1、 高血压诊断与高血压诊断与治疗治疗 北京大学人民医院北京大学人民医院 陈琦玲陈琦玲分类分类收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)理想血压理想血压12080正常血压正常血压13085正常高值正常高值130 13985 891级高血压级高血压(轻度轻度)140 15990 99亚组：临界高血压亚组：临界高血压140 14990 942级高血压级高血压(中度中度)160 179100 1093级高血压级高血压(重度重度)180100单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14090亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压140 149 55岁岁女性女性65岁岁吸烟吸烟总胆固醇总胆固醇5.72m
2、mol/L(220mg/dl)糖尿病糖尿病早发心血管病家族史早发心血管病家族史(发病年龄男发病年龄男55岁，女岁，女65岁岁)低危低危 180和和/或或 DBP110mmHg 难治性高血压难治性高血压 BP180/100mmHg 至少至少3种药物联合治疗种药物联合治疗 急进性高血压急进性高血压 DBP120mmHg 眼底镜检：眼底镜检：3级级2）病因的寻找（）病因的寻找（RAS的作用）的作用）1：确定血钾值确定血钾值 a：高血压，血钾正常，可除外原醛、继发：高血压，血钾正常，可除外原醛、继发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、肾分泌瘤性醛固酮增多症、皮质醇增多症、肾分泌瘤 b：60岁高血压伴随血钾正
3、常岁高血压伴随血钾正常，多见于低，多见于低 肾素型原发性高血压肾素型原发性高血压2：确定血浆肾素质确定血浆肾素质（RAS）正常参考值正常参考值单位单位PRA（肾素）（肾素）卧卧 0.07-1.51立立 0.33-5.15Ng/mlA （血 管（血 管紧张素）紧张素）卧卧 5-97立立 19-115Pg/mlALD（醛固酮）（醛固酮）卧卧 60-173.9立立 5.2-295.7Pg/mlNE去甲肾上腺素去甲肾上腺素276.50+81.3Pg/mlAD肾上腺素肾上腺素102.76+60.4Pg/mlDA多巴胺多巴胺微量微量Pg/ml内皮素内皮素(ET)43-58Pg/ml一 氧 化 氮一 氧 化
4、 氮（NO）50-110Umol/L 1）高血压高血压+肾素肾素(PRA)（1）血钾正常血钾正常 肾素肾素 肾实质性高血压（肾动脉肾实质性高血压（肾动脉PRA测定）测定）单侧单侧PRA肾血管性高血压肾血管性高血压（肾动脉狭窄）（肾动脉狭窄）双侧双侧PRA慢性双侧肾脏病（慢性慢性双侧肾脏病（慢性 肾小肾小 球肾球肾 炎、慢炎、慢 性肾盂肾炎）性肾盂肾炎）嗜铬细胞瘤伴嗜铬细胞瘤伴VMA、血糖、血糖、血、血 儿茶酚儿茶酚 胺胺、CT可确诊可确诊 服避孕药物引起高血压服避孕药物引起高血压 高肾素型原发性高血压（除外以上）高肾素型原发性高血压（除外以上）（2）血钾血钾 Ald 肾素分泌瘤伴肾素分泌瘤伴A
5、ld肾上肾上 腺扫描，或腺扫描，或B超确诊超确诊2）高血压）高血压+PRA (1)血钾正常、血钾正常、Ald正常正常低肾素型原发性高血压低肾素型原发性高血压 (2)血钾血钾、Ald原醛原醛 3）高血压）高血压+PRA正常正常，无其它异常，无其它异常正常肾素型原发正常肾素型原发 性高血压性高血压 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 （肾上腺皮质）（肾上腺皮质）嗜格细胞瘤（嗜格细胞瘤（PHEO）（肾上腺髓质）（肾上腺髓质）肾素瘤肾素瘤 （肾实质）（肾实质）左心室肥厚左心室肥厚(心电图、超声心动图或心电图、超声心动图或X线线)蛋白尿和蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至或血浆肌酐轻度升高至106-177
6、mmol/L(1.2-2.0mg/dl)超声或超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据线有动脉粥样硬化斑块证据(颈、髂、股或主动脉颈、髂、股或主动脉)视网膜动脉广泛或局灶性狭窄视网膜动脉广泛或局灶性狭窄缺血性卒中缺血性卒中脑出血脑出血短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建充血性心力衰竭充血性心力衰竭糖尿病、肾病糖尿病、肾病肾功能衰竭肾功能衰竭(血肌酐血肌酐177mmol/L或或2.0mg/dl)主动脉夹层主动脉夹层症状性动脉疾病症状性动脉疾病出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿II型型DM高胰岛素血症高胰岛素血症 肥胖肥胖钠潴留钠潴留心房利钠肽
7、心房利钠肽高血压高血压1型型DM？肾动脉狭窄？肾动脉狭窄基因（原发性）基因（原发性）细动脉硬化症细动脉硬化症 神经调节神经调节交感神经输出交感神经输出儿茶酚胺儿茶酚胺血管反应性血管反应性AII肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统钠潴留钠潴留-肾病（肾病（MAU）高血压的发病机制高血压的发病机制:遗传与环境因素共同参与遗传与环境因素共同参与危险性分层危险性分层绝对危险绝对危险降压治疗绝对效益降压治疗绝对效益(10年内年内CVD事件事件)(每治疗每治疗1000病人年预防病人年预防CVD事件数事件数)10/5 mmHg20/10 mmHg低危低危15%530%1017血管紧张素血管紧张素 I动力学改
8、变动力学改变非非-动力学改变动力学改变动力学改变动力学改变非非-动力学改变动力学改变血管收缩血管收缩 肾血浆流量肾血浆流量 肾小球内压肾小球内压血管扩张血管扩张 BP 钠钠/水重吸收水重吸收 醛固酮醛固酮 TGF-细胞外基质细胞外基质 PAI-1 M 激活激活肾脏发育肾脏发育 细胞增殖细胞增殖抗纤维化效应抗纤维化效应压力性利钠压力性利钠 NOPGE2PGF2 动力学改变动力学改变非非-动力学改变动力学改变血管扩张血管扩张 肾血浆流量肾血浆流量 肾小球内压肾小球内压 蛋白尿蛋白尿 ECM 降解降解 M 浸润浸润血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 III 型受体型受体II 型受体型受体缓
9、激肽缓激肽P物质物质脑啡肽脑啡肽无活性片段无活性片段肾素肾素ACE 旁路系统旁路系统胰蛋白酶胰蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶 常规常规尿常规尿常规血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐ECG RAS 选择选择血血LDL-C、HDL-C、TG血尿酸血尿酸血浆肾素活性、醛固酮血浆肾素活性、醛固酮尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺心脏超声、血管超声、肾脏超声心脏超声、血管超声、肾脏超声动脉壁弹性指标动脉壁弹性指标对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平 分层分层(低危、中危、高危、很高危低危、中危、高危、很高危)所有患者都应采用非药物治疗措施所有患者都应采
10、用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值-很高危、高危患者：开始药物治疗很高危、高危患者：开始药物治疗-中危：随访监测中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗个月，如果血压仍然升高开始药物治疗-低危：随访监测低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗个月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案治疗随访，调整治疗方案高血压高血压患者患者140/90 mmHg糖尿病糖尿病患者患者1g/24h，125/75mmHg降糖目标降糖目标：FBSFBS应控制在应控制在5.1-6.1 mmol/L;5.1-6.1 mm
11、ol/L;餐后餐后2 2小时血糖应控制在小时血糖应控制在7.0-8 mmol/L;7.0-8 mmol/L;HbAicHbAic应控制在应控制在6.0-7.0%6.0-7.0%n膳食中，低盐膳食中，低盐(25n戒烟戒烟高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗利尿剂利尿剂 -阻滞剂阻滞剂 -阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂ACE抑制剂抑制剂血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂固定剂量复方降压制剂固定剂量复方降压制剂各类降压药物逆转各类降压药物逆转LVH疗效比较疗效比较-30-30-25-25-20-20-15-15-10-10-5-50 0利尿剂利尿剂左心室左心室重量指数的变化重量指数的变化（%
12、）-阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂ACEACE抑制剂抑制剂13%13%9%9%6%6%7%7%*除直接血管扩张剂外，各类降压药都有逆转除直接血管扩张剂外，各类降压药都有逆转LVH功效，其程度不同功效，其程度不同经治疗时间校正的均值和经治疗时间校正的均值和95可信限可信限*P0.01，不同药物之间，不同药物之间P0.10，不同类型药物之间，不同类型药物之间Schmieder et al,JAMA.1996;275:1507-1503.高血压合并冠心病的防治高血压合并冠心病的防治A阿司匹林阿司匹林(Aspirin)抗心绞痛抗心绞痛(Anti-angina)B 受体阻滞剂受体阻滞剂(BBlocker)
13、血压控制血压控制(BP control)C降低血胆固醇降低血胆固醇(Cholesterol Lowing Drugs)戒烟戒烟(Cigarette Smoking Quiet)D控制饮食控制饮食(Diet Control)控制糖尿病控制糖尿病(Diabetes Control)E教育教育(Education)运动运动(Exercise)降压药物的选用原则降压药物的选用原则 各种降压药均可用于各种降压药均可用于DMDM病人，但需认真考虑病人，但需认真考虑 其利弊，选择那些对血糖、血脂及对其利弊，选择那些对血糖、血脂及对DMDM并发并发 症负面影响较小的药物。症负面影响较小的药物。患者如不能耐受患
14、者如不能耐受ACEIACEI可选用可选用ARBARB。首选的有首选的有ACEIACEI、ARBARB、钙拮抗剂，需要时可、钙拮抗剂，需要时可 加用小剂量利尿剂和加用小剂量利尿剂和-B-B。利尿剂利尿剂心力衰竭心力衰竭糖尿病糖尿病老年患者老年患者收缩期高血压收缩期高血压阻滞制阻滞制心绞痛心绞痛心力衰竭心力衰竭心肌梗死心肌梗死妊娠妊娠快速性心律失常快速性心律失常糖尿病糖尿病ACE抑制剂抑制剂心力衰竭或左室功能不全心力衰竭或左室功能不全心肌梗死心肌梗死糖尿病性肾病糖尿病性肾病钙拮抗剂钙拮抗剂心绞痛心绞痛周围血管病周围血管病老年患者老年患者收缩期高血压收缩期高血压 阻滞剂阻滞剂前列腺肥大前列腺肥大糖耐
15、量异常糖耐量异常ARBACE抑制剂咳嗽抑制剂咳嗽心力衰竭心力衰竭合理的配伍合理的配伍 ACEI/ARB与利尿剂与利尿剂 钙拮抗剂与钙拮抗剂与-阻滞剂阻滞剂ACEI与钙拮抗剂与钙拮抗剂 利尿剂与利尿剂与-阻滞剂阻滞剂 -受体阻断剂与受体阻断剂与-阻滞剂阻滞剂针对肾功能不全和针对肾功能不全和/或糖尿病患者的降压意见或糖尿病患者的降压意见血压超过降压目标血压超过降压目标15/10mmHg 15/10mmHg Scr1.8mg/dLScr 1.8mg/dL1.8mg/dLACEACE抑制剂抑制剂/噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEACE抑制剂抑制剂+襻利尿剂襻利尿剂血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标(1
16、30/80mmHg)(130/80mmHg)加长效钙通道阻滞剂加长效钙通道阻滞剂(增加至中等剂量增加至中等剂量)若达标，转而用固定剂量的联合制剂若达标，转而用固定剂量的联合制剂ACEI/利尿剂；利尿剂；ACEI/CCBSLIDE:27血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标(130/80mmHg)(130/80mmHg)基础心率基础心率 8484基础心率基础心率841601.SBP160和和DBP90mmHgDBP90mmHg2.2.三种药物联用六周无效三种药物联用六周无效3.3.排除继发性排除继发性顽固性高血压顽固性高血压 未发现继发性因素未发现继发性因素(如肾脏和内分泌如肾脏和内分泌)不坚持治
17、疗不坚持治疗 继续服用升高血压药物继续服用升高血压药物(如非甾体类止痛药如非甾体类止痛药)生活方式改良失败生活方式改良失败-体重增加体重增加-酗酒酗酒 体循环负荷增加体循环负荷增加-不适当的利尿治疗不适当的利尿治疗-进行性肾功能不全进行性肾功能不全-高钠盐摄入高钠盐摄入顽固性高血压治疗方案顽固性高血压治疗方案-B+-B+双氢克尿噻双氢克尿噻 +钙拮抗剂钙拮抗剂-B+-B+双氢克尿噻双氢克尿噻 +ARB+ARB-B+-B+双氢克尿噻双氢克尿噻 +钙拮抗剂钙拮抗剂 +ACEIACEI仍无效，仍无效，袢利尿剂替代双氢克尿噻袢利尿剂替代双氢克尿噻ACEIACEI+双氢克尿噻或双氢克尿噻或 袢利尿剂袢利
18、尿剂ACEIACEI+钙拮抗剂钙拮抗剂 +双氢克尿噻或袢利尿剂双氢克尿噻或袢利尿剂 病例资料病例资料1 1）：患者男）：患者男 ，5151岁。吸烟岁。吸烟2525年，每日一包年，每日一包2 2）：主因头晕）：主因头晕5 5月，当时测血压月，当时测血压200/120mmHg,200/120mmHg,用洛汀用洛汀新新10mg QD10mg QD，硝苯地平，硝苯地平10 mg BID,10 mg BID,血压血压150-160/90-150-160/90-100mg.100mg.。3 3天前头晕加重收入院天前头晕加重收入院3 3）：其父有高血压，死于脑溢血。）：其父有高血压，死于脑溢血。4 4）：入
19、院查体）：入院查体 BP150/105mmHg BP150/105mmHg。P67P67次次/分。心肺无分。心肺无异常发现，腹部未闻血管杂音。异常发现，腹部未闻血管杂音。实验室检查实验室检查B B超（超（1 1）左肾上腺实性肿物（）左肾上腺实性肿物（2.72.7*2.1cm2.1cm）（2 2）左颈动脉膨大处硬斑，左颈内动脉内膜）左颈动脉膨大处硬斑，左颈内动脉内膜不规则增厚。不规则增厚。CTCT：左肾上腺结节阴影：左肾上腺结节阴影1.3cm.1.3cm.，肾上腺瘤可能。，肾上腺瘤可能。测定值测定值 正常值正常值 血钾血钾3.64mmol/L (3.5-5.5mmol/L 3.64mmol/L
20、(3.5-5.5mmol/L）RAASRAAS检查检查 肾素肾素6.13ng/ml6.13ng/ml （卧（卧0.07-1.51 13ng/ml 0.07-1.51 13ng/ml）血管紧张素血管紧张素82.6pg/ml82.6pg/ml（卧（卧15-97pg/ml 15-97pg/ml）醛固酮醛固酮5pg/ml 5pg/ml （卧（卧60-173.960-173.9）儿茶酚胺儿茶酚胺 测定值测定值 正常值正常值 2424小时尿小时尿 (ug/24h)(ug/24h)NENE（去甲肾上腺素）（去甲肾上腺素）24.3 20.424.3 20.4E E（肾上腺素）（肾上腺素）6.1 5.76.1
21、5.7DA DA（多巴胺）（多巴胺）210.4 187.4210.4 187.4血血(pg/ml(pg/ml)NE 1877.3 938.7NE 1877.3 938.7E 312.9 199.1E 312.9 199.1 DA 395.1 324DA 395.1 324 n28.6+11.98n4.08+2.34n225.76+104.83n276.50+81.3n102.76+60.4n155.36+73.5（）内科用药内科用药 20012001年年 14/11-25/11 26/11-30/1114/11-25/11 26/11-30/11 洛汀新洛汀新 10mg Qd 10mg Qd
22、高特灵高特灵 2mg QN2mg QN 拜心同拜心同 30mg Qd 30mg Qd 倍它乐克倍它乐克 25mg Bid25mg Bid 寿比山寿比山 2.5mg Qd2.5mg Qd 外科用药外科用药 （11/12-6/111/12-6/1）竹林胺）竹林胺10-20-40mg Tid10-20-40mg Tid(26/12-6/1)+(26/12-6/1)+心痛定心痛定10 mg Tid10 mg Tid 术前术前 诊诊 断断 1 1）：左肾上腺肿物）：左肾上腺肿物 2）：继发性高血压）：继发性高血压手术治疗手术治疗（2002年年7/17/1）左肾上腺肿物切除）左肾上腺肿物切除手术，术中见肿
23、物手术，术中见肿物1 1厘米，光滑边缘清。厘米，光滑边缘清。病理报告：（左）肾上腺皮质增生伴随质增生。左）肾上腺皮质增生伴随质增生。术后未用降压药，术后第术后未用降压药，术后第1-51-5天，血压天，血压120/80mmHg 120/80mmHg，术后第，术后第5 5天血压天血压150-160/100-150-160/100-80mmHg,80mmHg,于于15/115/1出院。出院。院后血压在院后血压在160/90-100160/90-100出出mmHg,mmHg,用降压药效果不好，经用降压药效果不好，经肾动脉造影肾动脉造影提示右肾动脉狭窄提示右肾动脉狭窄75%75%，并安放支架后，血，并安放支架后，血压维持压维持120-110/70-80 mmHg120-110/70-80 mmHg至今，未再服药至今，未再服药。最后诊断最后诊断1 1）：左肾上腺增生）：左肾上腺增生2 2）：）：右肾动脉狭窄右肾动脉狭窄 3）：继发性高血压）：继发性高血压 问题：问题：1）肾上腺的异常与高血压关系？2）对同时并存的不同继发性高血压如何 鉴别？3）怎样分析RAAS中肾素、血管紧张素，醛固酮及 血，尿儿茶酚胺？Thank you
