1、12022-10-3122022-10-31 32022-10-31慢性心衰症状动脉系统供血不足：倦怠、乏力 肺充血 呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 消化道淤血 食欲 、恶心、呕吐 肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退 静脉系统静脉系统 淤血淤血42022-10-31 第一节第一节CHFCHF的病理生理学改变和药物的分类的病理生理学改变和药物的分类52022-10-31(一一)功能变化功能变化 影响心功能的因素影响心功能的因素：收缩性收缩性 (Ca2+收缩性收缩性)心率心率 前负荷前负荷(舒张末期所承受的舒张末期所承受的压力压力,即左室舒张末压即左室舒张末压)后负荷后负荷
2、（泵血阻力）、（泵血阻力）、耗氧量耗氧量一、一、CHF时心肌的功能和结构变化时心肌的功能和结构变化收缩功能收缩功能 心搏出量心搏出量组织器官灌注组织器官灌注舒张功能舒张功能 心室充盈心室充盈,心室的正常顺应性心室的正常顺应性62022-10-31(二二)结构变化结构变化 1.1.心肌细胞心肌细胞 凋亡凋亡 心肌细胞数量心肌细胞数量 2.2.心肌细胞外基质心肌细胞外基质 胶原、纤连蛋白等增加胶原、纤连蛋白等增加,心肌组织纤维化心肌组织纤维化 3.3.心肌肥厚与心室重构心肌肥厚与心室重构 又称为心脏构形重建又称为心脏构形重建 最终导致形态和功能改变最终导致形态和功能改变一、一、CHF时心肌的功能和
3、结构变化时心肌的功能和结构变化72022-10-311.1.交感神经系统交感神经系统(SNS)激活激活 儿茶酚胺儿茶酚胺(CA)NE浓度升高浓度升高:胞内胞内Ca2+,心肌收缩性心肌收缩性 (心肌损伤心肌损伤)血管收缩（后负荷血管收缩（后负荷）心率心率 （耗氧量（耗氧量）2.2.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)激活激活 Ang:收缩血管、收缩血管、醛固酮分泌醛固酮分泌-水钠贮留水钠贮留 促促NE释放释放,促促ET-1生成生成,生长因子表达生长因子表达,细胞外基质合成心肌肥厚、细胞外基质合成心肌肥厚、二、二、CHF时神经、内分泌变化时神经、内分泌变化心衰早期代偿，
4、后期失代偿心衰早期代偿，后期失代偿82022-10-313.3.精氨酸加压素增多精氨酸加压素增多:收缩血管收缩血管 4.4.内皮素增多内皮素增多:收缩血管收缩血管,促生长致心室重构促生长致心室重构5.5.肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF-)(TNF-)增多增多(巨噬细胞、心肌细胞分泌巨噬细胞、心肌细胞分泌)促进炎症反应促进炎症反应;负性肌力作用负性肌力作用6.6.心房钠尿肽、心房钠尿肽、EDRFEDRF、PGI2:PGI2:排钠利尿、扩张血管排钠利尿、扩张血管（多为有益）（多为有益）92022-10-31三、三、受体信号转导变化受体信号转导变化1.1受体下调，密度受体下调，密度 2.1 1受体
5、与兴奋性受体与兴奋性G G蛋白脱藕联或者减敏：蛋白脱藕联或者减敏：心脏对心脏对 受体激动药敏感性受体激动药敏感性，cAMP SNS长期长期激活激活 受体信号传导通路功能下调受体信号传导通路功能下调102022-10-31 CHF CHF药物治疗的演变药物治疗的演变心、肾模式（强心和利尿药，心、肾模式（强心和利尿药，4060年代）年代）心循环模式（强心，利尿心循环模式（强心，利尿+扩血管药，扩血管药，70 90年代）年代）神经、体液综合调控模式神经、体液综合调控模式(受体阻断药受体阻断药;ACEI;AT1-阻阻,醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药,90年代后年代后)现代治疗目标现代治疗目标：缓解症状、防止
6、或逆转心肌肥厚，：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量延长寿命，降低病死率和提高生活质量112022-10-31四四.药物分类药物分类122022-10-31132022-10-31心肌收缩力心肌收缩力心肌缺血心肌缺血,乏乏O2心肌耗心肌耗O2心内膜下灌注心内膜下灌注室壁张力室壁张力(前负荷前负荷)心室舒张末期容量心室舒张末期容量和压力和压力回心血量回心血量血容量血容量心输出量心输出量肾血流量肾血流量肾小球滤过率肾小球滤过率神经激素神经激素(RAA,CA)Na+、H2O心肌心肌1-R心肌肥厚、变形心肌肥厚、变形顺应性顺应性血管收缩血管收缩动脉压动脉压（后负荷（后负荷
7、）心率心率耗耗O2量量心力衰竭时的血液动力学改变心力衰竭时的血液动力学改变RAA：肾素：肾素-血管紧张血管紧张-醛固酮：醛固酮：CA：儿茶胺；正性肌力药物；：儿茶胺；正性肌力药物；减负荷药；利尿药；作用于减负荷药；利尿药；作用于RAAS药物；药物；-R阻断药；阻断药；治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物 142022-10-31第二节第二节 ACEI及ARB ACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降低不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHF的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的重构，现是治疗室的重构，现是治疗CHF的主要药物。的主要药物。常用药物：
8、常用药物：卡托普利（卡托普利（Captopril)、依那普利（依那普利（Enalapril)等等152022-10-31162022-10-31【作用及机制作用及机制】1.降低外周血管阻力降低心脏后负荷降低外周血管阻力降低心脏后负荷 通过抑制循环及局部组织中的通过抑制循环及局部组织中的Ang向向Ang的转化，降低的转化，降低Ang 含含量；还能减少缓激肽的降解，提高其在血中的含量，并促进量；还能减少缓激肽的降解，提高其在血中的含量，并促进NO、PGI2的生的生成而发挥作用成而发挥作用 2.减少醛固酮生成减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷减轻钠水潴留，降低心脏前负荷 3.抑制抑制Ang
9、所致的心肌及血管的重构所致的心肌及血管的重构 在用不影响血压的小剂量情况下已能有效阻止或逆转心室重构肥厚，在用不影响血压的小剂量情况下已能有效阻止或逆转心室重构肥厚，提高心肌及血管的顺应性，改善心功能，对舒张性心力衰竭疗效明显提高心肌及血管的顺应性，改善心功能，对舒张性心力衰竭疗效明显172022-10-314.改善血流动力学作用改善血流动力学作用 能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张末压及容积，改善心舒张功能；降低肾血管阻力，增加肾血末压及容积，改善心舒张功能；降低肾血管阻力，增加肾血流量，增加运动耐力流量，增加运动耐力5.降低交感神经
10、活性降低交感神经活性 通过抑制通过抑制的形成，减少了去甲肾上腺素的释放；还能的形成，减少了去甲肾上腺素的释放；还能恢复恢复 受体的数量；并降低血中儿茶酚胺和加压素的含量受体的数量；并降低血中儿茶酚胺和加压素的含量182022-10-31AT1拮抗药：氯沙坦（Losartan)、缬沙坦(Valsartan)等 1.选择性阻断血管紧张素选择性阻断血管紧张素与受体的结合，对通过与受体的结合，对通过二个途径产生的二个途径产生的Ang（ACE途径或非途径或非ACE途径途径如食糜酶产生的）都有拮抗作用。如食糜酶产生的）都有拮抗作用。2.Ang的促生长作用被抑制的促生长作用被抑制,故能预防及逆转心故能预防及
11、逆转心血管的重构。降低病死率和再住院率；而且不良血管的重构。降低病死率和再住院率；而且不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等192022-10-31 第三节第三节 减轻心脏负荷减轻心脏负荷 1.能促进能促进Na+、水的排泄，降低血管容量，降、水的排泄，降低血管容量，降低心脏的前后负荷，消除或缓解水肿。低心脏的前后负荷，消除或缓解水肿。2.对轻度对轻度CHF可单用利尿药，如噻嗪类；中度可单用利尿药，如噻嗪类；中度CHF可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾类药合可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾类药合用；严重用；严重CHF宜静脉注射呋塞米，并与宜静脉注射呋塞米，并与AC
12、EI及地高辛合用及地高辛合用利尿药利尿药202022-10-31血管扩张药血管扩张药1.硝酸酯类硝酸酯类：主要通过扩张动静脉，降压前负荷，略降后：主要通过扩张动静脉，降压前负荷，略降后负荷。明显改善呼吸困难等到症状。药物有负荷。明显改善呼吸困难等到症状。药物有硝酸甘油硝酸甘油。2.肼屈嗪肼屈嗪：通过扩张小动脉，降低后负荷，增加心排出量。：通过扩张小动脉，降低后负荷，增加心排出量。常与其他药物联合应用，主要用于肾功能不良或不耐常与其他药物联合应用，主要用于肾功能不良或不耐ACEI的的CHF者。者。3.硝普钠硝普钠：通过扩张动静脉，降低心脏前后负荷，增加心：通过扩张动静脉，降低心脏前后负荷，增加心
13、排出量。作用快、强、短。主要作静脉点滴用于危急病排出量。作用快、强、短。主要作静脉点滴用于危急病例的抢救例的抢救212022-10-31第四节第四节 受体阻断药 常用的代表药：常用的代表药：美托洛尔（美托洛尔（Metoprolol)、卡维洛尔、卡维洛尔 (Carvedilol)【作用机制作用机制】1.抗交感神经作用抗交感神经作用 通过抑制交感神经张力而阻断儿茶酚胺对心肌的毒性，上调通过抑制交感神经张力而阻断儿茶酚胺对心肌的毒性，上调 受体，受体，恢复恢复 受体受体AC系统的信号转导能力，改善系统的信号转导能力，改善 受体对儿茶酚胺的敏感性受体对儿茶酚胺的敏感性 2.抗心律失常与抗心肌缺血作用抗
14、心律失常与抗心肌缺血作用 降低病死率和猝死降低病死率和猝死 222022-10-31【临床应用临床应用】用于治疗扩张型心肌病及缺血性用于治疗扩张型心肌病及缺血性CHF，可阻止症状，可阻止症状恶化，改善心功能，降低猝死及心律失常的发生率。恶化，改善心功能，降低猝死及心律失常的发生率。临床应用应从小剂量开始，逐渐增加剂量；起效时间临床应用应从小剂量开始，逐渐增加剂量；起效时间比较慢，平均奏效时间为比较慢，平均奏效时间为3个月；应与其他药物合并使用个月；应与其他药物合并使用 232022-10-31第五节 强心苷类(cardiac glycosides)242022-10-31【药理作用及机制】25
15、2022-10-31 262022-10-313.减慢房室结的传导：减慢房室结的传导：通过增强迷走神经活性，减少房室结细胞的通过增强迷走神经活性，减少房室结细胞的Ca2+内流，从而减慢房室的传导性内流，从而减慢房室的传导性272022-10-31282022-10-31 对肾脏有利尿作用：对肾脏有利尿作用：增加肾血流量；增加肾血流量；抑制肾小管抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少对酶，减少对Na+的再吸收的再吸收 292022-10-31强心苷强心苷体内过程体内过程 几种常用强心苷体内过程及几种常用强心苷体内过程及T1/2比较比较 Vd吸收率吸收率%Pr结合结合率率%肝肠肝肠循环循环生物生物
16、转化转化肾排出肾排出%T1/2慢慢洋地黄毒苷洋地黄毒苷digitoxin0.690100972730701057天天中中地高辛地高辛digoxin6.36085306.8501060903336h快快西地兰西地兰cedilanide20405少少极少极少9010023h毒毛毒毛KstrophanthinK255少少901001219h302022-10-31【体内过程及制剂特点体内过程及制剂特点】312022-10-31322022-10-31332022-10-31342022-10-31【不良反应】治疗安全范围小，一般治治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒剂量的疗量已接近中毒剂量的60%。
17、352022-10-31362022-10-31强心苷强心苷用药方法用药方法二种方法二种方法:1全效量加维持量法全效量加维持量法:短期内（短期内（13天）给以获得最好疗效的剂量，天）给以获得最好疗效的剂量，称全效量或称洋地黄化，然后每日给予维称全效量或称洋地黄化，然后每日给予维 持量，以补充每日体内消除量，维持疗效。持量，以补充每日体内消除量，维持疗效。速给法及缓给法：速给法及缓给法：1）速给法）速给法:1天内给足全效量，继之维持量。适天内给足全效量，继之维持量。适用于急症、重症心衰需尽快控制的病人。近用于急症、重症心衰需尽快控制的病人。近2周周内未用过强心苷者。内未用过强心苷者。372022
18、-10-31强心苷强心苷用药方法用药方法2）缓给法）缓给法:34天给足全效量，然后给维持量。天给足全效量，然后给维持量。2每日维持量法每日维持量法382022-10-31强心苷强心苷用药方法用药方法注意事项注意事项1）应根据病情选择药物及给药方法；）应根据病情选择药物及给药方法；2）剂量个体化；）剂量个体化；3）观察用药反应，调整剂量；）观察用药反应，调整剂量；4）生物利用度差异大。）生物利用度差异大。392022-10-31 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药 磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（PDE）抑制药）抑制药 通过对通过对PDE的抑制而明显提高心肌细胞内的抑制而明显提高心肌细胞内cAMP含量，增
19、加心肌收缩性；并能扩张动、静脉，含量，增加心肌收缩性；并能扩张动、静脉，降低心脏负荷的一类具有正性肌力和扩张血管的药物降低心脏负荷的一类具有正性肌力和扩张血管的药物。代表药有：代表药有：米力农（米力农（Milrinone)、维司力农、维司力农（Vesnarinone)等等 402022-10-311.米力农米力农主要用于短期静脉给药治疗急性心衰，有正性肌主要用于短期静脉给药治疗急性心衰，有正性肌力，明显改善心收缩功能和舒张功能，缓解症状，提高力，明显改善心收缩功能和舒张功能，缓解症状，提高运动耐力；抑制运动耐力；抑制PDE作用与正性肌力作用呈正相关。作用与正性肌力作用呈正相关。2.维司力农维司
20、力农除能抑制除能抑制PDE外还能激活外还能激活Na+通道，促进通道，促进Na+内流；抑制内流；抑制K+通道，延长动作电位时程；也可因增加通道，延长动作电位时程；也可因增加cAMP量而促进量而促进 Ca2+内流；增加心肌收缩成分对内流；增加心肌收缩成分对Ca2+的的敏感敏感 412022-10-31非强心苷类的正性肌力作用药非强心苷类的正性肌力作用药 多巴胺（多巴胺（dopamine）DA-R和和-R、-R而起作用而起作用 小剂量：小剂量：D-R，肾血流，肾血流，排，排Na；稍大剂量：稍大剂量：-R，心肌收缩力，心肌收缩力；大剂量：大剂量：-R，外周阻力，外周阻力 心衰时宜用小剂量心衰时宜用小剂量,静点用于急性心衰。静点用于急性心衰。异布帕明（异布帕明（ibopamine）与多巴胺相似。与多巴胺相似。422022-10-31432022-10-31
