1、 清除各种原因所致的颅内血肿清除各种原因所致的颅内血肿 intracranial hematoma 切除脑的病变部位切除脑的病变部位 姑息性降低颅内压姑息性降低颅内压 自动调节自动调节 脑血流量不随平均动脉压变化而脑血流量不随平均动脉压变化而变化变化 化学调节化学调节 动脉血动脉血PO2成反比成反比 PCO22580 mmHg正比正比 代谢调节代谢调节 H+浓度浓度 细胞外细胞外K+Ca2+浓度浓度 腺苷腺苷 血栓素血栓素 神经调节神经调节 平均动脉压平均动脉压-颅内压颅内压100mmHg 范围范围50150mmHg 脑代谢率脑代谢率=3mL/100g.min 20% 全身耗氧量全身耗氧量 脑
2、组织对缺氧的耐受性极差脑组织对缺氧的耐受性极差 颅内的脑脊液压力颅内的脑脊液压力70200 mmHg 颅内容物颅内容物 神经组织（神经组织（86%） 脑脊液（脑脊液（10%） 血液（血液（4%） 脑血流量脑血流量 脑代谢脑代谢 颅内压颅内压 血管活性药血管活性药 单胺类单胺类 大剂量大剂量 降压药降压药 罂粟碱罂粟碱 吸入麻醉药吸入麻醉药 安氟醚安氟醚 异氟醚异氟醚 七氟醚七氟醚 ？ 脑血流量脑血流量 脑代谢脑代谢 颅内压颅内压 硫喷妥钠硫喷妥钠 依托咪酯依托咪酯 咪达唑仑咪达唑仑 氯胺酮氯胺酮 芬太尼芬太尼 丙泊酚丙泊酚 脑血流量脑血流量 脑代谢脑代谢 颅内压颅内压 琥珀胆碱琥珀胆碱 泮库溴
3、铵泮库溴铵 ？ 阿曲库铵阿曲库铵 - - - 维库溴铵维库溴铵 - - - 利多卡因利多卡因 过度通气低温过度通气低温 颅内占位性病变颅内占位性病变 如颅内血肿如颅内血肿 肿瘤肿瘤 脓肿脓肿 脑体积增加脑体积增加 如脑损伤如脑损伤 炎症炎症 中毒中毒 缺血缺氧缺血缺氧 脑脊液分泌和吸收失调脑脊液分泌和吸收失调 如脑积水如脑积水 颅腔狭小颅腔狭小 如狭颅症如狭颅症 颅底陷入症颅底陷入症 脑血流量增长脑血流量增长 如恶性高血压输液过量如恶性高血压输液过量 头位缺氧二氧化碳蓄积均可使颅内压升高头位缺氧二氧化碳蓄积均可使颅内压升高 麻醉药物扩张脑血管增加脑血流麻醉药物扩张脑血管增加脑血流 颅压升高颅压
4、升高 头痛头痛headache 恶心恶心nausea 视神经乳头水肿视神经乳头水肿papilledema 利尿剂和液体限制利尿剂和液体限制 渗透性利尿药渗透性利尿药 甘露醇甘露醇 袢利尿药袢利尿药 呋塞米呋塞米 人体白蛋白人体白蛋白 皮质激素地塞米松皮质激素地塞米松 过度通气过度通气 降低静脉压降低静脉压 脑血管收缩药的应用脑血管收缩药的应用 降低脑温降低脑温 减少脑脊液容量减少脑脊液容量 手术减压手术减压 神经系统检查神经系统检查 水电解质紊乱水电解质紊乱 了解全身状态了解全身状态 术前用药术前用药 病变部位病变部位 手术方式手术方式 病人情况病人情况 吸入麻醉药吸入麻醉药 异氟醚异氟醚 静
5、脉麻醉药静脉麻醉药 依托咪酯咪达唑仑依托咪酯咪达唑仑 芬太尼丙泊酚芬太尼丙泊酚 肌松药肌松药 维库溴铵维库溴铵 阿曲库铵阿曲库铵 局麻局麻 局麻局麻 静脉静脉 气管插管全麻气管插管全麻 静吸复合静吸复合 控制颅压麻醉平稳控制颅压麻醉平稳 呼吸通畅呼吸通畅 避免乏氧避免乏氧CO2蓄积蓄积 应用脱水药和皮质激素应用脱水药和皮质激素 选择合适的呼吸方式选择合适的呼吸方式 自主呼吸自主呼吸 辅助辅助 过度通气过度通气 低温和控制性降压低温和控制性降压 体位和手术操作的影响体位和手术操作的影响 严格掌握输血输液量严格掌握输血输液量 加强麻醉期间监测加强麻醉期间监测 注重术后护理注重术后护理 包括范围包括
6、范围-软组织开放性损伤软组织开放性损伤 脑实质损伤脑实质损伤 颅骨骨折颅骨骨折 颅内血肿颅内血肿 患者特点患者特点-多数处于昏迷状态多数处于昏迷状态 病史不病史不 清清 饱胃误吸较多饱胃误吸较多 舌后坠呼吸道易阻塞舌后坠呼吸道易阻塞 加强监测加强监测 支持呼吸支持呼吸 处理颅高压处理颅高压 控制躁动控制躁动 麻醉平稳麻醉平稳 避免休克避免休克 并发症处理并发症处理 包括范围包括范围-小脑肿瘤小脑肿瘤 小脑脓肿小脑脓肿 小脑血肿小脑血肿 听神经瘤听神经瘤 患者特点患者特点-患者状态较差患者状态较差 （老年）（老年） 手术特点手术特点-邻近生命中枢邻近生命中枢 难度大难度大 体位特殊（坐位）气栓体
7、位特殊（坐位）气栓 肺梗塞肺梗塞 神经反射神经反射 （三叉和迷走）（三叉和迷走） 手术时间长手术时间长 麻醉药易蓄积麻醉药易蓄积 苏醒延迟苏醒延迟 不宜过早拔管不宜过早拔管 包括范围包括范围 出血性出血性 高血压动脉硬化高血压动脉硬化 颅内动颅内动脉瘤脉瘤 脑动静脉畸形脑动静脉畸形 缺血性缺血性 脑血栓脑血栓 脑栓塞脑栓塞 患者特点患者特点-起病急起病急 常并有高血压常并有高血压 手术特点手术特点- 出血多出血多 麻醉特点麻醉特点-维持血流动力学稳定控制性降压维持血流动力学稳定控制性降压 包括范围包括范围-垂体肿瘤垂体肿瘤 患者特点患者特点-垂体功能亢进或低下垂体功能亢进或低下 激素紊乱激素紊
8、乱 麻醉特点麻醉特点-亢进亢进 插管困难插管困难 低下低下 补充激素补充激素 麻醉耐受差麻醉耐受差 患者特点患者特点-病史长病史长 状态差状态差 手术特点手术特点- 出血多出血多 麻醉特点麻醉特点-维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定 控制性降压控制性降压 包括范围包括范围-脊髓肿瘤脊髓肿瘤 脊髓外伤脊髓外伤 脊髓受压脊髓受压 患者特点患者特点-状态差状态差 部分或完全截瘫部分或完全截瘫 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 低血压低血压 麻醉特点麻醉特点-全麻全麻 避免使用琥珀胆碱避免使用琥珀胆碱 颈段骨折颈段骨折 插管困难插管困难 脊柱外伤脊柱外伤 颈颈4损伤可危及生命损伤可危及生命 气管插管
9、呼吸机支持气管插管呼吸机支持 外科处理减压术外科处理减压术 维持脊髓的完整性维持脊髓的完整性 呼吸功能支持呼吸功能支持respiratory function support 肺不张肺不张 心血管支持心血管支持heart-blood support心率慢心率慢 血管张力丧失血管张力丧失 避免用琥珀胆碱避免用琥珀胆碱avoid celocaine防止血钾增高防止血钾增高 控制体温控制体温 保温自主反应增强保温自主反应增强independence response enhancing 呼吸功能呼吸功能 呼吸衰竭呼吸衰竭低氧血症低氧血症二氧化碳分二氧化碳分压增高压增高肺血管收缩肺血管收缩肺动脉压力增
10、高肺动脉压力增高右右心室肥厚心室肥厚右心衰竭右心衰竭死亡死亡 术前评估循环状况术前评估循环状况 有无其他先天性疾患有无其他先天性疾患 麻醉处理静脉血栓麻醉处理静脉血栓 失血较多失血较多 脊髓功能监测：唤醒试验脊髓功能监测：唤醒试验awaken test 手术入路和切口繁多手术入路和切口繁多 肌松药的应用肌松药的应用 骨折易于复位骨折易于复位 末梢神经丰富末梢神经丰富 疼痛较剧烈疼痛较剧烈 麻醉深度相配合麻醉深度相配合 止血带的应用止血带的应用 防止并发症防止并发症 手术次数较多手术次数较多 见于任何年龄见于任何年龄 术后并发症（深静脉血栓术后并发症（深静脉血栓 感染）感染） 石膏固定较多石膏固
11、定较多 不宜过早停用全麻药物不宜过早停用全麻药物 防止骨折错位或皮瓣变位防止骨折错位或皮瓣变位 术后阵痛良好术后阵痛良好 高龄病人易合并高血压高龄病人易合并高血压 冠心病肺部疾病冠心病肺部疾病pulmonary disease 畸形性骨炎畸形性骨炎osteitis deformans 类风湿类风湿Rheumatoid 头颈椎活动受限头颈椎活动受限 插管困难插管困难 紧急处理多见紧急处理多见many first aid 详细了解病史详细了解病史 气道分级与评估气道分级与评估 airway grading and evaluation 下肢手术下肢手术 椎管内麻醉椎管内麻醉intraspinal
12、anesthesia （硬膜外（硬膜外 腰麻腰麻subarachnoid space block ） 上肢手术单侧上肢手术单侧 神经阻滞（臂丛）神经阻滞（臂丛）(brachial plexus) 双侧双侧 硬膜外硬膜外 Epidural 肩部肩部shoulder 气管内插管全麻（臂丛神经损伤气管内插管全麻（臂丛神经损伤brachial plexus injury） 断手再植断手再植breakdowm hand reimplant 硬膜外麻硬膜外麻醉醉 止痛止痛 防止血管痉挛防止血管痉挛 收缩压不低于收缩压不低于100mmHg 下肢下肢 髋关节置换髋关节置换hip replacement 骨粘合
13、剂骨粘合剂bone agglomerant（血压下降（血压下降 心律失常心律失常 心脏骤停）心脏骤停） 甲状腺激素分泌过多的一种内分泌疾病甲状腺激素分泌过多的一种内分泌疾病 表现为交感神经兴奋表现为交感神经兴奋心率增快心率增快血压升血压升高高脉压大脉压大房颤房颤心衰心衰 基础代谢率增高基础代谢率增高 increased basic metabolic rate 食欲亢进食欲亢进bulimia 失眠失眠bulimia 防止甲状腺危象的发生防止甲状腺危象的发生prevent from thyroid crisis 控制症状控制症状 基础代谢率正常基础代谢率正常 甲状腺功能正常甲状腺功能正常euth
14、yroidism 麻醉前用药麻醉前用药 镇静充分镇静充分 sufficient sedation 年龄较轻年龄较轻 无其它并发症可选择颈丛无其它并发症可选择颈丛cervical plexus 硬膜外硬膜外 年龄较大腺体巨大疑似压迫气管年龄较大腺体巨大疑似压迫气管 选择气管内插管全麻选择气管内插管全麻 甲状腺危象甲状腺危象thyroid crisis 对症处理对症处理 出血出血hemorrhage 彻底止血彻底止血 呼吸道梗阻呼吸道梗阻respiratory tract obstruction 气管切开气管切开incision of trachea 气管软化气管软化tracheomalacia
15、喉返神经麻痹或损伤喉返神经麻痹或损伤recurrent laryngeal nerve paralysis or damaged 喉水肿喉水肿laryngeal edema 肾上腺髓质肾上腺髓质adrenal medulla分泌儿茶酚胺分泌儿茶酚胺类物质类物质secretes catecholamines 肾上腺素肾上腺素adrenaline去甲肾上腺素去甲肾上腺素NE norepinephrine多巴胺多巴胺dopamine 症状症状symptoms 心血管系统心血管系统 阵发性恶性高阵发性恶性高血压为主（头痛血压为主（头痛 心衰心衰 肾衰）肾衰） 应用肾上腺素受体阻滞药应用肾上腺素受体阻滞
16、药adrenoceptor blockage -受体阻滞药受体阻滞药 酚妥拉明酚妥拉明phentolamine -受体阻滞药受体阻滞药 艾司洛尔艾司洛尔esmolol 术前用药术前用药 充分镇静充分镇静 麻醉方法麻醉方法 硬膜外复合气管内插管全麻较理想硬膜外复合气管内插管全麻较理想 高血压危象诱导期（紧张高血压危象诱导期（紧张 穿刺穿刺 插管）插管） 挤压和分离肿瘤期挤压和分离肿瘤期 乏氧二氧化碳蓄积乏氧二氧化碳蓄积 处理原则去除原因对症处理原则去除原因对症 低血压危象低血压危象 肿瘤切除后肿瘤切除后 处理原则处理原则 血管活性药应用血管活性药应用 术后处理术后处理 维持循环稳定维持循环稳定
17、糖尿病是以体内胰岛素分泌相对或糖尿病是以体内胰岛素分泌相对或绝对不足为主要表现的慢性系统性绝对不足为主要表现的慢性系统性疾病疾病 糖糖 脂肪脂肪 蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱metabolic disturbance of sugar fat and protein 酸碱失衡酸碱失衡 酸中毒酸中毒 脱水脱水acid-base imbalance acidosis and deaquation 肾病肾病serum glucose 心血管疾病心血管疾病cardiovascular 纠正代谢异常纠正代谢异常rectification of abnormetabolism血血糖糖 血脂血脂 尿糖尿糖
18、水电解质接近正常水电解质接近正常 治疗酮症酸中毒治疗酮症酸中毒 感染感染 心血管疾病心血管疾病 改善脏器功能改善脏器功能Ketoacidosis infection or cardiovascular disease must be corrected before elective surgery. The organs-function should be improved. 增加糖原储备增强机体对手术麻醉的耐受性增加糖原储备增强机体对手术麻醉的耐受性increase the storage of 无酮血症无酮血症 尿酮体阴性尿酮体阴性 空腹血糖空腹血糖fasting blood suga
19、8.3mmol/L 最高勿超过最高勿超过11.1mmol/L 尿糖阴性尿糖阴性 麻醉前用药麻醉前用药preanesthetic medication：镇：镇静药不宜过大静药不宜过大 麻醉方法麻醉方法means of anesthesia ：全身麻：全身麻醉对糖代谢影响较大醉对糖代谢影响较大 尽量避免尽量避免 硬膜外阻滞硬膜外阻滞 神经阻滞神经阻滞nerve block 全身麻醉全身麻醉general anaesthesia：选择对血：选择对血糖影响较小的全麻药（安氟醚糖影响较小的全麻药（安氟醚enflurane） 硬膜外阻滞硬膜外阻滞epidural block：避免感染：避免感染 防止防止血
20、压波动血压波动 尽量不加肾上腺素尽量不加肾上腺素 血糖与尿糖监测血糖与尿糖监测 monitoring serum glucose and urine glucose 葡萄糖与胰岛素的应用葡萄糖与胰岛素的应用adaption of glucose and insuline 低血糖症低血糖症Hypoglycemia 酮症酸中毒症酮症酸中毒症 Ketoacidosis 高渗性非酮症性糖尿病昏迷高渗性非酮症性糖尿病昏迷hyperosmolar nonketotic diabetic coma 球状带分泌醛固酮球状带分泌醛固酮-调节电解质和水盐代谢调节电解质和水盐代谢称为盐皮质激素增多称为盐皮质激素增多
21、原醛原醛 束状带分泌皮质醇束状带分泌皮质醇-调节糖和蛋白质盐代谢调节糖和蛋白质盐代谢称为糖皮质激素称为糖皮质激素 网状带分泌性激素网状带分泌性激素雄性激素雄性激素 向心性肥胖向心性肥胖central obesity 高血压高血压 hypertension糖尿病糖尿病diabetes 肌无力肌无力diabetes 骨质疏松骨质疏松osteoporo 多血质多血质sanguine temperament 高钠高钠hypersodium 低钾低钾hypopotassium 应激能力低应激能力低hypocapability towards stress 对麻醉药物耐受性差对麻醉药物耐受性差 low j
22、unk tolerance（肌松药（肌松药muscle relaxant） 纠正代谢和电解质紊乱纠正代谢和电解质紊乱 补钾补钾 控制血糖控制血糖 促进蛋白质合成促进蛋白质合成 补充皮质激素补充皮质激素 麻醉前用药：不宜过大麻醉前用药：不宜过大1/2-1/3 原则：对肾上腺皮质功能原则：对肾上腺皮质功能 心血管心血管 的呼吸影的呼吸影响小响小 方法：气管内全身麻醉方法：气管内全身麻醉 硬膜外阻滞硬膜外阻滞 两者复两者复合较理想合较理想 呼吸管理：呼吸储备及代偿功能差呼吸管理：呼吸储备及代偿功能差 low respiratory reserve and compensation 循环管理：易低血压循环管理：易低血压 休克休克 易出血易出血 易骨折易骨折 易感染易感染readily to suffer hypotension hemorrhage fracture and infection; 急性肾上腺皮质功能不全急性肾上腺皮质功能不全adrenal insufficiency又称阿狄森病(Addisons disease)
