1、ACS患者的早期治疗010203ACS患者的长期用药管理ACS疾病及其危害急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)指的是由于冠状动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状。2014 ACC/AHA 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊治指南.急性冠脉综合征示意图ACS临床分类：临床分类：血栓栓塞导致不完全性阻塞血栓栓塞导致不完全性阻塞血栓栓塞导致完全性阻塞UANSTEMISTEMI 非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)n不稳定心绞痛(UA)n非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STEMI)中华心血
2、管病杂志 2012;40:353-367.中华心血管病杂志 2007;35:295-304.中国 每年有83-170万新发ACS患者 EPICOR-Asia显示，ACS患者出院后1年：血栓栓塞事件率为8.4%冠脉事件率高达12.5%死亡率约为3.4%全球每年新发ACS患者数超过400万万欧洲ACS患者每17秒就有1例死亡美国出院诊断ACS的患者约为140万每年有超过每年有超过 78万人万人遭受遭受 一次一次ACS Huo Y,et al.2014 ESC.(EPICOR-Asia):中国、韩国、印度等共同参与的中国、韩国、印度等共同参与的“在亚在亚洲急性冠脉综合征患者中抗血栓治疗管理模式的长期
3、随洲急性冠脉综合征患者中抗血栓治疗管理模式的长期随访访”事件/后果 不稳定性心绞痛 心肌梗死 心血管死亡 缺血性卒中/TIA 周围动脉缺血性疾病动脉粥样硬化血栓形成血管内皮功能受损血小板活化聚集危险因素 吸烟 高血压 糖尿病 血脂异常 肥胖 代谢综合征ACS患者的早期治疗010203ACS患者长期用药管理ACS疾病及其危害ACS急诊治疗目标和流程急诊治疗目标和流程治疗目标治疗目标n缓解缺血及相关不适缓解缺血及相关不适n恢复受累动脉血流，预防血管闭塞，减少急性心梗患者心肌梗死范围恢复受累动脉血流，预防血管闭塞，减少急性心梗患者心肌梗死范围n预防并发症或死亡预防并发症或死亡急救医疗系统(EMS)出
4、现症状出现症状医院急诊科诊断医院急诊科诊断未行冠脉造影未行冠脉造影/PCI的的NSTE-ACS行冠脉造影行冠脉造影/PCI的的NSTE-ACS及及STEMI冠心病冠心病监护病房监护病房监护室监护室/观察病房观察病房血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定12-24h12-24h临床稳定临床稳定导管室导管室行冠脉造影行冠脉造影/PCI的的NSTE-ACS及及STEMI未行冠脉造影未行冠脉造影/PCI的的NSTE-ACSACS治疗手段治疗手段外科手术/介入治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗缺血治疗 阿司匹林 氯吡格雷 替格瑞洛 GPIIb/IIIa受体 抑制剂 普通肝素 低分子肝素 比
5、伐卢定 磺达肝葵钠 受体阻滞剂 硝酸酯类 ACEI/ARB 钙通道阻滞剂 冠脉血运重建(PCI/CABG)恢复因冠脉闭塞 导致血供减少的心肌血流早期住院治疗推荐早期住院治疗推荐规范化的内科药物治疗2014 ACC/AHA 非非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊治指南段抬高型急性冠脉综合征诊治指南nNSTE-ACS 患者起始治疗抗血小板药物/抗凝药物的推荐要点2014 ACC/AHA 非非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊治指南段抬高型急性冠脉综合征诊治指南主要内容主要内容ACS患者的早期治疗010203ACS患者长期用药管理ACS疾病及其危害ACS患者常伴各种危险因素及合并症患者常伴各种危险因素及
6、合并症患者比例(%)Gao R,et al.Heart 2008;94(5):554-560.为了避免心血管事件再发并控制危险因素，为了避免心血管事件再发并控制危险因素，急诊治疗后患者仍需长期用药且用药种类较多急诊治疗后患者仍需长期用药且用药种类较多出院时治疗方案和药物的使用出院时治疗方案和药物的使用住院后期和出院后口服抗血小板治疗住院后期和出院后口服抗血小板治疗常用口服抗血小板药物环氧化酶(TXA2)抑制剂腺苷二磷酸(ADP)P2Y12受体拮抗剂阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛阿司匹林阿司匹林n对于所有没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为 150-300 mg以
7、及维持剂量为 75-100 mg/天，长期给药，与治疗策略无关。（I，A）n如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上添加P2Y12 抑制剂，维持治疗 12 个月。（I，A）ESC2015 指南:非 ST 段抬高型急性冠脉综合征Arch Intern Med.2007;167:562-572Arch Intern Med.2007;167:562-572.服用阿司匹林的服用阿司匹林的时间（年）时间（年）不服用1-5年6-10年 11-20年20年降低的心脑血管事件风险降低的心脑血管事件风险研究观察研究观察24年年显示：显示：阿司匹林长期使用，持续获益阿司匹林长期使用，持续获益
8、护士健康研究，n=79，439腺苷二磷酸受体拮抗剂腺苷二磷酸受体拮抗剂n 对不能耐受而无法服用阿司匹林的患者，给予氯吡格雷每日维持剂量（I，B）。n 双抗治疗*：权衡出血和缺血风险，采用个体化的双联抗血小板（DAPT）治疗时间：一般情况下，PCI后双抗治疗1年（I，A）；出血风险高的患者推荐双抗治疗3-6个月（IIb，A）；缺血风险高的患者可延长至30个月（IIb，A）。*ESC2015非ST段抬高型急性冠脉综合征指南P2YP2Y1212受体抑制剂受体抑制剂+阿司匹林双联疗法是阿司匹林双联疗法是抗血小板的标准疗法，应持续使用抗血小板的标准疗法，应持续使用1212个月个月*缺血指导策略是为了避免
9、早期侵入性治疗，除非患者出现难治性或复发性缺血症状或者血流动力学不稳缺血指导策略是为了避免早期侵入性治疗，除非患者出现难治性或复发性缺血症状或者血流动力学不稳定。当选择一种缺血指导策略，需进行非侵入性评估以检测发生在低阈值压力下的严重缺血，如出现上定。当选择一种缺血指导策略，需进行非侵入性评估以检测发生在低阈值压力下的严重缺血，如出现上述情况立即对患者进行冠脉造影和血运重建。缺血指导策略的优势在于一些患者药物治疗期间述情况立即对患者进行冠脉造影和血运重建。缺血指导策略的优势在于一些患者药物治疗期间 病情稳定，病情稳定，不需要进行冠脉造影和血运重建，因此缺血指导策略可避免昂贵且可能不必要的侵入性
10、操作。不需要进行冠脉造影和血运重建，因此缺血指导策略可避免昂贵且可能不必要的侵入性操作。美国批准了美国批准了3 种种P2Y12 受体阻滞剂对包括受体阻滞剂对包括NSTE-ACS 的缺血的缺血性心肌病进行治疗，在新指南中，首次对三种抗血小板药物性心肌病进行治疗，在新指南中，首次对三种抗血小板药物的推荐力度进行了区分的推荐力度进行了区分n氯吡格雷和普拉格雷的活性代谢产物上的活性巯基可与P2Y12受体胞外半胱氨酸残基Cys17与Cys270之间形成稳定的二硫键，导致与P2Y12受体不可逆结合n替格瑞洛是一种环-戊基-三唑嘧啶(CPTP)，结构更像ATP或ADP，与P2Y12受体可逆结合Becker
11、RC,et al.Thromb Haemost 2010;103:535544Becker RC,et al.Thromb Haemost 2010;103:535544噻吩并吡啶噻吩并吡啶环环-戊基戊基-三唑嘧啶三唑嘧啶 n替格瑞洛可逆性的抑制血小板聚集，一旦停药，可以迅速恢复血小板的正常聚集生理功能，对于外伤止血、急诊PCI手术至关重要；n氯吡格雷不可逆抑制血小板聚集，停药后，必须经过7-10天的血小板寿命周期，才能由新生产的血小板发挥正常的聚集生理功能。替格瑞洛与替格瑞洛与P2Y12可逆结合的临床意义可逆结合的临床意义氯吡格雷代谢特点氯吡格雷代谢特点硫酸氯吡格雷为无活性前体药物，在体内经
12、小肠吸收后85%被酯酶水解为无活性羧酸 衍生物1经代谢清除后剩余药物，在肝脏细胞色素酶（CYP）的作用下经两步氧化，生物转化为活性成分（硫醇类代谢物）1在活性转化过程中，CYP2C19发挥最重要的作用1CYP2C19基因型在人群的变异性决定了氯吡格雷的疗效也存在较大的变异性2不可逆结合P2Y12血小板氯吡格雷CYP依赖性氧化作用CYP1A2CYP2B6CYP2C19CYP依赖性氧化作用CYP2C19CYP3A4/5CYP2B6活性物质中间代谢产物前体药物1.Bates ER,et al.J Am Coll Cardiol.2011;57:125163.2.Holmes DR Jr,et al.
13、Am Coll Cardiol.2010;56(4):321-341.有关氯吡格列的研究数据摘要有关氯吡格列的研究数据摘要:n肝酶CYP2C19催化氯吡格雷形成其代谢产物。氯吡格雷活性代谢物的药代动力学和抗血小板试验显示，药物水平和血小板效应因CYP2C19酶的基因型不同而出现差异。CYP2C19*1等位基因对氯吡格雷具有完全的代谢功能。CYP2C19*2 和*3 等位基因对氯吡格雷无代谢功能。绝大多数含有功能缺失型等位基因的白种人（85）和亚洲人（99）是这两种等位基因，被确定为弱代谢人群。CYP2C19*4,*5,*6,*7,*8和其他等位基因与可能与氯吡格雷代谢功能丧失或下降相关，但是其
14、出现的频率低于CYP2C19*2和*3等位基因。含有上述两种功能缺失型等位基因的患者处于弱代谢状态。SFDA药物警戒快讯 2010年第5期（总第82期）氯吡格雷应避免与抑制氯吡格雷应避免与抑制CYP2C19的药物联用的药物联用氯吡格雷中国说明书氯吡格雷美国说明书5.警告和注意事项5.1 CYP2C19功能受损导致抗血小板活性下降避免同时使用波立维与奥美拉唑或埃索美拉唑；因为奥美拉唑和埃索美拉唑可显著降低波立维的抗血小板活性其他联合治疗：由于氯吡格雷部分地由CYP2C19代谢为活性代谢物，使用抑制此酶活性的药物将导致氯吡格雷活性代谢物水平的降低并降低临床有效性。不推荐与抑制CYP2C19的药物(
15、如奥美拉唑)联用FDA Plavix PRESCRIBING INFORMATION.2013.硫酸氢氯吡格雷片中国说明书 2012.氯吡格雷慎用于肾功能损害患者氯吡格雷慎用于肾功能损害患者氯吡格雷美国说明书波立维在中重度肾损害患者中的经验有限重复给予波立维 75mg/d在中重度肾损害患者中的ADP诱导血小板聚集抑制作用较低(25%)FDA Plavix PRESCRIBING INFORMATION.2013.硫酸氢氯吡格雷片中国说明书 2012.氯吡格雷中国说明书肾功能损害患者应用氯吡格雷的经验有限，所有，这些患者应慎用氯吡格雷。氯吡格雷75mg每日一次，重复给药后，严重肾损害病人(肌酐清
16、除率5-15ml/min)的主要循环代谢物的血浆浓度低于中度肾损害的病人(肌酐清除率30-60ml/min)和健康受试者。与健康受试者相比，尽管对ADP诱导的血小板聚集的抑制较低(25%)，但出血事件的延长与每天服用氯吡格雷75mg的健康志愿者相同。而且，所有病人的临床耐受性良好。替格瑞洛代谢特点替格瑞洛代谢特点替格瑞洛为非前体药物，替格瑞洛及其活性活性代谢产物的活性相当替格瑞洛与血小板P2Y12受体可逆结合，停药后，其抑制血小板作用随血浆浓度的降低而减弱替格瑞洛为活性药物，无需肝脏代谢激活，作用效果不受人群的CYP2C19基因功能的影响直接作用：可逆结合：作用一致：活性物质中间代谢产物前体药
17、物替格瑞洛氯吡格雷15%85%无活性代谢物无需代谢激活可逆结合CYP依赖性氧化作用CYP依赖性氧化作用不可逆结合P2Y121.Schmig A.N Engl J Med.2009;361(11):1108-11 2.Husted S,et al.Cardiovasc Ther.2009;27:259-2743.ORiordan JM.et al.Arch Surg.2009;144(1):69-76 4.Cornet AD,et al.J Invasive Cardiol.2007;19(10):E297-299替格瑞洛药物联用替格瑞洛药物联用n与其它抗血小板药物相同，本品可导致显著的、有时甚
18、至是致命的出血。n阿司匹林维持剂量大于100 mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，在给予任何初始剂量后，阿司匹林维持剂量为75-100 mg/天。n合并使用CYP3A抑制剂（如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素酮等）可使本品暴露量增加。应避免与CYP3A强效抑制剂联合使用。n合并使用CYP3A诱导剂如利福平可使替格瑞洛的血药浓度降低，倍林达应避免与CYP3A强效诱导剂联合使用。n本品可使通过CYP3A4代谢的辛伐他汀、洛伐他汀血清浓度升高，辛伐他汀对替格瑞洛的血浆浓度无影响。合用时，辛伐他汀、洛伐他汀的给药剂量不得大于40mg。nPLATO研究：常常将替格瑞洛与阿司匹林、质子
19、泵抑制剂、他汀类药物、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂联合用药用于伴随疾病的长期治疗，与肝素、低分子肝素和静脉糖蛋白(GP)IIb/IIIa 阻滞剂联合用药用于伴随疾病的短期治疗。未观察到与这些药物有关的有临床意义的不良作用出现。替格瑞洛说明书替格瑞洛美国和中国说明书：替格瑞洛美国和中国说明书：肾损害患者无需调整剂量肾损害患者无需调整剂量替格瑞洛美国说明书替格瑞洛中国替格瑞洛中国说明书说明书肾损害患者无需进行剂量调整肾损害对替格瑞洛的药代动力学影响较轻肾功能损害患者：肾脏损害患者无需调整剂量(见【药代动力学】)。尚无本品用于肾透析患者的相关信息FDA Brilinta
20、PRESCRIBING INFORMATION.2013.替格瑞洛片中国说明书 2012.与肾功能正常者相比，与肾功能正常者相比，CKD患者使用替格瑞洛较患者使用替格瑞洛较氯吡格雷更多降低事件和死亡氯吡格雷更多降低事件和死亡*CV死亡/MI/卒中文献原文中，无P值，仅有置信区间23%10%28%11%James S,et al.Circulation.2010;122:1056-106717.3%22.0%随机化后时间(天)HR (95%CI)：0.90(0.791.02)7.9%8.9%心血管死亡、心肌梗死或卒中 (%)HR (95%CI)：0.77(0.650.90)交互P值=0.1325
21、20151050060120180240300360CKD组，替格瑞洛CKD组，氯吡格雷肾功能正常组，替格瑞洛肾功能正常组，氯吡格雷主要终点事件主要终点事件*14.0%10.0%3.6%3.1%HR (95%CI)：0.72(0.580.89)HR (95%CI)：0.89(0.731.09)交互P值=0.162520151050060120180240300360CKD组，替格瑞洛CKD组，氯吡格雷肾功能正常组，替格瑞洛肾功能正常组，氯吡格雷时间(天)全因死亡累积发生率 (%)全因死亡全因死亡替格瑞洛中国说明书：应坚持服用替格瑞洛替格瑞洛中国说明书：应坚持服用替格瑞洛，以以避免可能的心血管死
22、亡或心肌梗死风险的增加避免可能的心血管死亡或心肌梗死风险的增加替格瑞洛说明书本品的治疗时间可长达12个月，除非有临床指征需要中止本品治疗。超过12个月的用药经验目前尚有限。急性冠脉综合征患者过早中止任何抗血小板药物(包括本品)治疗，可能会使基础病引起的心血管死亡或心肌梗死的风险增加，因此，应避免过早中止治疗。替格瑞洛片中国说明书 2012.DrugClopidogrelTicagrelorAbsorption口服F为50%，吸收量的85%被 酯 酶 水 解 破 坏。剂 量600mg后吸收量不再增加；Tmax为1-2h经小肠迅速吸收，口服F为36%。Tmax为1.5-3hDistribution
23、血浆蛋白结合率98%和94%血浆蛋白结合率都99.7%Metabolism15%的吸收量经肝CYP3A4/5和CYP2B6/2C19/1A2/2C9/两步代谢为活性的R130964发挥抗聚作用；（前药，需要代谢活化）在肝脏经CYP3A4/5代谢；其中AR-C124910XX为活性代谢物。原 型 药 物 t1/2为 8 h，A R-C124910XX 的t1/2为10h（无需活化，直接抗聚）Excretion原型及代谢物经尿液（50%）和粪便（46%）排泄主要通过粪便（57.8%）排泄，26.5%经尿液排泄Richard Hall,etal.Anesth Analg 2011;112:29231
24、8Clopidogrel：package insert氯吡格雷、替格瑞洛药动学过程比较氯吡格雷、替格瑞洛药动学过程比较普拉格雷普拉格雷n为噻吩吡啶类药物，通过不可逆抑制血小板P2Y12二磷酸腺苷受体而抑制血小板活化和聚集。与氯吡格雷比较，能达到更快速、更强大的血小板聚集抑制作用，且有良好的耐受性和生物利用的，毒性也较低。口服抗凝和抗血小板药的口服抗凝和抗血小板药的联合联合治疗治疗2014 ACC/AHA 非非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊治指南段抬高型急性冠脉综合征诊治指南他汀：他汀：ACS患者入院后，均应尽早患者入院后，均应尽早(24h内内)启启动强化他汀治疗，并长期维持治疗动强化他汀治疗
25、，并长期维持治疗霍勇等.中国介入心脏病学杂志 2014;22(1):4-6.出院后：3-6个月内：相对大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d长期：门诊随访，注意LDL-C达标(50%)所有ACS患者(包括急诊PCI、择期PCI和药物治疗者)急诊室或入院后或PCI术前：立即启动大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀80mg/d住院期间：无论基线胆固醇水平，维持大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d入院后24h内检测血脂水平他汀类药物的分子作用途径他汀类药物的分子作用途径他汀类药物具有的独立于降脂的多重作用，称为他汀类药物的多效性他汀剂量依他汀剂量依赖性抑制赖性抑制肝脏肝脏抑制抑制快速的快速
26、的血管效应血管效应激活激活转录因子转录因子转运至转运至细胞膜细胞膜细胞激活细胞激活黏附分子黏附分子血栓形成血栓形成细胞因子产生细胞因子产生血管舒张血管舒张乙酰乙酰CoA+CoA+乙酰乙酰乙酰乙酰CoACoAHMG CoAHMG CoA甲羟戊酸甲羟戊酸异戊烯焦磷酸异戊烯焦磷酸(IPP)(IPP)他汀剂量依他汀剂量依赖性抑制赖性抑制角鲨烯角鲨烯法尼基焦磷酸法尼基焦磷酸(FPP)(FPP)香叶基焦磷酸香叶基焦磷酸(GPP)(GPP)RhoRho肝脏肝脏肝细胞肝细胞香叶基香叶香叶基香叶基焦磷酸基焦磷酸内皮细胞、炎性细胞内皮细胞、炎性细胞和平滑肌细胞和平滑肌细胞Ray K,Cannon C.J Am C
27、oll Cardiol.2005;46:142533罗俊等.心血管病学研究进展.2010;31(6):872-4.他汀类药物具有多重血管保护的多效性他汀类药物具有多重血管保护的多效性他汀他汀内皮功能内皮功能eNOS表达内皮素1表达冠脉EC功能心肌灌注冠状血管滋养抗栓塞抗栓塞EC纤维蛋白溶解活性组织因子表达细胞外5-核苷酸酶血小板活化脑缺血和卒中抗炎抗炎NO以及NF-KB活化EC活化白细胞-EC黏附促炎性细胞因子CRP免疫调节免疫调节IFN-诱导MHC II类LFA-I抑制T细胞活化单核细胞活化移植生存抗氧化抗氧化NAD(P)H氧化酶抑制超氧化物形成LDL氧化氧自由基清除心肌肥厚血管细胞保护血管
28、细胞保护eNOS表达PI-3激酶/Akt活化CRPEC DAF表达增加补体介导损伤血管新生血管新生PI-3激酶/Akt活化循环EPC体内&体外血管生成血管生成双向作用高剂量他汀抑制斑块稳定斑块稳定炎性细胞浸润巨噬细胞MMP合成胶原合成VSMC成分增加体内斑块稳定Ray K,Cannon C.J Am Coll Cardiol.2005;46:142533罗俊等.心血管病学研究进展.2010;31(6):872-4.CYP 3A4是他汀类药物相互作用的最重要原因，是他汀类药物相互作用的最重要原因，造成肌肉、肾脏、肝脏不良反应显著增加造成肌肉、肾脏、肝脏不良反应显著增加65%他汀相关的药物相互作用
29、归咎于与CYP450 3A4 抑制剂合用95%CIP 值肌痛药物相关肾脏不良事件药物相关肝脏不良事件一项回顾性观察研究2：他汀+CYP450 3A4抑制剂 vs.他汀(n=473,343)2.08-17.380.0011.62-3.230.0001.35-2.010.0011.Rtz Bravo AE,et al.Drug Saf.2005;28(3):263-75.2.Cziraky MJ,et al.Am J Cardiol.2006;97(8A):61C-68C.阿托伐他汀、辛伐他汀依赖阿托伐他汀、辛伐他汀依赖CYP3A4代谢，代谢，易与多种易与多种药物发生相互作用药物发生相互作用抗栓药
30、抗栓药 氯吡格雷 华凡林 阿加曲班 西洛他唑降压药 硝苯地平 尼莫地平 地尔硫卓 拉西地平 维拉帕米 卡维地洛降糖药 那格列奈 瑞格列奈 吡格列酮 沙格列汀抗心律失常 胺碘酮 奎尼丁 普罗哌酮抗感染药物 酮康唑 伊曲康唑 氟康唑 红霉素 克拉霉素抗抑郁药物 奈法唑酮 文拉法辛 氟西汀 舍曲林 氟伏沙明激素类 地塞米松 皮质激素类药物临床主要经细胞色素P450 3A4代谢的常用药物1-4瑞舒伐他汀阿托伐他汀普伐他汀辛伐他汀代谢途径90%原型排泄，约10%CYP450 2C9CYP450 3A4硫酸脂化作用转化代谢CYP450 3A41.ellosta S,et al.Circulation.20
31、04;109(23 Suppl 1):III50-7.2.Williams S,et al.Psychosomatics 2007;48(6):537-47.3.Horn JR,et al.Pharmacy Times 2004:57-584.Baetta R,et al.Drugs 2011;71(11):1441-1467.亲脂性他汀亲脂性他汀(阿托伐他汀、辛伐他汀阿托伐他汀、辛伐他汀)易进入易进入肌肉组织增加肌毒性风险肌肉组织增加肌毒性风险亲水性他汀亲水性他汀瑞舒伐他汀 普伐他汀亲脂性他汀亲脂性他汀辛伐他汀 阿托伐他汀由于亲水性他汀较少被动扩散，因此进入非肝细胞是有限的由于亲脂性他汀可借
32、助被动扩散进入外周 组织，因此更易进入肌肉组织并引起肌毒性磷脂蛋白质磷脂蛋白质Bellosta S,et al.Circulation 2004;109(23 Suppl1):III50-57Rosenson RS.Am J Med 2004;116(6):408-416.2011年年FDA因肌病风险限制辛伐他汀因肌病风险限制辛伐他汀80mg的使用的使用SEARCH研究：辛伐他汀80mg显著增加肌病发生率基于SEARCH研究，FDA发出安全性警告，限制辛伐他汀80mg的使用1.SEARCH Study Collaborative Group.Lancet.2010 November 13;37
33、6(9753):165816692.http:/www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm205215.htm受体阻滞剂：受体阻滞剂：ACS患者出院后应长期应患者出院后应长期应用用受体阻滞剂作为二级预防受体阻滞剂作为二级预防n受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有患者均应长期使用。n非ST段抬高的急性冠脉综合征在无禁忌症的情况下，受体阻滞剂应尽早口服应用，并长期治疗作为二级预防。.nST段抬高心梗急性期口服受体阻滞剂适用于无禁忌症的所有患者，且急性期后仍应长期使用。受体阻滞剂治疗冠心病的作用机制受体阻滞剂治疗冠心病的作用机制受
34、体阻滞剂心肌收缩力、心率、血压心肌耗氧量心脏舒张期冠脉及其侧支血供和灌注心肌缺血发作生活质量梗死范围致命性心律失常心血管事件发生率及病死率长期应用远期预后生存率中华医学会心血管病学分会.中华心血管杂志 2009;37(3):195-209.受体阻滞剂的分类及其药代动力学特点受体阻滞剂的分类及其药代动力学特点受体阻滞剂1选择性1选择性溶解性半衰期(h)首过效应(%)口服生物利用度(%)血浓度达峰时间(h)主要消除器官阿替洛尔+-水溶性6-90-1050-602-4肾比索洛尔+-水脂双溶10901.7-3.0肝、肾美托洛尔+-脂溶性50-6040-500.5-1.5肝酒石酸盐3-4琥珀酸盐(缓释剂
35、)12-24卡维地洛-+脂溶性1430肝普萘洛尔-脂溶性2-560-70301-3肝噻吗洛尔-脂溶性2-525-3030-752-3肝倍他洛尔+-水脂双溶16-2080-902-4肝拉贝洛尔-+水溶性5.560331-2肝中华医学会心血管病学分会.中华心血管杂志 2009;37(3):195-209.脂溶性受体阻滞剂水溶性受体阻滞剂 可迅速被胃肠道吸收，并在胃肠道和肝脏代谢(首过效应)，口服生物利用度低，当肝血流下降时药物容易蓄积。脂溶性药物较易进入中枢神经系统 胃肠道吸收不完全，以原型或活性代谢产物从肾脏排泄，与其他肝代谢药物无相互作用，较少穿过血脑屏障受体阻滞剂的不良反应受体阻滞剂的不良反
36、应n心血管系统：严重心动过缓和房室传导阻滞；支端发冷，伴严重外周血管疾病者病情恶化。n代谢系统：1型糖尿病患者使用非选择性受体阻滞剂后可掩盖低血糖的警觉症状(如震颤、心动过缓)。n呼吸系统：可导致危及生命的气道阻力增加，禁用于哮喘或支气管痉挛性慢性阻塞性肺病(COPD)。n中枢神经系统：疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠、多梦等。n撤药综合征：长期治疗后突然停药，出现高血压、心律失常和心绞痛恶化。ACEI：ACS患者出院后还应长期患者出院后还应长期 应用应用ACEI作为二级预防作为二级预防中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志 2007;35(2):97-106.ACEI能显著降低左室收缩功能异常
37、、慢性心力衰竭和心肌梗死后患者病残率和死亡率，也是高血压和糖尿病患者的一线用药。合并有这些疾病或危险因素的高危慢性冠心病患者，应该长期采用ACEI进行二级预防n2015年血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在冠心病患者中的应用中国专家共识 所有无禁忌证的STEMI患者在最初24h内均应使用ACEI 除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均应接受ACEI治疗 牢记ACEI禁忌证，在急性冠脉综合征早期存在明显应激反应患者，应激反应可使血压假性升高或正常，掩盖低血压，须在应激反应过后（动态）评估血压。ACEI类药物为改善预后的基本药物，强调长期应用的必要性。ACEI的作用机制的作用机制nACEI能竞争
38、性地阻断Ang I 转化为Ang II，从而降低循环和局部的Ang II 水平。nACEI可增高缓激肽的水平，增加一氧化氮和有血管活性的前列腺素(前列环素和前列腺素E2)的释放。nACEI还能阻断血管紧张素1-7的降解，使其水平增加，从而通过加强刺激血管紧张素1-7受体，进一步起到扩张血管及抗增生作用 ACEI的种类及其药代动力学特点的种类及其药代动力学特点中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志 2007;35(2):97-106.药物药物半衰期半衰期(h)经肾排泄经肾排泄(%)巯基类 卡托普利295 佐芬普利 4.560羧基类 贝那普利1188 西拉普利1080 依那普利1188 培哚普
39、利3-1075 雷米普利13-1760膦酸基类 福辛普利1250ACEI的不良反应的不良反应低血压高钾血症蛋白尿血管性水肿急性肾功能衰竭胎儿畸形大多数患者对大多数患者对ACEI耐受良好，但也可发生几种不良反应，最常见的是耐受良好，但也可发生几种不良反应，最常见的是咳嗽n通常发生在用药通常发生在用药1周至数月之内，夜间更为多见，停药后周至数月之内，夜间更为多见，停药后1周内基本周内基本消失消失中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志 2007;35(2):97-106.ACEI的药物相互作用的药物相互作用n抗酸药物可降低ACEI生物利用度，非甾体类抗炎药物可减少ACEI的血管扩张效应。n保钾利
40、尿剂、钾盐或含高钾的低盐替代品可加重ACEI引起的高钾 血症，故应避免此类药物nACEI可增加血浆地高辛浓度或血锂水平n与促红细胞生成素并用时，可能影响促红细胞生成疗效NSTE-ACS二级预防的风险降低策略二级预防的风险降低策略NSTE-ACS患者的治疗计划患者的治疗计划总结总结nACS是一个严重威胁人类健康的动脉粥样硬化性疾病，具有发病急，进展快、死亡率高等特点，且长期预后较差。n出院后干预涉及多学科管理，包括出院后患者教育、危险因素干预、双联抗血小板治疗、胆固醇管理和心脏康复等多方面内容。治疗方案应该根据住院期间的检查结果、冠状动脉疾病的危险因素、药物耐受性和近期的手术情况而采用个体化治疗。nACS患者合并疾病多，治疗较为复杂，联合用药普遍，因此需要临床药师对ACS患者进行长期用药管理，促进合理用药，减少或避免患者的再入院。
