1、髂静脉受压综合征的诊断治疗苏州大学附属第二医院李晓强一、概述 1,髂静脉受压综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS)髂静脉被髂动脉压迫，导致腔内粘连、狭窄或闭塞，系列临床症状的综合征，又称MayThurner Cockett综合征。IVCS发生率在20%34%。2、临床表现 无症状型 水肿型 静脉曲张型(慢性静脉功能不全)髂股静脉血栓型3,受压部位n型：右髂总动脉压迫左髂总静脉型：右髂总动脉压迫左髂总静脉:7883%n型：右髂总动脉压迫下腔静脉远端；n型：右髂动脉压迫右髂外静脉；n型：腹股沟韧带处左髂动脉压迫 n型：左髂内动脉压迫左髂总静脉；右髂静脉受
2、压左髂外静脉左髂总受压二、诊断（一）常用诊断方法1，超声（Duplex Ultrasound）：优点：无创、操作简单、可反复进行。缺点：髂静脉成像困难（位置深、肠道气体、肠 道蠕动对血流信号的影响）对髂静脉非阻塞性的血栓及静脉腔内病变 不够敏感。术前支架置入术后2，腹部和盆腔增强腹部和盆腔增强CT（Computed tomography with contrast）：优点：排除外压原因：如肿瘤、血肿。辨明急性DVT和潜在的侧枝血管。缺点：慢性血栓的机化再通导致血管内结构不 清，影响IVCS诊断。CT层厚应选择在35mmA图白箭头所示为下腔静脉,右髂动脉C图黑箭头所示为受压左髂静脉3，磁共振静脉
3、成像（MRV）优点：有助于IVCS的诊断。可以容易的描述受压及阻塞的部位，侧支血管的存在而明确诊断。缺点：局限在于如血流紊乱，可能导致静脉缺乏连续性，这常常需要通过有创检查如静脉造影剂静脉内超声来明确诊断。4，血管腔内超声，血管腔内超声（Intravascular ultrasound IVUS）：国外较为普及应用，通过鞘将超声探头送入静脉，通过髂静脉后，探头缓慢后撤来收集静脉影像。优于静脉造影：至少1/4的患者造影正常，但IVUS显示狭窄50%。显示腔内病变：明确尺寸、静脉壁形态、协助放置支架、证实IVCS。1,髂静脉腔内隔膜;2,隔膜将髂静脉分成两腔 3,支架后再狭窄 4,髂静脉狭窄 图中
4、A髂动脉支架支架5，下肢静脉造影(Contrast venography)方式：（1）下肢深静脉顺行造影（2）股静脉插管造影 静脉造影尤其是插管造影仍是检测髂静脉压迫综合征的最常用方法。至少1/4的患者静脉造影正常，但IVUS显示狭窄50%。如何提高顺行造影阳性率？如何提高顺行造影阳性率？方法：头低足高，小腿扎止血带，高压注射器自足背静脉推入50ml造影剂，待髂静脉段隐约显影时，松止血带，挤压小腿，采集图像。正常髂静脉顺行造影观察：髂静脉的形态盆腔侧支股静脉插管造影：直接征象股静脉插管造影：直接征象受压段静脉横径增宽，造影剂呈局限性不同受压段静脉横径增宽，造影剂呈局限性不同程度的降低，呈近端粗
5、远端细的喇叭形程度的降低，呈近端粗远端细的喇叭形；较长段的闭塞较长段的闭塞,侧支循环形成侧支循环形成 股静脉插管造影：直接征象股静脉插管造影：直接征象局限性充盈缺损，可表现为一处或多局限性充盈缺损，可表现为一处或多处点状或块状缺损；处点状或块状缺损；受压段静脉变细或狭窄受压段静脉变细或狭窄股静脉插管造影：直接征象股静脉插管造影：直接征象正位管径狭窄不明显正位管径狭窄不明显侧位可见明显狭窄侧位可见明显狭窄（二）如何从下肢静脉疾病中筛选病人？（二）如何从下肢静脉疾病中筛选病人？1 单下肢（左）水肿，无其他原因解释 2 单下肢（左）静脉曲张、沉胀等瓣膜功能不全 的症状。3 静脉曲张术后下肢肿胀、溃疡
6、不愈 发现以上情况应做静脉顺行造影三、治疗（一）治疗目的：1，缓解、改善下肢水肿、疼痛、静脉跛行、溃疡等症状，改善生活质量。2，预防下肢DVT。（二）治疗指征1，静脉高压:下肢肿、痛和浅静脉曲张2，造影：髂静脉狭窄50%，（60%）侧支血管大量开放 3，压力差:病变远近端10cmH2O4，IVUS：髂静脉狭窄50%，腔内隔膜、粘连，（三）治疗方法 1，保守治疗：症状轻微或无症状者。抬高患肢、穿弹力袜，气压治疗 口服阿斯匹林、潘生丁等抗血小板药物,以及口服华法令等抗凝药物以预防髂股静脉血栓形成。（三）治疗方法2、介入或手术、介入或手术 （1）髂静脉球囊扩张、支架术：首选,以往争议,现在,远期通畅
7、率肯定,（2）病变段切除+原位血管移植：介入失败或支架后闭塞 （3）临时性动静脉瘘对于髂股静脉单纯球囊扩张后，术后因静脉弹性回缩，再狭窄发生率高，故主张球扩后必需置入支架-卢瑟夫血管外科学第7版（四）髂静脉支架后通畅率如何？（四）髂静脉支架后通畅率如何？国外文献 例数 1年 3年 Neglen 138 92%91%Sullivan 106 94%92%89%Levent 36 85,94%,83,85%(4y)Firs 88 92.7%89.2%（四）髂静脉支架后通畅率如何？（四）髂静脉支架后通畅率如何？国外文献 Peter J Vasc Surg 2007 870例，982条肢体：518无血
8、栓，464血栓（PTS62）610条下肢造影，平均36月，1-107月，72月通畅率：67%，89%，93%。149条再治疗。无血栓：79%，100%，100%合并急性血栓：57%，80%，86%血栓后综合征：48%，54%。74%11条对侧髂静脉血栓，1.12%结论：单纯髂静脉狭窄远期通畅率明显高于合并血栓（四）髂静脉支架后通畅率如何？（四）髂静脉支架后通畅率如何？国外文献 Peter J Vasc Surg 2007 临床症状的改善：1-107月，平均72月 62%下肢胀痛缓解，32%肿胀完全消失 静脉性溃疡：观察148条肢体，86条愈合58%生活质量：所有患者不同程度改善（四）髂静脉支架
9、后通畅率如何？（四）髂静脉支架后通畅率如何？国外文献 Seshadri：332例支架，观察症状的改善 随访：2.5年 肿胀消失：63%，溃疡愈合：76%疼痛缓解：83%支架通畅：89%（五）外科手术髂静脉病变段切除、人工血管原位间置移植术：髂静脉病变段切除、人工血管原位间置移植术：髂静脉病变段闭塞介入失败在充分游离病变段髂静脉及末段下腔静脉后，切除病变的髂静脉，用带外支持环的人工血管原位移植。（六）术后处理 髂静脉球扩支架后：完全闭塞、部分血栓病人：低分子肝素抗凝5天，口服抗凝至少3月 单纯狭窄：口服抗血小板药物 随访：出院前行髂静脉彩超，出院后6周至3月内行彩超、静脉造影等检查，出院后6月，以后每年一次影像学检查。随访病例：4年随访病例5年随访5年随访术后8年9年造影07年7月造影术后造影,98年4月
