1、抗结核药物专业知识抗结核药物专业知识培训培训 全世界全世界1/31/3人口感染结核人口感染结核 每年每年10001000万人发病万人发病 死亡死亡200200万人万人 致死率最高的传染性疾病致死率最高的传染性疾病2抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训一一 概述概述TBTB病病肺肺内内TBTB肺肺外外TBTB 原发型原发型 血型播散型（急性粟粒型）血型播散型（急性粟粒型）浸润型浸润型 慢性纤维空洞型慢性纤维空洞型肠肠TBTB，皮肤，皮肤TBTB淋巴淋巴TBTB，肾，肾TBTB，骨，骨TBTB结脑，结胸结脑，结胸 胸膜炎胸膜炎3抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训1 1 休息休息2
2、 2 营养营养3 3 抗痨药抗痨药一线：异烟肼、利福平、一线：异烟肼、利福平、SmSm 乙胺丁醇、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、二线：对氨水杨酸、卷曲二线：对氨水杨酸、卷曲M M、卡那卡那M M、乙硫异烟胺、乙硫异烟胺 丙硫异烟胺、阿米卡星丙硫异烟胺、阿米卡星4抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训一、一线抗结核病药一、一线抗结核病药异烟肼异烟肼利福平利福平乙胺丁醇乙胺丁醇链霉素链霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺5抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训异烟肼（异烟肼（isoniazidINHisoniazidINH）雷米封（雷米封（rimifonumrimifonum）特点特点1.1.抗菌力强
3、抗菌力强（繁殖期杀菌，静止期抑菌）（繁殖期杀菌，静止期抑菌）2.2.穿透力强：穿透力强：细胞内，外细胞内，外TBTB均有效均有效 3.3.可口服，价廉，毒性小可口服，价廉，毒性小4.4.单用易产生耐药性，单用易产生耐药性，5.5.合用：合用：疗效、延缓耐药性产生疗效、延缓耐药性产生6抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训选择性作用于结核杆菌，抑制分枝菌酸合成。选择性作用于结核杆菌，抑制分枝菌酸合成。分枝菌酸为分枝杆菌细胞壁主要成分，只存分枝菌酸为分枝杆菌细胞壁主要成分，只存在于分子杆菌中，因此异烟肼对结核杆菌具在于分子杆菌中，因此异烟肼对结核杆菌具有高度选择性，而对其他细菌无效。有高度选
4、择性，而对其他细菌无效。【抗菌作用及机制抗菌作用及机制】7抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训【用途用途】各种各种TBTB病病 单用单用早期轻症、预防早期轻症、预防 与其他一线药合用与其他一线药合用8抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训【不良反应不良反应】周围神经炎周围神经炎:手脚麻木、肌肉震颤、步态手脚麻木、肌肉震颤、步态不稳不稳大剂量：头痛、头晕、中毒性脑病、精大剂量：头痛、头晕、中毒性脑病、精神病神病定期查肝功定期查肝功皮疹、发热等皮疹、发热等与维生素与维生素B6B6相似，使体内相似，使体内VitB6 VitB6 排泄增加排泄增加-体体内不足，内不足，GABAGABA减少
5、减少-9抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训广谱广谱低浓度抑菌；高浓度杀菌低浓度抑菌；高浓度杀菌10抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训特异性与细菌依赖特异性与细菌依赖DNADNA的的RNARNA聚合酶的聚合酶的亚单位结合亚单位结合 （-）该酶的活性）该酶的活性（-）细菌）细菌RNARNA合成的起始阶段合成的起始阶段杀菌杀菌11抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训1.1.各种结核：各种结核：与其他药合用与其他药合用2.2.麻风病，麻风病，G+G+菌耐药金葡菌感染，菌耐药金葡菌感染，3.G-3.G-菌、某些病毒菌、某些病毒4.4.沙眼衣原体感染沙眼衣原体感染12抗结核药物
6、抗结核药物专业知识培专业知识培训训1.1.胃肠道反应胃肠道反应2.2.肝脏毒性：定期复查肝功肝脏毒性：定期复查肝功3.3.变态反应变态反应:皮疹、药疹皮疹、药疹13抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训1.1.对细胞内、外对细胞内、外TB TB 杆菌有较强杀灭作用杆菌有较强杀灭作用3.3.安全，耐药慢，已取代安全，耐药慢，已取代PASPAS用于一线用于一线4.4.肾毒性，球后视神经炎肾毒性，球后视神经炎2.2.各种结核：各种结核：与异与异/利药合用利药合用14抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训奖项：奖项：生物医学奖生物医学奖获奖时间：获奖时间：19521952年年获奖理由：获奖
7、理由：发现了发现了SM-SM-第一个有效治疗肺第一个有效治疗肺TBTB的抗生素的抗生素瓦克斯曼瓦克斯曼(Selman Abraham Waksman)(Selman Abraham Waksman)1888197315抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训2.2.穿透力差、耳毒性穿透力差、耳毒性1.1.体内抑菌体内抑菌3.3.易产生耐药易产生耐药4.4.仅联合用药仅联合用药 16抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训1.1.分布广，分布广，C C内、脑脊液高内、脑脊液高2.2.联合用药常用（低剂量、短疗程）联合用药常用（低剂量、短疗程）3.3.肝损害、诱发痛风肝损害、诱发痛风17抗
8、结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训18抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训 药物易渗入病灶内药物易渗入病灶内 结核杆菌生长旺盛，对药物敏感结核杆菌生长旺盛，对药物敏感 病人抵抗力强，局部病灶血运丰富，药物病人抵抗力强，局部病灶血运丰富，药物浓度高，促进炎症吸收浓度高，促进炎症吸收19抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训 基础药基础药异烟肼异烟肼 合用合用至少应用两种以上药物至少应用两种以上药物20抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训 药量不足药量不足疗效疗效 易产生耐药性易产生耐药性 药量过大药量过大严重不良反应严重不良反应21抗结核药物抗结核药物专业知识培专业
9、知识培训训 随意改变剂量随意改变剂量 、改变药物品种、改变药物品种 、过早停药、过早停药易产生耐药性、复发、治疗失败易产生耐药性、复发、治疗失败22抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训23抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训6 69m9m 巩固治疗巩固治疗 1 11.5 y1.5 y24抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训三、新一代抗结核药三、新一代抗结核药利福定利福定利福喷汀利福喷汀司帕沙星司帕沙星25抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训利福喷汀利福喷汀 rifapentinerifapentine特点：特点：1.1.抗菌谱，用途抗菌谱，用途2.2.抗菌强度：
10、抗菌强度：3.3.利福喷汀：利福喷汀：同利福平同利福平7 7 倍倍RFPRFP1 12 2次次/W/W4.4.疗效、不良反应有待评价疗效、不良反应有待评价26抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训第四十一章第四十一章 抗菌药的合理应用抗菌药的合理应用Arationalmanagementoftheantibacterialdrugs27抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训第一节第一节 临床应用抗菌药的基本原则临床应用抗菌药的基本原则 一、尽早明确病原学诊断；一、尽早明确病原学诊断；通过通过 症状、体征、常规检查、病原学症状、体征、常规检查、病原学检查检查确定细菌、真菌、支原体、衣
11、原体、螺确定细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、结核杆菌等旋体、立克次体、结核杆菌等确定感染部位确定感染部位:脑、泌尿道等脑、泌尿道等28抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训二、根据抗菌活性、耐药性、药动学特二、根据抗菌活性、耐药性、药动学特征与不良反应合理选用；征与不良反应合理选用；根据感染部位：脑、脊髓、前列腺等根据感染部位：脑、脊髓、前列腺等三、根据患者生理、病理、免疫等状态三、根据患者生理、病理、免疫等状态合理用药；合理用药；新生儿、老年人、孕妇、哺乳期妇女新生儿、老年人、孕妇、哺乳期妇女29抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训 病毒感染病毒感染禁用禁用；发热
12、病因不明发热病因不明慎用慎用；局部用药尽量局部用药尽量避免使用避免使用；预防与联合应用根据明确指征预防与联合应用根据明确指征有选择应用有选择应用四、掌握控制抗菌药应用的情况四、掌握控制抗菌药应用的情况30抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训第二节第二节 抗菌药的预防性应用抗菌药的预防性应用31抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训抗菌药在内科领域中的预防应用抗菌药在内科领域中的预防应用 风湿热复发的预防风湿热复发的预防 流行性脑脊髓炎流行性脑脊髓炎 结核病结核病 新生儿眼炎新生儿眼炎 泌尿道感染泌尿道感染 疟疾的预防疟疾的预防32抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训 感染
13、性心内膜炎感染性心内膜炎 口咽、颌面、胸部手术口咽、颌面、胸部手术 心血管手术心血管手术 全关节置换术、开放性骨折全关节置换术、开放性骨折 胃十二指肠手术胃十二指肠手术 结肠结肠 腹部穿刺伤腹部穿刺伤 战伤、烧伤战伤、烧伤抗菌药在外科领域中的预防应用抗菌药在外科领域中的预防应用33抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训第三节第三节 抗菌药的治疗性应用抗菌药的治疗性应用34抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训抗菌药物的选择抗菌药物的选择致病微生物致病微生物首首选选药药物物耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌万古霉素万古霉素生脓链球菌生脓链球菌青霉素青霉素G脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌青霉素
14、青霉素G、SD破伤风芽孢杆菌破伤风芽孢杆菌青霉素青霉素G拟杆菌拟杆菌甲硝唑甲硝唑伤寒沙门菌伤寒沙门菌氟喹诺酮类、头孢三嗪氟喹诺酮类、头孢三嗪、氯霉素、氯霉素、SMZ+TMP35抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训抗菌药物的选择抗菌药物的选择致病微生物致病微生物首首选选药药物物志贺氏菌志贺氏菌氟喹诺酮类氟喹诺酮类军团菌属军团菌属红霉素类红霉素类绿脓杆菌绿脓杆菌头孢哌酮头孢哌酮霍乱弧菌霍乱弧菌四环素类四环素类鼠疫耶尔森菌鼠疫耶尔森菌链霉素链霉素四环素类四环素类肺炎支原体肺炎支原体阿齐霉素，红霉素阿齐霉素，红霉素梅毒螺旋体梅毒螺旋体青霉素青霉素G36抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训
15、训第三节第三节 抗菌药的联合应用抗菌药的联合应用37抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训抗菌药物依其作用性质可分为四大类：抗菌药物依其作用性质可分为四大类：类为繁殖期杀菌，如青霉素类、头孢菌素类等；类为繁殖期杀菌，如青霉素类、头孢菌素类等；类为静止期杀菌，如氨基甙类、多粘菌素等，它类为静止期杀菌，如氨基甙类、多粘菌素等，它们对静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用；们对静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用；类为速效抑菌，如四环素类、氯霉素类与大环内类为速效抑菌，如四环素类、氯霉素类与大环内酯类酯类;类为慢效抑菌剂，如磺胺类等。类为慢效抑菌剂，如磺胺类等。联合用药可获得四种效果联合用药可获得四种效果
16、协同（协同（+）、拮抗（）、拮抗（+）、）、相加（相加（+）、无关或相加（）、无关或相加（+）。）。38抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训一、联合用药的协同机制一、联合用药的协同机制 作用于相同机制的不同环节作用于相同机制的不同环节 改变细菌壁或细胞膜通透性改变细菌壁或细胞膜通透性 抑制抗菌药的灭活酶抑制抗菌药的灭活酶 抑制不同的耐药群（抗结核药）抑制不同的耐药群（抗结核药）39抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训二、联合用药的适应症1.1.病因未明的严重感染病因未明的严重感染2.2.单一抗菌药物不能控制的严重或混合感染，如单一抗菌药物不能控制的严重或混合感染，如肠穿孔后腹膜
17、炎、感染性心内膜炎、败血症；肠穿孔后腹膜炎、感染性心内膜炎、败血症；3.3.长期用药细菌有可能产生耐药者，如结核、慢长期用药细菌有可能产生耐药者，如结核、慢性尿路感染等；性尿路感染等；4.4.用以减少药物毒性反应，如两性霉素用以减少药物毒性反应，如两性霉素B B和氟胞和氟胞嘧啶合用治疗深部真菌，前者用量可减少，从嘧啶合用治疗深部真菌，前者用量可减少，从而减少毒性反应；而减少毒性反应；临床感染一般用二药联用即可，常不必要三药联临床感染一般用二药联用即可，常不必要三药联用或四药联用。用或四药联用。40抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训 肝肾功能不全患者中的应用肝肾功能不全患者中的应用（1
18、 1）肾功能减退）肾功能减退 肾功能减退时，避免使用主要经肾排泄且对肾有肾功能减退时，避免使用主要经肾排泄且对肾有毒的药物，如两性霉素毒的药物，如两性霉素B B、万古霉素及氨基苷类、万古霉素及氨基苷类等。等。（2 2）肝功能减退）肝功能减退 避免或慎用氯霉素、林可霉素、红霉素、利福避免或慎用氯霉素、林可霉素、红霉素、利福平、四环素类等。平、四环素类等。（3 3）新生儿禁用新生儿禁用氯霉素、呋喃类和磺胺类药物，氯霉素、呋喃类和磺胺类药物，以免造成灰婴综合征、溶血、核黄疸；以免造成灰婴综合征、溶血、核黄疸；儿童应避儿童应避免免使用对生长发育有影响的四环素、氟奎诺酮类；使用对生长发育有影响的四环素、
19、氟奎诺酮类；孕妇应禁用孕妇应禁用四环素类、氯霉素、依托红霉素、氨四环素类、氯霉素、依托红霉素、氨基糖苷类、氟奎诺酮类、磺胺类基糖苷类、氟奎诺酮类、磺胺类41抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训第四十五章第四十五章 抗恶性肿瘤药抗恶性肿瘤药 Anti-cancer drugsAnti-cancer drugs42抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训恶性肿瘤常称癌症，是目前世界上死亡率较高恶性肿瘤常称癌症，是目前世界上死亡率较高,危害性较大的一种常见病危害性较大的一种常见病.虽然它的病因虽然它的病因,发病原理尚未完全清楚发病原理尚未完全清楚,但采用但采用手术手术,放射放射,药物药物
20、,免疫疗法免疫疗法,它们或多或少能够它们或多或少能够起到缓解和延长生命的作用起到缓解和延长生命的作用.肿瘤化疗二大障碍：毒性反应，耐药性肿瘤化疗二大障碍：毒性反应，耐药性43抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训第一节第一节 抗恶性肿瘤药物的药理学基础抗恶性肿瘤药物的药理学基础44抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训二、抗肿瘤药物的作用机制和耐药机制二、抗肿瘤药物的作用机制和耐药机制 细胞毒类抗肿瘤药物的作用机制细胞毒类抗肿瘤药物的作用机制46抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训47抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训 Cell cycle nonspecific
21、 agents,Cell cycle nonspecific agents,CCNSACCNSA：细胞周期非特异性药物：细胞周期非特异性药物 能杀灭处于增殖周期各时相的细胞甚至包括G0期细胞的药物。Cells cycle specific agents,CCSACells cycle specific agents,CCSA（细胞周期特异性药物细胞周期特异性药物)仅对增殖周期中的某一期有较强作用的药物，对G0期不敏感。48抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训1CCNSA(1)烷化剂烷化剂(氮芥、环磷酰胺、噻替派等氮芥、环磷酰胺、噻替派等)(2)抗生素抗生素(丝裂霉素、放射菌素丝裂霉素、
22、放射菌素D、博来霉素、博来霉素)(3)铂类配合物铂类配合物2.CCSA(1)作用于作用于S期的药物：羟基脲、阿糖胞苷、甲氨喋呤、期的药物：羟基脲、阿糖胞苷、甲氨喋呤、巯基嘌呤、溶癌呤等巯基嘌呤、溶癌呤等.(2)作用于作用于M期的药物期的药物:长春新碱、长春碱、秋水仙碱长春新碱、长春碱、秋水仙碱49抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训二、非细胞毒类抗肿瘤药的作用机制二、非细胞毒类抗肿瘤药的作用机制三、耐药性产生三、耐药性产生50抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训Cell membraneDrug activationDrug inactivationGSTABC transpo
23、rterDrug targetDrug InfluxDrug EffluxCellular stressSurvival signalsCell cycle arrestDNA repairApoptosisMGMTp21,p27,MDM2TP53,c-MYCTop 51抗结核药物专业知识培训抗结核药物专业知识培训近期毒性近期毒性 共有毒性共有毒性1.1.是最常见的严重的不良反应，其中无是最常见的严重的不良反应，其中无明显抑制作用的有长春新碱、博莱霉素。明显抑制作用的有长春新碱、博莱霉素。2.2.消化道反应：消化道反应：恶心、厌食等3.3.脱发脱发四、毒性反应四、毒性反应52抗结核药物抗结核药
24、物专业知识培专业知识培训训特有毒性特有毒性1.1.心脏毒性：多柔比星心脏毒性：多柔比星-心肌退行性变心肌退行性变2.2.呼吸系统：博来霉素呼吸系统：博来霉素-肺间质纤维化肺间质纤维化3.3.肝脏毒性：肝脏毒性：L-L-门冬酰胺酶门冬酰胺酶4.4.肾和膀胱：环磷酰胺肾和膀胱：环磷酰胺-出血性膀胱炎，出血性膀胱炎，膀胱癌膀胱癌5.5.神经毒性：长春新碱神经毒性：长春新碱-外周神经炎外周神经炎6.6.过敏反应：多肽类化合物、蛋白质类过敏反应：多肽类化合物、蛋白质类7.7.组织坏死和血栓性静脉炎：丝裂霉素组织坏死和血栓性静脉炎：丝裂霉素53抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训第二节第二节 细胞
25、毒类抗肿瘤药细胞毒类抗肿瘤药54抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训核苷酸脱氧核苷酸DNARNA（rRNA、mRNA、核蛋白体）蛋白质酶微管柔红霉素、依托泊苷抑制拓扑异构酶II抑制DNA合成放线菌素D嵌入DNA抑制RNA合成长春碱类抑制微管聚合6-巯嘌呤、6-硫鸟嘌呤抑制嘌呤合成抑制核苷酸转变甲氨蝶呤抑制嘌呤合成抑制dTMP合成阿糖胞苷抑制DNA聚合酶抑制RNA功能三尖杉酯碱抑制蛋白质合成L-门冬酰胺酶使门冬酰胺脱氨抑制蛋白质合成5-氟尿嘧啶抑制dTMP合成博来霉素损伤DNA，阻碍修复烷化剂、顺铂、丝裂霉素与DNA交叉联结嘌呤合成嘧啶合成55抗结核药物专业知识培训抗结核药物专业知识培训
26、 干扰核酸生物合成的药物干扰核酸生物合成的药物 直接影响直接影响DNADNA结构与功能的药物结构与功能的药物 干扰转录过程和阻止干扰转录过程和阻止RNARNA合成的药物合成的药物 干扰蛋白质合成与功能的药物干扰蛋白质合成与功能的药物56抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训1影响核酸（影响核酸（DNA、RNA）生物合成）生物合成二氢叶酸还原酶抑制药（抗叶酸制剂）二氢叶酸还原酶抑制药（抗叶酸制剂）甲氨蝶呤甲氨蝶呤胸苷酸合成酶抑制药（抗嘧啶药）胸苷酸合成酶抑制药（抗嘧啶药）氟尿嘧啶等氟尿嘧啶等嘌呤核苷酸互变抑制药（抗嘌呤药）嘌呤核苷酸互变抑制药（抗嘌呤药）巯嘌呤等巯嘌呤等抑制核苷酸还原酶的药
27、抑制核苷酸还原酶的药羟基脲羟基脲抑制抑制DNA多聚酶的药多聚酶的药如阿糖胞苷如阿糖胞苷57抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训2影响影响DNA结构和功能的药物结构和功能的药物烷化剂（氮芥、环磷酰胺、塞替派）烷化剂（氮芥、环磷酰胺、塞替派）破坏破坏DNA铂类配合物铂类配合物(顺铂、卡铂）顺铂、卡铂）DNA抗生素（丝裂霉素抗生素（丝裂霉素C、博来霉素）、博来霉素）拓扑异构酶抑制剂（喜树碱）拓扑异构酶抑制剂（喜树碱）3干扰转录过程和阻止干扰转录过程和阻止RNA的合成药物的合成药物多种抗癌抗生素，如放线菌素多种抗癌抗生素，如放线菌素D及蒽环类的及蒽环类的柔红霉素、阿霉素等柔红霉素、阿霉素等58抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训4影响蛋白质合成的药物影响蛋白质合成的药物微管蛋白活性抑制剂微管蛋白活性抑制剂长春碱类、紫杉醇长春碱类、紫杉醇干扰核蛋白体功能的药物干扰核蛋白体功能的药物三尖杉酯碱三尖杉酯碱影响氨基酸供应的药物影响氨基酸供应的药物如如L-门冬酰胺酶门冬酰胺酶59抗结核药物抗结核药物专业知识培专业知识培训训
