1、2016/05/061 概述概述 急性循环衰竭急性循环衰竭（acute circulatory failure,ACF），是指由于失血、细菌感染等多种原因引起的急性循环系统功能障碍，以致氧输送不能保证机体代谢需要，从而引起细胞缺氧的病理生理状况。休克是急性循环衰竭的临床表现，常常导致多器官功能衰竭，并具有较高的病死率。换言之，休克的最佳定义即是急性循环衰竭。2016/05/062诚信医院急救站 概述概述 急性循环衰竭（休克）中，分布性休克占66%（其中脓毒性休克占62%），低血容量性休克占16%，心源性休克占17%，梗阻性休克占2%。急诊严重脓毒症的发病率为 6.4%，其中约31%的患者发生休
2、克；伴有颅脑伤的多发伤患者，其休克发生率高达26%68%；心肌梗塞患者发生心源性休克的比例约为7.5%。急性循环衰竭（休克）严重威胁患者生命，如严重脓毒症病死率30%，而合并急性循环衰竭（休克）患者病死率可达50%。2016/05/063诚信医院急救站2.病理生理病理生理 急性循环衰竭（休克）最根本的病理生理改变是微循环的功能障碍微循环的功能障碍。2016/05/064诚信医院急救站2.病理生理病理生理 导致微循环功能障碍的机制包括：导致微循环功能障碍的机制包括：各种疾病（如严重感染、失血、急性心梗等）产生病原体相关分子模式病原体相关分子模式（PAMPs），如脂多糖，或损伤相关分子模式损伤相关
3、分子模式（DAMPs），如热休克蛋白和高迁移率族蛋白，触发免疫应答及失控的炎症反触发免疫应答及失控的炎症反应，应，引起血管内皮损伤、毛细血管渗漏、循环容量减少，最终导致组织灌注不足、细胞缺氧。内皮损伤引起凝血激活、微血栓形成内皮损伤引起凝血激活、微血栓形成阻塞毛细血管及血管舒缩功能障碍，加重组织缺血缺氧。持续或强烈的刺激影响神经内分泌功能影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，加剧微循环障碍。2016/05/065诚信医院急救站2.病理生理病理生理 分布性休克分布性休克，如脓毒性休克，内皮损伤及炎症反应作用更明显。低血容量性低血容量性如创伤失血性休克患者常常伴有持续或强烈的神经刺激，且
4、凝血功能异常较分布性休克更明显。心源性休克心源性休克是由于心肌收缩机能衰竭、心排量减少、组织血流灌注不足所引起，可伴有内皮损伤，血管舒缩功能异常。梗阻性休克梗阻性休克多为肺动脉栓塞、心脏压塞和张力性气胸所致，引起回心血量或心排血量下降、循环灌注不足，组织缺血缺氧等病理生理过程。2016/05/066诚信医院急救站2.病理生理病理生理 急性循环衰竭（休克）患者有血流动血流动力学异常力学异常及氧代动力学异常氧代动力学异常。血流动力学异常血流动力学异常包括心功能异常、有效循环容量减少及外周血管阻力的改变。氧代动力学异常氧代动力学异常即氧供应（DO2）与氧消耗（VO2）的不平衡，混和静脉血氧饱和血氧饱
5、和度度（SvO2）的降低反映了体循环低氧，而血乳酸升高间接反映了微循环低氧及细胞缺氧。2016/05/067诚信医院急救站3.早期识别及诊断早期识别及诊断 不同原因引起急性循环衰竭（休克）的病理生理过程不同，早期临床表现也有所不同，所以识别应个体化识别应个体化。诊断主要基于病因、血压、血乳酸水平和组织低灌注病因、血压、血乳酸水平和组织低灌注临床表现，临床表现，诊断中还应包括预后评估等，详细流程见图。2016/05/068诚信医院急救站3.早期识别及诊断早期识别及诊断2016/05/069诚信医院急救站3.早期识别及诊断早期识别及诊断 病因病因 导致急性循环衰竭（休克）的原因众多，各类型休克病因
6、不一，见表1。2016/05/0610诚信医院急救站2016/05/0611诚信医院急救站诚信医院急救站3.早期识别及诊断早期识别及诊断 临床表现临床表现 急性循环衰竭（休克）典型的组织灌注不足的临床表现包括：意识改变意识改变：包括烦躁、淡漠、谵妄、昏迷，是反映脑灌注的敏感指标。尿量减少尿量减少：充分补液尿量仍然2s，这些均反映了外周组织的低灌注。2016/05/0612诚信医院急救站3.早期识别及诊断早期识别及诊断 尽管急性循环衰竭（休克）常常合并低血压（定义为收缩压90mmHg，脉压1.5mmol/L，脓毒性休克患者28天病死率已显著增高。基线乳酸24mmol/L、4mmol/L的患者28
7、天死亡风险分别是2mmol/L的创伤性休克患者病死率显著升高、住院时间显著延长。2016/05/0622诚信医院急救站4.治疗治疗 治疗原则治疗原则 治疗目标治疗目标急性循环衰竭（休克）治疗总目标是采取个体化措施改善氧利用障碍总目标是采取个体化措施改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定及微循环，恢复内环境稳定。而不同阶段治疗目标应有所不同，并监测相应指标。2016/05/0623诚信医院急救站4.治疗治疗 急性循环衰竭（休克）治疗可分为急性循环衰竭（休克）治疗可分为4期期：第一期急救阶段第一期急救阶段：治疗目标为最大限度地维持生最大限度地维持生命体征的稳定命体征的稳定，保证血压、心率以及心输出
8、量在正常或安全范围，以抢救患者生命。第二期优化调整阶段第二期优化调整阶段：治疗目标为增加细胞氧供增加细胞氧供。第三期稳定阶段第三期稳定阶段：治疗目标为防治器官功能障碍防治器官功能障碍，即使在血流动力学稳定后仍应保持高度注意。第四期降阶治疗阶段第四期降阶治疗阶段：治疗目标为撤离血管活性药物，应用利尿剂或肾脏替代疗法（continuus renal replacement therapy,CRRT）调整容量，达到液体负平衡，恢复内环境稳定。新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志2013年年2016/05/0624诚信医院急救站4.治疗治疗 指标监测指标监测一般临床监测包括生命体征、皮肤温度与色泽、尿量和
9、精神状态等指标。血流动力学监测血流动力学监测：包括无创、微创和有创血流动力学监测（见表2）。有条件的医院，应在第一时间将急性循环衰竭（休克）患者收入重症加强监护病房，并进行血流动力学监测。床旁超声检查床旁超声检查：可动态评估心脏功能、血管外肺水、下腔静脉变异度等指标，可用于病情判断、病因分析以及液体复苏疗效判断。脉搏指数连续心输出量监测（脉搏指数连续心输出量监测（PiCCO）、肺）、肺动脉导管（动脉导管（PAC）作为有创血流动力学监测方法，可在有条件的重症监护室使用，或用于复杂、难治性急性循环衰竭（休克）或右室功能障碍患者。2016/05/0625诚信医院急救站4.治疗治疗2016/05/06
10、26诚信医院急救站诚信医院急救站4.治疗治疗 乳酸及乳酸清除率监测乳酸及乳酸清除率监测：持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对急性循环衰竭（休克）的早期诊断、指导治疗及预后评估具有重要意义。每隔24h动态监测血乳酸水平不仅可以排除一过性的血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。2016/05/0627诚信医院急救站4.治疗治疗 治疗措施治疗措施 治疗措施包括病因治疗病因治疗、摆放休克体位及保暖、重症监护、镇静镇痛、补充血容量、纠正酸碱失衡等内环境紊乱、抗凝治疗、血管活性药物使用、抗炎治疗及器官功能保护等（见图2）。2016/05/0628诚信医院急救站4.治疗治疗2016/05/
11、0629诚信医院急救站4.治疗治疗 病因治疗病因治疗病因治疗是急性循环衰竭（休克）治疗的基础，各病因的具体治疗措施各异，见表3。2016/05/0630诚信医院急救站2016/05/0631诚信医院急救站4.治疗治疗4.治疗治疗 对症治疗对症治疗对症治疗可简单记为VIP治疗，按临床治疗顺序包括改善通气改善通气（ventilate），液体复苏（），液体复苏（infuse）及改）及改善心泵功能（善心泵功能（pump）。）。2016/05/0632诚信医院急救站4.治疗治疗 改善通气改善通气部分急性循环衰竭（休克）患者需要接受机械通气以改善通气状况。应酌情根据患者的氧合状态来决定是否需要辅助通气，以
12、及何种通气方式（有创或无创通气）。开始有创机械通气时可能出现动脉血压下降，提示低血容量状态，静脉回心血量减少。2016/05/0633诚信医院急救站4.治疗治疗 液体复苏液体复苏建立静脉通路建立静脉通路：迅速建立可靠有效的静脉通路，可首选中心静脉首选中心静脉。建立中心静脉不仅有利于快速液体复苏，且可监测中心静脉压力来指导临床抢救。无条件或患者病情不允许时，可选择表浅静脉如颈外静脉、肘正中静脉、头静脉等比较粗大的静脉。万分紧急时，也可考虑骨骨髓腔输液。髓腔输液。2016/05/0634诚信医院急救站4.治疗治疗 液体类型选择液体类型选择：晶体液可作为首选晶体液可作为首选，必要时加用胶体液，如白蛋
13、白。补液顺序先晶体后胶体。液体输注速度液体输注速度：液体应快速输注以观察机体对输注液体的反应，但要避免过快而导致肺水肿，一般采用300500mL液体液体在在2030min内输入，先快后慢，内输入，先快后慢，心源性休克患者除外。2016/05/0635诚信医院急救站4.治疗治疗 容量负荷实验容量负荷实验：实验方法包括快速补快速补液、被动直腿抬高实验及呼吸末屏气实验液、被动直腿抬高实验及呼吸末屏气实验。参考指标包括容量反应性指标（下腔静脉内径变异度、左心舒张末期容积、胸腔内血容量等）及压力指标（中心静脉压、每搏变异度、肺动脉闭塞压力等）。液体复苏的终点液体复苏的终点：结合心率、血压水平、尿量、血乳
14、酸水平、碱剩余、床边超声等综合判断。2016/05/0636诚信医院急救站4.治疗治疗 改善心泵功能改善心泵功能血管活性药物血管活性药物：血管活性药物的应用一般应建立在充分液体复苏的基建立在充分液体复苏的基础上，础上，但对于威胁生命的极度低血压，或经短时间大量液体复苏不能纠正的低血压，可在液体复苏的同时使用血管活性药物，以尽快提升平均动脉压并恢复全身血流。首选去甲肾上腺首选去甲肾上腺素，尽可能通过中心静脉通路输注素，尽可能通过中心静脉通路输注，其主要激动受体，同时具有适度受体激动作用，因而有助于维持心输出量、增加血管阻力，有利于提高血压。2016/05/0637诚信医院急救站4.治疗治疗 去甲
15、肾上腺素去甲肾上腺素常用剂量为0.12.0（kgmin）。在高血流动力学状态高血流动力学状态的分布性休克患者中，可能存在血管加压素血管加压素缺乏，在这部分患者中应用小剂量血管加压素可能会使血压显著增高。2016/05/0638诚信医院急救站4.治治 疗疗 正性肌力药物正性肌力药物：前负荷良好而心输出量仍不足时可考虑给予正性肌力药物。此时需给予正性肌力药物，首选多巴酚丁胺，首选多巴酚丁胺，起始剂量起始剂量23ug（kgmin），静脉滴注），静脉滴注速度根据症状、尿量等调整。速度根据症状、尿量等调整。磷酸二酯酶抑制剂包括米力农、依诺苷酮等，具有强心和舒张血管的综合效应，可增强多巴酚丁胺的作用。当当
16、肾上腺素能受体作用下调，肾上腺素能受体作用下调，或患者近期应用或患者近期应用受体阻滞剂时受体阻滞剂时，磷酸二酯酶抑制剂治疗可能有效。2016/05/0639诚信医院急救站4.治治 疗疗 调控全身性炎症反应调控全身性炎症反应虽然急性循环衰竭（休克）的发病机制有所不同，但过度炎症反应导致的毛细血管渗漏，微循环障碍普遍存在，这在器官功能障碍的发展过程中起着关键作用。2016/05/0640诚信医院急救站4.治治 疗疗 抗炎治疗抗炎治疗，阻断炎症级联反应，保护内皮细胞，降低血管通透性，改善微循环。故抗炎治疗可作为急性循环衰竭的治疗选择之一，可选用乌司他丁、糖皮质激素选用乌司他丁、糖皮质激素等。研究显示
17、乌司他丁可降低严重脓毒症脓毒性休克患者治疗6h及24h后血乳酸水平，提高乳酸清除率，降低28天病死率及新发器官功能衰竭发生率。糖皮质激素在考虑患者可能存在肾上腺皮质功能不全时使用。2016/05/0641诚信医院急救站4.治治 疗疗 器官功能保护器官功能保护器官功能障碍均发生在器官组织微循环障碍的基础之上。即使急性循环衰竭（休克）患者血流动力学参数稳定，也不代表器官组织的微循环已经改善，仍应动态评估其器官功能并及时治疗。2016/05/0642诚信医院急救站4.治治 疗疗 常见类型急性循环衰竭要点常见类型急性循环衰竭要点 分布性休克分布性休克脓毒性休克脓毒性休克：脓毒性休克需在进行初始复苏的最
18、初最初6h内达到：（1）中心静脉压）中心静脉压812cmH2O；（2）平均动脉压（）平均动脉压（MAP）65mmHg；（3）尿量）尿量0.5mL/（kgh）；）；（4）上腔静脉血氧饱和度）上腔静脉血氧饱和度0.70或混合静脉血氧饱或混合静脉血氧饱和度和度0.65。治疗起始治疗起始1h内开始广谱抗生素治疗内开始广谱抗生素治疗，抗生素使用前留取生物标本（血、痰、分泌物等），及时引流感染灶并清除坏死组织。2016/05/0643诚信医院急救站4.治治 疗疗 中毒性休克中毒性休克：祛除残余毒物（通过洗胃、导泻、清洗皮肤等措施），并使用解毒剂解毒剂治疗。吸毒患者有疑似生命危险、或与阿片类药物相关的紧急情
19、况，应给与纳洛酮。过敏性休克过敏性休克：祛除过敏原，使用肾上腺素肾上腺素静脉注射治疗。神经源性休克神经源性休克：祛除致病因素，维持呼吸循环功能，使用肾上腺素、糖皮质激素肾上腺素、糖皮质激素静脉注射治疗。2016/05/0644诚信医院急救站 低血容量性休克低血容量性休克创伤性休克创伤性休克：创伤性休克采取允许性低血压策略允许性低血压策略，即无颅脑损伤无颅脑损伤的严重创伤患者目标收缩压设定为目标收缩压设定为8090mmHg，直至大出血停止；有颅脑损伤有颅脑损伤且合并出血性休克的严重创伤患者平均动脉压维持在平均动脉压维持在80mmHg。乳酸升高和碱剩余乳酸升高和碱剩余负值增大是评估出血情况的敏感指
20、标，红细胞压积负值增大是评估出血情况的敏感指标，红细胞压积在在4h时内下降时内下降10%也提示有活动性出血也提示有活动性出血。未明确出血部位的患者应尽早超声、CT检查明确出血部位；出血部位明确的患者及时手术、介入治疗充分止血。有活动性出血患者采用限制性液体复苏治疗，晶体限制性液体复苏治疗，晶体液与胶体液按液与胶体液按2：1比例输注比例输注。急性失血患者当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉血氧饱和度（ScvO2）仍低于70%或混合静脉血氧饱和度（SvO2）仍低于65，可考虑输入红细胞红细胞。输全血或红细胞应以红细胞压积30%为目标。此外还应保持患者体温、监测并预防凝血功能障碍。2016/05
21、/0645诚信医院急救站4.治治 疗疗 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克：按基础疾病进行相应治疗。心肌梗死、冠心病患者应紧急进行血运重建治疗，如溶栓、经皮冠脉介入（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）或主动脉内球囊反搏（IABP）；度房室传导阻滞安装起搏器；室速、室颤使用电复律或抗心律失常药物治疗；慢性心脏疾病（如心肌病）则使用内科保守治疗；左心系统衰竭、全心衰竭需控制补液量，右心系统衰竭可能需加大补液量。2016/05/0646诚信医院急救站4.治治 疗疗 心源性休克期间应使用正性肌力药或正性肌力药或血管加压药使血管加压药使MAP达到达到65mmHg，并强烈推荐使用去甲肾上腺素恢
22、复灌注压推荐使用去甲肾上腺素恢复灌注压。肾肾上腺素可以作为多巴胺和去甲肾上腺素的上腺素可以作为多巴胺和去甲肾上腺素的替代选择替代选择，但是可能会增加心律失常、心动过速和高乳酸血症的风险。多巴胺主要用于处理低心输出量的情况。磷酸二酯酶抑制剂或钙增敏剂不能作为一线治疗方案。2016/05/0647诚信医院急救站4.治治 疗疗 梗阻性休克梗阻性休克梗阻性休克梗阻性休克：肺栓塞可使用抗凝治疗、肺动脉血栓摘除术、腔静脉滤器植入术、溶栓治疗；急性心包填塞需要进行心包穿刺引流。2016/05/0648诚信医院急救站小小 结结 推荐意见推荐意见1：需综合病因、组织灌注不足临床：需综合病因、组织灌注不足临床表现
23、、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭（休克）。（休克）。推荐意见推荐意见：急性循环衰竭（休克）典型的：急性循环衰竭（休克）典型的组织灌注不足表现包括意识改变（烦躁、淡漠、组织灌注不足表现包括意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷），充分补液后尿量仍然谵妄、昏迷），充分补液后尿量仍然2秒秒。推荐意见推荐意见：血压不是诊断急性循环衰竭：血压不是诊断急性循环衰竭（休克）的必要条件，血压正常不能排除急性循（休克）的必要条件，血压正常不能排除急性循环衰竭（休克）。环衰竭（休克）。2016/05/06诚信医院急救站49小小 结结 推荐意见推荐意见4：乳酸水平反映组织灌
24、注情：乳酸水平反映组织灌注情况，是诊断急性循环衰竭（休克）的重要况，是诊断急性循环衰竭（休克）的重要依据。依据。推荐意见推荐意见5：APACH评分、评分、SOFA评评分、乳酸有助于评估患者预后。分、乳酸有助于评估患者预后。推荐意见推荐意见6：急性循环衰竭（休克）治：急性循环衰竭（休克）治疗最终是为了改善氧利用障碍及微循环，疗最终是为了改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定。恢复内环境稳定。2016/05/06诚信医院急救站50小小 结结 推荐意见推荐意见7：对急性循环衰竭（休克）患者应：对急性循环衰竭（休克）患者应立即进行血流动力学监测，有条件的医院应尽早立即进行血流动力学监测，有条件的医院应
25、尽早将急性循环衰竭（休克）患者收入重症加强监将急性循环衰竭（休克）患者收入重症加强监护病房护病房。推荐意见推荐意见8：急性循环衰竭（休克）治疗过程：急性循环衰竭（休克）治疗过程中应动态观察组织器官低灌注的临床表现并监测中应动态观察组织器官低灌注的临床表现并监测血乳酸水平。血乳酸水平。推荐意见推荐意见9：急性循环衰竭（休克）患者应第：急性循环衰竭（休克）患者应第一时间给予氧疗，改善通气，建立有效的静脉通一时间给予氧疗，改善通气，建立有效的静脉通道，进行液体复苏，复苏液体首选晶体液。道，进行液体复苏，复苏液体首选晶体液。2016/3/24诚信医院急救站51小小 结结 推荐意见推荐意见10：血管活性
26、药物的应用一般：血管活性药物的应用一般应建立在充分液体复苏治疗的基础上，首应建立在充分液体复苏治疗的基础上，首选去甲肾上腺素选去甲肾上腺素。推荐意见推荐意见11：前负荷良好而心输出量仍：前负荷良好而心输出量仍不足时给予正性肌力药物。不足时给予正性肌力药物。推荐意见推荐意见12：调控全身性炎症反应可以：调控全身性炎症反应可以作为急性循环衰竭患者的治疗措施之一。作为急性循环衰竭患者的治疗措施之一。2016/3/24诚信医院急救站52小小 结结 推荐意见推荐意见13：即使急性循环衰竭（休克）：即使急性循环衰竭（休克）患者血流动力学参数稳定时，仍应关注组患者血流动力学参数稳定时，仍应关注组织灌注，保护器官功能。织灌注，保护器官功能。2016/3/24诚信医院急救站532016/3/24诚信医院急救站54谢谢参与谢谢参与
