1、中枢神经系统感染诊治体会(CNS infection)定义n指各种生物性病原体侵犯CNS实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性(或非炎症性)疾病。n感染途径q血行感染q直接感染q神经干逆行感染病原体n细菌：脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠细菌：脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、结核杆菌杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、结核杆菌 n病毒：乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨奇病毒、病毒：乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒、淋巴细胞性脉络
2、丛脑膜炎病毒、人类免疫缺陷人类免疫缺陷病毒病毒n真菌：新型隐球菌、念珠菌、曲霉真菌：新型隐球菌、念珠菌、曲霉n螺旋体：梅毒螺旋体、伯氏包柔螺旋体、钩端螺旋体属立克螺旋体：梅毒螺旋体、伯氏包柔螺旋体、钩端螺旋体属立克次体次体n原原虫及蠕虫及蠕虫：虫：分类n根据感染的部位可分为q脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎：主要侵犯脑和(或)脊髓实质意识障碍、抽搐、病理反射及定位体征多见，后遗症多q脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎：主要侵犯脑和(或)脊髓软膜脑膜刺激征明显，昏迷发生晚，后遗症少q脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累q脑脓肿n根据发病情况及病程可分为q急性:4周 基本临床表现n发热发热n意识障碍意识障碍n脑膜刺激征：头
3、痛、呕吐、颈强直脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直n局限性神经损害体征、病理反射等局限性神经损害体征、病理反射等 意识障碍的鉴别诊断颅内病变颅内病变n局限病变局限病变q脑血管病：出血，梗塞，TIAq颅内占位：肿瘤，脓肿，寄生虫q颅脑外伤：挫裂伤，血肿n弥漫病变弥漫病变q颅内感染q弥漫颅脑损伤qSAHq脑水肿q变性及脱髓鞘疾病n癫痫发作癫痫发作颅外病变颅外病变n急性感染：急性感染：败血症，中毒脑病n内分泌与代谢内分泌与代谢qDM，甲亢危象，垂体危象etcn中毒中毒n缺乏正常代谢物质缺乏正常代谢物质q缺氧：CO，贫血，肺病q缺血：心输出量减少，休克q低血糖n水电解质紊乱水电解质紊乱n物理性损害物理性损
4、害：溺水，中暑病例(一)王XX,M39n间断发热45天,出血性皮疹18天,少尿4天,意识丧失数小时于2002年3月23日来诊;n查体:血压正常,意识不清,颈胸皮疹,右肘腹股沟淤斑;n辅检:WBC升高,PLT:5万,ALT:305,CR4.5,BUN110,DIC;nCNS感染？检测结果回报检测结果回报:流行性出血热抗体阳性流行性出血热抗体阳性诊断思路诊断思路CSF细胞数正常CSF细胞数 腰穿发热头痛呕吐颈项强直意识障碍、抽搐局限性神经损害体征CSF细胞数正常腰穿脑膜炎早期病毒性脑炎虚性脑膜炎重复重复病例(二)任XX,F46n发热出血性皮疹1天于2002年6月9日来诊;n查体:血压84/64,昏
5、迷,呼吸困难,全身出血斑,颈抵抗可疑,病理征阴性;n辅检:WBC正常,PLT:4万,CR7.1,BUN24;n无条件行腰穿检查，下一步如何办?皮肤淤斑皮肤淤斑G染色染色:G阴性双球菌阴性双球菌常见中枢神经系统感染的脑脊液改变病例(三)彭X,F64n发热1月，意识障碍10天2004年3月住我院普内科；n浅昏迷,颈抵抗明显,左侧病理征阳性;n血尿常规和肝肾功正常，头颅CT正常nCSF：压力290，WBC180（单核70%），蛋白120，糖和氯化物正常，病原检测和乳胶试验阴性nCNS感染?何种感染？头颅头颅MRI:脑干部神经胶质细胞瘤脑干部神经胶质细胞瘤细菌性脑膜炎致病菌n最常见的病原菌为肺炎链球菌
6、、脑膜炎奈瑟菌，约占成人细菌性脑膜炎的80%n流感嗜血杆菌所致的脑膜炎在1个月以上的儿童中是最常见的脑膜炎 n革兰阴性杆菌近年来有增多趋势,常见于脑外伤或神经外科手术后、免疫功能缺陷、菌血症及医院内获得n创伤或神经外科手术后早期可有金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染。n李斯特菌脑膜炎在新生儿、50岁以上的老年人、嗜酒或免疫功能受损者中较常见。诊断与鉴别诊断n危重：临床表现疑似细菌性脑膜炎的病例，应立即行临床表现疑似细菌性脑膜炎的病例，应立即行血培养及腰穿检查，同时开始经验性治疗血培养及腰穿检查，同时开始经验性治疗 nCSF改变显著，通常容易诊断nCSF压力通常位于200-500mmH2O,nCS
7、F外观可以混浊，白细胞计数通常10005000cells/mm3，通常以中性细胞增多为主，约10%的病人以淋巴细胞为主。n蛋白显著升高n糖含量通常40mg/dl，脑脊液糖/血清糖0.4n涂片、培养：发现致病菌经验性抗菌素治疗n脑脊液涂片阴性，应根据病人的年龄和特定的诱发因素选用抗生素。n对于小于1个月的患儿,病原菌以B组链球菌、大肠杆菌、产单核细胞李斯特菌和克雷伯菌多见，首选氨苄西林首选氨苄西林+头孢噻肟，备选方案为氨苄头孢噻肟，备选方案为氨苄西林西林+氨基糖苷类药物。氨基糖苷类药物。n1月龄至50岁病人,病原菌以肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟球菌多见,流感嗜血杆菌少见，首选万古霉素首选万古霉素+三代
8、头孢菌素（头孢曲松或头孢噻肟）。三代头孢菌素（头孢曲松或头孢噻肟）。n年龄大于50岁或嗜酒或免疫功能低下的病人,常见病原菌为肺炎链球菌、产单核细胞李斯特菌和革兰阴性杆菌，首选万古霉素首选万古霉素+氨苄西林氨苄西林+三代三代头孢菌素。头孢菌素。n颅底骨折病人，常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A组溶血链球菌，选用万古霉素+三代头孢菌素。n穿透性外伤、神经外科术后、脑脊液分流患者，常见病原菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌，首选万古霉素+头胞吡肟或头孢他啶。抗菌素治疗疗程n临床上推荐的抗生素疗程因感染的病原体不同而有所不同。n肺炎链球菌脑膜炎1014 d n流感嗜血杆菌与脑膜
9、炎奈瑟球菌7dnB组链球菌1421dn产单核细胞李斯特菌21dn革兰阴性杆菌21dn其他细菌感染一般1014d,需结合临床情况及病人对治疗的反应而定。激素的应用 n在婴儿和儿童中，联合应用地塞米松对B组流感嗜血杆菌致病的脑膜炎患儿有明显的获益，推荐剂量0.15mg/kg q6h应用2-4天，应在抗生素开始前10-20分钟或至少与抗生素同时应用n在成人中，早期应用地塞米松能使患者出现不良预后的风险和死亡率明显下降n合并感染性休克和肾上腺皮质功能不全的患者，给予4天以上的生理剂量的皮质激素治疗能有获益结核性脑膜炎Tuberculous meningitis(TBM)流行病学n随结核感染增多，发病呈
10、现增多趋势随结核感染增多，发病呈现增多趋势q占所有结核感染占所有结核感染0.72.1%q占肺外结核感染的占肺外结核感染的 57%n易患因素：易患因素：q营养不良营养不良qIDUqDMqHIV/AIDSq免疫抑制治疗（激素、化疗）免疫抑制治疗（激素、化疗）q恶性肿瘤恶性肿瘤临床表现n常亚急性或慢性起病常亚急性或慢性起病n结核相关的中毒症状结核相关的中毒症状n中枢神经系统受累的表现中枢神经系统受累的表现q颅压增高颅压增高q颅神经受累颅神经受累q脑膜刺激症脑膜刺激症q脑实质、脊髓损害脑实质、脊髓损害 n结核性脑膜炎临床诊断标准结核性脑膜炎临床诊断标准1.符合慢性脑膜炎的诊断，如头痛、发热、脑膜刺激征
11、，符合慢性脑膜炎的诊断，如头痛、发热、脑膜刺激征，CSF呈非化脓性炎症改变，且病程迁延不愈超过呈非化脓性炎症改变，且病程迁延不愈超过4周者周者2.CSF隐球菌墨汁染色和隐球菌墨汁染色和/或隐球菌抗原乳胶凝集试验阴性，或隐球菌抗原乳胶凝集试验阴性，除外隐球菌性脑膜炎和其他病因者除外隐球菌性脑膜炎和其他病因者 3.合并活动性肺结核或肺外结核合并活动性肺结核或肺外结核 4.抗结核治疗有效抗结核治疗有效，和和4条者为结脑临床诊断病例条者为结脑临床诊断病例 n结核性脑膜炎确诊标准结核性脑膜炎确诊标准慢性脑膜炎患者的慢性脑膜炎患者的CSF结核杆菌培养阳性或涂片找抗酸杆结核杆菌培养阳性或涂片找抗酸杆菌阳性；
12、或脑活检证实呈结核肉芽肿改变者菌阳性；或脑活检证实呈结核肉芽肿改变者 病例10:王某,F47,发热4个月(2013.1.15入院)n2012-09qTm39.4q血WBC 3.61109/l，N#2.07109/l，ESR 90mm/hn2012-10-30外院q尿常规：BLD+，白细胞+；尿培养(-)；qB超：左肾盂、输尿管扩张；q泌尿系感染n美罗培南1.0g iv bid+复方新诺明2#tid*5d+强的松20mg*1d，体温未见明显好转n20131.20我院:-中段尿培养：大肠埃希菌 2*103CFU/ml -1-18右侧腹壁血肿穿刺抽出暗红色液体，送检细菌、真菌涂片、培养均(-)-血T
13、B-SPOT（A+B）：832 SFC/106MC影像学n胸腹盆增强CTq双肺多发淡片索条影及实变影；纵隔及双侧腋窝多发小淋巴结影；q肝脏右叶小囊肿，肝右叶点状钙化灶；q双肾多发小囊肿，左肾盂积水，左输尿管扩张伴管壁增厚；q右侧腹壁肌肉间隙梭形低密度灶，右侧腹部软组织密度增高q右侧附件区可疑软组织影及钙化灶n泌尿系超声:左肾积水伴输尿管扩张n2013-01-18q先锋美他醇2g q12h+可乐必妥0.5g qdn2013-01-21q根据尿培养药敏，怡万之(厄他培南）1g qdqTm38.9，寒战，烦躁，吐词不清、饮水漏出、认知障碍q查体：瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈颏距2横指，双下肢巴氏征
14、(+)q急诊CT（-），头MRI+MRA：双额叶皮层下异常信号，考虑慢性缺血灶q药物？原发病？2013-01-31再次意识障碍，查体：BP 190/110mmHg，颈软，双巴氏征（+）CSF压力(mmH2o)WBC*106/lGlu(mmol/l)2.34.1Cl(mmol/l)120132Pro(g/l)0.150.45病原学2013-01-2316039（单核37）2.01080.66酵母样孢子（+）2013-01-2518837（单核37）2.21090.66（-）2013-02-01270109（单核105）1.41111.13(-)结核性脑膜脑炎？泌尿系结核感染?n2013-02-0
15、1q异烟肼+乙胺丁醇+拜复乐+阿米卡星+地塞米松5mgq体温正常n2013-02-22q便OB(+)，CDAB（+）q抗生素相关性腹泻？停用拜复乐，加用甲硝唑q异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺+阿米卡星n2013-03-02q异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺出院2周后(2013-03-18尿培养)：结核杆菌（+）治疗n疗程疗程 12 月月n不主张鞘内注射给药不主张鞘内注射给药n尽量选择通过尽量选择通过BBB好的药物好的药物n脑室引流可以改善预后脑室引流可以改善预后q指征：梗阻性脑积水，内科保守治疗失败的颅高压指征：梗阻性脑积水，内科保守治疗失败的颅高压n激素应用有争议激素应用有争议q主要目的减轻炎
16、症反应，脑水肿，缓解颅高压主要目的减轻炎症反应，脑水肿，缓解颅高压q需要在足够的抗结核药物治疗同时应用需要在足够的抗结核药物治疗同时应用q强的松强的松 6080mg/日，日，12 周，周，46周内逐渐减量周内逐渐减量停用停用n100例结脑患者中，男性49例，女性51例。年龄3111岁(5月67岁)，以青壮年为主。n入院前病程超过4周者70例(70%)，26例呈亚急性起病(病程2周)，4例急性起病，病程1周。协和医院结核性脑膜炎100例临床特点n发热发热(97)q高热高热55.6，中度发热，中度发热30.9 n头痛头痛(92)n意识障碍意识障碍(71)n脑膜刺激征脑膜刺激征77，病理征阳性，病理
17、征阳性41n颅内压增高颅内压增高(91例例)，其中，其中18例例(19.8)合并视乳头水肿，合并视乳头水肿，2例视乳头萎缩。例视乳头萎缩。n颅神经损害颅神经损害(44例例)，主要是动眼神经和外展神经损害。，主要是动眼神经和外展神经损害。n47例合并活动性结核，例合并活动性结核，q活动性肺结核活动性肺结核30例例 n粟粒性肺结核粟粒性肺结核18例例n浸润性肺结核浸润性肺结核12例例q结核性胸膜炎结核性胸膜炎5例例q肺外活动性结核肺外活动性结核12例例n骨关节结核骨关节结核4例例n肝结核肝结核2例例n其他：脾、淋巴结、肾、肾上腺结核其他：脾、淋巴结、肾、肾上腺结核 CSF检查项目检查项目例数例数压
18、力(mmH2O)20014 201-299 30 300 56白细胞(/mm3)1000 5 淋巴细胞()5 g/L 14糖(mmol/L)0-1.0 23 1.1-2.2 50 2.3-3.421 3.4 6q脑室扩张或脑积水脑室扩张或脑积水28例例(53.8)q腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞12例例(23.1)，主要位于基底节，主要位于基底节q大面积脑实质病变大面积脑实质病变13例例(25)，CT表现为低密度表现为低密度病变，病变，MRI表现为等表现为等T1或长或长T1、长、长T2信号信号q脑室旁脱髓鞘改变脑室旁脱髓鞘改变4例例(7.8)q小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝3例例(5.8)q脑结核瘤脑结核
19、瘤2例例(3.8)神经影像学主要表现神经影像学主要表现 n慢性脑膜炎的常见病因之一，临床警惕性对于早期慢性脑膜炎的常见病因之一，临床警惕性对于早期诊断很重要诊断很重要n同时存在其他部位结核时支持本病同时存在其他部位结核时支持本病n必须除外隐球菌性脑膜炎必须除外隐球菌性脑膜炎n神经影像学为非特异性改变，需与下列疾病鉴别神经影像学为非特异性改变，需与下列疾病鉴别q隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎q病毒性脑炎病毒性脑炎q代谢性脑病代谢性脑病q脑淋巴瘤脑淋巴瘤n颅底脑膜强化、脑积水、结核瘤和脑梗塞更支持结颅底脑膜强化、脑积水、结核瘤和脑梗塞更支持结脑的诊断，特别当同时存在多个异常改变者脑的诊断，特别当同时存在
20、多个异常改变者 小结小结隐球菌脑膜炎流行病学流行病学n新型隐球菌：广泛分布于自然界中；鸽粪是主要传新型隐球菌：广泛分布于自然界中；鸽粪是主要传染源。染源。n圆形、卵圆形，菌体为宽厚的荚膜包裹；不形成菌圆形、卵圆形，菌体为宽厚的荚膜包裹；不形成菌丝和孢子；出芽生殖。丝和孢子；出芽生殖。n分分A、B、C、D四个血清型：四个血清型：n条件致病真菌条件致病真菌,免疫功能低下者为高发人群，但也可免疫功能低下者为高发人群，但也可发生在免疫功能正常人发生在免疫功能正常人q白血病、恶性肿瘤、艾滋病、白血病、恶性肿瘤、艾滋病、SLE、DM、尿毒症、尿毒症患者患者q长期广谱抗生素、激素、免疫抑制剂使用者。长期广谱
21、抗生素、激素、免疫抑制剂使用者。临床表现n起病缓慢、可呈亚急性,潜伏期2-4周.n脑膜炎的表现：意识障碍，头痛、发热（以不规则热多见）n颅高压的表现，可有颅神经损害（、）。n未经治疗病情逐渐恶化n血常规正常n腰穿：压力增高明显（200-400mmH2O），外观清亮透明或微混，白细胞轻中度增多（40-400/uL），以淋巴细胞为主。蛋白轻度升高，糖减低明显，氯化物轻中度减低。nAIDS患者合并隐球菌脑膜炎时，脑脊液白细胞可正常，但是病原检查阳性。病原学检查n墨汁染色n培养（血、脑脊液）n抗原检测（乳胶凝集试验），脑脊液阳性率95%治疗n降颅压：q甘露醇/速尿/蛋白q激素q侧脑室引流n支持治疗n抗
22、真菌治疗q两性霉素B(0.5-0.8mg/kg/d,25mg/d)，由1mg/日起渐加量，加入葡萄糖液500ml中避光静脉缓滴6h以上；AmpB 0.51mg脑室引流管缓慢抽吸q氟胞嘧啶(25mg/kg,q6h)q氟康唑(200-400mg/d)/伊曲康唑(100mg bid)治愈标准n连续3次CSF涂片镜检（-）或抗原（-）协和医院隐球菌病例总结特点n一般情况：q26例（1981-102001-9）q男12例，女14例q平均年龄35.6（562岁）q12例有明确鸽子接触史n基础疾病：qSLE 12例qHIV/AIDS 4例q合并其他感染者 4例q无基础病 10例5 5例曾被误诊为结核性脑膜炎
23、，例曾被误诊为结核性脑膜炎，6 6例曾被误诊为例曾被误诊为SLESLE脑病脑病临床表现：q发热24例，T 37.540.6，多为不规则发热q头痛23例q恶心、呕吐25例q颈部有抵抗感21例q脑膜刺激征16例q精神异常或意识障碍者14例q抽搐10例q视力异常8例q颅神经受累9例CSF检查检查qICP增高增高26例，平均例，平均260mmH2O，300mmH2O 15例例q微黄稍混微黄稍混8例例qWBC（10256）106/L，（2890）106/L，Mono为为主主18例例qGlu 0.3（0.10.72）g/L，60%血糖者血糖者24例例qPro 1.65（0.236.51）g/L，正常者，正
24、常者2例例qCl 113.5（95128）mmol/L，26例均降低例均降低q墨汁染色（墨汁染色（+）23例（例（23/26，88%），培养（），培养（+）8例例（8/13，62%），乳胶凝集试验（），乳胶凝集试验（+）20例（例（20/20，100%）n累及部位：q脑膜炎18例q同时脑实质受累6例q同时颅外受累（如肺）3例n影像学检查：影像学检查：n脑室扩张，有脑室扩张，有14/17，无，无3/17治疗n氟康唑（FCZ）2例nAmpB+FCZ/氟胞嘧啶（5-FC）24例nAmpB总量1.0110.05克，平均2.6克n疗程10周2年多n脑室扩张14例中，9例行侧脑室引流，并予脑室内注射AmpB0.51mgn药物不良反应：q胃肠道反应（恶心、腹部不适）25/26q肾功能受损14/26q肝功能异常11/26q贫血10/26q低钾血症8/26n转归q好转/痊愈21例q死亡3例q自动出院2例体会n所有隐脑病人均应行HIV抗体检测nHIV/AIDS病人一旦出现头痛、呕吐就应立即行CSF检查，排查隐球菌n控制高颅压是关键，必要时脑室引流，及AmpB脑室给药CNS感染小结感染小结n内科危重病,死亡率高,危害大n主要表现:发热和意识障碍n诊断困难:CSF结果和发病时间,重视病原学检查和全面检查n病原学治疗和药物选择n控制颅压非常关键
