1、整理课件心律失常的诊断及治疗进展心律失常的诊断及治疗进展 整理课件概概 述述 心律失常：心律失常：是心脏病的一种常见和主要的临床是心脏病的一种常见和主要的临床 表现，多数情况下不是一种独立的疾病。表现，多数情况下不是一种独立的疾病。心律失常的发生率：心律失常的发生率：随着我国心血管疾病的发随着我国心血管疾病的发病率日益增长，其发生率也相应增多。病率日益增长，其发生率也相应增多。整理课件心律失常对人体的影响：心律失常对人体的影响：一些严重的室性心律失常（室速一些严重的室性心律失常（室速/室室颤）和严重的缓慢性心律失常，本身可以颤）和严重的缓慢性心律失常，本身可以威威胁生命胁生命，此时针对心律失常
2、的治疗可以挽救，此时针对心律失常的治疗可以挽救生命。生命。多数情况下，心律失常的存在不致影多数情况下，心律失常的存在不致影响生命。但可以使患者感到不适，治疗心律响生命。但可以使患者感到不适，治疗心律失常是为了改进失常是为了改进生活质量生活质量。整理课件一、心律失常的分类心律失常（心律失常（cardiac arrhythmia)：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。按其发生原理，分传导速度与激动次序的异常。按其发生原理，分为冲动形成异常和冲动传导异常。为冲动形成异常和冲动传导异常。整理课件整理课件 临床可按心律失常发作时临床可按心律失
3、常发作时心（室）率的快慢，心（室）率的快慢，将其简单分为：将其简单分为：快速性心律失常快速性心律失常 缓慢性心律失常缓慢性心律失常整理课件生理性：生理性：健康人在吸烟、饮酒、咖啡、激动等健康人在吸烟、饮酒、咖啡、激动等病理性：病理性：循环系统疾病：心脏疾病循环系统疾病：心脏疾病 各系统疾病：发热、贫血、甲亢、胆囊炎各系统疾病：发热、贫血、甲亢、胆囊炎整理课件心肌缺氧心肌缺氧自主平衡系统的改变自主平衡系统的改变电解质紊乱电解质紊乱药物药物代谢物的影响代谢物的影响心脏疾病心脏疾病整理课件三、心律失常的电生理机制三、心律失常的电生理机制自律性异常：自律性异常：窦房结自律性的改变或窦房结自律性的改变或
4、异位性激动异位性激动 触发活动触发活动(早期后除极和延迟后除极早期后除极和延迟后除极)传导异常：传导异常：传导障碍或阻滞传导障碍或阻滞折返现象折返现象整理课件 自律性异常自律性异常 自主神经系统兴奋性改变自主神经系统兴奋性改变或其内在病变均可或其内在病变均可导致不适当的冲动发放。此外，原导致不适当的冲动发放。此外，原无自律性的心无自律性的心肌细胞肌细胞，如心房、心室肌细胞，亦可在病理状态，如心房、心室肌细胞，亦可在病理状态下出现异常自律性，如：心肌缺血、药物、电解下出现异常自律性，如：心肌缺血、药物、电解质纹乱、儿茶酚胺增多等均可导致异自律性的形质纹乱、儿茶酚胺增多等均可导致异自律性的形成。成
5、。整理课件异常自律性增高整理课件触发活动：触发活动：局部儿茶分胺浓度增高、低血钾、高局部儿茶分胺浓度增高、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与希氏血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束束-蒲肯野组织在动作电位后产生除极活动，蒲肯野组织在动作电位后产生除极活动，被称为被称为后除极后除极。若后除极的振幅增高并抵达。若后除极的振幅增高并抵达阈值，即可引起反复激动。阈值，即可引起反复激动。整理课件触发活动触发活动整理课件折返：折返：是所有快速性心律失常中最常见的发是所有快速性心律失常中最常见的发 生机制。产生折返的基本条件是生机制。产生折返的基本条件是 心脏心脏两个或多个部位的传导性与不应性两个
6、或多个部位的传导性与不应性 各不相同各不相同，相互连结行成一个闭合环；，相互连结行成一个闭合环；其中一条通道发生其中一条通道发生单向传导阻滞单向传导阻滞；另一条通道有足够时间恢复兴奋性；另一条通道有足够时间恢复兴奋性；原先阻滞的通道再次激动，从而完成一原先阻滞的通道再次激动，从而完成一 次折返激动。次折返激动。整理课件折返现象单向传导阻滞蒲氏纤维心室肌BA室性早搏的反复机制整理课件四、心律失常的临床表现轻者轻者 无任何症状，体检发现；无任何症状，体检发现；常见常见 症状有心悸、胸闷、气短、乏力等；症状有心悸、胸闷、气短、乏力等；重者重者 有头晕、黑蒙、晕厥、血压下降、猝有头晕、黑蒙、晕厥、血压
7、下降、猝 死等。死等。整理课件五、心律失常的诊断（一）病史：（一）病史：通常可以提供诊断的有用的线通常可以提供诊断的有用的线索。心律失常存在的及其类型；诱发因素；起索。心律失常存在的及其类型；诱发因素；起止方式及频繁程度；对患者的影响。止方式及频繁程度；对患者的影响。（二）体格检查：（二）体格检查：心率心率/心律心律/心音心音/杂音等有助杂音等有助于心律失常的诊断。颈动脉窦按摩对某些心律于心律失常的诊断。颈动脉窦按摩对某些心律失常的诊断可提供帮助。失常的诊断可提供帮助。整理课件（三）心电图检查：（三）心电图检查：是诊断心律失常是诊断心律失常最重要最重要 的，最简单的无创性检查技术。的，最简单的
8、无创性检查技术。整理课件（四）动态心电图：（四）动态心电图：长时间长时间24/72小时记小时记录患者心电图，检出心律失常的阳性率录患者心电图，检出心律失常的阳性率高；便于了解心悸与晕厥是否与心律失常高；便于了解心悸与晕厥是否与心律失常有关；明确心律失常发作与日常活动的关有关；明确心律失常发作与日常活动的关系以及昼夜分布特征；协助评价抗心律失系以及昼夜分布特征；协助评价抗心律失常药物疗效；起搏器功能等。常药物疗效；起搏器功能等。埋藏式循环埋藏式循环监测器（事件记录器）。监测器（事件记录器）。整理课件Patient ActivatorReveal Plus ILR9790 ProgrammerRe
9、veal Plus Insertable Loop Recorder整理课件Value of Event Recorder in Syncope整理课件ILR Recordings*56 yo woman with syncope accompanied with seizures.Infra-Hisian AV Block:Dual chamber pacemaker65 yo man with syncope accompanied with brief retrograde amnesia.VT and VF:ICD and meds*Medtronic data on file整理课件
10、（五）心电监护（中心监护系统）（五）心电监护（中心监护系统）对于心律失常的高危病人（对于心律失常的高危病人（ASC、AMI、CHF等），可以随时捕捉到严重的心律失常，等），可以随时捕捉到严重的心律失常，立即处理（药物、除颤、起搏等），挽救患者立即处理（药物、除颤、起搏等），挽救患者生命。生命。整理课件（六）运动试验：（六）运动试验：有器质性心脏病的患者有器质性心脏病的患者，运动诱发复杂性室，运动诱发复杂性室性期前收缩或非持续性室速应视为发生恶性性期前收缩或非持续性室速应视为发生恶性心律失常的心律失常的危险因素危险因素。运动诱发心律失常的因素运动诱发心律失常的因素十分复杂，生理性十分复杂，生理性
11、的及病理性的可交错存在，应认真评价。的及病理性的可交错存在，应认真评价。健康人运动试验时健康人运动试验时，有少数出现单源性室性，有少数出现单源性室性期前收缩，不具有诊断及预后判断的价值。期前收缩，不具有诊断及预后判断的价值。整理课件由于运动引起心律失常的重复性很差由于运动引起心律失常的重复性很差，不，不能作为评价抗心律失常药效的指标。能作为评价抗心律失常药效的指标。运动试验引起持续性室速及室颤者极为少运动试验引起持续性室速及室颤者极为少见见，对冠心病患者而言，此种情况常表明，对冠心病患者而言，此种情况常表明为严重的三支冠状动脉病变。为严重的三支冠状动脉病变。此外，少见的对儿茶酚胺敏感性特发性室
12、此外，少见的对儿茶酚胺敏感性特发性室速或非典型长速或非典型长QT间期综合征，间期综合征，运动试验运动试验诱发室速的比率很高，有特殊的诊断价值。诱发室速的比率很高，有特殊的诊断价值。整理课件整理课件（七）（七）心室晚电位：心室晚电位：心室晚电位阳性反映心室晚电位阳性反映心肌组织结构的不均一性所导致心肌组织结构的不均一性所导致电活动异常，有潜在致室速、室颤的危险。电活动异常，有潜在致室速、室颤的危险。这在心肌梗死后的患者及动物模型的心外膜或心内膜这在心肌梗死后的患者及动物模型的心外膜或心内膜面直接标测已充分得到证实，但从体表记录所得的结面直接标测已充分得到证实，但从体表记录所得的结果，其敏感性及特
13、异性与直接心表标测者判别甚远。果，其敏感性及特异性与直接心表标测者判别甚远。临床各家报告心肌梗死后临床各家报告心肌梗死后心室晚电位阳性率在心室晚电位阳性率在7.7%42.4%之间，其中假阴性率和假阳性率均占有之间，其中假阴性率和假阳性率均占有较大比例。较大比例。整理课件因此，对因此，对心肌梗死患者心室晚电位阳性心肌梗死患者心室晚电位阳性者应加强随访，者应加强随访，不能单独作为采取某种不能单独作为采取某种治疗措施的根据，对治疗措施的根据，对心室晚电位阴性者心室晚电位阴性者也不能认为是也不能认为是“安全安全”的。的。特发性室速特发性室速的患者心室晚电位大多为阴的患者心室晚电位大多为阴性，如心室晚电
14、位阳性往往提示有心肌性，如心室晚电位阳性往往提示有心肌病变的基础，应进行进一步检查。病变的基础，应进行进一步检查。整理课件（八）心率变异性分析：（八）心率变异性分析：心率变异性分析作为定量检测自主神经心率变异性分析作为定量检测自主神经功能的指标，已公认为功能的指标，已公认为预测心源性猝死预测心源性猝死的一个独立的因素。的一个独立的因素。Circulation2000年元月发表的一篇述评年元月发表的一篇述评再一次肯定了这一结论；但同时也指出，再一次肯定了这一结论；但同时也指出，经大量临床研究严格按敏感性、特异性经大量临床研究严格按敏感性、特异性统计，统计，其猝死阳性预测值尚不足其猝死阳性预测值尚
15、不足30%。整理课件除了因市售的仪器没有达到所要求的除了因市售的仪器没有达到所要求的技技术指标术指标，其结果不可靠之外。，其结果不可靠之外。更重要的是现行的更重要的是现行的时域和频域时域和频域分析方法分析方法还远远不能揭示心率变异的全部内涵。还远远不能揭示心率变异的全部内涵。而应用而应用非线性的混沌分析非线性的混沌分析方法可获取更方法可获取更多的有关自主神经调节及体液因素等复多的有关自主神经调节及体液因素等复杂信息，将大大提高对猝死的预测价值杂信息，将大大提高对猝死的预测价值。整理课件（九）（九）QT离散度：离散度：原始的原始的QT离散度的理论基础是心肌存在组织学离散度的理论基础是心肌存在组织
16、学的区域性结构异常，造成不同部位的区域性结构异常，造成不同部位心肌复极不心肌复极不均一，反映在体表心电图不同的导联上则表现均一，反映在体表心电图不同的导联上则表现为为QT离散度增大，离散度增大，这种不均一性达到一定程度这种不均一性达到一定程度即可导致恶性心律失常。即可导致恶性心律失常。临床上长临床上长QT间期综合征、二尖瓣脱垂间期综合征、二尖瓣脱垂、心肌梗心肌梗死等易致猝死的患者，其死等易致猝死的患者，其QT离散度确实较正常离散度确实较正常人为大，人为大，但国内外对这一检测技术的立论依据但国内外对这一检测技术的立论依据争议甚大。争议甚大。整理课件新近的文献报告趋向于认为，新近的文献报告趋向于认
17、为，QT离散度离散度增大只能是反映心肌整体复极异常的一增大只能是反映心肌整体复极异常的一个十分个十分粗略的指标。粗略的指标。心肌复极异常在心律失常发生中的地位心肌复极异常在心律失常发生中的地位是肯定的，但心电图各导联的是肯定的，但心电图各导联的QT长短长短并并不能代表相应局部的心肌复极状态。不能代表相应局部的心肌复极状态。同时，迄今没有同时，迄今没有标准化的标准化的QT离散度测量离散度测量方法和公认的正常值方法和公认的正常值，故不能作为临床，故不能作为临床应用指标。应用指标。整理课件（十）临床心电生理检查：（十）临床心电生理检查：（有创和无创）（有创和无创）（1）诊断性应用：心律失常部位和机制
18、）诊断性应用：心律失常部位和机制（2）治疗性应用：选择起搏器、射频能量）治疗性应用：选择起搏器、射频能量（3）判断预后：诱发室速有心性猝死的危险）判断预后：诱发室速有心性猝死的危险应用心导管程序刺激诱发室速进行抗心律应用心导管程序刺激诱发室速进行抗心律失常药物筛选的方法，多年来各家的评价失常药物筛选的方法，多年来各家的评价各持已见未能统一。各持已见未能统一。整理课件心脏电生理检查整理课件1999年MUSTT试验结果发表后，其应用价值已趋否定，即经电生理检测诱发出持电生理检测诱发出持续性室速的猝死高危患者只有应用续性室速的猝死高危患者只有应用ICD可可降低死亡率，降低死亡率，而应用经筛选的抗心律
19、失常药物治疗与不用抗心律失常药物相比并不能改善生存率。整理课件六、心律失常的治疗心律失常的治疗：心律失常的治疗：近年来有不少进展，主要在非药物治近年来有不少进展，主要在非药物治 疗方面，包括除颤、起搏、消融、手术等。疗方面，包括除颤、起搏、消融、手术等。整理课件 近近20年来年来抗心律失常新的药物发展较抗心律失常新的药物发展较少，少，因此，抗心律失常药物治疗进展主要因此，抗心律失常药物治疗进展主要在于更好的应用已有的抗心律失常药物。在于更好的应用已有的抗心律失常药物。虽然，非药物可以解决一部分心律失常的虽然，非药物可以解决一部分心律失常的治疗，但是治疗，但是大部分心律失常还是需用药物治大部分心
20、律失常还是需用药物治疗。疗。整理课件心律失常药物治疗历史与现状心律失常药物治疗历史与现状1.心律失常药物治疗历史心律失常药物治疗历史 (1)20世纪世纪20-30年代奎尼丁正式用于年代奎尼丁正式用于AF复律复律 开始了药物抗心律失常年代开始了药物抗心律失常年代 (2)20世纪世纪50-60年代普酰胺用于室性心律失常年代普酰胺用于室性心律失常 (3)20世纪世纪60-70年代利多卡因广泛用于年代利多卡因广泛用于CCU (4)70年代后有较多的抗心律失常药物应用年代后有较多的抗心律失常药物应用 propafenone,Flecanide,amiodarone,Sotalol (5)至今没有一个理想
21、至今没有一个理想AAD 心律失常治疗还是棘手问题心律失常治疗还是棘手问题整理课件2.心律失常治疗现状心律失常治疗现状 (1)依赖介入治疗的心律失常领域依赖介入治疗的心律失常领域 阵发性心动过速阵发性心动过速(AVRT，AVNRT，AFL，AF，B-VT，IVT)VT/VF高危病例，高危病例，ICD SSS，AVB，起搏，起搏 (2)依赖药物治疗的心律失常领域依赖药物治疗的心律失常领域 AF 预防和治疗预防和治疗 VT/VF预防和治疗预防和治疗 协助协助ICD，消融失败病例，不接受或不耐受介，消融失败病例，不接受或不耐受介 入治疗者入治疗者 整理课件 1.介入治疗介入治疗基于临床电生理发展基于临
22、床电生理发展70年代初年代初用于临床，已成熟。用于临床，已成熟。2.药物治疗药物治疗基于细胞和分子电生理发展基于细胞和分子电生理发展 80年代开始，发展较快。年代开始，发展较快。整理课件（一）缓慢性心律失常的治疗：（一）缓慢性心律失常的治疗：（一）缓慢性心律失常的治疗：（一）缓慢性心律失常的治疗：窦房传导阻滞窦房传导阻滞/窦缓窦缓/窦停窦停/sss 房内传导阻滞房内传导阻滞 房室传导阻滞（一度房室传导阻滞（一度/二度三度）二度三度）室内传导阻滞（左、右束支及室内传导阻滞（左、右束支及 左左 束支分支传导阻滞束支分支传导阻滞整理课件整理课件主要治疗方法有：主要治疗方法有：药物：药物：常用为拟交感
23、神经药物（异丙肾上腺素）常用为拟交感神经药物（异丙肾上腺素）紧急紧急使用或使用或短暂短暂使用有可能挽救患者生命使用有可能挽救患者生命 对需要长期治疗的患者不宜使用此类药物对需要长期治疗的患者不宜使用此类药物整理课件心脏起搏器治疗人工心脏起搏人工心脏起搏（artificial cardiac pacing）是）是通过人工心脏起搏器发放人造脉冲电流刺激心通过人工心脏起搏器发放人造脉冲电流刺激心脏，带动心搏的治疗方法。主要治疗严重的缓脏，带动心搏的治疗方法。主要治疗严重的缓慢性心律失常。慢性心律失常。起搏器其实由两部分组成：脉冲发生器（一个起搏器其实由两部分组成：脉冲发生器（一个内含电路和长效电池，
24、体积较小的钛壳）和导内含电路和长效电池，体积较小的钛壳）和导线。线。整理课件起搏器类型起搏器类型1.1.第一代固定频率型起搏器（第一代固定频率型起搏器（AOO.VOOAOO.VOO）2.2.第二代同步型起搏器第二代同步型起搏器(AAI.VVI)(AAI.VVI)3.3.第三代心房同步心室起搏器（第三代心房同步心室起搏器（VAT.VDD.DVIVAT.VDD.DVI）4.4.第四代房室顺序型起搏器（第四代房室顺序型起搏器（DDDDDD）5.5.第五代频率反应型起搏器（第五代频率反应型起搏器（AAIR.VVIR.DDDRAAIR.VVIR.DDDR）抗心动过速起搏器、埋藏式心脏自动复律除颤器抗心动
25、过速起搏器、埋藏式心脏自动复律除颤器 自动夺获型起搏器、三腔四腔起搏器等自动夺获型起搏器、三腔四腔起搏器等整理课件什么是起搏器？整理课件经典的适应证：经典的适应证：（SSS、AVB）（1）是否有严重的心动过缓。）是否有严重的心动过缓。（2）是否有缓脉引起的症状，头晕、乏力、黑）是否有缓脉引起的症状，头晕、乏力、黑 蒙、晕厥等。蒙、晕厥等。（3）并抓住两者实时性关系。并抓住两者实时性关系。（4）能排除因其他原因或可逆原因（药物、心能排除因其他原因或可逆原因（药物、心 肌缺血、感染等）引起的晕厥。肌缺血、感染等）引起的晕厥。（5）还应考虑效益与风险比，效益与价格比。还应考虑效益与风险比，效益与价格
26、比。选择起搏类型：选择起搏类型：不仅在于维持生命，而且尽可能不仅在于维持生命，而且尽可能选择生理性起搏，提高患者的生活质量。选择生理性起搏，提高患者的生活质量。整理课件起搏器与药物比较：起搏器与药物比较：顺应性顺应性 副作用副作用 耐受性耐受性 长期治疗费用长期治疗费用整理课件拓展的永久心脏起搏适应证拓展的永久心脏起搏适应证：随着起搏器功能的发展，心脏起搏不仅仅随着起搏器功能的发展，心脏起搏不仅仅可用来治疗缓慢性心律失常，根据临床大量的实可用来治疗缓慢性心律失常，根据临床大量的实践和观察资料，基本认可的还有某些快速性心律践和观察资料，基本认可的还有某些快速性心律失常、充血性心力衰竭等。失常、充
27、血性心力衰竭等。整理课件1 1双心房（双心房（+右室）起搏治疗快速性房性心律失常右室）起搏治疗快速性房性心律失常:其适应症是：其适应症是：阵发性阵发性AF/AFLAF/AFL（2 2次记录次记录/6/6月）月）药物疗效差或不能耐受药物疗效差或不能耐受 房间传导阻滞（房间传导阻滞（IACBIACB），），P120msP120ms，房内传，房内传 导时间导时间100ms100ms。合并慢合并慢快综合症快综合症 双房起搏后左右心房同步激动，达到改善心功双房起搏后左右心房同步激动，达到改善心功 能，防治房性心律失常目的。能，防治房性心律失常目的。整理课件2 2双心室（双心室（+右房）起搏治疗充血性心力
28、衰竭右房）起搏治疗充血性心力衰竭 其适应症是：其适应症是：NYHANYHA分级：分级：III-IVIII-IV级。级。LVEF35%LVEF60mm60mm QRS120msQRS120ms，呈，呈CLBBBCLBBB型型 UCGUCG：二尖瓣中重度返流，：二尖瓣中重度返流，E E、A A峰融合。峰融合。双心室同步激动，心排血量增加，心衰改善。双心室同步激动，心排血量增加，心衰改善。整理课件整理课件3.起搏治疗肥厚性梗阻型心肌病（HOCM）对诊断明确的肥厚性心肌病符合下列条件者可予对诊断明确的肥厚性心肌病符合下列条件者可予DDDDDD起搏治疗：起搏治疗：主动脉瓣下至心室中部肥厚梗阻。主动脉瓣下
29、至心室中部肥厚梗阻。症状严重，严重心绞痛、晕厥，药物治疗困难症状严重，严重心绞痛、晕厥，药物治疗困难者。者。流出道压差流出道压差50mmHg50mmHg，起搏后压差下降，起搏后压差下降 50%50%。无二尖瓣结构异常。无二尖瓣结构异常。整理课件当右室心尖部起搏时，改变了心室激动收缩顺当右室心尖部起搏时，改变了心室激动收缩顺序，激动自右室心尖部缓慢扩布到左室尖部及序，激动自右室心尖部缓慢扩布到左室尖部及游离壁，室间隔激动在其后，即在室间隔收缩游离壁，室间隔激动在其后，即在室间隔收缩前即已开始射血，梗阻现象减轻，心排血量增前即已开始射血，梗阻现象减轻，心排血量增多。多。整理课件4 4起搏治疗尖端扭
30、转性室速起搏治疗尖端扭转性室速 尖端扭转性室速（尖端扭转性室速（TdpTdp）通常在长）通常在长Q-TQ-T综合征情况下发由综合征情况下发由于于Q-TQ-T延长引发延长引发2 2相相3 3相早期后除极（相早期后除极（EADEAD），触发），触发TdpTdp。起搏治。起搏治疗可缩短疗可缩短Q-TQ-T及及Q-TcQ-Tc，起搏频率越快缩短越明显，目前治疗多，起搏频率越快缩短越明显，目前治疗多主张：主张：快速心室起搏（频率快速心室起搏（频率90-11090-110次次/分）。分）。辅以辅以阻滞剂。阻滞剂。消除诱发因素如低钾低镁、心肌缺血，心衰，某些药物作用消除诱发因素如低钾低镁、心肌缺血，心衰，某
31、些药物作用 及精神刺激等。及精神刺激等。整理课件5室速室颤的治疗室速室颤的治疗 植入型心律转复除颤器，具有抗心动植入型心律转复除颤器，具有抗心动过速，低能同步电复律，高能非同步除过速，低能同步电复律，高能非同步除颤和起搏功能。对于治疗室速室颤，防颤和起搏功能。对于治疗室速室颤，防止心源性猝死有明显疗效。止心源性猝死有明显疗效。已有很多，已有很多，多中心、大样本的临床试验证实多中心、大样本的临床试验证实ICD优于优于药物。药物。整理课件埋藏式心脏复律除颤器（埋藏式心脏复律除颤器（ICD）Implantable Cardioverter Defibrillator整理课件（二）快速心律失常的治疗：
32、药物一直是防治快速心律失常的主要手段，药物一直是防治快速心律失常的主要手段，抗心律失常药物现在广泛使用的是改良的抗心律失常药物现在广泛使用的是改良的Vaughan Williams分类，分类，根据药物不同的电生根据药物不同的电生理作用分为四类（表理作用分为四类（表1）。药物作用的通道、受）。药物作用的通道、受体及主要电生理作用见表（体及主要电生理作用见表（2）。）。1991年意大利年意大利 西西里岛分类西西里岛分类(Siciliangambit)根据药物作用的靶点，表述每个药物作用的通根据药物作用的靶点，表述每个药物作用的通道、受体和离子泵，根据心律失常的不同的离道、受体和离子泵，根据心律失常
33、的不同的离子流基础，选用相应的药物。子流基础，选用相应的药物。整理课件1、抗心律失常药物的分类I类药物：类药物：抑制快通道钠离子内流抑制快通道钠离子内流 Ia类：类：延长动作电位时程，如奎尼丁延长动作电位时程，如奎尼丁Ib类：类：缩短动作电位时程，如利多卡因缩短动作电位时程，如利多卡因Ic类：类：对动作电位影响极小或无影响，如对动作电位影响极小或无影响，如 普罗帕酮普罗帕酮II类药物：类药物：肾上腺受体阻滞剂，如心得安肾上腺受体阻滞剂，如心得安III类药物：类药物：延长动作电位时程和有效不应期，延长动作电位时程和有效不应期，如胺碘酮如胺碘酮IV类药物：类药物：阻滞钙离子通道，如维拉帕米阻滞钙离
34、子通道，如维拉帕米整理课件抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类别 作用通道受体 ADP或QT间期 常用代表药a 阻滞Na+延长+奎尼丁、丙比胺b 阻滞Na 缩短+利多卡因、美西律c 阻滞Na+不变 普罗帕酮、莫雷西嗪 阻滞1 不变 阿替洛尔、美托洛尔 阻滞Kr 延长+索他洛尔 阻滞Kr、Ks 延长+胺碘酮 阻滞Ca-L 不变 维拉帕米、地尔硫卓其他 开放K 缩短+腺苷 阻滞M2 缩短+阿托品 阻滞Na/K泵 缩短+地高辛整理课件（1）各种心律失常都有相应的离子流（2）抗心律失常药物作用于相应的通道不同的心肌细胞表现不同的动作电位不同的心肌细胞表现不同的动作电位整理课件可见心肌电活性由5种不同
35、类型的离子流组（向上为外向电流，向下为内向电流）整理课件2、抗心律失常药物作用机制、抗心律失常药物作用机制 I 类药物：类药物：阻滞快钠通道，降低O相上升速率（Vmax），减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返。I类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ia、Ib和Ic类。整理课件 (4)现常用的钠通道阻滞剂现常用的钠通道阻滞剂类别类别 通道作用通道作用 通道结合解离常数通道结合解离常数 APD影响影响 代表药物代表药物 IA 阻滞阻滞INa+5秒秒 延长延长+奎尼丁、普罗卡因胺奎尼丁、普罗卡因胺 丙吡胺丙吡胺IB 阻滞阻滞INa+0.5秒秒 缩短缩短 美西律、利多卡因美西律、
36、利多卡因 苯妥因钠苯妥因钠IC 阻滞阻滞INa+10-20秒秒 不变或轻度不变或轻度 氟尼卡、普罗帕酮氟尼卡、普罗帕酮 延长延长 莫雷西嗪莫雷西嗪整理课件I类快钠通道阻滞剂电生理作用药物药物 阻滞阻滞电生理作用电生理作用快钠通道-IK IK1 Ito 0相上升 APD90 ERP 频率依赖动力 传 频率依赖 (VMAX)(复极作用)阻滞Na通道 导IA奎尼丁奎尼丁+抑制 延长 明显增加 中等速度 延缓普卡酰胺普卡酰胺+?动力双异丙吡胺双异丙吡胺+IB利多卡因利多卡因-轻度抑制 无或缩短 无或缩短 快动力 不延缓美西律美西律-于异常除极化纤维妥卡因-正常组织无或少苯妥因苯妥因-IC莫雷西嗪莫雷西
37、嗪-?极明显 室肌-延长 中度延长 慢动力 明显氟卡胺氟卡胺+-抑制 PF-明显缩短延缓普罗帕酮普罗帕酮+整理课件I 类药-临床作用及副作用 药物药物 作用作用 主要副作用主要副作用IA 奎尼丁 AF 1年-50%SR 静脉监测BP,QRS/QT VPC/NSVT/预防VT诱发-25%肌注局部损伤普卡酰胺 静脉-急症转复不明确诊宽QRS的 AF/AFL/VT GI,狼疮双异丙吡胺 抑制DAD洋地黄失常 静脉/口服均负性心肌作用,半数心脏病失代偿,CO 15%抗胆碱能口干,视力模糊,低血糖IB 利多卡因 急性SVT作用快(IV)中枢系统为主甚至昏迷 AMI时发生,预防无效 一般不影响血动力,IV
38、 推注可一过抑制,SAN美西律(肝P450系统代谢)抑制VPC/VT；房律无效 中枢,GI,血小板,肝功IC 莫雷西嗪A,V 失常有效；抑制VT诱发率 0-30%中枢,GI,血小板,肝功普罗帕酮(部份P450代谢)负性肌力(较DISO/FLEC)弱 A,V 失常有效 阻滞交感及Ca+通道整理课件I 类-急性心肌缺血及心梗后I 类类II类类III类类IV类类整理课件I 类 AAD 致心律失常-多形室律失常伴心缓依赖性QT延长-TdP主要复极异常诱发主要复极异常诱发 奎尼丁及奎尼丁及 I 类药类药 5-10%相关因素 非CHD/器质心脏病；奎尼丁血浓度1g/ml电解质紊乱 低血钾(多500ms 考
39、虑停药“长-短”周期 周期延长,U波增高,TU 增宽 单向动作电位证实是 心室肌内早发后去极(EAD)整理课件小结小结(1)I 类类 AAD作用复杂作用复杂,非单纯非单纯Na+阻滞。阻滞。(2)严格掌握适应症，避免不良反应。严格掌握适应症，避免不良反应。(3)掌握药物性质掌握药物性质,药代和药效作用药代和药效作用,及患者个体情况。及患者个体情况。(4)病变严重病变严重,急性心肌缺血急性心肌缺血/心肌梗死心肌梗死,禁忌选用禁忌选用,尤其是尤其是 I c类。类。整理课件 II 类药物：类药物：阻滞阻滞-肾上腺素能受体，降低交感肾上腺素能受体，降低交感 神经效应，减轻由神经效应，减轻由-受体介导的心
40、律失常。受体介导的心律失常。此类药物能降低此类药物能降低Ica-L流、起搏电流流、起搏电流If、减慢窦律，抑制自律性，减慢房室结的传减慢窦律，抑制自律性，减慢房室结的传 导，降低缺血心肌的复极离散度，提高致颤导，降低缺血心肌的复极离散度，提高致颤 阈，降低冠心病的猝死率。阈，降低冠心病的猝死率。整理课件 II 类药物应用范围：类药物应用范围：（1）控制房颤和房扑的心室率；）控制房颤和房扑的心室率；（2）减少房早）减少房早/室早室早/室速及复发；室速及复发；（3）LQTS/二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂AMI等室性心律等室性心律 失常；失常；（4）运动与精神因素诱发的心律常。）运动与精神因素诱发的心律常。
41、常用药物有：普奈洛尔、倍他洛尔、艾司常用药物有：普奈洛尔、倍他洛尔、艾司 洛尔等。洛尔等。整理课件III类药物：类药物：基本为钾通道阻滞剂钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程（APD），延长复极时间，延长有效不应期，有效地终止各种微折返，因此能有效地防颤、抗颤。整理课件2.III2.III类药物特征类药物特征(1)延长心肌细胞复极，表现延长心肌细胞复极，表现APD或或QT间期延长间期延长(2)APD延长与有效不应期延长相一致延长与有效不应期延长相一致 整理课件APD延长的意义解剖上折返环 功能性折返 APD延长：中止折返环，心动过速止；APD延长：QT延长，易诱发Tdp。整理课件现已用于临床
42、的现已用于临床的IIIIII类类AADAAD(1)选择性Ikr阻滞剂：索他洛尔Sotalol、依布利特ibutilide、多菲利特Dofetilide(2)混合性Ikr、Iks阻滞剂：阿奇利特Azimilide(3)多通道阻滞剂：胺碘酮Amiodarone、阻滞Ikr、Iks、Ikur、Ik1、INa、ICa-L整理课件l钾通道种类钾通道种类 Ito1 电压依赖钙不敏感瞬间外向钾流 Ito2 电压依赖钙敏感瞬间外向钾流 Ikur 超快速延迟整流性外向钾流 Ikr 快速延迟整流性外向钾流 Iks 缓慢延迟整流性外向钾流 Ikp 平台期外向钾流 Ik1 内向整流性钾流 IKATP ATP敏感性钾流
43、 IKACh 乙酰胆碱激活钾流 整理课件 (1)胺碘酮历史胺碘酮历史 1962年在比利时合成，作为扩冠药物年在比利时合成，作为扩冠药物 1969年实验证明，有抗心律失常作用年实验证明，有抗心律失常作用 1970-1980年，欧洲、南美用作抗心律失常药年，欧洲、南美用作抗心律失常药 1985年年 FDA批准用于危及生命的室律失常和批准用于危及生命的室律失常和 房颤治疗房颤治疗 1990年年 以后公布了大量临床试验，用于以后公布了大量临床试验，用于MI、HF、猝死防治猝死防治整理课件（2）胺碘酮抗心律失常临床试验：）胺碘酮抗心律失常临床试验：(1)用于用于CHD、MI后，远期抗后，远期抗VT/VF
44、优于其优于其 他他AAD (EMIAT，CAMIAT)(2)防治防治HF VT/VF，优于其他，优于其他AAD (GESICA、CHF-STAT、SCD-HeFT)(3)SCD防治优于其他防治优于其他AAD，但不及，但不及ICD (AVID、MADIT、CIDS、CASH、CASCADE)(4)AF维持窦律，优于其他维持窦律，优于其他AAD(CTAF)整理课件 (3)“胺碘酮应用指南胺碘酮应用指南”推荐指征推荐指征 危及生命室性心律失常 VF和血流动力学不稳定VT 用于器质性心脏病、MI后，尤其左心功能不全、室内传导阻滞者 非持续性室速，伴左心功能不全 AF维持窦律治疗，也用于控制室率 整理课
45、件 IV类药物：类药物：为为钙通道阻滞剂，钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞主要阻滞心肌细胞Ica-L。I ca-L介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结的传导，对早后除极和晚后除极电位及结的传导，对早后除极和晚后除极电位及Ica-L参与的心律失常有治疗作用。参与的心律失常有治疗作用。整理课件 钙通道阻滞剂分两大类钙通道阻滞剂分两大类第一类第一类以维拉帕米（异搏定）和地尔硫卓以维拉帕米（异搏定）和地尔硫卓(硫氮卓酮硫氮卓酮)为代表，该类钙拮抗剂对心脏为代表，该类钙拮抗剂对心脏和血管平滑肌的作用大致相等，作为和血管平滑肌的作用大致相等，作为抗心抗心律失常药应用。律
46、失常药应用。第二类第二类（二氢吡啶类）以硝苯地平为代表，（二氢吡啶类）以硝苯地平为代表，这类钙拮抗剂对血管平滑肌的作用远比对这类钙拮抗剂对血管平滑肌的作用远比对心脏的作用大，不作抗心律失常药应用。心脏的作用大，不作抗心律失常药应用。整理课件维拉帕米地尔硫卓药理作用1 维拉帕米 地尔硫卓心率 减慢 减慢QRS 0 0QT间期 0 0PR间期 +AH间期 +HV间期 0 0心房ERP +房室结ERP +整理课件维拉帕米地尔硫卓药理作用2 维拉帕米 地尔硫卓心室心室ERP 0 0HPSERP 0 0旁路ERP +SNRT SSS者SSS者心室自律性 0 0心肌收缩力 +冠脉血流 扩周围血管 +整理课
47、件维拉帕米和地尔硫卓抗心律失常应用范围：维拉帕米和地尔硫卓抗心律失常应用范围：主要用于治疗阵发性室上性心动过速主要用于治疗阵发性室上性心动过速 阵发性房性心动过速属于房内折返机制阵发性房性心动过速属于房内折返机制者者(包括窦房结区域折返性心动过速包括窦房结区域折返性心动过速)，用，用维拉帕米治疗也有效维拉帕米治疗也有效 房颤及房扑时控制心室率房颤及房扑时控制心室率 特发性室速的治疗和预防特发性室速的治疗和预防 极短联律间期的室速：维拉帕米能有效极短联律间期的室速：维拉帕米能有效地地 终止并预防其发作。终止并预防其发作。整理课件三、抗心律失常药物防治任务三、抗心律失常药物防治任务(1)VT/VF
48、防治防治 降低降低SCD(2)AF/AFL防治防治 提高生活质量提高生活质量 降低栓塞率降低栓塞率1.VT/VF1.VT/VF防治防治(1).室速危险分层VT EF40%EF40%VF 稳定单型性室速 不稳定单型室速 非持续性VT 自发性单型VT 非持续性VT 或VF危险III级 消融 药物 PES 药物治疗 级 诱发 不诱发 LV 功能异常 LV功能正常 PES PES 药物 II级 不诱发 诱发稳定 诱发VF 诱发 不诱发 NRV、SAECG 0级 诱发 不诱发 单型VT III级 II级 +-危险II级 危险II(III)级 危险III级 级 III级(II级？)II级 I级 注：注：0
49、级危险：死亡率不增加级危险：死亡率不增加 I级危险：年死亡率级危险：年死亡率5%II级危险：年死亡率级危险：年死亡率5-10%III级危险：年死亡率级危险：年死亡率10-35%级危险：年死亡率达级危险：年死亡率达50%整理课件 MADIT MUSTT CABG-Patch MADlT-II (1990-1996)(1990-1996)(1990-1997)(1997-2001)方案 ICD ICD ICD ICD 常规药物治疗 EP指导AAD 常规AAD 常规AAD (主要Amilod)无AAD 样体大小 196 704 900 1232 入选标准 以前有MI CAD CABG者 MI后CHF
50、 EF35%EF40%EF 36%EF30%无症状NSVT 无症状NSVT SAECG(+)EPS诱发出VT MI后或血运重建 不被普酰胺抑制 后4天 EPS诱发出VT AAD死亡率 2.25年38.6%5年后 4年后 20月后 ICD死亡率 5年 15.8%无AAD 48%AAD 24%AAD 19.8%AAD42%ICD 27%ICD 14.2%ICD 24%RRR31%P值 0.009 0.001 0.064 0.05 (2).VT/VF一级预防一级预防(ICD与与AAD比较比较)(3).VT/VF(3).VT/VF二级预防二级预防(ICD(ICD与与AADAAD比较比较)AVID CI
