1、一例脑外伤术后诱发癫痫一例脑外伤术后诱发癫痫持续状态患者病例分析持续状态患者病例分析汇汇 报报 人：戎智韬人：戎智韬带教药师：孙宇带教药师：孙宇带教医师：姚志国带教医师：姚志国内容内容12病例简介病例简介 用药分析及监护用药分析及监护病例简介病例简介辅助检查：辅助检查：头头CTCT示：示：双侧额叶、颞叶，左侧小脑大片状软化灶，左侧颅骨术后改变，脑萎缩双侧额叶、颞叶，左侧小脑大片状软化灶，左侧颅骨术后改变，脑萎缩。1.1.癫痫持续状态癫痫持续状态 2.2.脑外伤术后脑外伤术后 3.3.脑外伤后遗症脑外伤后遗症患者，女，患者，女，5454岁岁主诉：主诉：发作性抽搐伴意识不清发作性抽搐伴意识不清15
2、15小时小时现病史：现病史：20132013年年1111月月1010日日1818：0000时突然出现抽搐，意识不清，表现为双眼时突然出现抽搐，意识不清，表现为双眼向左侧凝视，四肢肌肉强直，伴舌咬伤及尿失禁，伴全身大汗，向左侧凝视，四肢肌肉强直，伴舌咬伤及尿失禁，伴全身大汗，持续约持续约1 1小时。期间给予小时。期间给予“安定安定”和和“丙戊酸钠丙戊酸钠”静滴后意识仍静滴后意识仍模糊，伴右侧肢体不能活动。次日模糊，伴右侧肢体不能活动。次日8 8：0000左右再次出现抽搐约左右再次出现抽搐约1 1分分钟后抽搐缓解，意识不清未恢复。钟后抽搐缓解，意识不清未恢复。基本情况：基本情况：既往史：既往史：2
3、0092009年年9 9月头颅额顶部外伤脑出血月头颅额顶部外伤脑出血3 3个月后患个月后患“癫痫癫痫”，口服，口服“丙戊丙戊酸钠酸钠”、“苯妥英钠苯妥英钠”后约后约4-54-5个月发作一次，患者智能下降，生活个月发作一次，患者智能下降，生活部分自理。部分自理。诊断：诊断：NICU抢救抢救3.3.排除其他原因引起此症状排除其他原因引起此症状：急行心电图、血气分析、血液分析、凝血四项、肝肾功能、心肌酶谱、急行心电图、血气分析、血液分析、凝血四项、肝肾功能、心肌酶谱、血糖、血糖、E4AE4A检查检查4.4.排除颅内新发病灶排除颅内新发病灶：抽搐，出现右侧肢体活动不灵，复查头抽搐，出现右侧肢体活动不灵
4、，复查头CT,CT,进一步检查头部进一步检查头部MRI+DWI+MRAMRI+DWI+MRA明确是否有新发病灶。明确是否有新发病灶。5.5.预防深静脉血栓预防深静脉血栓：给予患者双下肢气压治疗。：给予患者双下肢气压治疗。l控制癫痫发作：丙戊酸钠粉针控制癫痫发作：丙戊酸钠粉针400mg+NS500ml400mg+NS500ml、泵控静脉输液、泵控静脉输液l预防脑胃综合症：泮托拉唑钠粉针预防脑胃综合症：泮托拉唑钠粉针40mg+NS100ml40mg+NS100ml、静脉输液、静脉输液、1/1/日；日；依卡倍特钠颗粒依卡倍特钠颗粒 1g1g、口服、口服、2 2/日日抢救方案：按抢救方案：按癫痫持续状
5、态癫痫持续状态抢救治疗。抢救治疗。主要处理措施：主要处理措施：重症监护，吸氧、吸痰，心电、血压、血氧监测重症监护，吸氧、吸痰，心电、血压、血氧监测v 抢救效果：成功。抢救效果：成功。1.1.维护生命体征维护生命体征：2.2.终止癫痫发作终止癫痫发作：什么是癫痫持续状态什么是癫痫持续状态常用抗癫痫药物常用抗癫痫药物一线用药：一线用药：强直阵挛发作或强直发作：丙戊酸盐强直阵挛发作或强直发作：丙戊酸盐失神发作或失张力发作：丙戊酸盐、拉莫三嗪失神发作或失张力发作：丙戊酸盐、拉莫三嗪肌阵挛发作肌阵挛发作 ：丙戊酸盐、托吡酯：丙戊酸盐、托吡酯部分发作：丙戊酸盐、卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉
6、西坦部分发作：丙戊酸盐、卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦二线用药：加巴喷丁、唑尼沙胺、普瑞巴林、氯硝西泮等苯二氮卓类药物二线用药：加巴喷丁、唑尼沙胺、普瑞巴林、氯硝西泮等苯二氮卓类药物常用抗癫痫药作用机制常用抗癫痫药作用机制-中国癫痫诊疗指南中国癫痫诊疗指南药物治疗药物治疗-中国癫痫诊疗指南中国癫痫诊疗指南脑胃综合症脑胃综合症v 颅脑疾病对脑组织造成的强烈刺激所致。颅脑疾病对脑组织造成的强烈刺激所致。v 1.1.作用于下丘脑，通过神经和体液途径，使肾上腺作用于下丘脑，通过神经和体液途径，使肾上腺皮质激素和胃酸分泌大量增加，最终造成应激性胃皮质激素和胃酸分泌大量增加，最终造成应激
7、性胃溃疡而发生急性胃出血。溃疡而发生急性胃出血。v 2.2.患脑病后血清胃泌素含量增加，也可刺激胃酸分患脑病后血清胃泌素含量增加，也可刺激胃酸分泌，这些都可促使胃溃疡的发生。泌，这些都可促使胃溃疡的发生。v 3.3.脑胃综合征发生后，可致颅脑的原发病加重。换脑胃综合征发生后，可致颅脑的原发病加重。换脑病后预防胃出血十分重要。脑病后预防胃出血十分重要。v 4.4.在积极治疗原发病时，可应用在积极治疗原发病时，可应用制酸剂、抑酸剂和制酸剂、抑酸剂和胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂；保持充足的营养和维持蛋白质代谢；保持充足的营养和维持蛋白质代谢平衡；大剂量肌注维生素平衡；大剂量肌注维生素A A有促进胃粘膜再
8、生和保护有促进胃粘膜再生和保护胃粘膜的作用。胃粘膜的作用。泮托拉唑钠粉针泮托拉唑钠粉针依卡倍特钠颗粒依卡倍特钠颗粒病情变化病情变化v 2013-11-13 D32013-11-13 D3v 经经0.90.9%氯化钠注射液氯化钠注射液500ml+500ml+丙戊酸钠粉针丙戊酸钠粉针400mg 400mg，1/7h,481/7h,48小时持续静点抗小时持续静点抗癫痫治疗后再无抽搐，病情平稳癫痫治疗后再无抽搐，病情平稳v 化验：超敏化验：超敏C C反应蛋白测定反应蛋白测定 241.78mg/L241.78mg/L；中性粒细胞计数；中性粒细胞计数 10.110.110109 9/L/L；白细胞；白细胞
9、 11.411.410109 9/L/L；v 辅助检查：肺辅助检查：肺CTCT示双肺炎症示双肺炎症补充诊断：肺部感染补充诊断：肺部感染 双侧胸腔积液双侧胸腔积液 用药变化：用药变化：抗感染：抗感染：0.90.9%氯化钠注射液氯化钠注射液500ml+500ml+克林霉素粉针克林霉素粉针0.45g0.45g、静脉输液、静脉输液、2/2/日日抗癫痫：将丙戊酸钠粉针替换为丙戊酰胺片抗癫痫：将丙戊酸钠粉针替换为丙戊酰胺片0.2g0.2g、口服、口服、3/3/日日用药分析用药分析抗感染药物的选择抗感染药物的选择抗癫痫药转换抗癫痫药转换抗感染药物的选择抗感染药物的选择病例特点病例特点中年女性：中年女性：54
10、54岁岁既往颅脑外伤，癫痫既往颅脑外伤，癫痫长期服用苯妥因钠、丙戊酸钠长期服用苯妥因钠、丙戊酸钠肺肺CT:CT:双肺胸腔积液，双肺下叶炎症双肺胸腔积液，双肺下叶炎症20102010卒中相关性肺炎专家共识：卒中相关性肺炎专家共识：常见致病菌为常见致病菌为G-G-肠杆菌或（和）厌氧菌，应对应首选肠杆菌或（和）厌氧菌，应对应首选内酰胺内酰胺类或类或内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂、制剂、大环内酯类大环内酯类、三代头孢三代头孢，并且还指出发病前长期在护理院生活或曾经有抗，并且还指出发病前长期在护理院生活或曾经有抗生素接触史的患者感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的几率较高可以应用生素接触史的患者感染耐甲氧西林金黄色
11、葡萄球菌的几率较高可以应用万古霉素万古霉素或利奈唑胺或利奈唑胺。而且不动杆菌的感染几率仅次于铜绿假单胞菌，而且耐药率逐渐升。而且不动杆菌的感染几率仅次于铜绿假单胞菌，而且耐药率逐渐升高，建议应用高，建议应用碳青霉烯类碳青霉烯类抗生素或舒巴坦制剂。抗生素或舒巴坦制剂。-2010-2010中国药房中国药房抗感染药物的选择抗感染药物的选择抗感染药物的选择抗感染药物的选择抗感染药物的选择-20132013年中国临床药学学术年会暨第九届临床药师论坛论文集年中国临床药学学术年会暨第九届临床药师论坛论文集 抗感染药物的选择抗感染药物的选择 克林霉素克林霉素属林可霉素类抗生素属林可霉素类抗生素抗菌作用类似于大
12、环内酯类抗菌作用类似于大环内酯类对葡萄球菌属、化脓性链球菌、肺对葡萄球菌属、化脓性链球菌、肺炎链球菌及厌氧菌有较强抗菌活性炎链球菌及厌氧菌有较强抗菌活性监护要点：监护要点：1.1.片剂口服后在胃肠道迅速吸收，不被胃酸破坏。空腹口服本品，仅片剂口服后在胃肠道迅速吸收，不被胃酸破坏。空腹口服本品，仅20%20%30%30%被吸收，被吸收，进食后服用则吸收更少。进食后服用则吸收更少。2.2.不同菌株对林可霉素的敏感性可有相当差异，故应做药敏试验。不同菌株对林可霉素的敏感性可有相当差异，故应做药敏试验。3.3.与抗蠕动止泻药、含白陶土止泻药同用，林可霉素类在疗程中，甚至在疗程后数周与抗蠕动止泻药、含白
13、陶土止泻药同用，林可霉素类在疗程中，甚至在疗程后数周有引起伴严重水样腹泻的伪膜性肠炎可能。该患者为卧床偏瘫状态，易引起便秘，此有引起伴严重水样腹泻的伪膜性肠炎可能。该患者为卧床偏瘫状态，易引起便秘，此时用要时应注意以上影响。时用要时应注意以上影响。用药分析用药分析抗感染药物的选择抗感染药物的选择抗癫痫药转换抗癫痫药转换v 换药条件：如果最大剂量的一线药物无效，血药浓度亦超出正常范围仍不能换药条件：如果最大剂量的一线药物无效，血药浓度亦超出正常范围仍不能控制发作，或控制发作，或/和有另一种一线抗癫痫药单药治疗。和有另一种一线抗癫痫药单药治疗。v 换药原则：换药原则：1.1.先加后减先加后减先加用
14、另一种药物，两药结合一段时间后（先加用另一种药物，两药结合一段时间后（超过加超过加用药的用药的5 5个半衰期或出现疗效个半衰期或出现疗效），逐渐停用原抗癫痫药，停用过程需数周至数），逐渐停用原抗癫痫药，停用过程需数周至数月。月。2.2.除因药物不良反应无法继续使用和准备手术的难治性癫痫病人，严禁除因药物不良反应无法继续使用和准备手术的难治性癫痫病人，严禁突然撤换或停用，以免引起癫痫持续状态。突然撤换或停用，以免引起癫痫持续状态。v 增加剂量：换用第二种药后，按需增加剂量至适当血药浓度和患者可耐受的增加剂量：换用第二种药后，按需增加剂量至适当血药浓度和患者可耐受的最大剂量。最大剂量。v 加用二线
15、药物：两种一线药物疗效不佳或患者不耐受时，保留一种最可能有加用二线药物：两种一线药物疗效不佳或患者不耐受时，保留一种最可能有效且副作用小的一线药物，联合一种二线药物。效且副作用小的一线药物，联合一种二线药物。抗癫痫药转换-2012MIMS-2012MIMS神经与精神疾病用药指南神经与精神疾病用药指南0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液500ml+500ml+丙戊酸钠粉针丙戊酸钠粉针400mg,7h400mg,7h滴完滴完丙戊酰胺片丙戊酰胺片200mg200mg、口服、口服、3/3/日日 抗癫痫药转换T T1/21/2=7=710h10h，5 5个半衰期为个半衰期为353550h50h，即两
16、药应联用即两药应联用1.52d丙戊酸钠可抑制苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、氯硝西泮的代谢，易使其中毒丙戊酸钠可抑制苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、氯硝西泮的代谢，易使其中毒与卡马西平合用，诱导肝酶致药物代谢加速，可使二者血药浓度和半衰期降低与卡马西平合用，诱导肝酶致药物代谢加速，可使二者血药浓度和半衰期降低 丙戊酸钠丙戊酸钠丙戊酰胺丙戊酰胺监护要点：监护要点：1.1.使乳酸脱氢酶、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶轻度升高并提示无症使乳酸脱氢酶、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶轻度升高并提示无症状性肝脏中毒。血清胆红素可能升高提示潜在的严重肝脏中毒。状性肝脏中毒。血清胆红素可能升高提示潜在的严
17、重肝脏中毒。2.2.患者本身意识不清，若意识不清加重时应停用本要物。患者本身意识不清，若意识不清加重时应停用本要物。3.3.使用此药时会诱发胰腺炎，病情严重时予以停药。使用此药时会诱发胰腺炎，病情严重时予以停药。病情变化病情变化v 2013-11-18 D82013-11-18 D8v 患者无抽搐，无发热，精神状态良好。体温：患者无抽搐，无发热，精神状态良好。体温：36.3 36.3 v 出院医嘱：出院医嘱：1.1.继续口服药物：丙戊酰胺片继续口服药物：丙戊酰胺片 0.2g 0.2g 口服口服 3/3/日；抗癫痫治疗，定期复日；抗癫痫治疗，定期复查脑电图，病情变化门急诊随诊；查脑电图，病情变化门急诊随诊；2.2.患者肺部感染，双侧胸腔积液，现无发热，建议继续口服抗炎药，患者肺部感染，双侧胸腔积液，现无发热，建议继续口服抗炎药，呼吸科门诊随诊。呼吸科门诊随诊。小结小结1.1.持续性癫痫的抢救治疗持续性癫痫的抢救治疗2.2.卒中相关性肺炎的抗生素选择卒中相关性肺炎的抗生素选择3.3.抗癫痫药物的选择及换药原则抗癫痫药物的选择及换药原则
