1、一例感染性休克的麻醉处理和优娟1一般情况 男性，40岁，68kg 主诉：间断腹痛2年加重两天入院 既往无其他疾病史 初步诊断：急性弥漫性腹膜炎 拟行腹腔镜探查术2实验室检查 血常规:白细胞计数28.58*10E9/L 中性粒细胞91.2%血小板:69*10E9/L 凝血：PT 17.3S PTA 44.9%FDP 271.45 D二聚体 92.7783实验室检查 肝肾功 AST 233 ALT 82 总胆红素 23.46 尿素氮 17.96 肌酐 390.9 eGFR,15.544实验室检查 心肌酶谱4项均异常增高：CK 2342 CK-MB 197 LDH 617-HBDH 5095一般情况
2、 10月23下午5点高坐位入室，神情淡漠，呼吸困难，皮肤青紫，双肺湿啰，体温38.5，心率156次/分，呼吸频率42次/分,SpO245%，血压110/50mmHg（去甲肾）紧急诱导气管插管,在导管内吸引出大量粉红色泡沫痰，正压通气后饱和度最高到71%，同时即给予PEEP 6cmH2O6初步印象 感染性休克 肺水肿 肝肾功能不全 心功能不全，心衰？7多脏器功能不全脑脑肝肝心心肺肺 肾肾感染性休克8怎么做？限液限液OR扩容扩容?纠正酸中毒纠正酸中毒 使用血管活性药物使用血管活性药物 使用糖皮质激素使用糖皮质激素 防治心肾功能不全防治心肾功能不全9麻醉用药 诱导用药:舒芬太尼15ug 咪达唑仑1m
3、g 罗库溴铵50mg 依托咪酯12mg 维持用药:右美托咪定 瑞芬太尼 丙泊酚泵入 间断推注顺阿曲库铵10监测ECGIBPCVPTSPO2ETCO2尿量气道峰压深度监测11呼吸机对症治疗 Vt:400ml F:20次/分 1:E 1:2 Peak 30-35cmH2O 氧浓度：100%PEEP:6-15cmH2O12药物对症治疗 抗胆碱药物:东莨菪碱 0.3mg 预防应激性溃疡奥美拉唑40mg 糖皮质激素:甲强龙80mg 利尿-呋塞米60mg 强心-西地兰0.4mg 解痉-氨茶碱0.2mg 纠酸-碳酸氢钠250ml 抗炎-乌司他丁80万单位 心血管活性药物:去甲肾上腺素0.5-1.5ug/mi
4、n/h1314血气分析入室前入室前1小时小时入室插管后入室插管后手术开始时手术开始时手术结束前手术结束前出室时出室时PH7.387.147.227.277.29PCOPCO2 2 30.763715755POPO2 234.937353850Na+Na+131134137135135K+K+3.83.53.53.83.8Ca+Ca+1.061.121.030.920.92LacLac6.64.74.83.53.4GluGlu10.37.55.45.5HctHct 43363232BE6.48.70.31.41.3SpOSpO2 251%54%63%72%THbc15.112.611.211.2
5、15预后 约6小时后，FiO2降为60%，PEEP降为8cmH2O，SpO292%6天后脱呼吸机拔管，意识状态稍差，神情淡漠 9天后顺利出院16思考阑尾炎？17 什么是休克 有效循环血量 细胞代谢障碍 组织灌注不足 器官功能受损休克 综合征181 足够的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能休克发生的动因有效循环血量 19血容量心泵功能障碍血管功能障碍休克201 低血容量性休克 Hypovolemic shock2 心源性休克 Cardiogenic shock3 梗阻性休克 Obstructive shock4 分布性(血管性)休克 Distributive shock感染性休克感染
6、性休克 Septic shockSeptic shock 神经性休克 Neurogenic shock 过敏性休克 Anaphylaxis shock21感染性休克属于哪一类休克？感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点特点 2223定义 脓毒血症：脓毒血症：由感染引起的败血症，是指由各种严重感染刺激机体引起全身炎症反应（SIRS）的一种临床过程。符合以下2项或2项以上即可诊断为:1、体温38 或 90 次/分;3、呼吸急促 20 次/分或通气过度PCO2 12 109 或 0.10。24 感染性休克：感染性休克：指脓毒血症伴有器官功能障碍、组织灌注
7、不良或低血压、少尿或急性意识状态改变时在给予足量液体复苏后低血压仍然存在,同时伴有灌注不足或器官功能障碍。即使应用血管活性药物或正性肌力药物,低血压被缓解,低灌注或器官功能障碍仍持续存在。25 发病机理 当机体内大量繁殖的病原体当机体内大量繁殖的病原体,释放毒性产释放毒性产物物,并激活体体液和细胞介导的反应系统并激活体体液和细胞介导的反应系统,产产生各种生物活性物质生各种生物活性物质(脂多糖、磷壁酸、肽脂多糖、磷壁酸、肽糖苷和酵母多糖糖苷和酵母多糖)和细胞因子和细胞因子(白细胞介素白细胞介素21、肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子),强烈损害血管强烈损害血管,影响血管张影响血管张力力,促发微血管通透性增
8、加和血小板凝集作促发微血管通透性增加和血小板凝集作用用,组织缺血缺氧组织缺血缺氧,自由基增加自由基增加,最终导致血液最终导致血液动力学发生急剧变化动力学发生急剧变化,循环障碍发生。循环障碍发生。26感染性休克重要脏器表现 肺：肺的微循环灌注不足肺：肺的微循环灌注不足,肺表面活性物质减少肺表面活性物质减少,各各肺泡不能维持相应的张力肺泡不能维持相应的张力,发生肺萎陷发生肺萎陷,同时也可出同时也可出现肺组织淤血、出血、间质水肿现肺组织淤血、出血、间质水肿,继而发生严重实变。继而发生严重实变。心脏：冠脉灌注不足心脏：冠脉灌注不足,心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧,心肌纤维变性、心肌纤维变性、坏死坏死,心肌收
9、缩受到抑制心肌收缩受到抑制,导致心力衰竭导致心力衰竭 肾脏：肾肾脏：肾 小动脉收缩小动脉收缩,肾脏灌注不足肾脏灌注不足,可造成肾小管可造成肾小管坏死、间质水肿坏死、间质水肿,发展为急性肾功能衰竭。发展为急性肾功能衰竭。脑：脑组织作为需氧量很高的器官脑：脑组织作为需氧量很高的器官,休克往往导致灌休克往往导致灌注不足注不足,星形细胞发生肿胀星形细胞发生肿胀,加重脑缺氧加重脑缺氧,致脑水肿。致脑水肿。27常见致病菌 革兰阴性细菌居多，近60%，肠杆菌科细菌；铜绿假单胞菌、不动杆菌属；脑膜炎球菌；类杆菌等 革兰阳性菌有上升趋势，约40%，葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等 某些病毒性疾病，如流
10、行性出血热 28基本治疗原则 1.病因治疗 2.血流动力学支持 3.器官功能支持 4.抗炎等29 2016版国际脓毒症和脓毒性休克指南版国际脓毒症和脓毒性休克指南 2004 2008 2012 2016302016脓毒症新定义 重大变化是废除SIRS诊断标准 脓毒症脓毒症为宿主对感染的免疫反应失调引起的危及生命的器官功能障碍器官功能障碍 为标准化器官功能障碍的临床评估，新定义将危及生命的器官功能障碍定义为SOFA（器官衰竭计分）31器官衰竭计分32怎样更快速辨识脓毒症 quickSOFA诊断标准只包含:意识障碍（昏迷指数未满15分）低血压（收缩压100 mmHg)呼吸急促（呼吸速率22/分或S
11、pO2低于94）脓毒症=感染+quickSOFA233脓毒性休克Septic shockSeptic shock 属于脓毒症的次群 新诊断标准包括脓毒症与输液无反应性低血压，血清乳酸水平大于2 mmol/L，且需要血管加压剂维持平均动脉压65 mmHg以上342016年国际sepsis及septic休克指南修订 按照GRADE评估系统（the Grading of Recommendations Assessment,Development,and Evaluation）证据质量从高至低，推荐强度由强至弱，或者最好应用常规（BPS）此指南对于sepsis及septic 休克患者的早期处理级复苏
12、提出93条。其中，强推荐32条，弱推荐39条及18条最好应用常规35早期复苏早期复苏强推荐：强推荐：1.推荐对sepsis引起的低灌注患者进行复苏，在最初最初3小时内至少静脉小时内至少静脉输注输注30mL/kg的晶体液的晶体液（强推荐，低证据质量）。2.推荐对于需要应用血管活性药物治疗的septic休克患者，平均动脉平均动脉压的初始目标为压的初始目标为65mmHg（强推荐，中等证据质量）最好应用常规最好应用常规(Bps)：1.sepsis和septic休克均为医疗急症，推荐早期进行治疗和复苏（BPS）。2.推荐对临床检查不能明确诊断的患者，采用血流动力学监测（如心功能评估）来判断休克类型（BP
13、S）。36sepsis的筛查及质量改进的筛查及质量改进 最好应用常规：最好应用常规：1.推荐医院及医疗系统对急危重症患者进行医疗行为改进，包括对急症、高危患者进行sepsis筛查（BPS）37诊断诊断 最好应用常规：最好应用常规：1.推荐对怀疑sepsis或septic休克的患者，在不延误抗微生物治疗的情况下，用药前获取恰当的微生物标本（包括血培养）（BPS）附注：恰当的微生物标本一直必须包括至少2份血培养（需氧培养及厌氧培养）标本38抗微生物治疗抗微生物治疗 强推荐强推荐 1.推荐一旦识别后尽早静脉使用抗微生物治疗，对sepsis或septic休克患者，确诊1小时内，静脉使用有效的抗微生物治
14、疗（强推荐，中等证据质量）。2.推荐初始经验性广谱抗感染治疗应覆盖所有可能的致病微生物（细菌和/或真菌或病毒）的一种或多种药物（强推荐，中等证据质量）。3.推荐对于中性粒细胞减少的sepsis/菌血症患者，不推荐常规进行联合用药治疗（强推荐，中等证据质量）39感染源控制感染源控制最好应用常规：最好应用常规：1.推荐对于sepsis性休克患者，要尽快明确或除外需要紧急处理的特殊解剖部位的感染源，任何控制感染源的药物或操作需要尽快实施（BPS）。2.推荐在建立新的血管通路后，立即去除可能引起sepsis或septic休克的血管内植入物（BPS）40液体治疗液体治疗 强推荐：强推荐：1.推荐晶体液可
15、以用于sepsis或septic休克患者的起始液体复苏和进一步扩容液体（强推荐中等质量证据）。2.不推荐使用羟乙基淀粉作为sepsis或septic休克患者的容量液体（强推荐，高质量证据）最好应用常规：最好应用常规：1.推荐在持续输液改善血流动力学过程中进行补液试验（BPS）。41血管活性药物血管活性药物 强推荐：强推荐：1.推荐去甲肾上腺素作为首选升压药去甲肾上腺素作为首选升压药（强推荐，中等质量证据）2.不推荐使用小剂量多巴胺作为肾保护性药物（强推荐，高质量证据）42血管活性药物血管活性药物 弱推荐：弱推荐：1.推荐血管加压素（最大剂量0.03U/min）（弱推荐，中等质量证据）或肾上腺素
16、（弱推荐，低质量证据）联合去甲肾上腺素提升平均动脉压至目标值，或加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）（弱推荐，中等质量证据）以减少去甲肾上腺素的剂量。2.推荐在特定患者（如心动过速风险低且伴有绝对或相对心动过缓的患者）中使用多巴胺作为除去甲肾上腺素以外的辅助升压药（弱推荐，低质量证据）。3.推荐在给予足量液体负荷且使用升压药物后仍然存在持续性低灌注的患者中使用多巴酚丁胺（弱推荐，低质量证据）。4.推荐有条件时，对于所有使用升压药患者均尽快地置入动脉导管进行监测（弱推荐，极低质量证据）43皮质激素皮质激素 弱推荐：弱推荐：1.不推荐在充分液体复苏及升压药治疗可以维持血流动力学稳定的患者中
17、使用静脉氢化可的松。如果血流动力学目标不能达成，可每日静脉使用氢化可的松200mg（弱推荐，低质量证据）44血液制品血液制品 强推荐：强推荐：1.推荐成人只有血红蛋白浓度血红蛋白浓度70g/L时才输注红细胞时才输注红细胞，但需要除外心肌缺血、严重低氧或急性出血等特殊情况（强推荐，高质量证据）。弱推荐：弱推荐：1.如果没有活动性出血和计划性有创性操作时，不推荐输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常（弱推荐，极低质量证据）。2.对于血小板10109/L且没有明显活动性出血或血小板 10mmol/L时，启动胰岛素治疗。该策略的目标是血糖上限 10mmol/L，而不是 6.11mmol/L（强推荐，高证据质
18、量）最好应用常规：最好应用常规：1.对于进行胰岛素静脉输注治疗，推荐每12h对血糖进行监测，直至血糖水平稳定并且胰岛素输注速率稳定，随后改为每4h血糖监测（BPS）。2.推荐，谨慎对待床旁即时获得的毛细血管血糖值，此测量方法可能无法准确地估计动脉血或者血浆血糖水平（BPS）49肾脏替代治疗肾脏替代治疗 弱推荐：弱推荐：1.对于sepsis伴有急性肾损的患者，建议连续或间断的肾脏替代治疗（RRT）（弱推荐，中等证据质量）。2.对于血流动力学不稳定的sepsis患者，建议采用连续治疗方案（CRRT），以便液体平衡管理（弱推荐，极低证据质量）。3.在sepsis伴急性肾损害的患者中，对于存在肌酐升高
19、或少尿，而无其他明确透析的指征下，不建议使用RRT（弱推荐，低证据质量）50碳酸盐治疗碳酸盐治疗 弱推荐：弱推荐：1.建议不要使用碳酸氢钠来改善低灌注所致的pH7.15的乳酸血症患者的血流动力学或降低血管加压药用量（弱推荐，中等证据质量）51应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防 强推荐强推荐 1.建议对有消化道出血危险因素的sepsis或septic休克患者进行应激性溃疡预防（强推荐，证据质量低）。弱推荐：弱推荐：1.建议使用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂进行应激性溃疡预防（弱推荐，低质量的证据）5253小结 2017年5月刚发表在新英格兰杂志的全纽州评估显示，急诊部门对严重脓毒症和脓毒性休克患者执行指南建议3小时套组（测量乳酸、给予抗生素前取得血培养标本、投予广谱抗生素、和输注30毫升/公斤晶状溶液）治疗的时间与院内死亡率息息相关。说明脓毒症是一个急症，实时辨识和快速依据指南原则治疗脓毒症是我们当今医学对脓毒症最好的管理策略。54强调快速规范的实施与团队合作强调快速规范的实施与团队合作55
