1、肾病综合征的护理肾病综合征的护理肾内科陈贞敏肾内科陈贞敏1肾病综合征指由肾病综合征指由各种各种肾脏疾病所致的肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿，以大量蛋白尿(尿蛋白尿蛋白3.5g/d)、低蛋白、低蛋白血症（血浆清蛋白血症（血浆清蛋白3.5g/d）u以清蛋白为主以清蛋白为主8v低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症与蛋白尿排出量之间并非完全一致低蛋白血症与蛋白尿排出量之间并非完全一致，只有当肝脏合成不足弥补丢失时出现；，只有当肝脏合成不足弥补丢失时出现；胃肠道粘膜水肿致食欲减退、蛋白质摄入不足胃肠道粘膜水肿致食欲减退、蛋白质摄入不足、吸收不良等因素可进一步加重低蛋白血症。、吸收不良等因素可进一步加重低蛋白血症
2、。u血浆白蛋白血浆白蛋白3.5g/d3.5g/d 尿中可有红细胞、颗粒管型尿中可有红细胞、颗粒管型v血液检查血液检查 血清清蛋白血清清蛋白30g/L60 60 一般不受限制一般不受限制 不限制不限制 252560 0.6g/kgd(60 0.6g/kgd(其中包括其中包括0.35g/kgd 100.35g/kgd 10 的优质蛋白的优质蛋白)5 525 0.6g/kgd(25 0.6g/kgd(其中包括其中包括0.35g/kgd 100.35g/kgd 10 的优质蛋白的优质蛋白)或者或者0.3g/kgd(0.3g/kgd(同时补充必需氨基酸同时补充必需氨基酸 9 9 或酮酸或酮酸)60(1g
3、/d)(1g/d)的血压目标值的血压目标值 125/75mmHg(125/75mmHg(平均动脉压平均动脉压92mmHg)92mmHg)推荐的药物推荐的药物应用利尿剂使血容量至正常应用利尿剂使血容量至正常 对糖尿病肾病或伴有蛋白尿的慢性肾脏疾病对糖尿病肾病或伴有蛋白尿的慢性肾脏疾病可单独应用血可单独应用血 管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂,上述两种药上述两种药 物也可与利尿剂合用物也可与利尿剂合用 对其他病因的慢性肾脏疾病对其他病因的慢性肾脏疾病,也可选用钙通道阻滞剂、也可选用钙通道阻滞剂、受体受体 阻滞剂和阻滞剂和受体阻滞剂受体阻滞剂25降
4、脂治疗降脂治疗高脂血症可加速肾小球疾病的发展，增加高脂血症可加速肾小球疾病的发展，增加心、脑血管病的发生率心、脑血管病的发生率多数患者仅用低脂饮食难以控制血脂，需多数患者仅用低脂饮食难以控制血脂，需用降脂药用降脂药26抑制免疫与炎症反应抑制免疫与炎症反应 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素-药理作用药理作用抑制免疫反应抑制免疫反应抑制炎症反应抑制炎症反应抑制醛固酮和抗利尿激素分泌抑制醛固酮和抗利尿激素分泌影响肾小球基底膜通透性影响肾小球基底膜通透性根据对下丘脑垂体根据对下丘脑垂体-肾上腺皮质轴抑制时间肾上腺皮质轴抑制时间 短效短效(12h)(48h)(48h)：地塞米松地塞米松利尿利尿消除蛋白尿
5、消除蛋白尿27应用原则用原则 起始足量：起始足量：泼尼松泼尼松1mg/kg/d1mg/kg/d，服，服812812周周 缓慢减药：缓慢减药：足量治疗后每足量治疗后每2323周减量周减量10%10%，减至，减至20mg/d 20mg/d 左右时易反复应更左右时易反复应更加缓慢减量加缓慢减量 长期维持：长期维持：最小有效剂量（最小有效剂量（10mg/d10mg/d）个体化治疗个体化治疗28 给药方法给药方法每日给药法：大多数采用，中效泼尼松每日给药法：大多数采用，中效泼尼松隔日给药法：维持期隔日给药法：维持期冲击疗法：甲泼尼松龙冲击疗法：甲泼尼松龙29激素疗效判断激素疗效判断 激素敏感激素敏感 (
6、-)(-)激素部分敏感激素部分敏感 (+)(+)(+)(+)激素依赖激素依赖 减停激素减停激素2w2w内复发内复发 激素耐药激素耐药 尿蛋白（尿蛋白（+）复发复发 停激素停激素4w4w内复发内复发 频复发频复发 半年半年2 2次，一年次，一年3 3次次30细胞毒药物细胞毒药物 防治肾小球硬化和肾间质纤维化防治肾小球硬化和肾间质纤维化 用于用于“依赖型依赖型”或或“激素抵抗型激素抵抗型”，常与激素，常与激素合用合用 环磷酰胺为最常用的药物环磷酰胺为最常用的药物环孢素环孢素 用于激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综用于激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合征合征 可通过选择性抑制可通过选择性抑
7、制T T辅助细胞及细胞毒效应而起辅助细胞及细胞毒效应而起作用作用31并发症防治并发症防治感染感染 用激素时不主张并用抗生素来预防感染用激素时不主张并用抗生素来预防感染 一旦发生感染，选择敏感、强效及无肾毒性抗生素一旦发生感染，选择敏感、强效及无肾毒性抗生素 严重感染时减不减激素应视患者的具体情况决定。严重感染时减不减激素应视患者的具体情况决定。免疫增强剂效果不肯定。免疫增强剂效果不肯定。32血栓及栓塞血栓及栓塞 血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于20g/L20g/L时，普遍存在高凝状态，时，普遍存在高凝状态，可给予抗凝剂（肝素、低分子肝素、华法林）、可给予抗凝剂（肝素、低分子肝素、华法林）、潘生丁、
8、阿司匹林等预防；潘生丁、阿司匹林等预防；一旦发生血栓、栓塞，及时给予尿激酶或链激酶一旦发生血栓、栓塞，及时给予尿激酶或链激酶溶栓治疗（溶栓治疗（6h6h内效果最佳，但内效果最佳，但3 3天内仍可望有效天内仍可望有效），同时配合抗凝治疗半年以上），同时配合抗凝治疗半年以上33急性肾衰竭急性肾衰竭及时给与正确处理，大多数可以恢复及时给与正确处理，大多数可以恢复 袢利尿剂袢利尿剂 血液透析血液透析 原发病治疗原发病治疗 碱化尿液碱化尿液 34蛋白质和脂肪代谢紊乱蛋白质和脂肪代谢紊乱 饮食治疗饮食治疗 其他措施其他措施 ACEIACEI、ARBARB 中药黄芪（中药黄芪（3060g/d 3060g/d
9、 煎服）煎服）降脂药：降脂药：HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂，如洛伐他汀、还原酶抑制剂，如洛伐他汀、普伐他汀或辛伐他汀等；降甘油三脂为主的氯贝普伐他汀或辛伐他汀等；降甘油三脂为主的氯贝丁酯类，如非诺贝特、苯扎贝特等丁酯类，如非诺贝特、苯扎贝特等 35中医治疗中医治疗 辨证论治：脾肾阳虚辨证论治：脾肾阳虚 一般主张与激素及细胞毒药物合用，减轻其一般主张与激素及细胞毒药物合用，减轻其不良反应不良反应 雷公藤雷公藤 国内研究证明该药能抑制免疫，抑国内研究证明该药能抑制免疫，抑制肾小球系膜细胞增生，改善肾小球滤过膜制肾小球系膜细胞增生，改善肾小球滤过膜通透性。常见副作用有性腺抑制、肝功能损通
10、透性。常见副作用有性腺抑制、肝功能损害及血白细胞减少，及时停药后可恢复。用害及血白细胞减少，及时停药后可恢复。用法：法：2040 mg tid2040 mg tid36体液过多体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。有关。营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。减少及吸收障碍有关。有感染的危险有感染的危险 与机体抵抗力下降、应用激素和（与机体抵抗力下降、应用激素和（或）免疫抑制剂有关。或）免疫抑制剂有关。有皮肤黏膜完整性受损的危险有皮肤黏膜完整性受损的危险 与水肿、营养不良与水肿、营养
11、不良有关。有关。37八、护理措施八、护理措施v钠、水钠、水 限钠；入水量根据病情而定限钠；入水量根据病情而定v观察水肿转归观察水肿转归 记录记录24h出入液量出入液量 定期测量体重、定期评估水肿程度定期测量体重、定期评估水肿程度 监测有无急性左心衰、高血压脑病表现监测有无急性左心衰、高血压脑病表现v用药护理用药护理 遵嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素、细胞毒等遵嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素、细胞毒等药物药物 观察疗效及不良反应观察疗效及不良反应 用药注意事项：用药注意事项：不可随意增量、减量或停药不可随意增量、减量或停药 口服糖皮质激素饭后服用，应用口服糖皮质激素饭后服用，应用CTX多饮水多饮
12、水38八、护理措施八、护理措施营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量v饮食护理饮食护理 蛋白质蛋白质：一般给予正常量的优质蛋白，肾功能不全时，一般给予正常量的优质蛋白，肾功能不全时，应根据肌酐清除率调整蛋白质的摄入量应根据肌酐清除率调整蛋白质的摄入量 热量热量：126147kJ(3035kcal)/（kgd）脂肪脂肪：少食动物脂肪，多食植物油及鱼油少食动物脂肪，多食植物油及鱼油 纤维素纤维素：多食燕麦、豆类等富含可溶性纤维的食物多食燕麦、豆类等富含可溶性纤维的食物 补充微量元素补充微量元素：铁、钙铁、钙v营养监测营养监测 记录进食情况记录进食情况：评估饮食结构是否合理，热量是否充足评
13、估饮食结构是否合理，热量是否充足 定期测量血浆蛋白、血红蛋白定期测量血浆蛋白、血红蛋白：评估机体的营养状态：评估机体的营养状态 39八、护理措施八、护理措施有感染的危险有感染的危险v预防感染预防感染 减少环境中的细菌减少环境中的细菌 保持全身皮肤黏膜的清洁保持全身皮肤黏膜的清洁 健康指导：告知病人预防感染的重要性；指导其加强健康指导：告知病人预防感染的重要性；指导其加强休息和营养，注意保暖休息和营养，注意保暖v病情观察病情观察 监测生命体征，注意体温有无升高监测生命体征，注意体温有无升高 观察有无咳嗽、咳痰、肺部湿观察有无咳嗽、咳痰、肺部湿啰啰音、尿路刺激征、皮音、尿路刺激征、皮肤红肿等感染征
14、象肤红肿等感染征象40八、护理措施八、护理措施有皮肤黏膜完整性受损的危险有皮肤黏膜完整性受损的危险v皮肤护理皮肤护理v观察皮肤有无红肿、破损观察皮肤有无红肿、破损41九、健康指导九、健康指导“慢性肾脏病是一种生活方式疾病慢性肾脏病是一种生活方式疾病”42v休息与运动休息与运动 注意休息，避免劳累；并适当活动，以免发生血注意休息，避免劳累；并适当活动，以免发生血栓栓v饮食调理饮食调理告知优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和低告知优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和低盐饮食重要性盐饮食重要性指导按病情选择合适食物，并合理安排每日饮食指导按病情选择合适食物，并合理安排每日饮食v预防感染预防感染避免受
15、凉、感冒，注意个人卫生避免受凉、感冒，注意个人卫生v用药指导用药指导 告知不可擅自减量或停用激素告知不可擅自减量或停用激素介绍各类药物的使用方法、注意事项及可能的不介绍各类药物的使用方法、注意事项及可能的不良反应良反应v定期随访定期随访43怎样控制盐的摄入？怎样控制盐的摄入？让病人了解盐摄入控制的重要性，取得家人的配合让病人了解盐摄入控制的重要性，取得家人的配合 评估每天盐的摄入量评估每天盐的摄入量 每天加的盐量不超过每天加的盐量不超过3g3g 不进或少进高盐的食物，如味精、蚝油、咸菜、熟不进或少进高盐的食物，如味精、蚝油、咸菜、熟食食 用醋、葱、蒜、辣椒、芥末等替代食盐，增加食欲用醋、葱、蒜、辣椒、芥末等替代食盐，增加食欲 分餐：先盛出少盐或无盐的饮食，再加盐家人吃分餐：先盛出少盐或无盐的饮食，再加盐家人吃 用用15ml15ml酱油代替酱油代替3g3g盐盐 尽量少去餐馆吃饭尽量少去餐馆吃饭44十、预后十、预后v肾病综合征的预后取决于肾病综合征的预后取决于肾小球疾病的病理类型肾小球疾病的病理类型有无并发症有无并发症是否复发及用药的疗效是否复发及用药的疗效临床因素临床因素v局灶性节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾炎局灶性节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾炎、重度系膜增生性肾炎预后差。、重度系膜增生性肾炎预后差。4546
