1、宫腔镜诊治剖宫产疤痕宫壁缺损1前 言n育龄期妇女的异常子宫出血常常是无排卵、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫颈癌、宫体癌、IUD和与妊娠相关疾病等引起，现在发现既往剖宫产切口处子宫壁解剖异常也会引起妇女月经异常，这种解剖异常在宫腔镜下表现为原剖宫产切口处形成穹隆样缺损，所以我们称之为剖宫产疤痕宫壁剖宫产疤痕宫壁缺损缺损（previous cesarean delivery scar defect PCDSD），B超下见子宫前壁宫体与宫颈交接处见液性暗区。2前言n近10多年来，由于受各种不同因素的影响，我国剖宫产率持续居高，特别在大中城市，剖宫产已成为一种很普遍的分娩方式，PCDSD 也越来越常见。3
2、发病率发病率n关于PCDSD患病率的大小尚缺乏系统的研究，并且不同研究之间PCDSD患病率差别很大，从6.9%69%。4造成患病率高低不均的原因n招募研究对象的标准不同，造成总体参数不同。如在曾行剖宫产的妇女、有月经后阴道流血症状的妇女和无症状的妇女中招募，差别应较大。n测量仪器的精确度不同,某些检查方法及检查设备上，小的缺损可能显示不出来，患病率偏低。n定义PCDSD的方法不同。5我院B超的诊断率n随访2008年1月至2009年4月在中山大学孙逸仙纪念医院剖宫产的经产妇共330 例，随机抽取其中101人于月经7天2天返院行阴道B超检查，其中剖宫产宫壁疤痕缺损64例，宫壁疤痕完整37例，剖宫产
3、宫壁缺损的发生率为64.3%（64/101）6临床表现n本病主要表现为剖宫产术后月经期延长淋漓不尽、月经增多、痛经而月经周期正常，内分泌药物治疗效果不佳，部分妇女继发不孕。7临床表现(48例病例分析）n月经延长月经延长：72.9%(35/48)表现为月经延长，患者主诉为月经后期少量暗黑色或褐色经血持续淋漓不尽，持续315天不等；n月经中期出血月经中期出血：占20.8%(10/48)，患者主诉为月经干净1-5天后又出现3-7天的少量阴道出血；n月经量增多月经量增多：12.5%(6/48)有经量增多表现（月经量PABC评分100分）。8临床表现(48例病例分析）n月经异常症状出现的时间：剖宫产后2
4、48月不等，平均为12.811.6月；但所有患者月经周期均规则、正常，平均为29.43.8天；n6.3%(3/48)有继发不孕；n62.5%(30/48)有下腹部隐痛、坠胀不适。n体格检查：除有月经过多的患者有贫血体征外，一般无明显的阳性体征。9宫腔镜下所见n宫腔形态：n宫颈管：从内口至外口的长度平均5.01.3cm，切口疤痕距宫颈外口的距离平均为4.31.7cm，所以妇女切口处均呈穹窿样缺损，局部血管增生显 露增粗显露，其中39例疤痕处局部内膜息肉样增生，其中37例疤痕处可见有流出陈旧血的小孔。正常：正常：47例例 异常：异常：1例例(宫腔粘连)101112局部血管增生13纤维组织增生纤维组
5、织增生14局部内膜息肉样增生及小孔15流陈旧血的小孔流陈旧血的小孔16B超下所见n宫体与宫颈交界处前壁有液性暗区17B超下PCDSD的分类n小缺损(9 mm)：憩息，粘膜肌层向壁层外突，形成囊样突出181920宫腔碘油造影:在子宫下段或宫颈管前壁见龛影21PCDSD引起异常子宫出血的机制 n异常出血可能来源于宫腔：切口下缘纤维组织增生，形成活瓣，经血引流不畅，积聚在切口处，月经期过后缓慢排出导致异常出血。n由于疤痕局部肌肉缺乏收缩力引起尚未完全清楚22PCDSD引起异常子宫出血的机制nPDCSD底部存在小息肉，在Morris H的报道中，16%（8/51）的患者PCDSD缺损内可观察到很小的息
6、肉17，息肉本身可引起异常阴道流血。n切口局部内膜对雌、孕激素缺乏反应：切口部位的内膜供血不足，局部内膜对雌、孕激素的反应与宫腔其他部位内膜不一致，导致异常子宫出血。23PCDSD引起异常子宫出血的机制n异常出血可能来源于切口本身：疤痕处解剖结构异常（包括子宫下段变宽、变形、局部内膜充血、毛细血管扩张、淋巴细胞浸润），不排除经后异常出血是由于疤痕局部慢性炎症引起。n本院用宫腔镜直接观察到大部分患者的陈旧血液是从疤痕处宫壁小孔直接流出，提示切口部位子宫内膜异位症可能是引起异常子宫出血的原因 24PCDSD发生 机理n未清楚 nPCDSD的形成因素可能与子宫切口分布的特点和感染因素有关25PCDS
7、D发生 机理n任何干扰子宫瘢痕机化的因素均可致PCDSD，n包括切口的位置、缝合的方式、机体抵抗力、产科因素、力学因素、代谢因素、创口感染、缝合时将内膜带入切口内、或切口端有出血致伤口内储血逐渐增多等等26可能的高危因素可能的高危因素n本院研究发现：后位子宫疤痕缺损的发生率是前位子宫的1.67倍，且后位子宫疤痕缺损的宽度、高度、横径明显大于前位子宫（P 0.05），后位子宫使剖宫产后疤痕缺损发生率提高2.6倍 27可能的高危因素可能的高危因素 n其机制是后位子宫下段承受一定的张力，不平衡的血流灌注使疤痕部位组织供氧减少，疤痕形成过程中，血管生成明显减少，从而影响局部的愈合及胶原的产生。28可能
8、的高危因素可能的高危因素n多次剖宫产。多次剖宫产。n每次剖宫产都会在宫壁上形成一道疤痕，不难想象，疤痕组织的修复能力肯定比正常组织要差，这种效应会随着剖宫产次数的增加而不断累积5。因此，多次剖宫产妇女的PCDSD比单次剖宫产妇女的患病率要高，且缺损会更多、更大。29可能的高危因素可能的高危因素n剖宫产前试产，且试产大于剖宫产前试产，且试产大于5小时。小时。n宫口扩张大于宫口扩张大于5cm：推断可能与临产后宫：推断可能与临产后宫颈水肿，造成局部血供减少，且子宫缩复颈水肿，造成局部血供减少，且子宫缩复作用，肌层重新分布，宫口处的肌层减少，作用，肌层重新分布，宫口处的肌层减少，宫颈水肿，共同造成愈合
9、困难。或感染问宫颈水肿，共同造成愈合困难。或感染问题。题。30治疗(现在还没有一个完美的办法)n阴道前穹隆切开，缺损切开缝合修补术 n腹腔镜下缺损修补缝合术n用宫腔镜下电切治疗 n短效口服避孕药治疗31经阴道缺损切开缝合修补术n如阴式子宫肌瘤剔除一样手术，将膀胱宫颈腹膜返折处的阴道粘膜切开，沿膀胱宫颈间隙将膀胱推开，直至膀胱腹膜反折处，暴露宫颈前壁，可用手指触及剖宫产疤痕处比较薄弱和塌陷。将手指放在此处，经宫颈口放入子宫探针，可感觉缺陷处肌层薄弱。此处即为剖宫产疤痕缺陷处。用电刀将此处薄弱处的疤痕充分切除，特别是切口上下缘疤痕组织一定要切干净，然后将切口缝合，修补缺陷。最后连续缝合阴道粘膜。3
10、2经阴道缺损切开缝合修补术效果评价n在2003年比利时A Van Horenbeeck8报道1例剖宫产疤痕宫壁缺损行阴道前穹隆切开，陈旧切口切开缝合修补术，但手术2次均失败，症状于第一次手术后半年内又复发。第二次手术后9个月妊娠，孕17W时自然流产，最后患者选择切除子宫。n在2005年德国的Klemm P报道5例，手术顺利而且成功，手术时间平均117min（27-192），术后随访平均30月（3-46），其中1例术后24月成功妊娠，孕39周剖宫产结束妊娠，其余4例随访期间未见症状复发。33腹腔镜下缺损修补缝合术nLaparoscopic repair of wide and deep uter
11、ine scar dehiscence after cesarean section.Fertil Steril.2008 Apr;89(4):974-80.34用宫腔镜下电切治疗n2005年1月Fabrec C用宫腔镜下电切治疗24例PCDSD取得良好效果，随访2年，20例患者异常子宫出血症状消失，11例患者成功妊娠，但手术风险大，容易引起子宫穿孔，膀胱损伤等手术并发症。35用宫腔镜下电切治疗nHysteroscopic transcervical resection.A straightforward method corrects bleeding related to cesarean
12、 section scar defects.Shih CL,Chang YY,Ho M,Lin WC,Wang AM,Lin WCnResectoscopic treatment combined with sonohysterographic evaluation of women with postmenstrual bleeding as a result of previous cesarean delivery scar defects.Chang Y,Tsai EM,Long CY,Lee CL,Kay N.36宫腔镜电切治疗pcdsd引发的继发不孕的疗效平价n2009年Italy
13、.Gubbini G报道41 例因剖宫产后继发性不孕伴异常阴道出血和下腹痛的患者，年龄平均35 29-42，患者均在B超和宫腔镜下诊断PCDSD,而且排除了其他引起不孕的原因。41例患者均在术后12 24 月内妊娠，37/41 (90.2%)delivered via cesarean section,and 4(9.8%)had a spontaneous abortion in the first trimester.37用宫腔镜下电切治疗nShih CL报道宫腔镜电切治疗PCDSD术中必须处理4个关键部位：(1)granulation over the anatomic internal
14、 orifice,(2)fibrotictissue at the proximal side of the diverticulum,(3)small hollows or depressionsin the diverticulum of the scar defect,and(4)other regions of the defect.Shih CL,Chang YY,Ho M,Lin WC,Wang AM,Lin WC.Hysteroscopic transcervical resection.A straightforward method corrects bleeding rel
15、ated to cesarean section scar defects.Am J Obstet Gynecol.2011 Mar;204(3):278.e1-2.38Before and after Lins transcervical resection.Upper left,before correction;upper right,after correction;bottom sections,a,Cave in scar defect;b,excision line;c,internal orifice of cervix;d,external orifice of cervix
16、;e,before excision;f,after excision.39n2011年台湾长庚纪念医院wang CJ报道宫腔镜下电切治疗57例PCDSD，平均手术时间30.2 6.6 min.术前后月经持续时间(12.9 2.9 days and 9.4 4.1 days,respectively;p 0.001).However,only 59.6%of patients(34/57)reported a postoperative improvement in symptoms.A significant postoperative improvement was observed mo
17、re frequently in patients with anteflexed uteri than in patients with retroflexed uteri,and this difference was significant(90.6%(29/32)and 20.0%(5/25)Challenges in the transvaginal management of abnormal uterine bleeding secondary to cesarean section scar defect.Wang CJ,Huang HJ,Chao A,Lin YP,Pan YJ,Horng SG.用宫腔镜下电切治疗40n2006年日本Tahara M9报道应用短效口服避孕药治疗取得一定短期疗效。n但用药时部分病人症状改善，停药症状复发。41其他并发症 n 再次妊娠子宫破裂 n切口处妊娠 n宫腔操作时容易发生子宫穿孔 nIUD异位 42预测方向预测方向nPCDSD已成为一种常见的疾病，但至今为止对本病的发生率、发病机理、预防及治疗的研究尚不够深入，因此，今后的研究应着重在：1、本病的流行病学调查；2、本病易发因素的研究；3、寻找更简单、安全、有效的治疗办法。4344
