1、抗心律失常药物的合理应用抗心律失常用药原则抗心律失常用药原则1.1.能使用一种药物治疗有效的，尽量避免联合用药；能使用一种药物治疗有效的，尽量避免联合用药；2.2.避免同时应用多种同一类药物；避免同时应用多种同一类药物；3.3.避免同时应用作用或副作用相似的药物；避免同时应用作用或副作用相似的药物；4.4.联合用药时应减少各药的剂量。联合用药时应减少各药的剂量。2抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药的基本电生理作用抗心律失常药的基本电生理作用(降低自律性降低自律性(减少后除极和触发活动减少后除极和触发活动(改变传导性，改变传导性，终止或取消折返激动终止或取消折返激动n加快传导加快传导取消单向传
2、导阻滞取消单向传导阻滞n减慢传导减慢传导变单向传导阻滞为双向传导阻滞变单向传导阻滞为双向传导阻滞3抗心律失常药物的合理应用(改变不应期，改变不应期，终止或防止折返的发生终止或防止折返的发生n绝对延长绝对延长ERP：延长：延长 APD、ERP，以延，以延长长ERP更显著更显著n相对延长相对延长ERP：缩短：缩短APD、ERP，以缩短，以缩短APD更显著更显著n使相邻细胞不均一的使相邻细胞不均一的ERP趋向均一化趋向均一化抗心律失常药的基本电生理作用抗心律失常药的基本电生理作用4抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类常用常用Vaughan WilliamsVaughan Wi
3、lliams分类法：分类法：类：类：阻断快速阻断快速钠通道钠通道类类类类类类A A类类减慢动作电位减慢动作电位0 0相上升速度（相上升速度（VmaxVmax），延长动），延长动作电位时作电位时限限。奎尼丁奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等、普鲁卡因胺、丙吡胺等B B类类不减慢不减慢VmaxVmax，缩短动作电位时，缩短动作电位时限限。美西律、美西律、苯妥因钠、苯妥因钠、利多卡因利多卡因等等C C类类减慢减慢VmaxVmax，减慢传导与轻微延长动作电位时限。，减慢传导与轻微延长动作电位时限。氟卡尼、恩卡尼、氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮普罗帕酮、莫雷西嗪等。、莫雷西嗪等。阻断阻断肾上腺能受体肾上腺能受体，美
4、托洛尔美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等、阿替洛尔、比索洛尔等阻断钾通道与延长复极阻断钾通道与延长复极，包括包括胺碘酮胺碘酮与索他洛尔与索他洛尔阻断慢钙通道阻断慢钙通道，维拉帕米维拉帕米、地尔硫卓等、地尔硫卓等5抗心律失常药物的合理应用Vaughan-William Vaughan-William 分类分类ClassDrug exampleActions Uses I类：类：钠通道阻滞药钠通道阻滞药IaIbIc奎尼丁奎尼丁普鲁卡因胺普鲁卡因胺利多卡因利多卡因美西律美西律氟卡尼氟卡尼恩卡尼恩卡尼阻断阻断 INa,IK,and ICa,APD,ERP,Velocity,Contractility阻断阻
5、断 INa(fast dissociation),APD,ERP阻断阻断 INa(slow dissociation),Velocity,ContractilityVT,AFVP VTII类：类：受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔 美托洛尔美托洛尔阻断阻断 -adrenoceptor ContractilityAT,VTIII类：类：延长延长APD药药胺碘酮胺碘酮阻断阻断 IKr,APD阻断阻断 INa(Inac),IKr,APDAF,ATIV类：类：钙通道阻滞药钙通道阻滞药维拉帕米维拉帕米阻断阻断 Ca2+channels APD,A-V velocityAFflutter6抗心律失常药物
6、的合理应用应用治疗量或亚治疗量抗心律失常药物治疗过程中，原有应用治疗量或亚治疗量抗心律失常药物治疗过程中，原有心律失常加重或出现新的心律失常，称抗心律失常药物的心律失常加重或出现新的心律失常，称抗心律失常药物的促心律失常作用促心律失常作用。几乎所有几乎所有的抗心律失常药物都有促心律失常作用。发生率的抗心律失常药物都有促心律失常作用。发生率约为约为5-10%5-10%左右。左右。发生发生机制机制与复极延长、早期后除极导致尖端扭转型室速等与复极延长、早期后除极导致尖端扭转型室速等有关。有关。充血性心力衰竭、已应用洋地黄与利尿剂、充血性心力衰竭、已应用洋地黄与利尿剂、QTQT间期延长者间期延长者更易
7、发生。更易发生。抗心律失常药物促心律失常作用抗心律失常药物促心律失常作用 7抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物促心律失常作用抗心律失常药物促心律失常作用大多数促心律失常现象大多数促心律失常现象发生在发生在开始治疗后数天或改变开始治疗后数天或改变剂量时，通常表现为持续性室速、长剂量时，通常表现为持续性室速、长QTQT间期与尖端扭间期与尖端扭转型室速。转型室速。防治方法：防治方法：严格掌握用药指征；停用致心律失常严格掌握用药指征；停用致心律失常作用的药物；积极纠正诱发因素；心力衰竭者，作用的药物；积极纠正诱发因素；心力衰竭者，须严密监测心电图及血压、心功能，慎重选择药物种须严密监测心电图及血压
8、、心功能，慎重选择药物种类、剂量及应用方法。类、剂量及应用方法。8抗心律失常药物的合理应用奎尼丁n主要用于房颤与房扑主要用于房颤与房扑的复律、复律后窦律的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。的维持和危及生命的室性心律失常。n因其不良反应，且有报道本药在维持窦律因其不良反应，且有报道本药在维持窦律时死亡率增加，时死亡率增加，近年已少用近年已少用。9抗心律失常药物的合理应用利多卡因利多卡因利多卡因的利多卡因的药代动力学药代动力学1、利多卡因是利多卡因是静脉应用静脉应用的短效的短效IbIb类药物，用于类药物，用于室性心室性心律失常的急性治疗。律失常的急性治疗。2 2、因口服迅速经肝首过代
9、谢，故利多卡因需静脉应用因口服迅速经肝首过代谢，故利多卡因需静脉应用才能达到有效的血药浓度。才能达到有效的血药浓度。3 3、半衰期为半衰期为8min8min，清除半衰期清除半衰期1.5-2h,1.5-2h,最终在肝脏代谢。最终在肝脏代谢。因此，因此，开始静脉用药时如不给负荷量开始静脉用药时如不给负荷量,将需将需20-20-60min60min才能达到治疗浓度才能达到治疗浓度。4 4、血流动力学耐受性较好，利多卡因仅微弱减慢希血流动力学耐受性较好，利多卡因仅微弱减慢希-浦浦系统的传导。系统的传导。10抗心律失常药物的合理应用利多卡因的用法利多卡因的用法 负荷量负荷量：1.0mg/kg(50-20
10、0mg),3-5min1.0mg/kg(50-200mg),3-5min静推，静推，5-10min5-10min重复重复 维持量维持量：1-2mg/min 1-2mg/min n1h1h内最大剂量不超过内最大剂量不超过200-300mg200-300mg（4.5mg/kg4.5mg/kg）n连续应用连续应用24-48h24-48h后半衰期延长，减低维持量后半衰期延长，减低维持量n70岁或肝功障碍岁或肝功障碍：负荷量同上，：负荷量同上，维持量减半维持量减半。11抗心律失常药物的合理应用利多卡因的临床应用利多卡因的临床应用1、利多卡因是、利多卡因是快速抑制室早快速抑制室早所选用的一种药物。所选用的
11、一种药物。2、汇萃分析表明、汇萃分析表明不应常规应用不应常规应用利多卡因利多卡因预防预防心肌梗心肌梗死后室速或室颤发作。死后室速或室颤发作。3、对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常。性心律失常。4、毒性反应表现毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和毒眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和毒性反应。性反应。12抗心律失常药物的合理应用普罗帕酮普罗帕酮药代动力学药代动力学1、普罗帕酮可被完全吸收，经普罗帕酮可被完全吸收，经CYP 2D6酶系统代谢，其代谢能酶系统代谢
12、，其代谢能力是由遗传决定的。力是由遗传决定的。10的患者代谢缓慢，半衰期较长。的患者代谢缓慢，半衰期较长。2、尽管其原形半衰期仅尽管其原形半衰期仅6小时，但因其活性代谢产物小时，但因其活性代谢产物5羟普罗羟普罗帕酮半衰期较长帕酮半衰期较长，达到稳态血药浓度需，达到稳态血药浓度需72小时小时。3、应用较高剂量时，随血清浓度升高，与血浆蛋白结合减少，应用较高剂量时，随血清浓度升高，与血浆蛋白结合减少，体内游离药物浓度呈非线性升高。体内游离药物浓度呈非线性升高。13抗心律失常药物的合理应用普罗帕酮的用法普罗帕酮的用法n静脉推荐起始剂量：静脉推荐起始剂量：1 12mg2mgkgkg ，以，以10mg/
13、min10mg/min静推静推 单次通常单次通常70mg70mg、最大剂量不超过最大剂量不超过140mg 140mg n口服剂量：口服剂量：150mg Tid 150mg Tid 或或 Q8hQ8h 3-4d 3-4d后无效剂量可到后无效剂量可到200mg200mg，最大最大200mg Q6h200mg Q6h QRSQRS波增宽者慎用波增宽者慎用，最大剂量，最大剂量150mg tid150mg tid14抗心律失常药物的合理应用普罗帕酮的临床疗效普罗帕酮的临床疗效1、控制控制室早、成对室早、非持续性室速室早、成对室早、非持续性室速的有效率为的有效率为48486565。2、室上速和阵发房颤室上
14、速和阵发房颤病人的有效率超过病人的有效率超过5050。3、治疗治疗无器质性心脏病的房颤无器质性心脏病的房颤患者的主要患者的主要一线药物一线药物。口服弹丸量口服弹丸量600mg600mg转复房颤。转复房颤。4、目前还没有心肌梗死后和目前还没有心肌梗死后和CHF时应用安全性的资时应用安全性的资料。料。5、对旁道有抑制作用对旁道有抑制作用。6、与地高辛合用：与地高辛合用：地高辛浓度升高地高辛浓度升高40-607、与华法令合用：与华法令合用：升高华法令血药浓度，升高华法令血药浓度，延长延长INR。15抗心律失常药物的合理应用受体阻滞剂受体阻滞剂 1、控制房颤和房扑的心室率控制房颤和房扑的心室率。2、减
15、少房性和室性期前收缩减少房性和室性期前收缩。3、减少室速的复发。减少室速的复发。口服起始剂量口服起始剂量 美托洛尔美托洛尔25mg、2次次/，普萘洛尔普萘洛尔10mg、3次次/，阿替洛尔阿替洛尔12.525mg、3次次/，根据治疗反应和心率增减剂量。根据治疗反应和心率增减剂量。16抗心律失常药物的合理应用胺碘酮胺碘酮药代动力学药代动力学口服胺碘酮的药代动力学参数口服胺碘酮的药代动力学参数项目项目参数参数口服生物利用率口服生物利用率低低30%60%药峰时间（药峰时间（Tmax）412h分布容积（分布容积（Vd）大大5000L主要消除途径主要消除途径肝肝代谢、代谢、胆道胆道排泄排泄主要代谢物主要代
16、谢物去乙基胺碘酮去乙基胺碘酮消除半衰期消除半衰期长长26107（5060）天）天蛋白结合率蛋白结合率高高96%治疗浓度治疗浓度1.02.5g/ml17抗心律失常药物的合理应用胺碘酮胺碘酮药效作用药效作用 1 1、扩冠、抗缺血扩冠、抗缺血 2 2、降压作用、降压作用 3 3、增加心输出量、增加心输出量 4 4、抗心律失常作用、抗心律失常作用18抗心律失常药物的合理应用胺碘酮适应证胺碘酮适应证1.危及生命的室性心律失常危及生命的室性心律失常(FDA批准批准)此类心律失常指此类心律失常指室颤室颤(VF)和血液动力学不稳和血液动力学不稳定室速定室速(VT)尤其适用于尤其适用于：.急性或陈旧性心肌梗死者
17、急性或陈旧性心肌梗死者 .左室功能不全或慢性充血性心衰者左室功能不全或慢性充血性心衰者 .心梗或心肌病猝死高危又不能植入心梗或心肌病猝死高危又不能植入ICDICD者者 .植入植入ICDICD频发电击者频发电击者19抗心律失常药物的合理应用胺碘酮适应证胺碘酮适应证2.房颤复律或维持窦律房颤复律或维持窦律(未经未经FDA批准，批准，但共识为适应证）但共识为适应证）器质性心脏病器质性心脏病AF 尤其心梗、心衰伴阵发性尤其心梗、心衰伴阵发性AF 无器质性心脏病，但其他药物不能控制或无器质性心脏病，但其他药物不能控制或不能耐受不能耐受20抗心律失常药物的合理应用胺碘酮适应证胺碘酮适应证3、非持续性室速或
18、频发室早者，限用于：、非持续性室速或频发室早者，限用于：左心功能不全，左心功能不全，EF35%心肌梗死，多形性室早心肌梗死，多形性室早 单用单用 受体阻滞剂不能控制者受体阻滞剂不能控制者21抗心律失常药物的合理应用胺碘酮的给药方法胺碘酮的给药方法 口服生物利用度口服生物利用度30-5030-50、静脉生物利用度、静脉生物利用度7070 因此因此静脉负荷比口服负荷有效静脉负荷比口服负荷有效。顿服顿服n剂剂 量：量：30mg/kg,130mg/kg,1次服用次服用,60kg,60kg者者,1800mg/,1800mg/顿服顿服 （9 9片）片）n适应证适应证：房颤发作症状明显，次数少，胺碘酮容易转
19、复者房颤发作症状明显，次数少，胺碘酮容易转复者n禁忌证禁忌证：1)SSS1)SSS；2)AVB2)AVB；3)3)束支阻滞；束支阻滞；4)4)长长QTQT综合征；综合征；给给 药：药：首次顿服首次顿服：应住院，：应住院，心电监护心电监护，反复顿服反复顿服：可在门诊：可在门诊22抗心律失常药物的合理应用胺碘酮的静脉适应证胺碘酮的静脉适应证静脉适应证：需要紧急控制或致命性室性心律静脉适应证：需要紧急控制或致命性室性心律失常，快速性房颤失常，快速性房颤1.1.血液动力学稳定的宽血液动力学稳定的宽QRSQRS波心速，尤其波心速，尤其MIMI后后2.2.无脉搏无脉搏VTVT或室颤，电击无效者或室颤，电击
20、无效者3.3.急性急性AF 48hAF 48h内复律，静脉负荷后口服内复律，静脉负荷后口服AMAM，有利于转复或维持窦律有利于转复或维持窦律4.4.急性急性AFAF，不能控制心室率者，不能控制心室率者5.5.心肺复苏中替代利多卡因心肺复苏中替代利多卡因24抗心律失常药物的合理应用胺碘酮胺碘酮 静脉剂静脉剂 量量：负荷量负荷量：3-5mg/kg 150mg推注推注10min以上以上,间隔间隔 10-15mi追加追加150mg。重重 症症:300mg/次，短时间内次，短时间内510mg/kg。维持量维持量：前前6小时：小时：1-1.5mg/min ，后后18小时：小时：0.5mg/min。每日最大
21、剂量每日最大剂量：1.2g,最大不超过最大不超过2.2g。起效时间：起效时间：30min应用天数：应用天数：3天（天（24天），天），少数少数23周。周。25抗心律失常药物的合理应用胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用1.1.转复转复48h48h内房颤内房颤 先给静脉负荷先给静脉负荷150150300mg300mg静注，静注，20mg/kg 20mg/kg 24h24h静滴。静滴。600mg/d 600mg/d 1 1周，周，400mg/d 400mg/d 1 1周，周，200mg/d200mg/d维持窦律。维持窦律。有效转复律可达有效转复律可达55559595。2.2.转复超过转复超过48h48
22、h房颤房颤 华发令抗凝，华发令抗凝，INR 2.0INR 2.03.0 3.0，食道超声：心，食道超声：心房无血栓房无血栓。600mg/d 600mg/d 1 1周，周，400mg/d 400mg/d 1 1周，周，200mg/d 200mg/d 维持。维持。不能转复者电复律。不能转复者电复律。26抗心律失常药物的合理应用胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用3.3.持续性持续性AF/AFL AF/AFL 伴血液动力学障碍或进行性缺血伴血液动力学障碍或进行性缺血 电复律不能转复电复律不能转复 电复律后电复律后AF/AFLAF/AFL复发复发 按以上剂量静注后口服按以上剂量静注后口服 (I(I、C)C
23、)4.4.持续性单形性持续性单形性VTVT，不伴心绞痛、肺水肿、低血压，不伴心绞痛、肺水肿、低血压 150mg iv/10min(150mg iv/10min(或或3-5mg/kg)3-5mg/kg)，101015min15min可重复可重复 150mg150mg，随后，随后1mg/min 6h1mg/min 6h静滴静滴(360mg)(360mg)，0.5mg/min0.5mg/min 静滴静滴18h(540mg)18h(540mg)，24h24h控制在控制在2.22.2克以内克以内(I(I、B)B)27抗心律失常药物的合理应用胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用5.5.器质性心脏病，尤其左心功
24、能不全，有器质性心脏病，尤其左心功能不全，有VT/VFVT/VF者者 无条件植入无条件植入ICDICD，应用，应用AMAM作二级预防作二级预防 推荐应用推荐应用AMAM理由：理由：.2.2年内减少心律失常事件年内减少心律失常事件6060 .负性肌力作用最小负性肌力作用最小 .促心律失常发生率最低促心律失常发生率最低 .按经验应用按经验应用AMAM优于其他电生理指导下应用优于其他电生理指导下应用AADAAD6.6.心衰心衰 SCDSCD一级预防一级预防(SCD(SCDHeFT)HeFT)应选应选ICDICD AM AM不能降低猝死率，也不增加死亡率不能降低猝死率，也不增加死亡率28抗心律失常药物
25、的合理应用胺碘酮的副作用胺碘酮的副作用1 1、甲状腺功能障碍甲状腺功能障碍 临床症状可能被掩盖、隐匿临床症状可能被掩盖、隐匿 2 2、肺毒性肺毒性 气短（气短（93%），），干咳干咳、乏力、乏力、低热、低热 进行性呼吸困难，呼吸音下降进行性呼吸困难，呼吸音下降 。X线：弥漫性间质纤维化或浸润线：弥漫性间质纤维化或浸润 肺功能下降肺功能下降29抗心律失常药物的合理应用胺碘酮的副作用胺碘酮的副作用3.3.心脏心脏 心悸、血流动力学不稳定、头晕、心悸、血流动力学不稳定、头晕、黒朦黒朦、猝死、猝死 机制：致心律失常作用机制：致心律失常作用30抗心律失常药物的合理应用胺碘酮对其他药物影响胺碘酮对其他药物
26、影响1.地高辛地高辛：（心衰者合用）：（心衰者合用）影响：使地高辛浓度升高影响：使地高辛浓度升高50%100%机制：机制：胺碘酮抑制肾小球排泄地高辛胺碘酮抑制肾小球排泄地高辛措施：地高辛减半措施：地高辛减半.华法令华法令 影响：增加华法令血药浓度，影响：增加华法令血药浓度，IR显著增加，显著增加，机制：胺碘酮抑制华法令经细胞色素酶代谢与清除机制：胺碘酮抑制华法令经细胞色素酶代谢与清除 措施：监测措施：监测INR，调整华法令剂量，调整华法令剂量31抗心律失常药物的合理应用胺碘酮对其他药物影响胺碘酮对其他药物影响.抗心律失常药物抗心律失常药物 影响：明显协同作用，致心律失常作用增加影响：明显协同作
27、用，致心律失常作用增加 机制：作用累加：胺碘酮抑制机制：作用累加：胺碘酮抑制阻滞剂、阻滞剂、钙拮抗剂经细胞色素代谢钙拮抗剂经细胞色素代谢 措施：剂量减小，心电监测措施：剂量减小，心电监测32抗心律失常药物的合理应用胺碘酮应用后随访胺碘酮应用后随访1.时间：时间：第第1 1年：年：3 3月月1 1次次 第第2 2年：年：6 6月月1 1次次2.内容：内容：（1 1）病史）病史 （2 2）体检）体检 （3 3）辅助检查：肝功、甲功、电解质、）辅助检查：肝功、甲功、电解质、肺功、胸片、肺功、胸片、CT CT、心电图、心电图33抗心律失常药物的合理应用胺碘酮应用后随访胺碘酮应用后随访1.肾衰肾衰 胺碘
28、酮排泄：胺碘酮排泄：消化道消化道。肾衰不是禁忌症。肾衰不是禁忌症2.肝衰肝衰 在肝代谢去乙基胺碘酮，有一过性肝损害。肝衰禁忌在肝代谢去乙基胺碘酮，有一过性肝损害。肝衰禁忌3.儿童儿童 可用，按体重或体表面积计算可用，按体重或体表面积计算4.妊娠妊娠 慎用：无致畸作用，可引起过缓，慎用：无致畸作用，可引起过缓，QT延长延长 相对禁忌：哺乳期相对禁忌：哺乳期34抗心律失常药物的合理应用其他常用抗心律失常药物其他常用抗心律失常药物洋地黄类：洋地黄类：可以提高迷走神经张力，延长心房和可以提高迷走神经张力，延长心房和房室结细胞的有效不应期，从而减慢心率并使房房室结细胞的有效不应期，从而减慢心率并使房室传
29、导减慢。常用于阵发性室上性心动过速以及室传导减慢。常用于阵发性室上性心动过速以及心房颤动、心房扑动伴快心室率，尤其伴心力衰心房颤动、心房扑动伴快心室率，尤其伴心力衰竭者。常用药物有地高辛、西地兰。竭者。常用药物有地高辛、西地兰。腺苷及三磷酸腺苷（腺苷及三磷酸腺苷（ATPATP）：）：房室结有明显的抑房室结有明显的抑制作用。主要用于终止折返性快速心律失常。制作用。主要用于终止折返性快速心律失常。35抗心律失常药物的合理应用其他常用抗心律失常药物其他常用抗心律失常药物异丙肾上腺素：异丙肾上腺素：肾上腺素能肾上腺素能受体激动剂，能增受体激动剂，能增强心肌收缩力，加快心率和房室传导。适用于窦强心肌收缩
30、力，加快心率和房室传导。适用于窦房结功能低下的缓慢心律失常、高度或完全性房房结功能低下的缓慢心律失常、高度或完全性房室传导阻滞。室传导阻滞。阿托品：阿托品：适用于迷走神经增高所致的窦性心动过适用于迷走神经增高所致的窦性心动过缓、房室传导阻滞，以及缓、房室传导阻滞，以及Q-TQ-T间期延长所伴随的室间期延长所伴随的室性心律失常。性心律失常。氨茶碱：氨茶碱：可拮抗内源性腺苷的生成，还能刺激肾可拮抗内源性腺苷的生成，还能刺激肾上腺髓质释放内源性儿茶酚胺，间接发挥拟肾上上腺髓质释放内源性儿茶酚胺，间接发挥拟肾上腺素作用，提高窦房结的自律性。腺素作用，提高窦房结的自律性。36抗心律失常药物的合理应用谢谢 谢！谢！37抗心律失常药物的合理应用
