1、12n【掌握掌握】甲亢的术前准备方法甲亢的术前准备方法/护理评估护理评估/护理诊断护理诊断/护护理措施理措施/术后并发症的观察与护理。术后并发症的观察与护理。n【熟悉熟悉】n甲状腺肿瘤病人的处理原则。甲状腺肿瘤病人的处理原则。甲亢病人的临床表现和外科处理原则。甲亢病人的临床表现和外科处理原则。n【了解了解】n甲亢的分类、病因和病理。甲亢的分类、病因和病理。3l甲状腺位于甲状软骨下方、气甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，在吞咽动作时，可管的两旁，在吞咽动作时，可随之上下移动。随之上下移动。l两层被膜之间附有两层被膜之间附有4个甲状旁个甲状旁腺腺 45 甲状腺的解剖生理概要甲状腺的解剖生理概要
2、图图2 21 1 甲状腺上动脉与喉上神甲状腺上动脉与喉上神 经的解剖关系（经的解剖关系（前面观前面观）图图22 甲状腺和气管、食管、甲状腺和气管、食管、血管及神经的解剖关系（血管及神经的解剖关系（背面观背面观）6w甲状腺素的作用甲状腺素的作用 w增加热量的产生增加热量的产生 w加速三大物质的分解，加速三大物质的分解，w促进人体的生长发育促进人体的生长发育7甲状腺功能亢进简称甲亢，甲状腺功能亢进简称甲亢，是由于各种原因致甲状腺素是由于各种原因致甲状腺素分泌过多而出现以全身代谢分泌过多而出现以全身代谢亢进为特征的内分泌性疾病亢进为特征的内分泌性疾病8最 常 见，又 称“突 眼性 甲 亢”原 发 性
3、 甲 亢较 少 见，在 结 节 性甲 状 腺 肿 的 基 础 上 发 生继 发 性 甲 亢少 见，腺 体 内 有 单 个的 自 主 性 高 功 能 结 节高 功 能 腺 瘤按 引 起 甲 亢 的 原 因9【分类】原发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤好发年龄好发年龄20-40岁40岁以上岁以上腺体腺体弥漫性肿大，弥漫性肿大，两侧对称。两侧对称。结节性肿大，两结节性肿大，两侧多不对称侧多不对称 单个自主性高功单个自主性高功能结节能结节突眼征突眼征有有无无10原发性甲亢的病因至今尚未完全原发性甲亢的病因至今尚未完全阐明，近年来认为原发性甲亢是阐明，近年来认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病；继发性甲一种自身
4、免疫性疾病；继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因，也亢和高功能腺瘤的发病原因，也未完全明确未完全明确11甲状腺肿大甲状腺肿大交感神经功能亢进交感神经功能亢进突眼征突眼征典型者双侧眼球突出、眼裂增宽、瞳孔散大其他眼征临床表现12 甲状腺肿大：甲状腺肿大：原发性甲亢的腺体肿大多为弥漫性，两侧原发性甲亢的腺体肿大多为弥漫性，两侧对称，继发性甲亢的肿大腺体呈结节状，两侧多不对称。可触及对称，继发性甲亢的肿大腺体呈结节状，两侧多不对称。可触及震颤，闻及血管杂音。震颤，闻及血管杂音。13 眼征：眼征：典型者双侧眼球突出，眼裂增宽，瞳孔散大，个典型者双侧眼球突出，眼裂增宽，瞳孔散大，个别突眼严重者，上下眼睑难以
5、闭合，甚至不能盖住角膜，凝视别突眼严重者，上下眼睑难以闭合，甚至不能盖住角膜，凝视时瞬目减少，眼向下看时上眼睑不能随眼球下闭，两眼内聚能时瞬目减少，眼向下看时上眼睑不能随眼球下闭，两眼内聚能力差等。力差等。14眼征眼征 浸润性突眼浸润性突眼15 交感神经功能亢进：病人常多语、交感神经功能亢进：病人常多语、性情急躁、容易激动、失眠，双手有细性情急躁、容易激动、失眠，双手有细而速的颤动，怕热、多汗，皮肤常较温而速的颤动，怕热、多汗，皮肤常较温暖。暖。1617后退18心血管功能改变脉率增快及脉压增大常可作为判断病情严重程度和治疗效果的重要标志基础代谢率增高心理状态19 心血管功能改变：多主诉心悸、胸
6、部心血管功能改变：多主诉心悸、胸部不适、脉快有力、脉率常在不适、脉快有力、脉率常在100次次/分以上，分以上，休息和睡眠时也快，脉压增大。严重者出现休息和睡眠时也快，脉压增大。严重者出现心律失常、心力衰竭。心律失常、心力衰竭。基础代谢率增高：食欲亢进反而消瘦，基础代谢率增高：食欲亢进反而消瘦，体重减轻，易疲乏。体重减轻，易疲乏。心理状态：可表现为情绪不稳、激动、心理状态：可表现为情绪不稳、激动、焦虑不安、亢奋。焦虑不安、亢奋。20临床表现临床表现 概括概括 多器官累及和高代谢状态多器官累及和高代谢状态 w甲状腺肿大甲状腺肿大一大一大 w交感神经功能亢进交感神经功能亢进二激二激21w突眼征突眼征
7、三突三突 w心血管功能改变：脉率增快、脉压心血管功能改变：脉率增快、脉压增大增大四快四快 w基础代谢率基础代谢率五高五高 w手指震颤手指震颤六颤六颤 22基础代谢率测定基础代谢率基础代谢率%=%=（脉率（脉率+脉压）脉压）-111-111正常值为正常值为+10%10%临床意义：临床意义：+20%+20%30%30%为轻为轻度甲亢，度甲亢，+30%+30%60%60%为中度甲为中度甲亢，亢，+60%+60%以上为重度甲亢以上为重度甲亢必须在清晨空腹静卧时进行23甲状腺摄131碘率测定正常值：正常值：2424小时内甲状腺摄取的小时内甲状腺摄取的131131碘量为碘量为人体总量的人体总量的30%30
8、%40%40%临床意义：临床意义：2 2小时内甲状腺摄取的小时内甲状腺摄取的131131碘量碘量超过人体总量的超过人体总量的25%25%，2424小时内超过小时内超过50%50%，且吸且吸131131碘高峰提前出现，表示有甲亢碘高峰提前出现，表示有甲亢不能反映甲亢不能反映甲亢的严重程度的严重程度24血清中血清中T3T3、T4T4含量测定含量测定临床意义：甲亢时临床意义：甲亢时T3T3可高于正可高于正常值常值4 4倍，倍，T4T4则高于正常值则高于正常值2.52.5倍倍T3T3测定对甲亢的诊断具有较高测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性的敏感性2526l甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种甲状腺
9、大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法。能使常用而有效的方法。能使90%95%的病人获的病人获得痊愈，手术死亡率低于得痊愈，手术死亡率低于1%。l抗甲状腺药物不能根治甲亢，也不能代替手术。抗甲状腺药物不能根治甲亢，也不能代替手术。根据统计，单纯以抗甲状腺药物治疗的病例，根据统计，单纯以抗甲状腺药物治疗的病例，约有约有50不能恢复工作，而经手术治疗的病例，不能恢复工作，而经手术治疗的病例，只有只有5。l缺点：有一定的并发症，约有缺点：有一定的并发症，约有4%5%病人术病人术后可复发。后可复发。27l手术指征 1 继发甲亢或高功能腺瘤 2 中度以上原发甲亢 3 压迫症状 4 胸骨后甲状
10、腺肿 5 内科治疗半年以上无效者或复发者 6 怀疑恶变者 7 早、中期妊娠有上述表现者 l 28禁忌证禁忌证 1 青少年甲亢青少年甲亢 2 轻度甲亢轻度甲亢 3 老年人或严重器质性疾患者老年人或严重器质性疾患者 29l切除腺体的多少根据腺体大小或甲亢程切除腺体的多少根据腺体大小或甲亢程度决定。度决定。通常切除腺体的通常切除腺体的80%90%，并同时切除峡，并同时切除峡部，每侧仅残留如成人拇指末节大小为恰当。部，每侧仅残留如成人拇指末节大小为恰当。必须保存腺体背面，这样可以避免损伤喉返必须保存腺体背面，这样可以避免损伤喉返神经和甲状旁腺。神经和甲状旁腺。30营养失调（低于机体需要量）营养失调（低
11、于机体需要量）与基础代谢率显著增高与基础代谢率显著增高有关有关睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与机体植物神经系统紊乱、交感神经过与机体植物神经系统紊乱、交感神经过度兴奋有关度兴奋有关焦虑焦虑 与环境改变、手术治疗有关与环境改变、手术治疗有关切口疼痛切口疼痛 与手术创伤有关与手术创伤有关清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与咽喉部及器官受刺激有关与咽喉部及器官受刺激有关潜在并发症潜在并发症窒息，呼吸困难，甲状腺危象，喉返神经损伤，喉上神经损伤，窒息，呼吸困难，甲状腺危象，喉返神经损伤，喉上神经损伤，手足抽搐手足抽搐31 【护理措施护理措施】（一）术前护理（一）术前护理 1.完善手术前各项检查：完善手术前各项
12、检查：颈部透视或摄片：了解气管有无受压或移位颈部透视或摄片：了解气管有无受压或移位 检查心功能情况检查心功能情况 喉镜检查：确定声带功能喉镜检查：确定声带功能 测定基础代谢率：必须在清晨空腹静卧时进行测定基础代谢率：必须在清晨空腹静卧时进行 检查神经肌肉的应激性是否增高：测定血钙、检查神经肌肉的应激性是否增高：测定血钙、血磷含量，了解甲状旁腺功能状态血磷含量，了解甲状旁腺功能状态32 （一）术前护理（一）术前护理 2.药物准备：药物准备：常用的碘剂是复方碘化钾溶液，常用的碘剂是复方碘化钾溶液，3次次/日，口服，日，口服，第一日第一日3滴滴/次，第二日次，第二日4滴滴/次，依次逐日每次增加次，依
13、次逐日每次增加1滴滴至至16滴为止，然后维持此剂量至手术。滴为止，然后维持此剂量至手术。（复方碘化钾）的用法：（复方碘化钾）的用法：3 3滴，滴，tid tid （1 1）4 4滴，滴，tid tid （2 2）5 5滴，滴，tid (3)tid (3)16 16滴维持至手术滴维持至手术 （1414）注意：碘剂滴在饼干、面包等固体食物上一并服下注意：碘剂滴在饼干、面包等固体食物上一并服下 33（一）术前护理（一）术前护理 2.药物准备药物准备 开始即用碘剂，开始即用碘剂，2-3周后甲亢症状得到基周后甲亢症状得到基本控制，便可手术，其标准是：本控制，便可手术，其标准是：病人情绪稳定，睡眠好转，体
14、重增加，脉率病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在稳定在90次次/分以下，脉压恢复正常，基础代分以下，脉压恢复正常，基础代谢率低于谢率低于+20%以下，便可手术。以下，便可手术。34 （一）术前护理（一）术前护理 3.3.心理支持：避免情绪激动；遵医嘱适当应用镇静心理支持：避免情绪激动；遵医嘱适当应用镇静剂和安眠药；指导病人减少活动，适当卧床休息，剂和安眠药；指导病人减少活动，适当卧床休息，减少体力消耗。减少体力消耗。4.4.饮食护理饮食护理：给与高热量、高蛋白、高维生素食物，：给与高热量、高蛋白、高维生素食物，摄取足够液体；禁：浓茶、咖啡。戒：摄取足够液体；禁：浓茶、咖啡。戒：烟、酒烟
15、、酒 5.眼睛保护：突眼者，注意保护眼睛，可戴黑眼罩，眼睛保护：突眼者，注意保护眼睛，可戴黑眼罩，睡前用抗生素眼膏敷眼，防止角膜干燥受损，发睡前用抗生素眼膏敷眼，防止角膜干燥受损，发生溃疡。生溃疡。356.体位训练：术前教会病人头低肩高体体位训练：术前教会病人头低肩高体位，可用软枕每日练习数次，使机体适位，可用软枕每日练习数次，使机体适应术时颈过伸体位应术时颈过伸体位7.床边备无菌手套和气管切开包。床边备无菌手套和气管切开包。36【护理措施护理措施】（一）术后护理（一）术后护理 1.术后观察和护理术后观察和护理 体位：病人回病室后，取平卧位，全麻清醒后，体位：病人回病室后，取平卧位，全麻清醒后
16、，血压平稳者改半卧位，便于呼吸和引流。血压平稳者改半卧位，便于呼吸和引流。病情观察：定时监测生命体征变化，鼓励病人发病情观察：定时监测生命体征变化，鼓励病人发音，判断有无声音嘶哑或音调降低、观察病人进食后的音，判断有无声音嘶哑或音调降低、观察病人进食后的反应，有无误咽、呛咳。反应，有无误咽、呛咳。引流管护理：正确连接引流装置，注意观察切口引流管护理：正确连接引流装置，注意观察切口内出血情况，预防术后气管受压。内出血情况，预防术后气管受压。2.饮食：全麻清醒后，给少量饮水，无不适，鼓励饮食：全麻清醒后，给少量饮水，无不适，鼓励病人进便于吞咽的流质饮食，逐步过渡为半流质饮食及病人进便于吞咽的流质饮
17、食，逐步过渡为半流质饮食及软食。软食。37 （二）术后护理（二）术后护理 3.正确服药正确服药：术后继续服用复方碘化钾溶液，术后继续服用复方碘化钾溶液，3次次/日，日，16滴滴/次开始，逐日每次减少次开始，逐日每次减少1滴滴 （复方碘化钾）的用法：16滴，tid （14）15滴，tid （13）14滴，tid (12)至3滴为止 （1）38 （二）术后护理（二）术后护理 4.4.并发症的观察与护理并发症的观察与护理 出血 喉头水肿 气管塌陷 痰液阻塞 呼吸困难、窒息呼吸困难、窒息 双侧喉返神经损伤 护理：护理：加强巡视，密切观察生命体征和伤口情况，发现异常，及时汇报医生，必要时吸氧或配合医生行
18、气管切开术。v 39 4.4.并发症的观察与护理并发症的观察与护理 术中钳夹 牵拉 喉返神经 损伤 血肿压迫 切断/缝扎 声音嘶哑，失音声音嘶哑，失音 护理：鼓励病人麻醉清醒后大声说话，了解其发音情况，认真做好安慰解释工作。v 40 4.4.并发症的观察与护理并发症的观察与护理 喉上神经损伤 内支损伤 呛咳、误咽呛咳、误咽 外支损伤 环甲肌瘫痪 声带松弛 音调降低音调降低 护理：注意病人饮水情况，一般术后数日可恢复正常。41 4.4.并发症的观察与护理并发症的观察与护理 误伤甲状旁腺 手足抽搐手足抽搐 表现：面、唇周、手足部针刺样，麻木感或强直感，抽搐 护理：适当限制肉类、乳品和蛋类等食品，因
19、 其含磷较高，影响钙的吸收。v 42 4.4.并发症的观察与护理并发症的观察与护理 甲状腺危象甲状腺危象 处理 口服或碘化钾溶液3-5ml后静脉滴注10%碘化钠溶液 降温；吸氧；应用激素、镇静剂；静脉输入大量葡萄糖溶液；心衰者，加用洋地黄制剂；v 43 5 5.健康教育健康教育 给病人讲解术后并发症的表现、预防方法给病人讲解术后并发症的表现、预防方法 讲解术后继续服药的重要性；教会病人正确服讲解术后继续服药的重要性；教会病人正确服用碘剂的方法，如将碘剂滴在饼干、面包等固体用碘剂的方法，如将碘剂滴在饼干、面包等固体食物上，一并服下，以保证剂量准确。食物上，一并服下，以保证剂量准确。合理安排休息与
20、睡眠，促进康复合理安排休息与睡眠，促进康复 定期复查定期复查;发现心悸、手足震颤、抽搐等情况发现心悸、手足震颤、抽搐等情况及时就诊。及时就诊。4445滤 泡 状 囊 性 腺 瘤 乳 头 状 囊 性 腺 瘤甲 状 腺 腺 瘤乳 头 状 腺 癌滤 泡 状 腺 癌未 分 化 癌髓 样 癌甲 状 腺 癌甲 状 腺 肿 瘤良性良性肿瘤肿瘤恶性恶性肿瘤肿瘤46甲状腺腺瘤肿块限于一侧腺体内，多为单肿块限于一侧腺体内，多为单发，呈圆形或椭圆形，质地稍发，呈圆形或椭圆形，质地稍硬，表面光滑，边界清楚，无硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动压痛，能随吞咽上下移动甲状腺癌初期在甲状腺组织内出现单个、初期
21、在甲状腺组织内出现单个、固定、质硬、表面凹凸不平、随固定、质硬、表面凹凸不平、随吞咽上下移动的肿块；随后肿块吞咽上下移动的肿块；随后肿块随吞咽上下移动度减小；晚期出随吞咽上下移动度减小；晚期出现压迫及转移症状现压迫及转移症状47HornerHorner综合征综合征 颈交感神经麻痹综合征颈交感神经麻痹综合征 1.患侧瞳孔缩小。患侧瞳孔缩小。2.患侧眼睑下垂及眼裂狭小。患侧眼睑下垂及眼裂狭小。3.患侧眼球内陷。患侧眼球内陷。4.患侧额部无汗。患侧额部无汗。48放射性核素检查甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤:多呈温结节多呈温结节,若囊内出血时可为冷结节若囊内出血时可为冷结节或凉结节或凉结节,边缘一般较清晰边缘一般较清晰甲状腺腺癌甲状腺腺癌:为冷结节为冷结节,边边缘一般较模糊缘一般较模糊B型超声检查 穿刺细胞学检查血清降钙素测定有助髓样癌诊断结果显示结果显示前进49具体治疗原则甲状腺腺瘤：早期手术切除甲状腺腺瘤：早期手术切除甲状腺癌：手术治疗为主，甲状腺癌：手术治疗为主，辅以放疗辅以放疗未分化癌：通常采用外放射未分化癌：通常采用外放射治疗治疗处理原则5051
