1、1讲授目的和要求1、掌握原发性肾小球疾病的临床分型及各型的临床特点2、熟悉原发性肾小球疾病的病理分型及肾小球疾病的发病机制2讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗3原发性肾小球疾病的概述原发性肾小球疾病的概述 血尿、蛋白尿、高血压 病变累及双肾肾小球 原发性 继发性 遗传性4临床分型急性肾小球肾炎 AGNacute glomerulonephritis急进性肾炎 RPGNrapidly progressive glomerulonephritis慢性肾炎 CGNchronic glomerulonephritis隐匿型肾炎latent glomerulonephritis肾病综合征 N
2、Snephrotic syndrome5 原发性肾小球疾病的病理分型一、轻微病变性肾小球肾炎minimal change glomerulonephritis 二、局灶性节段性病变(肾炎、硬化)focal segmental lesions三、弥漫性肾小球肾炎 diffuse glomerulonephritis v 膜性肾病 MN membranous nephropathy v 增生性肾炎 proliferative glomerulonephritis v 硬化性肾小球肾炎 sclerosing glomerulonephritisv 未分类的肾小球肾炎 unclassified glo
3、merulonephritis6 系膜增生性肾小球肾炎 MsPGN mesangial proliferative glomerulonephritis 毛细血管内增生性肾小球肾炎 endocapillary proliferative glomerulonephritis 系膜毛细血管性肾小球肾炎 mesangial capillary glomerulonephritis 新月体和坏死性肾小球肾炎 crescentic and necrotizing glomerulonephritis 增生性肾炎7发病机制 免疫反应一、体液免疫1、循环免疫复合物沉积Ag+Ab=CIC 沉积于肾小球系膜区
4、、内皮下而致病2、原位免疫复合物形成游离Ag+原位Ab=IC8Circulating complexSubepithelial depositsSubendothelial depositsCirculating immune complex deposition9AntigenAntibodyBasement membrane depositIn situ immune complex deposition10In EM :Immune complex is also called electron dense deposits11electron microscope12HE Staini
5、ng：normal glomerulus 13granular pattern14发病机制二、细胞免疫微小病变型肾病小球内无IC证据，研究显示患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子。15发病机制 炎症反应 一、炎症细胞单核吞噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及血小板肾小球固有细胞：系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞16发病机制二、炎症介质 血管活性肽 生长因子 细胞因子 补体 凝血纤溶因子 血管活性胺 白细胞三烯 激肽 17 hypercellularity18Proliferous epithelial cells19GBM become thick20GBM become thick21GBM
6、 become thick22PAS staining：proliferation of mesangial matrix23Neutrophil exudation24Hyalinization&sclerosis25发病机制 非免疫机制的作用如血流动力学改变促进肾小球硬化，大量蛋白尿损伤肾小球等。26临床表现 蛋白尿:150mg/d 3.5g/d大量蛋白尿 血尿:定义：RBC3个/HP 特点：无痛性、全程性 原因：GBM断裂、渗透压变化27临床表现 水肿 1）肾病性水肿：重力相关 原因：胶渗压降低、抗利尿激素增加 2）肾炎性水肿：原因：“球管失衡”、滤过分数下降28临床表现 高血压 发生机
7、制：1）钠水潴留容量依赖性高血压2）肾素分泌增加肾素依赖性高血压3）肾实质损害后肾内降压物质分泌减少：肾内激肽释放酶-激肽减少，前列腺素减少29临床表现 肾功能损害急进性肾炎常导致ARF，部分急性肾炎可有一过性肾功损害，慢性肾炎及肾病综合征可发展为CRF。30急性肾小球肾炎31概念 急性起病 肾炎综合征 一过性氮质血症 链球菌感染32病因和发病机制 上呼吸道感染（急性扁桃体炎、咽炎）皮肤感染（脓包疮）感染 免疫反应 肾脏弥漫性炎症反应 致病抗原：胞浆或分泌蛋白的某些成分 1）CIC沉积于肾小球而致病 2）原位IC种植于肾小球33病理类型 毛细血管内增生性肾炎 光镜：弥漫性小球病变，内皮及系膜细
8、胞增生，小管间质水肿，炎细胞浸润 免疫病理：IgG及C3呈粗颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁 电镜：上皮下驼峰状大块电子致密物34Endocapillary proliferative GN(left)normal,(right)endothelial(E)&mesangial(M)cell proliferation and subepithelial hump like dense deposits(D)35 毛细血管内增生性肾炎36临床表现 好发于儿童，男性居多。1-3周的潜伏期。呼吸道感染的潜伏期较皮肤感染短。自愈性，可在数月内自愈。37临床表现（1）尿异常：血尿 肉眼血尿（30%），常
9、为首发症状 尿液呈洗肉水样，数天内消失，也可持续数周转为镜下血尿 蛋白尿（20%NS）38临床表现（2）水肿 80%可有水肿，肾炎面容少数出现全身性水肿、胸水、腹水（3）高血压 初期 一过性轻、中度高血压，利尿后恢复,少数高血压脑病、充血性左心衰竭等39临床表现（4）肾功能异常 大部分病人起病时尿量减少（400-700）ml/d,少数为少尿（3.5g，尿沉渣可有RBC管形、颗粒管形 早期尿中WBC、上皮管形稍增多2.C3及总补体初期下降，8周内恢复正常。抗“O”可增高，部分病人CIC阳性3.肾功能检查 Ccr降低，血肌酐、BUN升高。42诊断要点1.潜伏期 1-3周2.肾炎综合征表现3.C3降
10、低，8周内恢复正常 以上3点可临床诊断急性肾炎43鉴别诊断一、急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 1.其他病原体感染后肾炎 2.系膜毛细血管性肾炎（低补体血症）3.系膜增生性肾炎（IgA：C3正常）44鉴别诊断二、急进性肾炎三、系统性疾病肾损害 1.LN 2.HSPN 3.细菌性心内膜炎肾损害 4.原发性冷球蛋白血症 5.血管炎肾损害45肾活检指征1、少尿一周以上或进行性少尿伴肾功恶化者2、病程超过两个月而无好转者3、急性肾炎综合征伴肾病综合征者46治疗要点治疗要点 休息、对症治疗1.一般治疗：卧床、低盐、优质蛋白饮食2.对症治疗 利尿、降压 3.控制感染 抗生素10-14天，慢性扁桃体炎可行扁桃
11、体摘除，手术后应用抗生素4.透析治疗 ARF47预后预后 1-4周内病情逐渐恢复，利尿、消肿、降压、尿检转阴，C3于8周内恢复 镜下血尿及微量白蛋白可迁延半年至一年 110mmHg55临床特点4、尿的改变量1000ml/日以下，浮肿，夜尿多5、中枢神经系统症状头痛、头晕、疲乏、失眠等，与高血压、贫血、代谢及内分泌功能紊乱等有关 6、眼底出血、渗血，视乳头水肿，56实验室检查1、尿常规 比重低，晚期固定在1.010，尿蛋白1-3g/d，红细胞及管型（颗粒管型、透明管型）急性发作有明显血尿或肉眼血尿2、血液检查贫血，血沉增快，低蛋白血症，3、肾功能检查肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低，血尿素氮及肌
12、酐升高57诊断标准 n尿化验异常，水肿及高血压病史达1年以上 除外继发性肾炎及遗传性肾炎n不到1年者 呈急性肾炎综合征 仅表现中度蛋白尿及轻、中度水肿 需行肾活检58鉴别诊断1、继发性肾小球肾炎 LN、HSPGN2、Alprot综合征:青少年（10岁前）、眼（球形晶状体）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害），家族史（性连锁显性遗传、常染色体遗传）59鉴别诊断3.其它原发性肾小球病（1）隐匿性肾炎：无症状性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退（2）感染后急性肾炎60鉴别诊断4、原发性高血压（1）尿检：尿蛋白量少，无血尿、红细胞管型（2）临床表现：无贫血、低蛋
13、白血症，肾功能损害轻（3）病史：（4）肾活检：61鉴别诊断5.慢性肾盂肾炎 病史 影像学 临床表现62治疗原则：以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防止严重合并征为主要目的，而不以消除尿蛋白急尿红细胞为目标一般不宜给予糖皮质激素及细胞毒药物63治 疗1.限制食物中蛋白及磷入量64治疗2.积极控制高血压；原则：尿蛋白1g/d,Bp125/75mmHg 尿蛋白1g/d,Bp130/80mmHg 应用肾保护药物3.应用抗血小板药；4.避免加重肾脏损害的因素5.ACE-I与ARB的应用65 概述1 无症状性蛋白尿和（或）肾小球性血尿2 见于轻微病变、轻度系膜增生、局灶增生、IgA肾炎等
14、临床表现：除尿检异常外，无水肿，高血压，肾功能损害隐匿性肾炎（latent glomerulonephritis）66 1.血尿和（或）蛋白尿而无任何症状 2.排除生理性、继发性、遗传性诊断标准67 1.大量血尿所造成的假性蛋白尿 2.排除假性血尿 3.其他继发性、遗传性肾脏疾病 4.生理性蛋白尿 5.尿路结石，感染，肿瘤鉴别诊断68治 疗1.定期观察，若病情加重立即肾活检2.避免感染、过劳和肾毒药物69IgA肾病 IgA nephropathy是肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病，是肾小球源性血尿最常见的原因70发病机制 多在呼吸道或消化道感染后，推测黏膜免疫与此有关病变
15、严重和新月体形成者，肾小球内有淋巴、单核、巨噬细胞浸润细胞免疫具有一定作用 71病 理 主要为弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生。此外可有轻微病变、局灶增生、毛细血管内增生、系膜毛细血管性、新月体、FSGS等。免疫病理以IgA沉积为主。电镜见电子致密物沉积72轻微病变性IgA肾病73局灶增生性IgA肾病74系膜增生性IgA肾病75IgA在系膜区沉积76电子致密物沉积在系膜区77临床表现 前驱感染与肉眼血尿发作间期短（数小时，3天内），血清IgA增高，以肾小球源血尿为主的混合性血尿，腰痛或腹痛，以上存在常提示IgAN可能78诊断标准 肾活检免疫病理 排除肝硬化，紫癜肾，LN等继发性 79治疗和预后 根据不同的临床、病理综合给予治疗1.单纯血尿和（或）蛋白尿2.大量蛋白尿或肾病综合征3.急进性肾小球肾炎 4.慢性肾小球肾炎80复习思考题 1.原发性肾小球疾病的病理类型及临床表现2.急慢性肾炎的病理、临床表现、并发症、诊断、鉴别诊断及治疗8182
