1、急性心力衰竭诊断和治疗指南蒋春如急性心力衰竭诊断和治疗指南蒋春如急性心衰的临床工作仍存在以下问题急性心衰的临床工作仍存在以下问题21、临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验、临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺步充分治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺步充分的证据支持；的证据支持；2、我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，、我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的
2、病死率虽有下的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心源性死亡的重要原因，成为我国心血降但仍是心源性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。管病急症治疗的一个薄弱环节。急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学31、美国过去、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心衰患者中约万例次。急性心衰患者中约15一一20为首诊为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。心衰，大部分则为原有的心衰加重。2、每年心衰的总发病率为、每年心衰的总发病率为0.23一一0.27。急性心。急性心衰预后很差，住院病死率为衰预后很差，住院病死率为3，60
3、d病死率为病死率为9.6，3年和年和5年病死率分别高达年病死率分别高达30和和60。3、急性肺水肿患者的院内病死率为、急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死年病死率达率达30。急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 在这在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8和和8.0增至增至45.6和和12.9，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从34.4降至降至18.6；人院时的心功能以；人院时的心功能以级居多级居多(42.5437)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。5定义病因：急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌病因：急性
4、发作或加重的左心功能异常所致的心肌 收缩力明显降低，心脏负荷加重。收缩力明显降低，心脏负荷加重。病理生理：造成急性心排血量骤降，肺循环压力突病理生理：造成急性心排血量骤降，肺循环压力突 然升高，周围循环阻力增加。然升高，周围循环阻力增加。临床表现：引起肺循环充血而出现急性临床表现：引起肺循环充血而出现急性 肺淤血，肺肺淤血，肺 水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性 休克的临床综合症。休克的临床综合症。急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和急性心肌坏死和(或或)损伤：损伤：(1)急性冠状动脉综合征如急性心
5、肌梗死或不稳定性急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；死；(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等物等急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因3急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和(或或)原有瓣膜反流加重，如感原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或或)主动脉瓣穿孔、主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱
6、索和二尖瓣腱索和(或或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤如外伤性主动脉瓣撕裂性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害；以及人工瓣膜的急性损害；(2)高血压危象；高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)心包压塞；心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。血压患者。(很常见很常见)急性左心衰竭的血流动力学障碍急性左心衰竭的血流动力学障碍81、心排血量、心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官篷注不足，导致
7、出现脏器功能障碍和末周组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。梢循环障碍，发生心原性休克。2、左心室舒张束压和肺毛细血管楔压、左心室舒张束压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年年概述概述急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的急性心力衰竭不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的
8、临床表现101、基础心血管疾病的病史和表现、基础心血管疾病的病史和表现2、诱发困素、诱发困素3、急性左心衰竭早期表现、急性左心衰竭早期表现4、急性肺水肿急性肺水肿5、心源性休克、心源性休克基础心血管疾病的病史和表现多有各种心脏病病史，存在引起心衰的诱因多有各种心脏病病史，存在引起心衰的诱因 老年人：冠心病，高血压病，老年性退老年人：冠心病，高血压病，老年性退 行性心脏瓣膜病行性心脏瓣膜病 年轻人：风湿性心脏瓣膜病，扩张型心年轻人：风湿性心脏瓣膜病，扩张型心肌病，急性重症心肌炎肌病，急性重症心肌炎11诱发因素诱发因素1 1、慢性心衰药物治疗缺乏依从性、慢性心衰药物治疗缺乏依从性2 2、心脏容量超
9、负荷、心脏容量超负荷3 3、严重感染，尤其肺炎与败血症、严重感染，尤其肺炎与败血症4 4、严重颅脑损伤，大手术及应激、严重颅脑损伤，大手术及应激5 5、心律失常、心律失常6 6、心肌缺血、心肌缺血7 7、负性肌力药物应用、负性肌力药物应用8 8、高心排血量综合症（甲亢，贫血）、高心排血量综合症（甲亢，贫血）9 9、支气管哮喘，肺栓塞，肾功能衰竭，嗜咯细胞瘤、支气管哮喘，肺栓塞，肾功能衰竭，嗜咯细胞瘤12急性左心衰竭早期表现急性左心衰竭早期表现原因不明的疲乏或运作耐力减低，心率增快原因不明的疲乏或运作耐力减低，心率增快高枕位睡觉，劳力性呼吸困难，陈发性夜间呼吸困难高枕位睡觉，劳力性呼吸困难，陈发
10、性夜间呼吸困难体检：左心室增大，舒张期奔马律，两肺底湿罗音体检：左心室增大，舒张期奔马律，两肺底湿罗音13急性肺水肿急性肺水肿肺循环压力升高，肺充血可引起肺循环压力升高，肺充血可引起:严重呼吸困难，端坐呼吸，烦躁不安伴恐惧感，严重呼吸困难，端坐呼吸，烦躁不安伴恐惧感，RR：3050次次/分分 咳嗽，咯粉红色泡沫样血痰咳嗽，咯粉红色泡沫样血痰 听诊心率快，心尖部可闻及奔马律，两肺满布湿罗音及听诊心率快，心尖部可闻及奔马律，两肺满布湿罗音及哮鸣音哮鸣音14心源性休克心源性休克CO下降，外周脏器组织灌注不足引起：下降，外周脏器组织灌注不足引起：持续性低血压，收缩压降至持续性低血压，收缩压降至90mm
11、Hg以下，以下，原有高血压的患者收缩压降低原有高血压的患者收缩压降低60mmHg以上。以上。组织低灌注状态可有：皮肤湿冷，苍白和紫组织低灌注状态可有：皮肤湿冷，苍白和紫绀，心动过速，少尿或无尿，烦躁不安，神志恍惚绀，心动过速，少尿或无尿，烦躁不安，神志恍惚，反应迟钝甚至昏迷，血流动力学障碍，反应迟钝甚至昏迷，血流动力学障碍，PCWP升升高，高，CI降低；低氧血症与代谢性酸中毒降低；低氧血症与代谢性酸中毒1516急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查l、心电图、心电图 Q波波2、胸部、胸部x线检查线检查 心影可以不大心影可以不大3、超声心动图、超声心动图 EF可以正常可以正
12、常4、动脉血气分析、动脉血气分析 5、心肌坏死标志物、心肌坏死标志物 TNT等等 有无心肌坏死有无心肌坏死6.、心衰标志物、心衰标志物 BNP鉴别呼吸困难鉴别呼吸困难1、心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心源性体克。对于风险较高的手术，术前要做充分的预防治疗。IABP（I类，B级）：是一种有效改善心肌灌注又同时降低心肌氧耗量和增加CO的治疗手段。(2)中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病(短暂性脑缺血发作、脑卒中)、糖尿病
13、以及肾功能不全。、心衰标志物 BNP鉴别呼吸困难不影响心室舒张功能1、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不受影响，则无需特殊处理。血压高180120mmHg，X线胸片肺水肿。收缩压400pg/mL；NT-proBNP1500pg/mL阳性预测值阳性预测值 评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良 心衰标志物心衰标志物 BNP急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级18主要有主要有Killip法法(表表1);Forrester法法(表表2);和临床程度分级和临床程度分级(表表3)三
14、种三种Killip法分级19Forrester法分级法分级20临床程度分级临床程度分级21急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程22急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年年概述概述急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的急性心力衰竭不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常急性心衰的治疗目标急性心衰的治疗目标241 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；2 2缓解各种严重症状：缓解各种严重症状：利尿缓解利尿缓解呼吸困难；呼吸困难；3
15、 3.稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg90mmHg；4 4降低死亡危险，改善近期和远期预后。降低死亡危险，改善近期和远期预后。急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理251、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；2、吸氧；、吸氧；3、饮食、饮食 少食多餐；少食多餐；4、出入量管理、出入量管理 不宜太快，存在相对性血容量不足不宜太快，存在相对性血容量不足，出量，出量入量入量5001000ml/d。急性左心衰竭的药物治疗急性
16、左心衰竭的药物治疗261.镇静剂：吗啡（镇静剂：吗啡（Iia类类，c级）级）2.支气管解痉剂（支气管解痉剂（Iia类，类，c级）级）3.利尿剂利尿剂(I类，类，B级级)4.血管扩张剂血管扩张剂5.正性肌力药物正性肌力药物l、心电图 Q波不引起心肌钙超载和耗氧量增加，有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心源性体克。此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害；二、高血压所致的急性心
17、衰不同基础疾病引起的急性心力衰竭(3)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治疗；评估心衰预后：该指标持续走高。急性心力衰竭合并心律失常多有各种心脏病病史，存在引起心衰的诱因(1)控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等；5 mgmin18 h(I类、c级)。应用于（1）高容量负荷且对利尿剂抵抗（2）低钠血症且存相应临床症状（3）肾功能减退进行性加重(4)他汀类药物治疗；1、收缩压小于90mmHg,或持续低 血压，并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏灌注减少。急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年急性心力衰竭合并心律
18、失常多有各种心脏病病史，存在引起心衰的诱因（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留利尿剂利尿剂 机制：降低心脏前负荷机制：降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1 1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2 2）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状 血管扩张剂血管扩张剂 此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。类药是否适宜的重要指标。收缩压收缩压1 10mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩
19、压在收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用；之间的患者应谨慎使用；收缩压收缩压1500pg/mL阳性预测值造成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢心律失常，如三度AVB、二度2型AVB等可以植入临时心脏起搏器。心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用收缩压1 10mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；(3)围生期心肌病；临床表现：引起肺循环充血而出现急性 肺淤血，肺(4)控制液体总量3、严重感染，尤其肺炎与败血症急性心力衰竭很常见，病情危重，目前主要为经验性治疗，预后不佳。(2)血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而在器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用；对于风险较高的手术，术
20、前要做充分的预防治疗。新型血管扩张剂，是一种内源性激素物质。钙增敏剂钙增敏剂 左西孟旦左西孟旦-作用机制作用机制（1 1）在心脏直接与肌钙蛋白）在心脏直接与肌钙蛋白C C相结合，提高其对钙离子的敏相结合，提高其对钙离子的敏感性感性,以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。（2 2）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATPATP敏感钾通道敏感钾通道,扩张扩张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷以及抗心冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血的保护作用。肌缺血的保护作用。钙增敏剂钙增敏剂 左西孟旦左西孟旦VS
21、VS传统非洋地黄类药物传统非洋地黄类药物 不增加细胞内钙离子浓度不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不影响心室舒张功能不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率不增加远期死亡率钙增敏剂钙增敏剂临床应用临床应用 失代偿性急性心力衰竭失代偿性急性心力衰竭 改善顿抑心肌的收缩功能改善顿抑心肌的收缩功能 心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用 使用方法使用方法 负荷量负荷量3-12g/kg，10 分钟内缓慢静脉注射，然分钟内缓慢静脉注射，然后以后以0.05-0.2g/kg/min 的速
22、度滴注的速度滴注24 小时，滴小时，滴注速度可以增加直到血流动力学稳定。注速度可以增加直到血流动力学稳定。收缩压低于收缩压低于100mmHg 的患者直接静滴，不要静的患者直接静滴，不要静推，避免低血压。推，避免低血压。急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项41急性心衰患者应用急性心衰患者应用正性肌力正性肌力药物全面权衡：药物全面权衡：(1)是否用药不能仅依赖是否用药不能仅依赖l、2次血压测量的数值，次血压测量的数值，必须综台评价临床状况，如是否伴组织低灌注的必须综台评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；表现；(2)血压降低伴低血压降低伴低CO或低灌注时应
23、尽早使用，而或低灌注时应尽早使用，而在器官灌注恢复和在器官灌注恢复和(或或)循环淤血减轻时则应尽快循环淤血减轻时则应尽快停用；停用；急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项 (3)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治疗；反应作调整，强调个体化的治疗；(4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害病理生理反应，甚至导致心肌损伤和
24、靶器官损害，必须警惕；，必须警惕；(5)血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。患者不宜使用。急性心衰的非药物治疗急性心衰的非药物治疗IABP（I类，类，B级）：是一种有效改善心肌灌注又同时降级）：是一种有效改善心肌灌注又同时降低心肌氧耗量和增加低心肌氧耗量和增加CO的治疗手段。的治疗手段。机械通气：包括无创呼吸机辅助通气和气管插管机械通气机械通气：包括无创呼吸机辅助通气和气管插管机械通气；应用于（；应用于（1）心跳呼吸骤停而进行心肺复苏。（）心跳呼吸骤停而进行心肺复苏。（2）合并）合并呼吸衰竭呼吸衰竭血液净化治疗（血液净化治疗（Iia类，
25、类，B级）：维持水，电解质和酸碱平级）：维持水，电解质和酸碱平衡，清除毒素，维持内环境稳定；应用于（衡，清除毒素，维持内环境稳定；应用于（1）高容量负）高容量负荷且对利尿剂抵抗（荷且对利尿剂抵抗（2）低钠血症且存相应临床症状（）低钠血症且存相应临床症状（3）肾功能减退进行性加重肾功能减退进行性加重心室机械辅助装置（心室机械辅助装置（Iia类，类，B级）：体外人工肺氧和器，级）：体外人工肺氧和器，心室辅助泵，应用于常规药物治疗无改善时。心室辅助泵，应用于常规药物治疗无改善时。43急性心衰处理流程急性心衰处理流程急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年年概述概述急性心力衰竭的
26、诊断流程急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的急性心力衰竭不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常不同基础疾病引起的急性左心衰不同基础疾病引起的急性左心衰46一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、非心脏手术围术期发生的急性心衰四、非心脏手术围术期发生的急性心衰五、急性重症心肌炎所致的急性心衰五、急性重症心肌炎所致的急性心衰临床表现：引起肺循环充血而出现急性 肺淤血，肺急性心衰的处理各地缺
27、少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心源性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。失代偿性急性心力衰竭3、超声心动图 EF可以正常3、非药物治疗：临时起博器应用，心室辅助装置，血液净化疗法。收缩压1 10mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；急性心力衰竭的诊断流程低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期 死亡率。高危者应推迟或取消手术。1、收缩压小于90mmHg,或持续低 血压，并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏灌注减少。(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率
28、为主，首选地高辛或毛花甙C静脉注射(I类、B级)；伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不受影响，则无需特殊处理。（1）在心脏直接与肌钙蛋白C相结合，提高其对钙离子的敏感性,以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。四、非心脏手术围术期发生的急性心衰对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助，一般应用毛花甙C 0.收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用；急性心力衰竭合并心律失常(2)中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病(短暂性脑缺血发作、脑卒中)、糖尿病以及肾功能不全。缺血性心脏病所致的急性心衰缺血性心脏病所致的急性心衰47 (1)抗血小板治疗抗血小板治疗；(2)抗凝治疗抗凝治疗
29、；（3）口服和静脉硝酸酯类药物；）口服和静脉硝酸酯类药物；(4)他汀类药物治疗；他汀类药物治疗；(5)对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰 可在可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射受体阻滞剂；受体阻滞剂；（6)对于对于T段抬高急性心肌梗死，在溶栓和急诊病人治段抬高急性心肌梗死，在溶栓和急诊病人治疗时间窗内就诊并有溶栓和介人治疗指征，疗时间窗内就诊并有溶栓和介人治疗指征，可予急诊介可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。入治疗或静脉溶栓治疗。高血压所致的急性心衰高血压所致的急性心衰 血压高血压高1
30、80120mmHg，X线胸片肺水肿。线胸片肺水肿。应在应在1 h内将平均动脉压较治疗前降低内将平均动脉压较治疗前降低25，26 h降至降至160100110mmHg，2448 h内使血内使血压渐降至正常。压渐降至正常。考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。哇塞考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。哇塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。非心脏手术围术期发生的急性心衰非心脏手术围术期发生的急性心衰
31、1.评估患者的风险，作出危险分层：评估患者的风险，作出危险分层：根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分层。根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分层。(1)高危：不稳定高危：不稳定 性心绞痛、急性心肌梗死性心绞痛、急性心肌梗死(7 d以内以内)、新近发、新近发生心肌梗死生心肌梗死(7 d1个月个月)、失代偿性心衰、严重或高危心律失、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重常、严重 心瓣膜病以及高血压心瓣膜病以及高血压级级(180110mmHg)。(2)中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病(短暂性脑缺血发作、脑卒中短暂性脑缺
32、血发作、脑卒中)、糖尿病以及肾功能不全。、糖尿病以及肾功能不全。(3)低危：年龄低危：年龄70岁、心电图异常岁、心电图异常(左心室肥厚、完全性左束支左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、非特异性传导阻滞、非特异性ST-T改变改变)、非窦性心律以及未控制的高血、非窦性心律以及未控制的高血压。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预压。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因索并存，手术风险也会增加。防治疗。多个低危因索并存，手术风险也会增加。非心脏手术围术期发生的急性心衰非心脏手术围术期发生的急性心衰 2评估手术类型的风险：不同类型的手术对心脏评估手术类型的风险
33、：不同类型的手术对心脏的危险不同。对于风险较高的手术，术前要做充的危险不同。对于风险较高的手术，术前要做充分的预防治疗。分的预防治疗。(1)心脏危险心脏危险5的手术：主动脉和其他主要血管的手术：主动脉和其他主要血管的手术、外周血管手术；的手术、外周血管手术；(2)心脏危险心脏危险15的手术：腹腔内手术、胸腔的手术：腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形手术、前列腺手术；手术、前列腺手术；(3)心脏危险心脏危险180110mmHg)。高危者应推迟或取消手术。(2)中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病(短暂性脑缺血发作、脑
34、卒中)、糖尿病以及肾功能不全。组织低灌注状态可有：皮肤湿冷，苍白和紫(3)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治疗；首剂为25g/kg，稀释后，16-20分钟静脉注射，继之0.不易导致恶性心律失常1、心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。1、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发室急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发室性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有低钾血性早搏很常见，应
35、着重抗心衰治疗，如有低钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物。急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性。急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，园，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，园此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量加用胺碘酮静脉注射负荷量150 mg(10min)后静后静脉滴注脉滴注1mgmin x6 h，继以，继以0.5 mgmin18 h(I类、类、c级级)。窒颤者电除颤后需应用胺碘酮预防。窒颤者电除颤后需应用胺碘酮预防
36、复发。复发。急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不受影响，则无需特殊处理。造成血流动力学障碍受影响，则无需特殊处理。造成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢心律失常，如三度加重或恶化的严重缓慢心律失常，如三度AVB、二度二度2型型AVB等可以植入临时心脏起搏器。等可以植入临时心脏起搏器。总结 急性心力衰竭很常见，病情危重，目急性心力衰竭很常见，病情危重，目前主要为经验性治疗，预后不佳。前主要为经验性治疗，预后不佳。增加短期和长期的死亡率B 型脑钠肽（BNP）和N末端B 型脑钠肽原（NT-proBNP）(
37、2)中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病(短暂性脑缺血发作、脑卒中)、糖尿病以及肾功能不全。根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分层。(2)心脏危险15的手术：腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形手术、前列腺手术；急性左心衰竭的临床表现急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙C静脉注射(I类、B级)；(4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕；5 mgmin18 h(I类、c级)。伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不受影响，则无需特殊处理。(3)ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率，但ACEI有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。1、基础心血管疾病的病史和表现急性心力衰竭合并心律失常稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg；1、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。哇塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。高危者应推迟或取消手术。急性心力衰竭诊断和治疗指南蒋春如3急性血流动力学障碍：急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙C静脉注射(I类、B级)；谢谢谢谢!
