1、 心电图危急值的识别与诊断心电图危急值的识别与诊断 广东省工伤康复医院广东省工伤康复医院 李施勇李施勇心电图危急值心电图危急值 是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命，这类心电图是急诊中较常见的临床急症和危重症，威胁患者生命，这类心电图是急诊中较常见的临床急症和危重症，心电图医师对于心电图危急值要及时反馈给临床医师，临床医师也心电图医师对于心电图危急值要及时反馈给临床医师，临床医师也应了解和熟知；急诊科、重症医学科医师尤其要掌握好这一快速、应了解和熟知；急诊科、重症医学科医师尤其要掌握好这一快速、安全、经济的
2、检查手段，做到及时识别和诊断，以实施紧急合理的安全、经济的检查手段，做到及时识别和诊断，以实施紧急合理的救治。如果能及时识别诊断，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，救治。如果能及时识别诊断，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。机会。现就临床常见心电图危急值报告范围做一详细阐述。现就临床常见心电图危急值报告范围做一详细阐述。常见的心电图室常见的心电图室“危急值危急值”严重的快速性心律失常、严重的缓慢严重的快速性心律失常、严重的缓慢性心律失常、药物及与电解质相关的心律性心律失常、
3、药物及与电解质相关的心律失常急症。失常急症。1 急性心肌梗死急性心肌梗死 急性心肌梗塞是指冠状动脉持久而严重的心急性心肌梗塞是指冠状动脉持久而严重的心肌急性缺血所引起的局部心肌坏死。临床主要肌急性缺血所引起的局部心肌坏死。临床主要表现为胸骨后疼痛。表现为胸骨后疼痛。典型的急性心肌梗死的心电图特征包括三种：典型的急性心肌梗死的心电图特征包括三种：病理性病理性 Q 波、损伤型波、损伤型 ST 段抬高和缺血型段抬高和缺血型 T 波改变。波改变。以病理性以病理性Q波出现的导联或波出现的导联或ST段抬高的导联定位。段抬高的导联定位。（1）下壁心梗在）下壁心梗在、avF；（；（2）高侧）高侧壁心梗在壁心梗
4、在、avL；（；（3）前间壁心梗）前间壁心梗V1V3（4）前壁心梗）前壁心梗V2V4偶见于偶见于V5，（，（5）广）广泛前壁心梗泛前壁心梗I、aVL、V1 V5（V6）（）（6）后壁心梗，后壁心梗，V7V9，（，（7）右室：）右室：V3R、V4R、V5R。V1-V5及及I、aVL导联导联ST段上斜型、凹面向上抬高段上斜型、凹面向上抬高0.151.05mV，对应面，对应面II、III、aVF导联导联ST段水平型压低段水平型压低0.1250.3mV，V1V4呈典型异常呈典型异常Q波。诊断：急性广泛前壁心肌梗死波。诊断：急性广泛前壁心肌梗死 II、III、aVF、V5R、V7V 9导联导联ST段弓背
5、型抬高段弓背型抬高0.31.0mV，V1V5导联导联ST段上斜型压低段上斜型压低0.21.0mV；PR间期间期0.24S。诊断：急性下壁、右室、后壁心肌梗死，。诊断：急性下壁、右室、后壁心肌梗死，AVB。左主干病变左主干病变STV14抬高伴抬高伴STaVR抬高，且抬高，且STaVR抬高大于抬高大于STV1抬高（抬高（STaVRSTV10）则为左主干（常伴）则为左主干（常伴、V56导联导联ST压低）压低）陈旧性前壁心梗合并陈旧性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6导联有导联有q波，波，V4导联导联S波切迹波切迹，AVF，V4V6导联导联ST段斜直型抬高，段斜直型抬高，T波直立，与波直立，与LB
6、BB的的继发性继发性ST-T改变方向相反，提示急性下壁，侧壁心肌梗塞改变方向相反，提示急性下壁，侧壁心肌梗塞急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 对于新出现或假定新出现的对于新出现或假定新出现的LBBB伴有典型伴有典型心肌缺血心肌缺血症状的患者，应采用下列症状的患者，应采用下列3种心电图种心电图标准之一诊断心肌梗死：标准之一诊断心肌梗死：在在QRS正向波的导正向波的导联上联上ST段抬高段抬高0.1mv；V1-V3导联上导联上ST段下移段下移01mV；在在QRS呈负向波的呈负向波的导联上，导联上，ST段下移段下移0.5mv。2 严重的快速性心律失常严重的快速性心律失常 2.1窄窄QRS波群心动过速波
7、群心动过速 2.1.1阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速(PSVT)90为房室结折返性心动过速为房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折和旁路参与的房室折返性心动过速返性心动过速(AVRT)。心室率。心室率180次次/min 时多为阵发性室上时多为阵发性室上性心动过速，多由折返机制引起，可发生在窦房结、心房、房室结、性心动过速，多由折返机制引起，可发生在窦房结、心房、房室结、房室之间；常见于冠心病、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心房室之间；常见于冠心病、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，亦可见于无任何病因，或由于情绪力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，亦
8、可见于无任何病因，或由于情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒诱发。激动、过度疲劳、吸烟、饮酒诱发。心电图特点心电图特点：心率快，多在：心率快，多在160220次次/min，节律规则。，节律规则。P波常不清；波常不清；QRS波与窦性者相同。波与窦性者相同。心室率心室率180次次/min 的心动过速的心动过速 临床有突然发作、突然终止的特点，可持续数秒钟、临床有突然发作、突然终止的特点，可持续数秒钟、数小时或数日；心悸或胸内有强烈的心跳感。多尿、出数小时或数日；心悸或胸内有强烈的心跳感。多尿、出汗、呼吸困难。持续时间长严重者、可导致严重循环障汗、呼吸困难。持续时间长严重者、可导致严重循环障 碍，引起心绞
9、痛、头昏、黑朦、晕厥，甚至心衰、休克。碍，引起心绞痛、头昏、黑朦、晕厥，甚至心衰、休克。脉搏细速，血压可下降，心音绝对规则一致。刺激迷走脉搏细速，血压可下降，心音绝对规则一致。刺激迷走神经多可终止。神经多可终止。心电图表现：心电图表现：P波不清、心律规整、心室率波不清、心律规整、心室率170次次/分、分、QRS波波0.10秒。诊断：秒。诊断：PSVT。发作性心悸发作性心悸3年，再发年，再发1小时来诊。小时来诊。心电图诊断：心电图诊断：室上性心动过速室上性心动过速 心电图特点：心电图特点：窄窄QRS波心动过速，心率约波心动过速，心率约200次次/分分未见未见P波波心电轴正常心电轴正常QRS波节律
10、规则波节律规则QRS波、波、ST段、段、T波形态正常波形态正常 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 P波难以辨认，波难以辨认，QRS波与窦性者相同；频率波与窦性者相同；频率范围每分钟为范围每分钟为150 240次，节律匀齐。次，节律匀齐。2.1.2 快速型心房颤动快速型心房颤动 心电图特征：心电图特征：p 各导联各导联P波消失，而代之以纤细波消失，而代之以纤细f波波(纤颤波纤颤波)；p f波大小不一，形态不同、间隔不整，波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率波的频率350（340）600次次/min；p RR间期绝对不齐（心室律绝对不规则，心室间期绝对不齐（心室律绝对不规则，心室律快
11、慢不一）；律快慢不一）；p QRS波群时间、形态一般正常。波群时间、形态一般正常。无无P波、心室律绝对不规则，心室律快慢不一、频率约波、心室律绝对不规则，心室律快慢不一、频率约230次次/min。诊断：快速型心房颤动。诊断：快速型心房颤动。房颤房颤心电图诊断：心房扑动心电图诊断：心房扑动4:1房室传导阻滞房室传导阻滞 心房扑动心房扑动4:1房室传导阻滞房室传导阻滞心电轴正常心电轴正常QRS波形态正常波形态正常下斜型下斜型ST段下移，在段下移，在V5、V6导联最清楚导联最清楚 心电图特点：心电图特点：2.2 宽宽QRS波群心动过速波群心动过速 宽宽QRS心动过速上常见于室性心动过速心动过速上常见
12、于室性心动过速（最多见（最多见80）、室上速伴束支阻滞（按室上）、室上速伴束支阻滞（按室上速处理）、房扑伴束支阻滞（按房扑处理）、速处理）、房扑伴束支阻滞（按房扑处理）、房室旁路前传。房室旁路前传。2.2.1 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速(PVT)是指起源于希氏束分叉处以下的是指起源于希氏束分叉处以下的3个或个或3个个以上宽大畸形以上宽大畸形QRS波组成的心动过速。临床有波组成的心动过速。临床有突发突止的心动过速，临床症状取决于发作时突发突止的心动过速，临床症状取决于发作时心室率及持续时间，心室率及持续时间，30秒症状不明显，持续秒症状不明显，持续30秒以上者有心输出量减少表现包括低血
13、压、秒以上者有心输出量减少表现包括低血压、气促、晕厥、少尿、出冷汗。气促、晕厥、少尿、出冷汗。2.2.1 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速(PVT)p3次室性早搏连续发生，次室性早搏连续发生，QRS增宽增宽0.12s，QRS波增宽而变形；波增宽而变形；p继发性继发性ST段、段、T波变化，波变化，ST-T方向与方向与 QRS 波群主波方向相反；波群主波方向相反；p心室律基本匀齐，也可不匀齐；频率心室律基本匀齐，也可不匀齐；频率140 200(100250)次次/min；p心室夺获与室性融合波：有时可见心室夺获；少数室上性冲动可下传心心室夺获与室性融合波：有时可见心室夺获；少数室上性冲动可下传
14、心室，产生心室夺获，表现为在室，产生心室夺获，表现为在P波之后，通常突然发生一次正常的波之后，通常突然发生一次正常的QRS波群。室性融合波的波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性与室性搏动之间，有时可见波群形态介于窦性与室性搏动之间，有时可见保持固有节律的窦性保持固有节律的窦性P波融合于波融合于QRS波的不同部位。心室夺获与室性融波的不同部位。心室夺获与室性融合波的存在为确诊室速提供了重要依据。室房分离。合波的存在为确诊室速提供了重要依据。室房分离。心电图特征心电图特征2.2.1 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速(PVT)按室速发作时按室速发作时QRS波群的形态，可将室速波群的形态，可将
15、室速分为单形性室速和多形性室速。分为单形性室速和多形性室速。QRS 波群方波群方向呈交替变换者称双向性室速。室速是一种严向呈交替变换者称双向性室速。室速是一种严重的快速性心律失常，可发展成心室颤动，致重的快速性心律失常，可发展成心室颤动，致心源性猝死。同时有心脏病存在者病死率可达心源性猝死。同时有心脏病存在者病死率可达5O%以上，所以必须及时诊断，及时处理。以上，所以必须及时诊断，及时处理。当所有的心室波群，从当所有的心室波群，从V1至至V6导联都是负向是导联都是负向是右室室速，一致正向实际上是左室室速。右室室速，一致正向实际上是左室室速。心电图特征心电图特征:QRS时限时限0.12S、V1V
16、6显为型、显为型、R心室率为心室率为150次次min、有继发性、有继发性ST压低、压低、T波倒置。诊断：室性心动过速。波倒置。诊断：室性心动过速。室性心动过速 2.2.2扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速多形性室速与尖端扭转型室多形性室速与尖端扭转型室性心动过速性心动过速(TdP)多形性室速心电图特点多形性室速心电图特点 p以波浪式的连续的以波浪式的连续的QRS波峰变化为特征；波峰变化为特征；p其表现为振幅其表现为振幅不一的不一的QRS波群波群在等电位线上在等电位线上(围绕基线围绕基线)上下扭动；上下扭动；不不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现断扭转其主波的正负方向，每约连续出现310个同
17、类的波之后就会发生个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。扭转，翻向对侧。p室性波形室性波形宽大畸形宽大畸形，不具有，不具有QRS及及T波的特征；波的特征；p室速发作时室速发作时其其心室率心室率在在180-250(多在多在200次次/分以上分以上)。、室速常、室速常RonT的室诱发。的室诱发。TdP者基础心律时者基础心律时QT延长、延长、T波宽大、波宽大、U波明显、波明显、TU融合。融合。临床特点临床特点 多形性室速是较为严重的一种室性心律多形性室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围波的尖端围绕基线扭转；若伴有绕基线扭转；若伴
18、有QT间期延长者特称尖端扭转型室间期延长者特称尖端扭转型室性心动过速性心动过速(TdP)。可反复发作，易致昏厥，猝死。可反复发作，易致昏厥，猝死。特征特征 心室率心室率200次次/分、分、QRS宽大畸形、主波正负双向、宽大畸形、主波正负双向、QRS波群波群围绕基线不断扭转、围绕基线不断扭转、QTs400ms；诊断：多形性室速。；诊断：多形性室速。特征特征T波宽大、波宽大、QTs540ms、频发室性早搏、室早、频发室性早搏、室早RonT诱发多形室速。诱发多形室速。诊断：尖端扭转型室性心动过速。诊断：尖端扭转型室性心动过速。2.2.3 预激综合征合并快速性房颤（旁路前传优势型）预激综合征合并快速性
19、房颤（旁路前传优势型）心房颤动心房颤动f波主要经旁路下传，心室率快而不规波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍，若则，易导致血流动力学障碍，若R-R间期间期0.25S可可以引发室颤而危及生命。以引发室颤而危及生命。预激合并房颤是常见的恶性心律失常，极易诱发预激合并房颤是常见的恶性心律失常，极易诱发室速、室颤，其本身也会导致心室的不规则收缩，影室速、室颤，其本身也会导致心室的不规则收缩，影响心室的射血功能。响心室的射血功能。心电图特点：心室率极快（心电图特点：心室率极快（200次次/min），），QRS波群可呈完全、部分预激或室上性。波群可呈完全、部分预激或室上性。无无P波、波
20、、QRS波宽大、畸形、部分导联可见预激波，波宽大、畸形、部分导联可见预激波，RR间期绝对不整，间期绝对不整，最短最短RR间期间期220ms、心室率、心室率220次次/分、分、R波震幅不一。波震幅不一。诊断：预激综合征合并快速性房颤。诊断：预激综合征合并快速性房颤。2.2.4 心室扑动心室扑动(VF)（ven-tricular flutter）是临床上最危重的致死性心律失常，心室扑动时心是临床上最危重的致死性心律失常，心室扑动时心脏失去排血功能，有晕厥、阿脏失去排血功能，有晕厥、阿-斯综合征表现。若不很斯综合征表现。若不很快恢复则会转为心室颤动而在短时间内死亡快恢复则会转为心室颤动而在短时间内死
21、亡(室扑为室室扑为室颤的前奏颤的前奏)。心电图特点心电图特点 心室扑动各导联无心室扑动各导联无P波，无正常波，无正常QRS-T波群，波群，(QRS-T波群无法分辨波群无法分辨P-QRS-T波群波群全消失，全消失，)，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动(正弦型的大扑动波正弦型的大扑动波/形态、振幅、间隔较为匀齐形态、振幅、间隔较为匀齐)，频，频率多在率多在200-250(150250)次次/分。室扑与室速的分。室扑与室速的区别：室速区别：室速QRS与与T波分开，波间有等电位线。波分开，波间有等电位线。无无QRS-T波群、有频率多在波群、有频率多在200-2
22、50次次/分大分大振幅波动。诊断：心室扑动。振幅波动。诊断：心室扑动。2.2.5心室颤动（心室颤动（Vf)（ventricular fibrillation）心跳停搏前的短暂征象。室颤是导致心源性猝死的严重心律失常，心跳停搏前的短暂征象。室颤是导致心源性猝死的严重心律失常，也是临终前循环衰竭的心律改变；心脏完全失去排血的功能。也是临终前循环衰竭的心律改变；心脏完全失去排血的功能。心电图特征心电图特征QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐快频率波快频率波(代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的低小波（颤动代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的低小波（颤动波）
23、波）)；频率达；频率达200500次次/min。室颤与室扑的识别在于前者波。室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小。心室颤动的心电图特征：形及节律完全不规则，且电压较小。心室颤动的心电图特征：P-QRS-T波群完全消失，代之以快慢不等、间隔极不匀齐、振幅和形波群完全消失，代之以快慢不等、间隔极不匀齐、振幅和形态不一的杂乱波，频率态不一的杂乱波，频率 25O5OO次次/min（见图（见图 7）。）。直流电复律和除颤为治疗室扑和室颤的首选措施。直流电复律和除颤为治疗室扑和室颤的首选措施。无无QRST波群、大小不等、有极不匀齐快波群、大小不等、有极不匀齐快频率波。诊断：心室颤动。频
24、率波。诊断：心室颤动。心室扑动和心室颤动分别为心室肌快而微心室扑动和心室颤动分别为心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果是心脏弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，阿围组织血液灌注停止，阿-斯综合征发作和猝死。斯综合征发作和猝死。心房心房心室心室多源性室性早搏多源性室性早搏 RonT 多源性室性早搏多源性室性早搏 由两个或两个以上异位起搏点产生的室性早搏，称为多源性由两个或两个以上异位起搏点产生的室性早搏，称为多源性室性早搏，其心电图表现为两种或两种以上不同形态、联律间期不等的早搏。常
25、室性早搏，其心电图表现为两种或两种以上不同形态、联律间期不等的早搏。常见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒患者。见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒患者。RonT型室性早搏型室性早搏 是指室早的是指室早的R波落在前一个心搏的波落在前一个心搏的T波上，即波上，即T波顶峰前波顶峰前30 ms处（心室易损期，易诱发室速或室颤）。该种室早的联律间期短，发生较早，处（心室易损期，易诱发室速或室颤）。该种室早的联律间期短，发生较早，多属于特早型室早。多属于特早型室早。RonT现象的室性早搏列为最高级别的室性早搏，表示预后现象的室性早搏列为最高级别的室性早搏，表示预后不良。不良。RonT型室性早搏被认为
26、是一种危险信号，特别是在急性心肌梗死之后，型室性早搏被认为是一种危险信号，特别是在急性心肌梗死之后，如同时室早呈频发性、连续成对出现，或多源性，或伴有如同时室早呈频发性、连续成对出现，或多源性，或伴有QT间期延长者，易诱发间期延长者，易诱发室速或室颤。室速或室颤。RonT现象的室性早搏分为以下两种类型：（现象的室性早搏分为以下两种类型：（1）A型型RonT现象：现象：基本心律的基本心律的Q-T间期不延长，室性早搏的联律间期较短形成间期不延长，室性早搏的联律间期较短形成RonT现象；（现象；（2）B型型RonT现象：基本心律的现象：基本心律的Q-TU间期延长，舒张期的室性早搏落在间期延长，舒张期
27、的室性早搏落在T波顶峰上形波顶峰上形成成RonT现象。现象。各种疾病或药物均可引起各种疾病或药物均可引起Q-T间期延长，其中部分患者发生了室性早搏、室速。因此，长间期延长，其中部分患者发生了室性早搏、室速。因此，长期以来把期以来把Q-T间期延长看成危险的预后指标之一。然而，间期延长看成危险的预后指标之一。然而，Q-T间期延长并不一定都有严重室性间期延长并不一定都有严重室性心律失常。只有心律失常。只有Q-T间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才发生严重室性心律失常。因此，间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才发生严重室性心律失常。因此，对这类患者应及时查明原因，给予积极有效地预防或治疗，以防猝死。对
28、这类患者应及时查明原因，给予积极有效地预防或治疗，以防猝死。Q-T 间期延长的主要间期延长的主要病因有原发性病因有原发性Q-T间期延长综合征、抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心间期延长综合征、抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等。肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等。长长Q-T间期时的室性早搏易诱发尖端扭转型室性心动过速（间期时的室性早搏易诱发尖端扭转型室性心动过速（Torsad de Pointes，TdP），心电图表现为一系列快速宽大畸形的），心电图表现为一系列快速宽大畸形的QRS主波方向围绕基线进行扭转
29、，大约主波方向围绕基线进行扭转，大约310个心搏突然发生相反方向的转变。常呈阵发反复发作，多导联心电图同步记录更易于识别此种个心搏突然发生相反方向的转变。常呈阵发反复发作，多导联心电图同步记录更易于识别此种现象。现象。TdP发作前后，心脏的基本心律频率较慢，复极延迟，表现为发作前后，心脏的基本心律频率较慢，复极延迟，表现为Q-T或或Q-U间期延长，间期延长，T波宽大切迹，波宽大切迹，U波高大，可与波高大，可与T波融合在一起。波融合在一起。TdP常出现于长常出现于长R-R周期之后，由周期之后，由RonT现象现象室性早搏所诱发。室性早搏所诱发。频发室性早搏并频发室性早搏并Q-T间期延长间期延长2.
30、3 严重缓慢型心律失常严重缓慢型心律失常 严重缓慢型心律失常主要病窦综合征、严重缓慢型心律失常主要病窦综合征、持久性或阵发性三度房室传导阻滞伴心室停搏持久性或阵发性三度房室传导阻滞伴心室停搏尤其是较长时间的心室停搏（尤其是较长时间的心室停搏（5.0 s）或短）或短时间内出现高频度的心室停搏。可感头晕、黑时间内出现高频度的心室停搏。可感头晕、黑蒙，晕阙，甚至猝死。蒙，晕阙，甚至猝死。心电图特征：心电图特征：1）、窦房阻滞）、窦房阻滞度窦房阻滞系在规律的窦性心度窦房阻滞系在规律的窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性性P-P的倍数。
31、的倍数。2）、窦性静止：）、窦性静止：正常正常P-P间期显著长的间期内无间期显著长的间期内无P波发生，或波发生，或P-QRS均不出现，长的均不出现，长的P-P间期与基本间期与基本的窦性的窦性P-P间期无倍数关系。间期无倍数关系。3.9秒的长间期内无秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性逸搏。出现，有交界性逸搏。诊断：窦性静止。诊断：窦性静止。快速心房颤动终止后有快速心房颤动终止后有6秒的长间期内无秒的长间期内无P-QRS出现，有出现，有交界性逸搏。交界性逸搏。诊断：病态窦房结综合征：心房颤动、窦性静止。诊断：病态窦房结综合征：心房颤动、窦性静止。窦性静止窦性静止 规则的规则的P-P间隔中突然没
32、有间隔中突然没有P波，出现逸搏心律；在失去波，出现逸搏心律；在失去P波之前或之后的波之前或之后的P-P间隔与正常间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。间隔不成倍数关系。3）二度）二度型房室阻滞心电图特点：型房室阻滞心电图特点：（1）P波规律出现，发波规律出现，发生周期性生周期性QRS波群脱漏，房室传导为波群脱漏，房室传导为2:1、3:1；（；（2）P-R间期间期固定；（固定；（3）长）长R-R间期是短间期是短R-R间期的整倍数。间期的整倍数。高度房室阻滞高度房室阻滞是指房室传导比例超过是指房室传导比例超过2:1的房室阻滞，表现的房室阻滞，表现为为3:1、4:1、5:1等。心电图特点：（等。心电图特
33、点：（1）P 波频率大于波频率大于QRS波波群频率。（群频率。（2）绝大多数）绝大多数P波受阻未下传。（波受阻未下传。（3）常有心室夺获，）常有心室夺获，P-R间期延长。高度房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严间期延长。高度房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似。重性和临床意义与三度房室阻滞相似。II度2型房室传导阻滞（AVB）4）度房室传导阻滞度房室传导阻滞:（1）心房波和心室波各按其固有频率出现，）心房波和心室波各按其固有频率出现，P-P间隔与间隔与R-R间隔各间隔各有其固定规律；有其固定规律；P-R间期无固定关系，间期无固定关系，P波与波与ORS波无固定
34、关系。波无固定关系。（2）P-P间期相等，心房率快于心室率。间期相等，心房率快于心室率。（3）QRS波群形态取决于起搏点部位。心室自律点在希氏束分叉以波群形态取决于起搏点部位。心室自律点在希氏束分叉以下，下，QRS波宽大畸形，室率在波宽大畸形，室率在40(20-40)次次/min；心室自律点在；心室自律点在希氏束分叉以上，希氏束分叉以上，QRS波形态正常，室率波形态正常，室率 40次次/min。（4）房颤时出现缓慢匀齐的心室率。心房颤动时，如果心室律慢而绝）房颤时出现缓慢匀齐的心室率。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，即为房颤合并对规则，即为房颤合并度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。III房室
35、传导阻滞（AVB）III度房室传导阻滞并房颤 心电图特点心电图特点a图：心房颤动伴完全性房室阻滞图：心房颤动伴完全性房室阻滞 未见未见P波波,基线不基线不稳稳;QRS波增宽波增宽,慢而规则慢而规则;b图：图：度（度（2:1）房室传导阻滞）房室传导阻滞 当当P波能够下传波能够下传时时,PR间期固定间期固定,本图为窦性心律伴本图为窦性心律伴度度(2:1)房室阻滞。房室阻滞。R波后的小波不是波后的小波不是P波波,而是而是QRS波的一部分。波的一部分。c图：完全性（图：完全性（度）房室传导阻滞度）房室传导阻滞 P波和波和QRS波之波之间无固定关系间无固定关系,故为完全性（故为完全性（度）房室阻滞。度）
36、房室阻滞。5）心室率）心室率45次次/min 的心动过缓的心动过缓 心动过缓是由于心脏病变引起博动异常变慢的病理心动过缓是由于心脏病变引起博动异常变慢的病理现象。正常成人的窦性心率为现象。正常成人的窦性心率为60100次次/min，如，如果超过果超过100次次/min 称为窦性心动过速，低于称为窦性心动过速，低于60次次/min 称为窦性心动过缓。称为窦性心动过缓。患者心率下降到患者心率下降到45次次/min 以下，可出现头晕、一过性黑蒙、乏力、心悸、以下，可出现头晕、一过性黑蒙、乏力、心悸、胸闷、气短、有时心前区有冲击感，严重者可发生晕厥。胸闷、气短、有时心前区有冲击感，严重者可发生晕厥。引
37、起心动过缓的最常见的原因是病理性窦性心动过缓、窦性停搏、窦引起心动过缓的最常见的原因是病理性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞。表现为心跳有较长时间的间歇。引起这种情况的病房阻滞、房室阻滞。表现为心跳有较长时间的间歇。引起这种情况的病因有病态窦房结综合征、传导系统退行性改变、先天性房室传导阻滞、因有病态窦房结综合征、传导系统退行性改变、先天性房室传导阻滞、心肌炎、心肌梗死等。心肌炎、心肌梗死等。6）2s的心室停搏的心室停搏2s的心室停博多见于病态窦房结综合征、窦性的心室停博多见于病态窦房结综合征、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞。频发出现大于停搏、窦房阻滞、房室阻滞。频发出现大于2s的心室
38、停博可出现头晕、一过性眼黑、乏力；的心室停博可出现头晕、一过性眼黑、乏力；停搏时间超过停搏时间超过3s是非常危险的，可引起恶性室是非常危险的，可引起恶性室性心律失常，导致猝死。性心律失常，导致猝死。心脏传导阻滞心脏传导阻滞 心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断p 按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞；传导阻滞、室内传导阻滞；p 按严重程度分为：按严重程度分为：度（传导延缓）、度（传导延缓）、度（部分激动度（部分激动发生漏搏）、发生漏搏）、度传导阻滞（传导
39、完全中断）；度传导阻滞（传导完全中断）；p 按变化过程分为：永久性、暂时性、交替性、按变化过程分为：永久性、暂时性、交替性、渐进性传导阻滞。渐进性传导阻滞。1）窦房传导阻滞）窦房传导阻滞 p 度窦房传导阻滞普通心电图机不能观察到；度窦房传导阻滞普通心电图机不能观察到；p 度窦房传导阻滞与窦性静止较难鉴别；度窦房传导阻滞与窦性静止较难鉴别；p 度窦房传导阻滞才有明确的心电图诊断，度窦房传导阻滞才有明确的心电图诊断，可分为可分为Morbiz型和型和型。型。p Morbiz型：长间歇之前的型：长间歇之前的P-P间隔逐渐缩短，间隔逐渐缩短，于出现漏搏后又突然增长（称文氏现象）；于出现漏搏后又突然增长（
40、称文氏现象）；p Morbiz型：在规则的窦性心律中突然出现一型：在规则的窦性心律中突然出现一个漏搏间隙，这一长间隙恰等于正常窦性个漏搏间隙，这一长间隙恰等于正常窦性P-P的的倍数（完全代偿间歇），其余倍数（完全代偿间歇），其余P-P间隔固定不变。间隔固定不变。度窦房传导阻滞度窦房传导阻滞2）房室传导阻滞）房室传导阻滞 度房室传导阻滞度房室传导阻滞：P-R间期间期0.21s。p 度度型房室传导阻滞：型房室传导阻滞：P波规则出现，波规则出现，P-R间期逐渐延长，直至发生间期逐渐延长，直至发生心心 室漏搏，之后室漏搏，之后P-R间期又由短逐渐延长，周间期又由短逐渐延长，周而复始（文氏现象）；而复始
41、（文氏现象）；QRS波群时间、形态一波群时间、形态一般正常。般正常。p 度度型房室传导阻滞：型房室传导阻滞：在心室漏搏之前，在心室漏搏之前，P-R间期恒定；间期恒定；部分部分P波后无波后无QRS波群。波群。度房室传导阻滞度房室传导阻滞3）束支传导阻滞）束支传导阻滞 右束支传导阻滞右束支传导阻滞（RBBB）：V1导联呈导联呈rsR型的型的“M”形波；形波；V1、V2导联导联ST段轻度压低，段轻度压低，T波倒置。波倒置。p 完全性（完全性（QRS波群波群0.12s）；）；p 不完全性（不完全性（QRS波群波群0.12s）。左束支传导阻滞（左束支传导阻滞（LBBB）V5或或V6导联的导联的R波呈波呈
42、“M”型或平顶型；型或平顶型；R波上波上升支或下降支挫折、顿挫；继发升支或下降支挫折、顿挫；继发ST、T改变。改变。p 完全性：（完全性：（QRS波群波群0.12s）；）；p 不完全性：（不完全性：（QRS波群波群0.12s）。）。特例 左束支阻滞时，在左束支阻滞时，在QRS波群中任何由波群中任何由心梗引起的心梗引起的Q波均会被掩埋在波均会被掩埋在QRS波群波群中，而不是在中，而不是在QRS波群起始时出现波群起始时出现Q波，波，故一旦诊断左束支传导阻滞，就不应再故一旦诊断左束支传导阻滞，就不应再诊断心梗。诊断心梗。4 与电解质异常相关的急症与电解质异常相关的急症4.1 高钾血症高钾血症心电图特
43、征：心电图特征：T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷帐篷状状”，在，在、V2、V3、V4最为明显，此为高钾血症时最最为明显，此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变化；早出现和最常见的心电图变化；QRS波群时限增宽，波群时限增宽，P波低平，波低平，严重者严重者P波消失，出现窦波消失，出现窦-室传导；室传导；ST段下移；段下移；各种心律失各种心律失常，如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性静止，严重常，如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性静止，严重者出现室性心动过速、心室颤动。者出现室性心动过速、心室颤动。血钾浓度参考范围为血钾浓度参考范围为3.55.5
44、 mmol/L，血钾浓度，血钾浓度5.5 mmol/L，称为高血钾症。，称为高血钾症。血钾浓度与心电图表现密切相关：血钾浓度血钾浓度与心电图表现密切相关：血钾浓度5.5 mmol/L时，时，T波高尖呈波高尖呈“帐篷状帐篷状”，Q-Tc缩短；缩短；血钾浓度血钾浓度6.5 mmol/L 时，时，T波继续增高，波继续增高，QRS波波群开始增宽；血钾浓度群开始增宽；血钾浓度7.0 mmol/L时，时，P波增宽，波增宽，P-R间期延长，间期延长，QRS波群继续增宽；血钾浓度波群继续增宽；血钾浓度8.5 mmol/L 时，时，P波可消失，波可消失，QRS波群明显增宽，波群明显增宽，ST段压低，可出现房室交
45、界区心律或窦段压低，可出现房室交界区心律或窦-室传导；血钾浓室传导；血钾浓度度12.0 mmol/L 时，可出现室速、室颤、心室停时，可出现室速、室颤、心室停搏。搏。、V2、V3、V4T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状帐篷状”。诊断：高钾血症。诊断：高钾血症。4.2 低钾血症低钾血症心电图的主要表现为心电图的主要表现为Q-T间期延长，间期延长，S-T段下降，段下降，T波低平、增宽、双相、倒置或出现波低平、增宽、双相、倒置或出现U波。易致尖端扭转型室性心动过速。波。易致尖端扭转型室性心动过速。、V3-V6 T波低平、有明显波低平、有明显U波、波、T-U-P融合
46、。融合。诊断：低钾血症。诊断：低钾血症。低血钾T波低平、波低平、Q-T间期间期0.6S、有短暂性宽、有短暂性宽QRS波心动过速、频率波心动过速、频率200次次/分、振幅不一、分、振幅不一、QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负双向。波群围绕基线不断扭转其主波的正负双向。诊断：低钾血症、尖端扭转型室性心动过速。诊断：低钾血症、尖端扭转型室性心动过速。5 小结小结临床上常见心电图危急值有急性心肌梗死、临床上常见心电图危急值有急性心肌梗死、严重的快速性心律失常、严重性缓慢性心律失严重的快速性心律失常、严重性缓慢性心律失常、药物及与电解质相关等的急症，对心电图常、药物及与电解质相关等的急症，对心电图危急值的正确识别、诊断和处理可挽救患者生危急值的正确识别、诊断和处理可挽救患者生命。命。
