1、一、定义 它是许多疾病的一个症状；大咯血威胁人的生命，是呼吸内科急症之一第1页/共70页第2页/共70页 在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：咯血量600ml第3页/共70页不同咯血量的出血机制1.小量咯血：炎症、结核、肿瘤等病变侵及血管，破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘膜下的血管破裂或毛细血管通透性增高。2.中等量咯血：病变侵袭小血管引起血管破溃。3.大咯血：病变损害血管可形成假性动脉瘤、动静脉瘘。小动脉、动静脉瘘、支气管静脉曲张等破裂是大咯血的主要病理基础。第4页/共70页第5页/共70页咯血与上呼吸道出血的鉴别 鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。鼻出血多自
2、前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶。鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感用鼻咽镜检查即可确诊。第6页/共70页咯血与呕血的鉴别第7页/共70页二、咯血的常见病因与分类第8页/共70页（一）咯血的来源第9页/共70页第10页/共70页第11页/共70页第12页/共70页咯血的常见病因第13页/共70页1.1.气管、支气管疾患第14页/共70页2.2.肺部疾患第15页/共70页第16页/共70页3.3.心血管疾患第17页/共70页3.3.心血管疾患第18页/共70页4.4.全身性疾患第19页/共70页4.4.全身性疾患第20
3、页/共70页（三）各种原因在咯血中所占的比重第21页/共70页第22页/共70页第23页/共70页第24页/共70页三、咯血的常见疾病及其临床特点第25页/共70页第26页/共70页第27页/共70页第28页/共70页第29页/共70页第30页/共70页（二）肺部疾患第31页/共70页第32页/共70页第33页/共70页第34页/共70页（三）心血管疾患第35页/共70页第36页/共70页第37页/共70页（四）全身性疾病第38页/共70页联 想第39页/共70页咯血的伴随症状第40页/共70页第41页/共70页(四)各种辅助检查在咯血诊断、鉴别断诊中的作用第42页/共70页第43页/共70页
4、 第44页/共70页第45页/共70页第46页/共70页第47页/共70页咯血的治疗咯血的治疗主要是病因治疗，但咯血时应据咯血量多少，病人状态病情急缓采取相应的止血处理，包括一般止血处理和大咯血的抢救。第48页/共70页咯血的治疗1.病因治疗2.常规处理 3.止血药物的应用4.纤维支气管镜的应用 5.支气管动脉栓塞术6.外科手术 7.大咯血窒息治疗第49页/共70页常规处理 绝对卧床休息，避免精神紧张；患侧卧位，病灶部位不明取仰卧位；流质或半流质饮食，大咯血时禁食；精神紧张者可用镇静剂，忌可待因；必要时吸氧；备急救器材，观察生命体征变化。第50页/共70页止血药物的应用 作用于血管或减少毛细血
5、管通透性的药物1、垂体后叶素：加压素直接兴奋血管平滑肌，能收缩肺小动脉,降低肺循环压力，有助于破裂血管区凝血而止血；体循环收缩压升高 应用方法：510U溶于2040ml葡萄糖注射液静脉推注，1015分钟完，后1020U于250500ml液体中静滴(0.1U/kgh)，必要时68h重复。每日量控制在3050U以下 注意事项：孕妇、心衰、高血压、冠心病等患者慎用或禁用；有恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用；可致抗利尿激素分泌综合可致抗利尿激素分泌综合征，而发生急性稀释性低钠血症征，而发生急性稀释性低钠血症第51页/共70页止血药物的应用 2.普鲁卡因、酚妥拉明（受体阻滞剂）：扩张血管，降低
6、肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。应用方法：普鲁卡因：皮试阴性方能使用，4060mg溶于葡萄糖注射液2040ml，1015分钟静脉推注，每日二次，或150300mg溶于500ml葡萄糖注射液静脉点滴，每日2次。有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。酚妥拉明：1020mg加入5%葡萄糖250500ml缓慢静滴，注意监测血压。3.肾上腺皮质激素：有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性作用。口服强的松30mg qd，或甲泼尼龙琥珀酸钠2040mg/d、地塞米松1020mg/d静脉滴注，见效后渐减量，疗程不超2周。注意：合并感染、短期应用、有皮质激素禁忌症者禁用
7、。第52页/共70页止血药物的应用 作用于血小板和抗纤溶系统药物 酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循环量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日剂量不超过3g。静脉和肌肉注射均可。立止血：促进出血部位血小板聚集，肌肉注射1KU每日12次一日剂量不超过8KU，3天为1疗程。氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的，作用以氨甲环酸最强，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三种中只选用1种即可，不可重迭使用。静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过12g，氨甲苯酸不超过0.6g，氨甲环酸不超过1g 第53页/共70页止血药物的应用 其他可选用
8、药物 云南白药：可缩短凝血时间，具有止血作用。可作为大咯血时的辅助用药。硝酸甘油、阿托品、654-2、氯丙嗪、生长抑素、鱼精蛋白等 小量咯血时仅可应用云南白药、止血敏等，中到大量可再加用垂体及其他！第54页/共70页纤维支气管镜的应用 适用于顽固性咯血或大咯血者，先硬质镜后纤支镜（内径细、管壁软、易被阻塞）可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征。第55页/共70页纤维支气管镜的应用 局部用药：1.将凝血酶200或500，直接涂于出血灶，或将0.1肾上腺素0.30.5ml对准出血灶滴入2.气囊导管止血：大咯血病人的出血灶多
9、位于支气管管壁，用纤维支气管镜将Fogarty气囊导管送入相应出血支气管，充水或充气压迫支气管，下段出血可用吸引器吸引3.冷盐水灌洗：4冷盐水500ml或加肾上腺素mg，一次注入50100ml，保留分钟后抽回，应用时注意给氧，勿使血氧饱和度过低第56页/共70页支气管动脉栓塞术 文献统计显示支气管动脉栓塞术是大咯血的首选治疗手段,成功率高达90%常规治疗无法控制的大咯血常规治疗无法控制的大咯血 心肺功能不全不宜开胸手术者心肺功能不全不宜开胸手术者 替代手术治疗的好方法替代手术治疗的好方法 选择性支气管动脉造影确定出血部位选择性支气管动脉造影确定出血部位 明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯、无
10、水酒精明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯、无水酒精 脊髓动脉与出血的支气管动脉共干，是栓塞禁忌症。可造成脊脊髓动脉与出血的支气管动脉共干，是栓塞禁忌症。可造成脊髓损伤、截瘫髓损伤、截瘫(1%)第57页/共70页支气管动脉栓塞术 栓塞治疗大咯血具有良好的疗效,但有复发的可能,近期和中期复发率达9%21%栓塞治疗后出现咯血复发的原因:1.支气管动脉栓塞只能控制支气管动脉的大咯血,不能控制来源于肺动脉的大血管 2.支气管动脉再通而致咯血3.栓塞后经过一段时间,明胶海绵逐渐被吸收而引起再次咯血 第58页/共70页外科手术 反复大量咯血内科治疗无效者 适应症：出血部位明确 禁忌症：出血原因不是原发性肺
11、部疾病 两肺广泛弥漫性疾病，出血部位不明确 合并严重心、脑、肾及其他全身慢性疾病，无法耐受手术者 晚期肺癌无法手术切除或有远处转移者 方法：肺叶切除术或叶、段支气管结扎术或叶、段肺 动脉结扎术第59页/共70页大咯血窒息的处理 窒息是大咯血病人最主要、最常见的死亡原因，要严加防范，积极抢救 1、咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；患者极度紧张，诱发喉头痉挛；第60页/共70页大咯血窒息的处理 2.咯血窒息前的症状：患者突感胸闷难忍,烦躁不安,面色苍白或发绀,咯血突然中止,呼吸困难,意识丧失；3.紧急抢救措施：迅速有效止血，保持呼吸道通畅！体位引流
12、：将患者取头低脚高45俯卧位、轻拍背部、迅速排出积血气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm，将血液吸出，直至窒息缓解。支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用内径细、管壁软、易被阻塞。辅以常规治疗，必要时输血、抗休克等处理第61页/共70页第62页/共70页第63页/共70页3.3.心血管疾患第64页/共70页（二）肺部疾患第65页/共70页（二）肺部疾患第66页/共70页咯血的治疗1.病因治疗2.常规处理 3.止血药物的应用4.纤维支气管镜的应用 5.支气管动脉栓塞术6.外科手术 7.大咯血窒息治疗第67页/共70页
13、止血药物的应用 2.普鲁卡因、酚妥拉明（受体阻滞剂）：扩张血管，降低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。应用方法：普鲁卡因：皮试阴性方能使用，4060mg溶于葡萄糖注射液2040ml，1015分钟静脉推注，每日二次，或150300mg溶于500ml葡萄糖注射液静脉点滴，每日2次。有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。酚妥拉明：1020mg加入5%葡萄糖250500ml缓慢静滴，注意监测血压。3.肾上腺皮质激素：有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性作用。口服强的松30mg qd，或甲泼尼龙琥珀酸钠2040mg/d、地塞米松1020mg/d静脉滴注，见效后渐
14、减量，疗程不超2周。注意：合并感染、短期应用、有皮质激素禁忌症者禁用。第68页/共70页止血药物的应用 作用于血小板和抗纤溶系统药物 酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循环量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日剂量不超过3g。静脉和肌肉注射均可。立止血：促进出血部位血小板聚集，肌肉注射1KU每日12次一日剂量不超过8KU，3天为1疗程。氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的，作用以氨甲环酸最强，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三种中只选用1种即可，不可重迭使用。静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过12g，氨甲苯酸不超过0.6g，氨甲环酸不超过1g 第69页/共70页谢谢您的欣赏！第70页/共70页
