1、v关于医疗质量的慨念关于医疗质量的慨念v关于关于PDCAPDCA质量管理与持续改进质量管理与持续改进v关于三级综合医院评审标准实施细则关于三级综合医院评审标准实施细则(2011(2011年版年版)v关于手术治疗管理与持续改进关于手术治疗管理与持续改进v关于麻醉管理与持续改进关于麻醉管理与持续改进v关于手术科室质量管理指标与持续改进活动的记录关于手术科室质量管理指标与持续改进活动的记录第一，诊断是否及时、正确、全面；第一，诊断是否及时、正确、全面；第二，治疗是否及时、有效、彻底；第二，治疗是否及时、有效、彻底；第三，疗程是长还是短；第三，疗程是长还是短；第四，有无院内感染或诊疗过失造成的伤害和痛
2、苦。第四，有无院内感染或诊疗过失造成的伤害和痛苦。第一，涵盖上述传统医疗质量的内容；第一，涵盖上述传统医疗质量的内容；第二，医疗费用是否合理（投入、产出关系）；第二，医疗费用是否合理（投入、产出关系）；第三，对医疗服务是否满意（强调满意度）。第三，对医疗服务是否满意（强调满意度）。即医疗服务质量即医疗服务质量!PDCAPDCA就在我们的生活、工作中，并不神秘；就在我们的生活、工作中，并不神秘；重要的是：把重要的是：把“无意识使用无意识使用”变为变为“有计划应有计划应用用”找出问题,分析原因,制定措施。切忌“没有问题、质量很好”的自满情绪。按制定措施去执行。执行中发现新问题应及时修改措施。检查验
3、证是否达到预期效果。实事求是，不夸大、不缩小。对成功经验加以肯定；经验和教训都可纳入或制定行业标 准、规程、制度。这一循环未解决的遗留问题或产生的新问题，转到下一 PDCA循环第一步去做。PCDAPCDAPCDA原有水平改进新目标改进更新目标改进APCDPCDAPCDAPCDA PDCA循环是实施行政管理，特别是质量管理的一种科学方法。适用于整个组织中各层面的管理工作。整个组织就是一个大的PDCA循环，各部门又有各自小的PDCA循环，直至具体落实到每个人。上一级的PDCA循环是下一级PDCA循环的根据，下一级的PDCA循环又是上一级PDCA循环的贯彻落实和具体化。相互联系，彼此协同，互相促进。
4、名称名称章章节节条条款款核心条目（重核心条目（重点点）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性1631334第二章第二章 医院服务医院服务1833385第三章第三章 患者安全患者安全11025264第四章第四章 医疗质量安全管理与持医疗质量安全管理与持 续改进续改进12716337927第五章第五章 护理管理与质量持续改护理管理与质量持续改 进进1530532第六章第六章 医院管理医院管理111601076合计合计667342636481.1.质量质量与安全与安全管理组织管理组织 15.15.药事和药事和药物使用管理与持续改进药物使用管理与持续改进2.2.医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与
5、持续改进 16.16.临床检验管临床检验管理与持续改进理与持续改进3.3.医疗技术管理医疗技术管理 17.17.病病理管理与理管理与持续持续改进改进4.4.临床路径与单病种质量管理与持续改进临床路径与单病种质量管理与持续改进 18.18.医学影像管理与持续改进医学影像管理与持续改进5.5.住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进 19.19.输血管理与输血管理与持续改进持续改进6.6.手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进 20.20.医院感染管医院感染管理与持续改进理与持续改进7.7.麻醉管理与持续改进麻醉管理与持续改进 21.21.介入诊介入诊疗管理与持续改进疗管理与持续改进8.
6、8.急诊急诊科科管理管理与持续改进与持续改进 22.22.血液血液净化净化管理与持续改进管理与持续改进9.9.重症医学科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进 23.23.临床营养管理临床营养管理与持续改进与持续改进10.10.感染性疾病管理与持续改进感染性疾病管理与持续改进 24.24.医用氧舱管理与医用氧舱管理与持续改进持续改进(可选可选)11.11.中医管理与持续改进中医管理与持续改进 25.25.放射治疗放射治疗管理与持续改进管理与持续改进(可选可选)12.12.康复治疗管理与持续改进康复治疗管理与持续改进 2 26.6.其他特殊诊疗其他特殊诊疗管理与持续改进管理与持续改进13.13.
7、疼痛治疗管理与持续改进疼痛治疗管理与持续改进 27.27.病病历历(案案)管理管理与持续改进与持续改进14.14.精神科疾病的管理与持续改进精神科疾病的管理与持续改进(可选可选)636636款评审款评审追踪追踪评定结果评定结果项目类别项目类别第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准其中：核心标准其中：核心标准C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%10%共共8 8条条1515款款 1 1、有手术医师资格分级授权管理制度与规范文件、有手术医师资格分级授权管理制度与规范文件 C：医院有手术医师资格分级授权管理制度
8、与程序。手术分级授权管理落实到每一位手术医师。手术医师的手术权限与其资格、能力相符。手术医师知晓率100%。B：C职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情 况实施动态管理。A：B手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术 或未经授权擅自开展手术的案例。2 2、有定期手术医师能力评价与再授权机制、有定期手术医师能力评价与再授权机制C：1.医院有手术医师能力评价与再授权制度与程序，并落实。2.手术医师知晓率100%。B：C+有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。A：B+公开手术医师权限，及时更新相关信息。1 1、有患者病情评估与术前讨论制度、有患者病情评估与术前讨论制度C：1.有患者
9、病情评估，在术前完成病史、体检、影像与实验 室资料等综合评估。2.有术前讨论制度，按手术分级和病情确定参加讨论人员，内容包括：术前病情评估，术前准备，临床诊断、拟行术 式、手术风险与利弊，是否需要分次完成手术。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。B：C+职能部门对制度落实定期检查，并有分析、反馈和 整改措施。A：B+术前讨论规范、记录完整，有讨论质量持续改进成效。2 2、根据临床诊断、病情评估、术前讨论，制订手术、根据临床诊断、病情评估、术前讨论，制订手术 治疗计划或方案治疗计划或方案 C：1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病
10、历中，包括术前诊断、拟施行 手术名称、可能出现的问题与对策。3.根据手术治疗计划或方案进行术前各项准备。B：C+职能部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。A：B+手术方案完善,术前准备充分,有质量持续改进成效。C：1.有落实患者知情同意的管理制度与程序。术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历中。术前向患者或近亲、授权委托人充分说明手术指征、风险 与利弊、高值耗材、可能并发症及其他可选诊疗方法。肿瘤手术应以病理诊断为决定术式的依据。需术中病检调 整术式的，应术前向患方说明，并签知情同意书。术前向患方充分说明用血必要性、利弊及其他可选方法。2.术前履行知情同意有时限要求，并记录。3.
11、知情同意书应由手术医师先签署，后由患方签署。B：C+对不同患者，采取通俗易懂的方式确保知情同意；职能 部门监管，并有分析、反馈和整改措施。A：B+患方对知情同意内容充分理解；知情同意书签署规范、完整，合格率100%。1 1、有重大手术报告审批制度、有重大手术报告审批制度 C：1.有重大手术（含急诊）报告审批管理制度与流程。2.明确需报告审批的手术目录。3.对手术医师进行相关教育与培训。4.相关人员知晓上述制度与流程。B：C+职能部门履行监管，必要时参加术前讨论。A：B+审批资料完整，无违规案例。2 2、有急诊手术管理措施、有急诊手术管理措施C：1.有急诊手术管理的相关制度与流程。2.对相关人员
12、进行教育与培训。3.相关人员知晓上述制度和流程。B：C+有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制；职能 部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。A：B+多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。：1.按抗菌药物临床应用指导原则,结合本院实际,制 定手术预防性抗菌药物临床应用的管理制度、规范。2.对相关人员进行培训。3.相关人员知晓并执行上述制度与规范。：C+类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药 使用比例30%；主管部门履行监管，并有分析、反馈 和整改措施。：+手术预防性抗菌药使用符合相关规范。1 1、按、按病历书写基本规范病历书写基本规范完成手术记录与术后首程完成手术记录与术后首程
13、C：1.主刀医师在术后24小时内完成手术记录；特殊情况下 由一助书写，主刀签名。2.参加手术医师即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。B：C+职能部门履行监管，并有分析、反馈和整改措施。A：B+手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。2 2、手术离体组织应做病理学检查，明确术后诊断、手术离体组织应做病理学检查，明确术后诊断C：1.对术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定的执行。3.相关人员知晓上述制度及流程。B：C+对病理报告与术中快速切片检查及术后诊断不一致 时，有追踪与讨论的规定和程序，其结果有记录；职 能部门履行监管，并有分析、反馈和整改
14、措施；肿瘤 手术切除组织送检率100%。A：B+手术离体组织送检率100%。1 1、制定患者术后医疗、护理和其他服务计划、制定患者术后医疗、护理和其他服务计划C：1.有术后患者管理相关制度与流程 术后医嘱必须由手术医师或术者授权委托医师开具。每位患者术后的生命指标监测结果记录在病历中。在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定 术后康复、或再手术或放化疗方案。对特殊治疗、抗菌药和麻醉镇痛药按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。B：C+职能部门履行监管，并有分析、反馈和整改措施。A：B+术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划，内容 完整、统一、连续。2 2、术后并发症的风
15、险评估和预防措施到位、术后并发症的风险评估和预防措施到位 C：1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2.术后并发症的预防措施落实到位。3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评 估，有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。B：C+职能部门履行监管，并有分析、反馈和整改措施。A：B+有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质 量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。1 1、组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录、组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录C：1.由科主任、护士长、具备资质人员组成质量管理小组 ，负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相
16、关技术规范、操 作规程、诊疗规范。3.有质量与安全管理小组工作职责、计划、记录。4.定期开展手术质量评价。5.将手术并发症的预防措施与控制指标，作为评价科室质 量与安全管理的重点内容。6.进行质量与安全管理培训与教育。B：C+质量与安全管理小组定期自查、评估、分析,有整改措 施；职能部门履行监管,定期进行评价、分析和反馈。A：B+有完整的质量管理资料体现持续改进成效。2、医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室 能定期评价，有能显示持续改进效果的记录能定期评价，有能显示持续改进效果的记录（）（）C：1.有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理数据
17、库 重点手术总例数、死亡例数、术后非计划再手术例数。术后并发症例数。术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。围术期预防性抗菌药的使用。单病种过程（核心）质量管理的病种。2.定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量科室 的手术治疗能力与质量水平。B：C+根据数据分析，采取有针对性的改进措施。A：B+各项质量与安全指标呈正向变化趋势。3 3、有、有“非计划再手术非计划再手术”的监测、原因分析、反馈、的监测、原因分析、反馈、整整 改和控制体系改和控制体系（）（）C：1.有“非计划再手术”相关管理制度与流程。2.将控制“非计划再手术”作为对手术科室质量评价的重要 指标。3.把“非计划再手
18、术”指标作为对手术医师资格评价、再授 权的重要依据。4.对手术科室医师与护士培训。B：C+职能部门对“非计划再手术”有监测、原因分析、反馈 及整改。A：B+有效控制非计划再手术，持续改进有成效。共共8 8条条1818款款 1 1、实行麻醉医师资格分级授权管理，有明确的制度、实行麻醉医师资格分级授权管理，有明确的制度：1.有麻醉医师资格分级授权管理制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每位麻醉医师，权限设置与 其资格、能力相符。3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术资格。4.麻醉医师知晓率100%。B：C+主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。A：B+麻醉医师资格分级授权
19、管理执行良好，无超权限操 作情况。2 2、对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度、对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度C：1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并 落实。2.麻醉医师均能知晓。B：C+有麻醉师定期执业能力评价与再授权的档案资料。A：B+公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。3 3、麻醉师经过严格的专业理论和技能培训，完成继、麻醉师经过严格的专业理论和技能培训，完成继 续教育续教育C：1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训,考核合格。2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练 掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。B：C+麻醉医师定期（至少每年）接受继
20、续教育知识更新。A：B+麻醉医师继续教育达标率90%。4 4、手术麻醉人员配置合理、手术麻醉人员配置合理：1.人员配置合理，基本满足临床需要。2.岗位职责明确，相关人员知晓本岗位的履职要求。：+麻醉科主任有副高级及以上专业技术资格；护士长 应当有中级及以上专业技术资格。：+麻醉医师人数与手术台比例应不低于21；手术室 护理人员人数与手术台比例应不低于2.51；每张手术 台配备一名麻醉住院医师及一名主治以上的麻醉医师。1 1、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度：1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：明确患者麻醉前病情评估的重点范围。手术风险评估。术前麻醉
21、准备。对临床诊断、拟施行手术、麻醉方式与麻醉风险、利 弊进行综合评估。2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或 麻醉方法，进行麻醉前讨论。：+主管部门履行监管,有检查、反馈、改进措施。：+评估与讨论的病历记录完整性100%。2 2、由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制、由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制 定麻醉计划定麻醉计划：1.由有资质和授权的麻醉师为每位手术患者制订麻醉计划。2.麻醉计划记录于病历中，包括拟行麻醉名称、可能出现 的问题与对策。3.根据麻醉计划进行麻醉前各项准备。4.按计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确理由，并获得上 级医师指导和同意，家属知情，记
22、录于病历/麻醉单中。：+科室对变更麻醉方案病例进行定期回顾、总结、分析；主管部门履行监管,有定期检查、分析、反馈,有改进措施。：+对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。1 1、履行麻醉知情同意、履行麻醉知情同意：1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进 行知情同意的相关制度。2.向患方说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和 其他可供选择的方案。3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。：+对不同患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意的 效果。：+患者对知情同意内容充分理解；知情同意书内容完 整性100%。1 1、执行手术安全核查、执行手术安全核查：1.按照规定，执行手术安全核查。2.按
23、规定内容书写麻醉单。3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现：+科室有专门质控人员负责定期检查、反馈；主管部 门有检查、反馈、总结，有改进措施。：+麻醉师参加手术安全核查并签字达100%；麻醉单及 相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。2 2、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范：1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程 有及时报告的流程。处理过程应该得到上级医师的指导。处理过程记录于病历/麻醉单中。2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。：+主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施；对麻 醉意
24、外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。：+有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。3 3、有麻醉效果评定、有麻醉效果评定：有麻醉效果评定的规范与流程。：+科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。：+麻醉效果优良率高。1 1、麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位、麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位（）（）：1.麻醉后复苏室床位与手术台比不低于13。2.麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位 能独立实施麻醉的麻醉师。3.复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压血氧饱和度 在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药 及必需设备。：+对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与
25、考核；对 设施设备进行定期维护。：+配置符合规定要求，管理措施到位。2 2、有麻醉复苏室患者转入转出标准与流程、有麻醉复苏室患者转入转出标准与流程（）（）：1.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2.患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。3.转出患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中。4.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。5.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。：+科室定期自查、分析、整改；主管部门进行检查、反 馈，有改进措施。：+患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录 完整率100%。1 1、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗管理
26、的、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗管理的规范与流程，能有效执行规范与流程，能有效执行：1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。2.对参与疼痛治疗的医护人员进行定期培训与考核。3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认 真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。4.相关器材与药品使用合理。：+科室定期自查、分析、整改；主管部门进行检查、反馈，有改进措施。：+持续改进有成效。1 1、建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格、建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理安全输血掌握术中输血适应症，合理安全输血：1.有术中用血的制度与流程，手术用血有严格的指
27、征。2.有麻醉科与输血科沟通的流程。3.积极开展自体输血。4.有手术用血前评估和用血疗效评估。5.相关人员知晓术中用血制度与流程，并严格执行。：+麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术 中输血及时、合理、安全；定期对术中用血进行总结、分 析、整改；主管部门进行检查、反馈，对问题及时整改。：+符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达 95%。输血科输血科1 1、由科主任、护士长与有资质人员组成质量与安全、由科主任、护士长与有资质人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理管理小组，开展质量与安全管理：1.由科主任、护士长与有资质人员组成质量与安全管理小组，负责科 室质量与安全管
28、理。2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3.有工作职责、工作计划和工作记录。：+1.质量与安全管理小组履行职责，定期按制度(术后随访制度、麻醉不 良事件无责上报制度、手术安全核查与风险评估制度、麻醉药品管理 制度)进行自查、评估、分析，有整改措施。2.主管部门履行监管，定期进行评价、分析、反馈。：+持续改进有成效。2 2、开展质量与安全管理培训、开展质量与安全管理培训：1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安 全培训计划并实施。2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位 职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。：+对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进
29、行检查落实；对质量与安全管理的培训重点内容进行考 核。：+培训覆盖率高，培训效果明显。3 3、定期开展麻醉质量评价、定期开展麻醉质量评价：1.定期开展麻醉质量评价。2.运用适宜的评价方式与工具。3.将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与 安全管理与评价的重点内容。4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行 情况。：+根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题 采取改进措施。：+持续改进有成效，质量有提高。4 4、建立麻醉质量管理数据库、建立麻醉质量管理数据库：1.建立麻醉质量数据库。2.麻醉质量与安全相关的数据 麻醉工作量：各种麻醉例数，心肺复苏例数、麻醉复 苏室例数等。严
30、重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分4分的例数等。各类术后患者自控镇痛（PCA）。：+定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质 量安全报告；根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各 项措施。：+通过运用监控指标分析，有效落实各项针对性的改进 措施，麻醉质量与安全水平提高。医院对手术科室要有明确的质量与安全管理指标：医院对手术科室要有明确的质量与安全管理指标：住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数。手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。围术期预防性抗菌药的使用。单病种过程（核心）质量管理的病种。20142014年年 月份质控小组月份质控小组 活动记录活动记录活动日期：活动日期：主持者：主持者：参加人员：参加人员：质量专题：质量专题：质量现状：质量现状：发现的问题及原因发现的问题及原因质量对策：质量对策：改进目标和措施改进目标和措施结果评价：结果评价：措施落实和成效评价措施落实和成效评价科室主要质量及效率指标统计科室主要质量及效率指标统计 项项 目目 质控标准值质控标准值 实际完成情况实际完成情况
