1、危重患者的病情危重患者的病情观察和记录观察和记录观察是连续的，因为病情变化观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提也有利于整体护理的实施和提高护理质量。高护理质量。意义
2、及护理人员应具备的条件意义及护理人员应具备的条件通过观察，及时发现病人的病情变化，提通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。要求护士：具备广博的知识、严谨的工作要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。作风、高度责任心、训练有素的观察力。“五勤五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录一、病情观察的方法一、病情观察的方法发发育育与与体体型型饮饮食食与与营营养养状状态态面面容容与与表表情情体体位位姿姿势势与与步步态态皮皮肤肤与与黏黏膜膜呕呕吐吐物物排排泄
3、泄物物一般情况的观察：一般情况的观察：1 1、发育与体形、发育与体形 正常发育与遗传、内分泌、营正常发育与遗传、内分泌、营养代谢、生活条件等内外因素有密切关系。养代谢、生活条件等内外因素有密切关系。正常成人判断标注为：胸围等于身高的一半，两正常成人判断标注为：胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度约等于身高，坐高等于下肢的长上肢展开的长度约等于身高，坐高等于下肢的长度。度。1 12 2、饮食与营养状态、饮食与营养状态 应注意观察病人的应注意观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食等情况。无特殊嗜好或偏食等情况。营养状态可根据皮肤、毛发、指
4、甲、皮下营养状态可根据皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、肌肉的发育状况等综合判断。一般脂肪、肌肉的发育状况等综合判断。一般分为良好、中等和不良三个等级描述。分为良好、中等和不良三个等级描述。3 3、面容与表情、面容与表情 疾病可使人的表情与面疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化。疾病发容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化。疾病发展到一定程度，可出现特征性的面展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。容与表情。急性面容：面色潮红，鼻翼煽动，口唇急性面容：面色潮红，鼻翼煽动，口唇疱疹，表情痛苦。见于肺炎球菌性肺炎，疱疹，表情痛苦。见于肺炎球菌性肺炎，疟疾等病人。疟疾等病人。慢性面容：面容憔悴，面色灰暗
5、或苍白，慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。见于恶性肿瘤，结核等病人。目光暗淡。见于恶性肿瘤，结核等病人。2 2病危面容：面肌消瘦、面色苍白或铅灰，病危面容：面肌消瘦、面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷。见于表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷。见于大出血，严重休克，脱水，急性腹膜炎大出血，严重休克，脱水，急性腹膜炎等病人。等病人。4 4、体位、体位 指身体在卧位时所处的指身体在卧位时所处的状态，可分为自主体位、被动体位状态，可分为自主体位、被动体位、强迫体位三种。、强迫体位三种。3 35 5、姿势与步态、姿势与步态 步态指走动时所步态指走动时所表现的姿态。表现的姿态。常见异常的步
6、态有：蹒跚步态（鸭常见异常的步态有：蹒跚步态（鸭步）、醉酒步态、慌张步态、间歇步）、醉酒步态、慌张步态、间歇性跛行、剪刀步态、共济失调步态性跛行、剪刀步态、共济失调步态等。等。4 46 6、皮肤与黏膜、皮肤与黏膜 黏膜异常是全身性疾黏膜异常是全身性疾病的一种表现。应注意观察其颜色、温病的一种表现。应注意观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。疹、皮下结节、囊肿等情况。贫血病人，其口唇，结膜，指甲苍白；贫血病人，其口唇，结膜，指甲苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀。、
7、面颊、鼻尖等部位发绀。休克病人皮肤湿冷休克病人皮肤湿冷心性水肿，多表现为下肢水肿。心性水肿，多表现为下肢水肿。肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。7 7、呕吐物、呕吐物 应注意呕吐物的性状、色、量应注意呕吐物的性状、色、量味。剧烈而频繁的呕吐可引起失水、电解质味。剧烈而频繁的呕吐可引起失水、电解质紊乱，酸碱平衡失调、营养障碍等情况。紊乱，酸碱平衡失调、营养障碍等情况。5 58 8、排泄物、排泄物 包括粪、尿、汗液、痰液等，包括粪、尿、汗液、痰液等，注意观察量、色味、性状。注意观察量、色味、性状。血血压压脉脉搏搏体体温温呼呼吸吸三、生命体征的观察三、生命体征的观察
8、 生命体征是生命体征是T T、P P、R R、BPBP等总称。是机体等总称。是机体内活动的客观反映，是衡量机体身心状内活动的客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。况的可靠指标。1 1、体温的变化、体温的变化 正常体温口腔稳定为正常体温口腔稳定为3737，直肠温度为，直肠温度为37.5 37.5，腋下温度为，腋下温度为36.5 36.5。体温超过正常范围称体温过高，。体温超过正常范围称体温过高，又称发热。体温低于又称发热。体温低于3535以下称体温过以下称体温过低。低。6 62 2、脉搏的变化、脉搏的变化 安静状态下脉率为安静状态下脉率为60-60-100100次次/分；跳动均匀规则，间隔时间
9、相分；跳动均匀规则，间隔时间相等；每搏强弱相同。注意观察脉搏额频等；每搏强弱相同。注意观察脉搏额频率、节律和强弱。率、节律和强弱。7 73 3、呼吸的变化、呼吸的变化 安静状态下呼吸频安静状态下呼吸频率为率为16-2016-20次次/分，节律规则，呼吸分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力，呼吸与脉运动均匀无声且不费力，呼吸与脉搏的比例为搏的比例为1 1：4 4。男性及儿童以腹。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。注意观察呼吸的频率、深浅、节。注意观察呼吸的频率、深浅、节律和呼吸的声音。律和呼吸的声音。8 84 4、血压的变化、血压的变化 正常的收缩压为
10、正常的收缩压为90-139mmHg90-139mmHg，舒张压，舒张压60-89mmHg60-89mmHg，脉，脉压压30-40mmHg30-40mmHg。9 9嗜嗜 睡睡意识意识模糊模糊昏昏 睡睡昏昏 迷迷10三、意识状态的观察三、意识状态的观察1 1、嗜睡、嗜睡 最轻的意识障碍。持续睡眠最轻的意识障碍。持续睡眠状态，能被语言或轻度刺激唤醒，唤状态，能被语言或轻度刺激唤醒，唤醒后能正确简单回答问题，但反应迟醒后能正确简单回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。钝，刺激去除后又很快入睡。2 2、意识模糊、意识模糊 表现为思维和语言不连表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向完全贯，
11、对时间、地点、人物的定向完全部分发生障碍，可能有错觉、幻部分发生障碍，可能有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。觉、躁动不安、谵语或精神错乱。3 3、昏睡、昏睡 处于熟睡状态，不易唤醒。压迫处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。入熟睡状态。4 4、昏迷、昏迷 最严重的意识障碍。按程度分：最严重的意识障碍。按程度分：浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可以痛苦对声、光刺激无反应
12、，对疼痛刺激可以痛苦表情及躲避反应。其他反应正常。表情及躲避反应。其他反应正常。1111 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应。无反应。1212也可用格拉斯哥昏迷评分量表也可用格拉斯哥昏迷评分量表（GCSGCS），对意识障碍及其程度），对意识障碍及其程度进行观察与测定。进行观察与测定。GCSGCS包括睁眼包括睁眼反应、语言反应、运动反应反应、语言反应、运动反应3 3个个项目。项目。1315分表示正常分表示正常总分低于总分低于7分为浅昏迷分为浅昏迷低于低于3分为深昏迷分为深昏迷3-6分说明预后差分说明预后差7-10分为预后不良分为预后不良11-15分为预后良好分
13、为预后良好四、瞳孔的观察四、瞳孔的观察瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内疾病、药物中毒、昏迷等病情变化的疾病、药物中毒、昏迷等病情变化的一个重要指征。观察瞳孔要注意两侧一个重要指征。观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应。对光反应。1 1、瞳孔的大小及对称性、瞳孔的大小及对称性 正常瞳孔正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐；自然光线下，直径边缘整齐；自然光线下，直径2-5mm2-5mm，调节反射两侧相等。，调节反射两侧相等。病理情况下，瞳孔直径小于病理情况下，瞳孔直径小
14、于2mm2mm称为瞳孔缩称为瞳孔缩小，小于小，小于1mm1mm为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小，为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小，常见于有机磷药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒常见于有机磷药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。期。瞳孔直径大于瞳孔直径大于5mm5mm称为瞳孔散大，双侧瞳孔称为瞳孔散大，双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态；一侧瞳孔扩大、固类药物中毒及濒死状态；一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变所致的小脑定，常提示同侧颅内病变所致的小脑 幕裂孔疝的发生。幕裂孔疝
15、的发生。2 2、形状、形状 瞳孔的形状改变常可因眼科疾病瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起。瞳孔呈椭圆形并伴散大，常见于青光引起。瞳孔呈椭圆形并伴散大，常见于青光眼等；呈不规则形，常见于虹膜粘连。眼等；呈不规则形，常见于虹膜粘连。3 3、对光反应、对光反应 正常瞳孔的对光反应灵敏，正常瞳孔的对光反应灵敏，并光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。当瞳并光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷的病人。反应消失，常见于危重或深昏迷的病人。五、心理状态的观察五、心理状态的观察 病人的心理状态和精神面貌与病人的心
16、理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈后的结果有密疾病的治疗及愈后的结果有密切的关系，不良的心理状态还切的关系，不良的心理状态还会导致其它身心疾病的产生。会导致其它身心疾病的产生。护士可从病人的语言、表情、护士可从病人的语言、表情、情绪、睡眠、饮食等方面的变情绪、睡眠、饮食等方面的变化来推知病人的心理活动。化来推知病人的心理活动。六、特殊检查或药物治疗的观察六、特殊检查或药物治疗的观察1 1、特殊检查后的观察、特殊检查后的观察 14142 2、一些治疗方法时患者的观察、一些治疗方法时患者的观察 15153 3、特殊药物治疗患者的观察、特殊药物治疗患者的观察 1616护理记录单：护理记录单：1 1、适
17、用范围及要求、适用范围及要求护理记录单用于医嘱下达病危、病重的护理记录单用于医嘱下达病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目（血压、出患者，医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）患者，病情发生变化，入水量、血糖等）患者，病情发生变化，需要进行监护的患者的相关病情记录。需要进行监护的患者的相关病情记录。病危患者至少每班记录一次病危患者至少每班记录一次病重患者至少每日记录一次病重患者至少每日记录一次所有患者病情变化或意外情况随时记录所有患者病情变化或意外情况随时记录凡带入导管患者，入院须有记录一次凡带入导管患者，入院须有记录一次2、相关栏目的填写、相关栏目的填写病情（危、重）、体温、脉搏、呼吸、
18、血压、血病情（危、重）、体温、脉搏、呼吸、血压、血药饱和度、意识药饱和度、意识（使用镇静剂无法判断意识状态，（使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录可在意识栏记录“镇静状态镇静状态”）、瞳孔、瞳孔（一侧眼（一侧眼球摘除球摘除(如左侧摘除如左侧摘除)以以-表示表示）、出入量、出入量（24小时总量在三测单中体现）小时总量在三测单中体现）、皮肤情况、管、皮肤情况、管道情况道情况（无异常用无异常用-表示，有异常用表示，有异常用+表示）表示）、病、病情观察及措施。情观察及措施。记录内容包括：记录内容包括：病情观察情况，护理措施及效果以及需要说明的病情观察情况，护理措施及效果以及需要说明的特殊情况。特殊情况。联合监测是指：体温、脉搏、联合监测是指：体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志。呼吸、血压、瞳孔、神志。因故（缺药、拒绝执行等）为因故（缺药、拒绝执行等）为执行的医嘱，应在执行时间栏执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明内用红笔标明“未执行未执行”，在，在签名栏内签名，其原因在护理签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。记录单中注明。护理记录的要求：护理记录的要求：客观、真实、准确及时、完整、客观、真实、准确及时、完整、规范。规范。
