1、静脉用药集中调配医嘱审核（优选）静脉用药集中调配医嘱审核一、一、PIVAS医嘱审核工作背景介绍医嘱审核工作背景介绍二、医嘱审核的操作规程二、医嘱审核的操作规程三、特殊人群用药医嘱审核要点三、特殊人群用药医嘱审核要点v静脉用药集中调配中心（静脉用药集中调配中心（pharmacy pharmacy intravenous admixture serviceintravenous admixture service，PIVASPIVAS）是）是一种先进的静脉输液配置技术和管理模式。由一种先进的静脉输液配置技术和管理模式。由受过专门培训的药学技术人员在符合受过专门培训的药学技术人员在符合GMPGMP标
2、准、标准、依据药物特性设计的洁净室内，严格按照操作依据药物特性设计的洁净室内，严格按照操作程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等在内的静脉用药的集中配置。抗生素等在内的静脉用药的集中配置。PIVASPIVAS的的工作流程工作流程医嘱审核的目的和意义医嘱审核的目的和意义v充分发挥药学专业优势，保障用药的安全性、充分发挥药学专业优势，保障用药的安全性、有效性、经济性有效性、经济性v顺应医院药学服务转型的需要，从传统的药顺应医院药学服务转型的需要，从传统的药品供应调剂模式品供应调剂模式以患者为中心、以合理用以患者为中心、以合理用药为核心的人性化全程药
3、学技术服务模式药为核心的人性化全程药学技术服务模式v拓展了医院药学服务的内涵，体现了以人为拓展了医院药学服务的内涵，体现了以人为本的药学服务宗旨，是医院管理现代化的一本的药学服务宗旨，是医院管理现代化的一个标志个标志PIVASPIVAS医嘱审核人员的要求医嘱审核人员的要求v应当具有药学专业本科以上学历应当具有药学专业本科以上学历v5 5年以上临床用药或调剂工作经验年以上临床用药或调剂工作经验v熟悉各类静脉用药的药理作用、配伍禁忌、药熟悉各类静脉用药的药理作用、配伍禁忌、药物相互作用及溶媒使用等内容物相互作用及溶媒使用等内容v药师以上专业技术职务任职资格药师以上专业技术职务任职资格PIVASPI
4、VAS医嘱审核药师工作职责医嘱审核药师工作职责v在调配中心负责人领导下进行工作，由负责人选定一人在调配中心负责人领导下进行工作，由负责人选定一人担任岗位主管，负责医嘱审核岗位的管理担任岗位主管，负责医嘱审核岗位的管理v负责处方或用药医嘱审核的药师逐一审核患者静脉输液负责处方或用药医嘱审核的药师逐一审核患者静脉输液处方或医嘱，确认其正确性、合理性与完整性处方或医嘱，确认其正确性、合理性与完整性 v对处方和用药医嘱存在错误的，应当及时与处方医师沟对处方和用药医嘱存在错误的，应当及时与处方医师沟通，通，请其调整并签名。请其调整并签名。因病情需要的超剂量等特殊用因病情需要的超剂量等特殊用药，医师应当再
5、次签名确认。对于用药错误或不能保证药，医师应当再次签名确认。对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方或用药医嘱，成品输液质量的处方或用药医嘱，药师有权拒绝调配，药师有权拒绝调配，并做记录与签名并做记录与签名。PIVASPIVAS医嘱审核药师工作职责医嘱审核药师工作职责v医嘱审核合格后打印标签，一式两份，一份贴于药袋（瓶）医嘱审核合格后打印标签，一式两份，一份贴于药袋（瓶）上，另一份用于本中心备存，同时审核人员在标签上签字上，另一份用于本中心备存，同时审核人员在标签上签字v应遵循安全、有效、经济的原则，参与临床静脉用药治疗，应遵循安全、有效、经济的原则，参与临床静脉用药治疗，宣传合理用药，为医护
6、人员和患者提供相关药物信息与咨宣传合理用药，为医护人员和患者提供相关药物信息与咨询服务询服务 v工作经验丰富、业务能力强的药学人员应当参加新人培训工作经验丰富、业务能力强的药学人员应当参加新人培训和进修生、实习生指导带教等工作和进修生、实习生指导带教等工作v积极参加专业继续教育，学习了解专业知识新进展，开展积极参加专业继续教育，学习了解专业知识新进展，开展与工作相关的科学研究与工作相关的科学研究 二、医嘱审核的操作规程二、医嘱审核的操作规程1.主要内容主要内容 v形式审查：处方或用药医嘱内容应当符合形式审查：处方或用药医嘱内容应当符合处处方管理办法方管理办法、病例书写基本规范病例书写基本规范的
7、有关的有关规定，书写正确、完整、清晰，无遗漏信息规定，书写正确、完整、清晰，无遗漏信息 v分析鉴别临床诊断与所选用药品的相符性分析鉴别临床诊断与所选用药品的相符性 v确认遴选药品品种、规格、给药途径、用法、确认遴选药品品种、规格、给药途径、用法、用量的正确性与适宜性，防止重复给药用量的正确性与适宜性，防止重复给药 主要内容主要内容 v确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与稳定性稳定性 v确认选用溶媒的适宜性确认选用溶媒的适宜性 v确认静脉用药与包装材料的适宜性确认静脉用药与包装材料的适宜性 v确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等确认药物
8、皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等重要信息重要信息v需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容 常见的不合理原因常见的不合理原因v适应证适应证v药品名称药品名称v药品规格药品规格v溶媒种类和体积溶媒种类和体积v给药途径给药途径v给药剂量给药剂量v给药频次给药频次v药物相互作用药物相互作用v药物配伍禁忌药物配伍禁忌2.实际工作中医嘱审核的内容实际工作中医嘱审核的内容v1.药品名称、规格v2.溶媒种类、载体量v3.给药途径、给药剂量v4.给药频次、给药先后顺序v5.药物相互作用v6.中药注射剂的审核要点2.1.1、药品名称、药品名称v处方管理办法处方管理
9、办法规定：医师开具处方应当使用经规定：医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称v通过药师审核，避免不同商品名的同一药物重复用通过药师审核，避免不同商品名的同一药物重复用药药如抗肿瘤辅助药天地欣与香菇多糖（通用名都是如抗肿瘤辅助药天地欣与香菇多糖（通用名都是注射用香菇多糖）注射用香菇多糖）多烯他赛与紫杉醇为成分类似物多烯他赛与紫杉醇为成分类似物2.1.2、药品规格、药品规格v目前临床多采用电子录入医嘱的工作模式，目前临床多采用电子录入医嘱的工作
10、模式，开具医嘱时常存在输入失误，如输入规格时开具医嘱时常存在输入失误，如输入规格时计量单位计量单位g g、mgmg、ugug等往往因输入差错，导致等往往因输入差错，导致给药剂量较正确用药剂量减少或增加。给药剂量较正确用药剂量减少或增加。例如维生素例如维生素B6B6注射液，规格为注射液，规格为50mg50mg：2ml2ml，常用，常用一次一次100mg100mg，录入错误成，录入错误成1g1g。注射用阿奇霉素，规格为注射用阿奇霉素，规格为0.5g/0.5g/瓶，录入为瓶，录入为0.5mg0.5mg，qdqd2.2.1、溶媒种类、溶媒种类v药物与溶媒的配伍常常导致输液中微粒的累加药物与溶媒的配伍常
11、常导致输液中微粒的累加v临床医师往往只关注治疗药物，对药物载体的临床医师往往只关注治疗药物，对药物载体的选择较为随意，易忽略主药与溶媒配伍相容性选择较为随意，易忽略主药与溶媒配伍相容性v许多药品说明书中对药物载体种类有明确规定，许多药品说明书中对药物载体种类有明确规定，应严格按药品说明书选择正确的溶媒应严格按药品说明书选择正确的溶媒v静脉药物配伍中要特别注意选择正确的溶媒，静脉药物配伍中要特别注意选择正确的溶媒，保证静脉输液的安全性、有效性保证静脉输液的安全性、有效性常用的溶媒常用的溶媒品名品名PH范围范围备注备注葡萄糖注射液葡萄糖注射液3.2-5.5葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液3.5
12、-5.50.9%氯化钠注射液氯化钠注射液4.5-7.0复方氯化钠注射液复方氯化钠注射液4.5-7.0含钙离子含钙离子乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液6.0-7.5含钙离子含钙离子复方乳酸钠葡萄糖注射复方乳酸钠葡萄糖注射液液3.6-6.5含钙离子含钙离子灭菌注射用水灭菌注射用水5.0-7.02.2.1、溶媒种类实例、溶媒种类实例-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+葡萄糖注射液葡萄糖注射液-不宜不宜 分析：该类药物在分析：该类药物在pH4pH4的环境中分解较快，葡萄糖的环境中分解较快，葡萄糖pH3.25.5pH3.25.5，使溶液稳定性降低，使溶液稳定性降低 正确方法：应选用正确方法：应选用0.9%N
13、S0.9%NS注射液，但对于心功能不全者，为注射液，但对于心功能不全者，为避免诱发心力衰竭，可使用葡萄糖注射液作溶媒，在避免诱发心力衰竭，可使用葡萄糖注射液作溶媒，在2h2h内滴内滴完完2.2.1、溶媒种类实例、溶媒种类实例依达拉奉依达拉奉+葡萄糖注射液葡萄糖注射液-不宜不宜分析：必须用生理盐水稀释，与各种含有糖分的输液分析：必须用生理盐水稀释，与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低混合时，可使依达拉奉的浓度降低正确方法：应使用正确方法：应使用0.9%NS溶解。溶解。2.2.1、溶媒种类实例、溶媒种类实例v碘解磷定碘解磷定+5%GS不宜不宜v碘解磷定在葡萄糖的中间代谢物乙酰辅酶碘解
14、磷定在葡萄糖的中间代谢物乙酰辅酶A为合成乙酰胆碱提供乙酰基，增加有机磷中为合成乙酰胆碱提供乙酰基，增加有机磷中毒的症状毒的症状v正确方法：用正确方法：用0.9%氯化钠注射液作为溶媒氯化钠注射液作为溶媒2.2.1、溶媒种类实例、溶媒种类实例v肝素钠注射液肝素钠注射液+5%GS不宜不宜v肝素钠肝素钠 在在pH6的溶液中很快失效的溶液中很快失效 v正确用法：以正确用法：以0.9%NS为溶媒为溶媒2.2.1、溶媒种类实例、溶媒种类实例v甲钴胺注射液甲钴胺注射液+5%GS不宜不宜v甲钴胺、维生素甲钴胺、维生素B12 与葡萄糖注射液存在配与葡萄糖注射液存在配伍禁忌。伍禁忌。v正确用法：以正确用法：以0.9
15、%NS为溶媒为溶媒NS溶解（忌糖）v1.抗菌药物：注射用青霉素钠、头孢硫咪、伊曲康唑、卡抗菌药物：注射用青霉素钠、头孢硫咪、伊曲康唑、卡泊芬净等；泊芬净等；v2.PPI类：注射用兰索拉唑、注射用埃索美拉唑等；类：注射用兰索拉唑、注射用埃索美拉唑等；v3.血液科用药：蔗糖铁注射液、卡络磺钠、血液科用药：蔗糖铁注射液、卡络磺钠、v4.抗肿瘤药：顺铂、环磷酰胺、长春新碱、丝裂霉素、依抗肿瘤药：顺铂、环磷酰胺、长春新碱、丝裂霉素、依托泊苷、羟喜树碱、长春瑞滨、替加氟、奈达铂等；托泊苷、羟喜树碱、长春瑞滨、替加氟、奈达铂等；v5.激素类：注射用戈那瑞林、注射用尿促性素、激素类：注射用戈那瑞林、注射用尿促
16、性素、注射用绒注射用绒促性素促性素、醋酸去氨加压素注射液、注射用特利加压素、注、醋酸去氨加压素注射液、注射用特利加压素、注射用生长抑素、硫辛酸注射液、鲑鱼降钙素注射液、垂体射用生长抑素、硫辛酸注射液、鲑鱼降钙素注射液、垂体后叶素注射液后叶素注射液v6.心血管：依达拉奉、呋塞米注射液、注射用布美他尼等；心血管：依达拉奉、呋塞米注射液、注射用布美他尼等；2.2.1、溶媒种类实例、溶媒种类实例注射用两性霉素注射用两性霉素B+0.9%氯化钠氯化钠-不宜不宜分析：注射用两性霉素分析：注射用两性霉素B为酸性物质，在为酸性物质，在0.9%NS产生沉淀产生沉淀影响静脉注射。影响静脉注射。正确方法：先用无菌注射
17、用水充分溶解后，再加入正确方法：先用无菌注射用水充分溶解后，再加入5%GS中，中，PH应控制在应控制在4.2左右。左右。2.2.1、溶媒种类实例、溶媒种类实例喹诺酮类抗生素喹诺酮类抗生素+氯化钠注射液氯化钠注射液-不宜不宜分析：该类药物与氯化钠注射液中的氯离子结合会发生分析：该类药物与氯化钠注射液中的氯离子结合会发生络合反应，生成大分子络合物沉淀，影响药物含量，治络合反应，生成大分子络合物沉淀，影响药物含量，治疗作用减弱疗作用减弱,像是左氧氟沙星和培氟沙星，尤其是培氟沙像是左氧氟沙星和培氟沙星，尤其是培氟沙星，见氯离子就沉淀。星，见氯离子就沉淀。正确方法：应选用正确方法：应选用5%葡萄糖注射液
18、作溶媒。葡萄糖注射液作溶媒。2.2.1、溶媒种类实例、溶媒种类实例多柔比星脂质体多柔比星脂质体+0.9%NS-不宜不宜分析分析:电解质输液会引起脂质体聚集电解质输液会引起脂质体聚集.所有脂质所有脂质体剂型的药物都不能用体剂型的药物都不能用NS溶解溶解.正确方法：用正确方法：用5葡萄糖注射液溶解葡萄糖注射液溶解2.2.1、溶媒种类实例、溶媒种类实例v多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱+0.9%NS不宜不宜v多烯磷脂酰胆碱注射液为澄清胶体溶液，主要成分多烯磷脂酰胆碱注射液为澄清胶体溶液，主要成分为天然多烯磷脂酰胆碱，含有大量的不饱和脂肪酸，为天然多烯磷脂酰胆碱，含有大量的不饱和脂肪酸，主要为亚油酸（约占
19、主要为亚油酸（约占70%）、亚麻酸和油酸。电解）、亚麻酸和油酸。电解质如氯化钠、氯化钾等可破坏其稳定性。多烯磷脂质如氯化钠、氯化钾等可破坏其稳定性。多烯磷脂酰胆碱注射液用氯化钠注射液稀释产生白色浑浊酰胆碱注射液用氯化钠注射液稀释产生白色浑浊 v正确方法：用正确方法：用5葡萄糖注射液溶解葡萄糖注射液溶解GS溶解（忌盐）v1.心血管：复合辅酶、注射用二丁酰环磷腺苷钙、胞林胆心血管：复合辅酶、注射用二丁酰环磷腺苷钙、胞林胆碱、胺碘酮注射液、门冬氨酸镁钾注射液、脱氧核苷酸钠碱、胺碘酮注射液、门冬氨酸镁钾注射液、脱氧核苷酸钠注射液、去乙酰毛花苷注射液、酒石酸美托洛尔注射液等注射液、去乙酰毛花苷注射液、酒
20、石酸美托洛尔注射液等v2.抗肿瘤药：高三尖杉酯碱、吡柔比星、注射用奥沙利铂、抗肿瘤药：高三尖杉酯碱、吡柔比星、注射用奥沙利铂、卡铂、注射用左旋门冬酰胺酶、卡铂、注射用左旋门冬酰胺酶、v3.消化：多烯磷脂酰胆碱注射液、甘草酸二铵注射液、消化：多烯磷脂酰胆碱注射液、甘草酸二铵注射液、异异甘草酸镁注射液甘草酸镁注射液、盐酸精氨酸注射液、盐酸精氨酸注射液v4.中成药针剂：舒血宁注射液、大株红景天注射液等中成药针剂：舒血宁注射液、大株红景天注射液等v5.其他：地塞米松磷酸钠注射液、注射用水溶性维生素、其他：地塞米松磷酸钠注射液、注射用水溶性维生素、氨茶碱注射液、注射用两性霉素氨茶碱注射液、注射用两性霉素
21、B、亚甲蓝注射液、丙泊、亚甲蓝注射液、丙泊酚注射液等酚注射液等为何要审核输液的载体量？为何要审核输液的载体量？v有些药物由于自身稳定性差、半衰期很短、有些药物由于自身稳定性差、半衰期很短、体内清除率大等原因需要短时间输注体内清除率大等原因需要短时间输注注射用环磷酰胺注射用环磷酰胺稳定性较差，配置后应在稳定性较差，配置后应在3 3小时内使用，宜用小时内使用，宜用NSNS溶溶解静推给药，若静滴溶媒不宜超过解静推给药，若静滴溶媒不宜超过250ml250ml盐酸吉西他宾注射液盐酸吉西他宾注射液半衰期短、体内清除率大。注射用盐酸吉西他宾半衰期短、体内清除率大。注射用盐酸吉西他宾t1/2为为3294 mi
22、n,体内清除率大体内清除率大,需短时需短时(30 min)输注。因此应选用输注。因此应选用0.9%NS注射液注射液100 mL静滴为静滴为妥。妥。2.2.2、载体量实例、载体量实例奥美拉唑、泮托拉唑粉针：奥美拉唑、泮托拉唑粉针：结构属苯并咪唑类，注射液的结构属苯并咪唑类，注射液的PH值是其稳定性的主要影响值是其稳定性的主要影响因素。在中性和弱酸性条件下相对稳定，在强酸性条件下迅因素。在中性和弱酸性条件下相对稳定，在强酸性条件下迅速活化。应采用速活化。应采用100ml0.9%氯化钠溶液，并在氯化钠溶液，并在20-30min滴滴注入体内。如选用注入体内。如选用250ml或或500ml的载体量，由于
23、配制后的载体量，由于配制后pH降低，增加了溶液不稳定性且滴注时间延长更容易变色。降低，增加了溶液不稳定性且滴注时间延长更容易变色。2.2.2、载体量实例、载体量实例亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁 其输注液的配制应为每其输注液的配制应为每0.5g0.5g药物加入稀释液药物加入稀释液100ml100ml，否，否则药物粉末不能溶解完全，会导致输液中微粒数大大增则药物粉末不能溶解完全，会导致输液中微粒数大大增加加盐酸万古霉素盐酸万古霉素 每每1.0g1.0g盐酸万古霉素用至少盐酸万古霉素用至少200ml200ml的输液溶解稀释，且的输液溶解稀释，且要缓慢滴注，滴注时间在要缓慢滴注，滴注时间在60m
24、in60min以上，滴速过快可致红以上，滴速过快可致红人综合征。人综合征。2.2.2、载体量实例、载体量实例v很多抗生素为了保持体内溶度高于最低抑菌浓度很多抗生素为了保持体内溶度高于最低抑菌浓度（MICMIC），输注时宜选用少量载体于短时间内输注完毕），输注时宜选用少量载体于短时间内输注完毕v无水头孢唑啉钠无水头孢唑啉钠2.0g+0.9%NS250ml2.0g+0.9%NS250ml 【正确用法正确用法】溶媒溶媒100ml100mlv头孢替胺头孢替胺1.0g+0.9%NS250ml 1.0g+0.9%NS250ml 【正确用法正确用法】溶媒溶媒100ml100ml2.2.2、载体量实例、载体量
25、实例v有些药物对静滴时间、最高浓度有限定，载体量又不能有些药物对静滴时间、最高浓度有限定，载体量又不能太少。载体量不恰当可导致药物浓度及输注时间控制不太少。载体量不恰当可导致药物浓度及输注时间控制不当而影响药物的疗效，选择合适的载体量对于保证用药当而影响药物的疗效，选择合适的载体量对于保证用药的安全有效也是至关重要。的安全有效也是至关重要。v盐酸伊立替康盐酸伊立替康v盐酸伊立替康药品说明书明确指出静滴时间应在盐酸伊立替康药品说明书明确指出静滴时间应在3090min,因此合适的载体量应为因此合适的载体量应为5%GS 250ml。2.2.2、载体量实例、载体量实例依托泊苷注射液依托泊苷注射液依托泊
26、苷注射液稀释液浓度不宜超过依托泊苷注射液稀释液浓度不宜超过0.25mg/ml，且滴注时间且滴注时间30min，所以使用依托泊苷，所以使用依托泊苷100mg至少需要加入到至少需要加入到400ml以上的氯化钠注射液中。以上的氯化钠注射液中。2.2.2、载体量实例、载体量实例v蔗糖铁注射液蔗糖铁注射液v蔗糖铁注射液给药方式有静脉滴注、静脉注蔗糖铁注射液给药方式有静脉滴注、静脉注射，或直接注射到透析器的静脉端。射，或直接注射到透析器的静脉端。静脉滴静脉滴注：只能用生理盐水稀释注：只能用生理盐水稀释20倍。即每支倍。即每支（5ml：100mg）加入）加入100ml0.9%NS中静滴，中静滴，可浓不可稀。
27、可浓不可稀。2.2.2、载体量实例、载体量实例v10%氯化钾注射液氯化钾注射液氯化钾静脉滴注时浓度不超过氯化钾静脉滴注时浓度不超过0.3%，换算成，换算成10%的氯化钾注射液即不超过的氯化钾注射液即不超过3ml/100ml。v门冬氨酸钾镁注射液门冬氨酸钾镁注射液每每10毫升含钾量约等于毫升含钾量约等于2ml10%kclv复合磷酸氢钾注射液复合磷酸氢钾注射液使用时应稀释至少使用时应稀释至少200倍倍v有一些药物规定输注时的最高浓度，其实也就是规有一些药物规定输注时的最高浓度，其实也就是规定了溶媒量，例如：利巴韦林注射液的输注液浓度定了溶媒量，例如：利巴韦林注射液的输注液浓度应应1.0mg/ml1
28、.0mg/ml；长春西汀输注液浓度应；长春西汀输注液浓度应0.06mg/ml0.06mg/ml（否则有溶血的可能）；依托泊苷稀释液浓度不宜（否则有溶血的可能）；依托泊苷稀释液浓度不宜超过超过0.25mg/ml0.25mg/ml；阿奇霉素输注液浓度应在；阿奇霉素输注液浓度应在1.01.0-2.0mg/ml2.0mg/mlv对于有溶媒量限制的病人原则上按照说明书使用，对于有溶媒量限制的病人原则上按照说明书使用，临床要多考虑如何减少输液而不是减少溶媒量临床要多考虑如何减少输液而不是减少溶媒量2.2.2、载体量、载体量2.3.1、给药途径、给药途径 不同的给药途径，可使药物吸收速率和程度、血药不同的给
29、药途径，可使药物吸收速率和程度、血药浓度不同，药物的分布、消除也可能不同，甚至改变作浓度不同，药物的分布、消除也可能不同，甚至改变作用的性质。吸收速度的快慢及吸收数量的多少直接影响用的性质。吸收速度的快慢及吸收数量的多少直接影响药物的起效时间及强度。给药途径是决定药物起效时间药物的起效时间及强度。给药途径是决定药物起效时间及强度的重要因素之一。及强度的重要因素之一。在临床用药过程中应严格按照药品说明书推荐给药在临床用药过程中应严格按照药品说明书推荐给药方式给药方式给药2.3.1、给药途径实例、给药途径实例维生素维生素B1B1注射液注射液 错误给药途径错误给药途径-静脉注射给药静脉注射给药 分析
30、分析-维生素维生素B1B1，静脉注射给药容易引起过敏性，静脉注射给药容易引起过敏性休克等不良反应，且大量维生素休克等不良反应，且大量维生素B1B1短时间内入血短时间内入血会造成维生素会造成维生素B1B1中毒。中毒。正确给药途径正确给药途径-肌肉注射给药肌肉注射给药2.3.1、给药途径实例、给药途径实例v肝素钠注射液肝素钠注射液 错误给药途径错误给药途径-肌肉注射给药肌肉注射给药 分析分析-肌肉组织毛细血管丰富，肌内注射肝素钠易致血肿肌肉组织毛细血管丰富，肌内注射肝素钠易致血肿 正确给药途径正确给药途径-皮下注射给药皮下注射给药2.3.1、给药途径实例、给药途径实例v奥美拉唑钠奥美拉唑钠30mg
31、+0.9%NS100ml ivgttv发现输液管终端过滤器上有大量兰紫色沉淀发现输液管终端过滤器上有大量兰紫色沉淀附附 着着v Why?2.3.1、给药途径实例、给药途径实例 奥美拉唑钠有供静脉滴注和静脉推注两种剂型，不奥美拉唑钠有供静脉滴注和静脉推注两种剂型，不能相互替代。能相互替代。v如果将供静脉滴注的剂型用于静脉推注时，由于溶如果将供静脉滴注的剂型用于静脉推注时，由于溶媒量仅媒量仅10ml，溶液，溶液PH过高，易引起局部的强烈刺过高，易引起局部的强烈刺激；如果将供静脉推注的剂型溶解，稀释后用于静激；如果将供静脉推注的剂型溶解，稀释后用于静脉滴注，则由于溶液脉滴注，则由于溶液PH较低，且不
32、含抗氧化的稳定较低，且不含抗氧化的稳定剂（剂（EDTA-2Na），在配置和使用过程中易出现变），在配置和使用过程中易出现变色、浑浊或产生沉淀。色、浑浊或产生沉淀。2.3.1给药途径给药途径v1.不宜皮下注射或肌内注射：不宜皮下注射或肌内注射：10%葡萄糖酸钙注葡萄糖酸钙注射液、注射用阿莫西林克拉维酸、注射用头孢噻射液、注射用阿莫西林克拉维酸、注射用头孢噻肟钠（婴幼儿）、注射用盐酸万古霉素、呋塞米肟钠（婴幼儿）、注射用盐酸万古霉素、呋塞米注射液注射液v2.不宜静注：维生素不宜静注：维生素B1注射液、维生素注射液、维生素B12注射注射液、丙酸睾酮注射液、黄体酮注射液、卡介菌多液、丙酸睾酮注射液、黄
33、体酮注射液、卡介菌多糖核酸注射液、注射用糜蛋白酶糖核酸注射液、注射用糜蛋白酶v3.不宜静推：注射用伏立康唑、硫酸庆大霉素注不宜静推：注射用伏立康唑、硫酸庆大霉素注射液、注射用盐酸万古霉素、注射用帕米膦酸二射液、注射用盐酸万古霉素、注射用帕米膦酸二钠、凝血因子钠、凝血因子（国产）、盐酸氯丙嗪注射液、（国产）、盐酸氯丙嗪注射液、浓钾、浓钠、注射用硝普钠、复合磷酸氢钾注射浓钾、浓钠、注射用硝普钠、复合磷酸氢钾注射液液2.3.2、给药剂量、给药剂量v给药剂量会对药物作用产生影响，剂量不同，机体对药物的反给药剂量会对药物作用产生影响，剂量不同，机体对药物的反应程度也不同应程度也不同 1.1.对药物不良反
34、应的影响：在一定的范围内，随着给药剂量的增加，对药物不良反应的影响：在一定的范围内，随着给药剂量的增加，药物作用逐渐加强；超过一定范围，随着给药剂量的增加可产生药物作用逐渐加强；超过一定范围，随着给药剂量的增加可产生 药物的不良反应或中毒药物的不良反应或中毒 2.2.对药物作用强度的影响：同一药物在不同剂量时，作用强度不同，对药物作用强度的影响：同一药物在不同剂量时，作用强度不同，用途可能也不同用途可能也不同 3.3.个体化给药：不同个体对药物的反应性存在差异，需注意用药剂量个体化给药：不同个体对药物的反应性存在差异，需注意用药剂量 因此，应根据药品说明书给予正确的药物剂量，不应过大或过小因此
35、，应根据药品说明书给予正确的药物剂量，不应过大或过小2.3.2、给药剂量、给药剂量v醒脑静醒脑静30ml+30ml+【正确用量正确用量】每次每次10-20ml10-20mlv胸腺五肽胸腺五肽2mg+2mg+【正确用量正确用量】1 1次次1mg1mg，1 1日日1-21-2次次v门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁4.0g+4.0g+【正确用量正确用量】1 1次次2.0g2.0gv西咪替丁西咪替丁0.8g+0.8g+【正确用量正确用量】每次每次0.2-0.6g0.2-0.6gv脑蛋白水解物脑蛋白水解物90mg+90mg+【正确用量正确用量】一般每日一般每日60mg 60mg v脂溶性维生素脂溶性维生素（）2
36、 2支支+【正确用量正确用量】每日每日1 1支支v葛根素葛根素0.6g+0.6g+【正确用量正确用量】每日每日0.2-0.4g0.2-0.4gv二丁酰环磷腺苷钙二丁酰环磷腺苷钙80mg+80mg+【正确用量正确用量】每日每日40mg40mgv胞磷胆碱钠胞磷胆碱钠0.75g+0.75g+【正确用量正确用量】每日每日0.25-0.5g0.25-0.5gv氨基己酸氨基己酸8.0g+8.0g+【正确用量正确用量】初量初量2.0-6.0g2.0-6.0gv红花黄色素氯化钠红花黄色素氯化钠100ml bid 100ml bid 【正确用量正确用量】每日每日100ml100mlv注射用盐酸博来霉素：总剂量不
37、可超过注射用盐酸博来霉素：总剂量不可超过400mgv注射用硫酸长春新碱：最大不大于注射用硫酸长春新碱：最大不大于2mg，大于，大于65岁岁者最大每次者最大每次1mgv氨茶碱注射液：极量一次氨茶碱注射液：极量一次0.5g,一日一日1gv异甘草酸镁注射液异甘草酸镁注射液/天晴甘美：如病情需要，每日可天晴甘美：如病情需要，每日可用至用至0.2gv注射用氨苄西林钠：一日最高剂量为注射用氨苄西林钠：一日最高剂量为14g分，分，2-4次次v注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠/舒普深（舒普深（1:1）：每日）：每日剂量可增加到剂量可增加到8gv注射用氨曲南：最高剂量每日注射用氨曲南：最高剂量每
38、日8gv重酒石酸间羟胺注射液：极量一次重酒石酸间羟胺注射液：极量一次100mg(每分钟每分钟0.3-0.4mg)v布美他尼注射液：最大剂量为每日布美他尼注射液：最大剂量为每日10mgv呋塞米注射液：每日总剂量不超过呋塞米注射液：每日总剂量不超过1gv注射用七叶皂苷钠：一日总量不得超过注射用七叶皂苷钠：一日总量不得超过20mgv注射用头孢唑林钠：严重感染可增加至一日注射用头孢唑林钠：严重感染可增加至一日6g，分，分2-4次次v注射用头孢孟多酯钠：危及生命的感染或由非敏感性细菌所注射用头孢孟多酯钠：危及生命的感染或由非敏感性细菌所引起的感染，剂量为引起的感染，剂量为2g/4h（或（或12g/天）天
39、）v注射用头孢噻肟钠：一日最高剂量不超过注射用头孢噻肟钠：一日最高剂量不超过12g，分，分2-3次次v注射用头孢唑肟钠：最高剂量注射用头孢唑肟钠：最高剂量3-4g/次，次，q8hv注射用阿昔洛韦：成人一日最高剂量按体重为注射用阿昔洛韦：成人一日最高剂量按体重为30mg/kg,或或按体表面积为按体表面积为1.5g/m2v注射用米卡芬净钠注射用米卡芬净钠/米开民：剂量可增加至米开民：剂量可增加至300 mg/天天v注射用哌拉西林钠：一日总剂量不超过注射用哌拉西林钠：一日总剂量不超过24gv注射用头孢曲松钠：日剂量可增至注射用头孢曲松钠：日剂量可增至4克，每日一次或克，每日一次或q12h2.4.1、
40、给药频次、给药频次v药物的给药频次应根据药物的消除速率、病情需要药物的给药频次应根据药物的消除速率、病情需要而定。而定。v对半衰期短的药物，给药次数相应增加；对于消除对半衰期短的药物，给药次数相应增加；对于消除慢、毒性大的药物，应规定每日的用量和疗程。慢、毒性大的药物，应规定每日的用量和疗程。v患者肝肾功能减低时，应适当减少给药次数，以防患者肝肾功能减低时，应适当减少给药次数，以防止蓄积中毒止蓄积中毒2.4.1、给药频次、给药频次v抗菌药物的给药间隔取决于其半衰期、药动学和药抗菌药物的给药间隔取决于其半衰期、药动学和药效学特点及抗生素后效应（效学特点及抗生素后效应（PAEPAE）v根据抗菌药物
41、的后两个特征，分为浓度依赖型抗生根据抗菌药物的后两个特征，分为浓度依赖型抗生素及时间依赖型抗生素两大类素及时间依赖型抗生素两大类原则上浓度依赖性抗菌药物应将其原则上浓度依赖性抗菌药物应将其1 1日剂量集中使用，适日剂量集中使用，适当延长给药间隔，以提高血药峰浓度当延长给药间隔，以提高血药峰浓度时间依赖型抗菌药物其效果主要取决于血药浓度超过所时间依赖型抗菌药物其效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑制时间（针对细菌的最低抑制时间（MICMIC）的时间，与血药浓度关）的时间，与血药浓度关系不大，故其给药原则上应缩短间隔时间，使系不大，故其给药原则上应缩短间隔时间，使24h24h内血药内血药浓
42、度高于致病菌浓度高于致病菌MICMIC至少至少60%60%，或者一个给药间隔期内超，或者一个给药间隔期内超过过MICMIC的时间必须大于的时间必须大于40%-50%40%-50%，方可达到良好的杀菌效，方可达到良好的杀菌效果果2.4.1、给药频次、给药频次v青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、克林霉素、青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、克林霉素、部分大环内酯类抗生素属时间依赖型抗菌药部分大环内酯类抗生素属时间依赖型抗菌药 1.1.抗菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（抗菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MICMIC）的时间）的时间 （t t），），t tMICMIC在在24h24h
43、内超过内超过50%50%的临床有效的临床有效 2.2.当血药浓度达到当血药浓度达到MICMIC的的4-54-5倍时，杀菌率即处于饱和，此时再提高倍时，杀菌率即处于饱和，此时再提高 给药剂量，不会提高杀菌效果，反而会增加不良反应发生率给药剂量，不会提高杀菌效果，反而会增加不良反应发生率 3.3.头孢曲松、阿奇霉素等因其半衰期较长、均可每天头孢曲松、阿奇霉素等因其半衰期较长、均可每天1 1次给药次给药v时间依赖型抗生素的用药原则是将给药间隔缩短，时间依赖型抗生素的用药原则是将给药间隔缩短，不必每次大剂量给药，一般不必每次大剂量给药，一般3-43-4个半衰期给药个半衰期给药1 1次，次，每日剂量分每
44、日剂量分3 3或或4 4次给药，日剂量次给药，日剂量1 1次给药无法满足次给药无法满足抗菌要求且极易使细菌产生耐药性抗菌要求且极易使细菌产生耐药性2.4.1、给药频次、给药频次v氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等PAEPAE长的抗菌药多属于长的抗菌药多属于浓度依赖型抗菌药，其杀菌活性及临床疗效与血药浓度呈正浓度依赖型抗菌药，其杀菌活性及临床疗效与血药浓度呈正相关，药物浓度越高，杀菌范围越广相关，药物浓度越高，杀菌范围越广v日剂量不变的情况下有较宽的给药间隔日剂量不变的情况下有较宽的给药间隔v氨基糖苷类每日氨基糖苷类每日1 1次给药方案，可以增强组织穿透力及感染次给
45、药方案，可以增强组织穿透力及感染组织中抗菌药物浓度，同时由于谷浓度降低，能减少耳、肾组织中抗菌药物浓度，同时由于谷浓度降低，能减少耳、肾毒性等不良反应的发生率，抑制耐药菌的发生毒性等不良反应的发生率，抑制耐药菌的发生v氟喹诺酮类如氧氟沙星、环丙沙星等由于半衰期较长和较明氟喹诺酮类如氧氟沙星、环丙沙星等由于半衰期较长和较明显的显的PAEPAE，给药间隔时间可延长为，给药间隔时间可延长为12h12h，莫西沙星可每天，莫西沙星可每天1 1次次给药给药2.4.1、给药频次实例、给药频次实例v注射用胸腺肽注射用胸腺肽a1a1（日达仙）（日达仙）错误：错误：1.6mg qd 1.6mg qd 皮下注射皮下
46、注射 正确：每周正确：每周2 2次次v注射用香菇多糖（金陵药业）注射用香菇多糖（金陵药业）错误：错误：1mg+250mlNS1mg+250mlNS或或GS ivgtt qd GS ivgtt qd 正确：每周正确：每周2 2次次v克林霉素磷酸酯克林霉素磷酸酯 错误：错误：1.8g+GS500ml ivgtt qd 1.8g+GS500ml ivgtt qd 正确：正确：0.6g+NS100ml ivgtt 0.6g+NS100ml ivgtt tidtidv头孢匹胺头孢匹胺 错误：错误：1.0g ivgtt qd 1.0g ivgtt qd 正确：正确：1g bid1g bidv头孢孟多头孢孟
47、多 错误：错误：4.0g ivgtt qd 4.0g ivgtt qd 正确：正确：0.5-1.0g 0.5-1.0g 每每4-84-8小时一小时一次次 2.4.2、给药顺序、给药顺序v先用头孢曲松后用磷霉素先用头孢曲松后用磷霉素-错误错误v分析：磷霉素和头孢曲松的作用机制都是干扰细菌细胞壁的分析：磷霉素和头孢曲松的作用机制都是干扰细菌细胞壁的合成。由于磷霉素是作用于细菌细胞壁合成的起始阶段，使合成。由于磷霉素是作用于细菌细胞壁合成的起始阶段，使其完整性受到破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体，通其完整性受到破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体，通过不同的作用机制杀灭细菌。过不同的作用机制杀灭
48、细菌。v“时间差冲击疗法时间差冲击疗法”，即先用磷霉素，即先用磷霉素1小时后再静滴头孢曲小时后再静滴头孢曲松，此时抗菌效果好。松，此时抗菌效果好。2.4.2、给药顺序、给药顺序v先用克林霉素后用氨曲南先用克林霉素后用氨曲南-错误错误v分析：克林霉素为速效抑菌剂，而氨曲南为繁殖期杀菌剂。分析：克林霉素为速效抑菌剂，而氨曲南为繁殖期杀菌剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，繁殖期杀菌剂不能发挥先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，繁殖期杀菌剂不能发挥作用而降低疗效。作用而降低疗效。v先用大剂量的氨曲南先用大剂量的氨曲南1小时后再静滴小剂量克林霉素。小时后再静滴小剂量克林霉素。2.4.2、给药顺序、给药顺序
49、v先用环磷酰胺后用长春新碱先用环磷酰胺后用长春新碱-错误错误v分析：先用长春新碱后用环磷酰胺可增效，给药顺序相反，分析：先用长春新碱后用环磷酰胺可增效，给药顺序相反，则减弱疗效则减弱疗效v先用顺铂后用紫杉醇先用顺铂后用紫杉醇-错误错误v分析：顺铂降低细胞色素分析：顺铂降低细胞色素P450酶功能，紫杉醇需酶功能，紫杉醇需P450同工同工酶酶CYP2C8和和CYP3A4代谢。先给予顺铂，在用紫杉醇，紫代谢。先给予顺铂，在用紫杉醇，紫杉醇的清除率减低约杉醇的清除率减低约33%，先顺铂后给予紫杉醇，骨髓毒性，先顺铂后给予紫杉醇，骨髓毒性加重，故应先紫杉醇脂质体后顺铂。加重，故应先紫杉醇脂质体后顺铂。2
50、.4.2、给药顺序、给药顺序v先用氟尿嘧啶后用甲氨蝶呤先用氟尿嘧啶后用甲氨蝶呤-错误错误v分析：若甲氨蝶呤与氟尿嘧啶同用或先给氟尿嘧啶再给甲氨分析：若甲氨蝶呤与氟尿嘧啶同用或先给氟尿嘧啶再给甲氨蝶呤，均产生拮抗作用。蝶呤，均产生拮抗作用。v甲氨蝶呤滴注甲氨蝶呤滴注4-小时后再用氟尿嘧啶产生协同作用，疗效小时后再用氟尿嘧啶产生协同作用，疗效最好而且毒性减低；最好而且毒性减低；2.4.2、给药顺序、给药顺序v先用顺铂后用长春瑞滨先用顺铂后用长春瑞滨-错误错误长春瑞滨对血管刺激性大，应先于顺铂使用，在长春瑞滨对血管刺激性大，应先于顺铂使用，在化疗初始静脉尚未损伤，结构稳定，药物引对静化疗初始静脉尚未
