1、危重症病情判断 及急诊工作方法 达州市第二人民医院 达州市中西医结合医院 曾祥金 急诊科 意 义 病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷 临床工作四条线临床工作四条线 四条线：立即/非立即 致命/非致命 器质/功能 传染/非传染 即刻致命指征濒死指征 气道气道 呼吸呼吸 血压 心率 瞳孔 SaO2 喉阻 不规则 双吸气 长吸气 点头样 0/0 60/0 180 扩大 固定 对光-40次/分；说话不能?血压：低血压（动态！）?体温：不升（40.5）?意识：昏迷、谵妄、抽搐?心率：140?尿量：0.5ml/kg/h?SatO2:90%
2、,FiO235%时 功能性与器质性功能性与器质性 容易混淆的五个问题容易混淆的五个问题 昏迷 与癔病 感冒 与非感冒 胃痛 与非胃痛 白粘 与泡沫痰 瘀斑 与紫癜、过敏 氧饱和度监测氧饱和度监测 极低氧饱和度（70%）濒死 PaO2 正常值：100 0.33年龄5 低氧血症：血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90%50 80%40次/分或5次/分；SaO235%）。危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，四凹征。极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描 体会要点体会要
3、点?最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS)?最紧急窒息、张力性气胸?最常见端坐呼吸?最复杂ARDS?最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病?其他 最常见最常见端坐呼吸端坐呼吸?常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；?最常见是心肺疾病约占90%；?先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。最复杂ARDS 易并发急性肺损伤及 ARDS的几种疾病?肺炎?急性严重胰腺炎?严重腹腔感染?严重的创伤?再灌注损伤 腹痛呼吸急促腹痛呼吸急促?急性重症胰腺炎?严重腹腔感染严重腹腔感染?肠坏死 意识障碍 意识概念意识概念 意识=觉醒 意识 内容内容 下降？嗜睡、昏睡、昏迷 亢进？Comfusion,谵
4、妄 病因病因?大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高 Wernicke s脑病?颈部：甲状腺?胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰?腹部：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑?全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质?药物或戒断、酒精或戒断。?任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。?据报告老年人出现谵妄其预后较差。烦躁不安烦躁不安confusion?尿潴留?缺氧?休克?心衰?颅内压增高?濒死前征兆?全面检查?生命征、血气?可用适量镇静剂?窒息 5内?SpO2 20 内 急性腹痛 急性腹痛急性腹痛 包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。躯干疾患 上腹痛包括胸腔疾病。老人
5、腹痛属高危问题。妊娠是特殊人群。腹膜刺激征是诊断腹痛的核心 即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。对诊断不明的腹痛，推荐及早使用麻醉止痛剂。非特异性腹痛非特异性腹痛 老人腹痛属高危老人腹痛属高危?感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。?急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、?无白细胞增高。?易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。?易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠息室。及乙状结肠息室。.?基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。患。?诊断胃肠
6、炎应采取排除法。诊断胃肠炎应采取排除法。推荐推荐及早及早使用麻醉止痛剂使用麻醉止痛剂 传统：诊断不明禁用麻醉止痛剂。Zachary（1921）；不人道的；理由：诊断技术进步，靠客观，不凭主观；治疗技的进步，抗生素、监护技术。如何掌握如何掌握?腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患?外科病，烦躁不安?由有经验的医师使用?止痛是对症；应全面检查病因 主动脉夹层疼痛特点：主动脉夹层疼痛特点：?突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛；突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛；?撕裂痛、打杜冷丁仍痛。撕裂痛、打杜冷丁仍痛。休克休克 危重指征 休克是常见危重急症?发现愈早，预后愈好?对休克应强
7、调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压?盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局。心率心率 是反映循环容量状态的敏感指标 常见的引起心率增快的原因：低血容量 低血压（高血压患者，SBP下降超过40mmHg）心力衰竭 低氧血症 低钾血症 高 热 甲状腺功能亢进 高肾上腺素能状态 恶性刺激 休克的处理 失血性休克 创伤性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 心源性休克 充分扩容 应用血管活性药物物 急诊病人处于急发、进展阶段?发病时间短、主要疾病征象尚未完全表露，病情处于初发阶段。?如脑梗死病人，出现说话不利后立即来急诊，2小时后肢体出现偏瘫,意识障碍，再15小时后呼之不应、双侧瞳孔不等大。病人与家属的心理状态变化病人与家属的心理状态变化?发生急症后，病人及家属往往焦虑不安，失去平静的心态，他们求治、求愈心切?急诊科医务人员应充分理解病人与家属的心情，在积极抢救的同时，应及时交代与解释病情。危重病人处理程序重要 程序：病情评估 紧急处理（救命）详细病史、体检 进一步处理
