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭）HFPEFHFPEF在心衰中所占比例约半数（在心衰中所占比例约半数（20%60%20%60%）,以老年、女性以老年、女性和肥胖者更
41、多和肥胖者更多,高血压、糖尿病和房颤更常见，合并冠心病高血压、糖尿病和房颤更常见，合并冠心病的相对较少。的相对较少。诊断需符合以下诊断需符合以下4 4条条:1 1、具有、具有的症状和的症状和/或体征或体征;2 2、左室收缩功能正常或轻度受损（、左室收缩功能正常或轻度受损（LVEF45%LVEF45%），且左心腔（尤其左），且左心腔（尤其左室室)大小正常；大小正常；3 3、相关的结构性心脏病存在的证据（如、相关的结构性心脏病存在的证据（如左心房扩大、左心房扩大、左室肥厚）和（左室肥厚）和（或）舒张功能不全；或）舒张功能不全；4 4、排除瓣膜病、心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病及非心脏疾、排除
42、瓣膜病、心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病及非心脏疾病等。病等。48HFPEFHFPEFGrade 1CP1008785-63二尖瓣血流频谱A49治疗措施治疗措施1 1、更严格控制高血压、更严格控制高血压130/80130/80（I I类、类、A A级）。级）。2 2、改善冠心病患者的心肌缺血（、改善冠心病患者的心肌缺血（IIAIIA、C C级）。级）。3 3、控制房颤心室率（、控制房颤心室率（I I类、类、C C级）级）,转复为窦性心律（转复为窦性心律（IIbIIb、C C级）。级）。4 4、BBBB有效降低心率、血压，减轻心肌缺血、促进左室肥厚逆转，拮抗有效降低心率、血压，减轻心肌缺血、
43、促进左室肥厚逆转，拮抗神经内分泌激活神经内分泌激活 ，尤其是伴有高血压、冠心病和快速房颤时。，尤其是伴有高血压、冠心病和快速房颤时。5 5、使用利尿剂控制肺水肿和周围水肿，但是需要注意不能过度降低、使用利尿剂控制肺水肿和周围水肿，但是需要注意不能过度降低 前负荷（前负荷（I I类、类、C C级）。级）。6 6、ACEIACEI、ARBARB、MRAMRA可逆转心肌肥厚和纤维化可逆转心肌肥厚和纤维化 ，但对舒张性心衰疗，但对舒张性心衰疗效并不肯定（效并不肯定（IIbIIb、C C级）。级）。7 7、CCBCCB减少改善舒张功能。但二氢吡啶减少改善舒张功能。但二氢吡啶CCBCCB增加心率，不一定适
44、用增加心率，不一定适用;应应使用非二氢吡啶使用非二氢吡啶CCBCCB（IIbIIb、C C级）级）。8 8、去除诱因、去除诱因:缺血、贫血、心律失常、感染、容量负荷增加。缺血、贫血、心律失常、感染、容量负荷增加。50急性舒张性心衰的治疗急性舒张性心衰的治疗 氧疗氧疗 吗啡吗啡 利尿剂利尿剂 静脉血管扩张剂静脉血管扩张剂:硝普钠、硝酸酯类、硝普钠、硝酸酯类、脑利钠肽、乌拉地尔脑利钠肽、乌拉地尔 左西孟旦左西孟旦51内内 容容 心衰类型的命名及阶段划分心衰类型的命名及阶段划分 BNPBNP在心衰诊断中的价值在心衰诊断中的价值 慢性收缩性心衰慢性收缩性心衰 急性心力衰竭急性心力衰竭 射血分数保留的心衰射血分数保留的心衰 心衰病因的处理心衰病因的处理52基础心脏病的处理基础心脏病的处理 冠心病血运重建冠心病血运重建:介入及搭桥介入及搭桥 瓣膜病的瓣膜修复：瓣膜病的瓣膜修复：（采用新技术、新方法）（采用新技术、新方法）高血压伴心衰：高血压伴心衰：用利尿剂、用利尿剂、ACEIACEI（ARBARB）、）、BB 、MRAMRA;不适合使用多数不适合使用多数CCBCCB。5354
