1、妊娠期甲状腺疾病对母儿的影响妊娠期甲状腺疾病对母儿的影响主讲人：赵玉荣主讲人：赵玉荣首都医科大学附属复兴医院产科首都医科大学附属复兴医院产科甲状腺疾病甲状腺疾病-妊娠妇女最常见的疾病之一妊娠妇女最常见的疾病之一妊娠合并甲状腺疾病妊娠合并甲状腺疾病 主要包括甲状腺功能主要包括甲状腺功能亢进亢进和甲状腺功能和甲状腺功能减退减退 诊断：诊断：临床表现临床表现+血清血清TSH+甲状腺激素水平甲状腺激素水平 治疗目的：将治疗目的：将血清血清TSH和甲状腺激素和甲状腺激素水平恢复到正常，降低围产期水平恢复到正常，降低围产期不良结局不良结局的发生的发生妊娠合并甲状腺疾病妊娠合并甲状腺疾病 在人类和哺乳动物，
2、甲状腺激在人类和哺乳动物，甲状腺激素是维持正常生长发育不可缺素是维持正常生长发育不可缺少的激素，特别是对少的激素，特别是对神经系统神经系统和骨骼和骨骼的发育尤为重要的发育尤为重要 人类人类神经系统神经系统发育开始最早，发育开始最早，结束最晚，结构最为复杂，在结束最晚，结构最为复杂，在受精后受精后3周开始，至青春期发周开始，至青春期发育完善育完善 胎儿需要的胎儿需要的T4主要依靠孕妇主要依靠孕妇 胎儿甲状腺：是胚胎发育的胎儿甲状腺：是胚胎发育的第第一个内分泌腺一个内分泌腺，在受精后约，在受精后约24d开始形成，至胚胎第开始形成，至胚胎第11周，甲状腺开始摄碘并合成甲周，甲状腺开始摄碘并合成甲状腺
3、素，至状腺素，至妊娠妊娠26周周，胎儿，胎儿甲状腺功能完整建立甲状腺功能完整建立 甲状腺疾病不典型，常需筛查甲状腺疾病不典型，常需筛查 孕妇的筛查需要产科医生孕妇的筛查需要产科医生胎儿甲状腺发育胎儿甲状腺发育甲状腺激素对胚胎生长发育起重要作用甲状腺激素对胚胎生长发育起重要作用妊娠前半期，母体甲状腺激素水平正常是保证胎儿神经系统发育正常的基础母体甲状腺功能减退将影响胎儿的初期神经发育，胎儿出生后的智力缺陷不易纠正；妊娠甲减危害不仅仅表现在短期,而更令人担忧的是对后代智力发育的影响甲状腺疾病对母儿的影响甲状腺疾病对母儿的影响甲亢与甲减的临床表现甲亢与甲减的临床表现浮肿、毛发脱落、呆滞、健忘、便秘、
4、食欲不振、高胆固醇、贫血心悸、妊娠剧吐、体重不增、皮肤潮红、性格改变甲亢甲减妊娠甲状腺疾病对母儿的影响甲状腺疾病对母儿的影响甲亢与甲减的妊娠期并发症甲亢与甲减的妊娠期并发症流产、早产、死胎、死产高血压、子痫前期胎儿/新生儿甲减糖代谢异常、感染、贫血胎儿甲亢甲状腺危象胎盘早剥FGR/LBW过期妊娠产后出血心衰NS发育异常甲亢甲减妊娠期甲状腺病生理妊娠期甲状腺病生理TSH与与hCG的变化的变化妊娠期甲状腺病母胎转运妊娠期甲状腺病母胎转运各物质胎盘通透性碘TRHTSHT3T4抗甲状腺药物自身抗体+00+中华妇产科学:2010.胎盘富集并主动转运限制性转运主动转运限制性转运（取决于母体浓度）甲状腺疾病
5、与妊娠的临床问题甲状腺疾病与妊娠的临床问题甲减甲减甲亢甲亢无无指南指南可循可循桥本病桥本病甲亢甲亢131I治疗后治疗后甲状腺癌术后甲状腺癌术后相对简单！相对简单！重点在分层管理重点在分层管理甲亢史甲亢史甲亢治疗病情不稳定不能停甲亢治疗病情不稳定不能停药药甲亢治疗病情稳定可以停药甲亢治疗病情稳定可以停药更复杂！更复杂！治疗交给内分泌科医生，治疗交给内分泌科医生，我们的重点在早孕期咨询及围我们的重点在早孕期咨询及围分娩期的产儿合作分娩期的产儿合作孕前：孕前：孕期：识别甲状腺疾病孕期：识别甲状腺疾病 围分娩期：终止妊娠时围分娩期：终止妊娠时 产后：哺乳、调整药产后：哺乳、调整药咨询、咨询、调整甲功、
6、监测合并症、调整甲功、监测合并症、机、方式、注意事项，机、方式、注意事项，物、新生儿管理，物、新生儿管理，备孕备孕 监测胎儿监测胎儿 防治甲亢危象、产儿合作防治甲亢危象、产儿合作 产后甲状腺炎产后甲状腺炎妊娠期甲状腺疾病筛查的必要性妊娠期甲状腺疾病筛查的必要性 妊娠期间，甲状腺疾病，尤其是妊娠期间，甲状腺疾病，尤其是甲减甲减往往症状不典型，不易及时发现往往症状不典型，不易及时发现 如果不及时治疗，仍然可能对如果不及时治疗，仍然可能对母儿造成影响母儿造成影响 需要进行甲状腺疾病的需要进行甲状腺疾病的筛查筛查，才能及时诊断，减少对母儿的影响，才能及时诊断，减少对母儿的影响筛查指标的选择筛查指标的选
7、择 TSH是诊断甲减最敏感的指标是诊断甲减最敏感的指标 也是干预治疗的最佳特异性指标也是干预治疗的最佳特异性指标各指南均推荐：TSH为筛查的首选指标我国指南推荐：TSH+FT4+TPOAbTSH+FT4=甲减？THH+FT4=甲亢？TPOAb：判断病因，帮助决策是否治疗为什么要查抗体？为什么要查抗体？关注高危人群关注高危人群-旧指南高危因素旧指南高危因素旧指南高危因素旧指南高危因素1、年龄、年龄30岁；岁；新指南单独强调的人群新指南单独强调的人群高龄产妇高龄产妇2、既往甲状腺病史或手术史或家族史；、既往甲状腺病史或手术史或家族史；3、I型糖尿病或其他自身免疫性疾病；型糖尿病或其他自身免疫性疾病
8、；4、不孕不育史，流产或早产史；、不孕不育史，流产或早产史；5、头颈部放射接触史，或使用过造影剂、含碘药剂者；、头颈部放射接触史，或使用过造影剂、含碘药剂者；6、甲状腺自身抗体阳性；、甲状腺自身抗体阳性；7、甲肿或发现提示甲功异常的症状、体征或检验指标；、甲肿或发现提示甲功异常的症状、体征或检验指标；29、居住于碘缺乏区。、居住于碘缺乏区。10、辅助生殖、辅助生殖妊娠期甲状腺疾病的诊断标准妊娠期甲状腺疾病的诊断标准2012 中华医学会指南中华医学会指南:中国妊娠妇女血清中国妊娠妇女血清TSH、FT4参考值参考值妊娠早期用妊娠早期用TSH2.5mIU/L诊断亚临床甲减，可能会导致诊断亚临床甲减，
9、可能会导致过度诊断过度诊断2017版版ATA指南建议指南建议4.0mIU/L为妊娠早期为妊娠早期TSH上限切点上限切点值，该指标也适用于中国人群值，该指标也适用于中国人群甲状腺病史甲肿、突眼妊娠期甲状腺疾病的诊断妊娠期甲状腺疾病的诊断-要慎重要慎重妊娠期甲状腺毒症的诊断流程妊娠期甲状腺毒症的诊断流程(T1)孕早期 TSH 2.5 mIU/L-50 g/dTSH 8 mIU/L-75 g/dTSH 10 mIU/L-100 g/d治疗目标：孕早期治疗目标：孕早期0.12.5mIU/L孕中期孕中期0.23.0mIU/L孕晚期孕晚期0.33.0mIU/L妊娠期甲减的治疗妊娠期甲减的治疗备孕：已患临床
10、甲减妇女，需调整备孕：已患临床甲减妇女，需调整L-T4 剂量，将血清剂量，将血清TSH控控制在正常参考范围下限制在正常参考范围下限2.5mIU/L水平后怀孕水平后怀孕怀孕：临床甲减妇女怀孕后怀孕：临床甲减妇女怀孕后L-T4 替代剂量需要增加大约替代剂量需要增加大约20%-30%，根据血清，根据血清TSH治疗目标及时调整剂量治疗目标及时调整剂量产后：调整至妊娠前水平，在产后产后：调整至妊娠前水平，在产后6周复查甲状腺功能，指导周复查甲状腺功能，指导治疗剂量治疗剂量妊娠期亚临床甲减治疗方案妊娠期亚临床甲减治疗方案 推荐使用推荐使用L-T4：TPO 抗体（抗体（+），），TSH 4.0mIU/L；T
11、PO 抗体（抗体（-），），TSH 10.0mIU/L 或许可以考虑或许可以考虑使用使用L-T4：TPO 抗体（抗体（+），），4.0TSH 2.5mIU/L；TPO 抗体（抗体（-），），10TSH 4.0mIU/L 不推荐使用不推荐使用L-T4：TPO 抗体（抗体（-），），4.0TSH；妊娠期单纯低甲状腺素血症妊娠期单纯低甲状腺素血症妊娠期亚临床甲减治疗方案妊娠期亚临床甲减治疗方案妊娠期甲亢妊娠期甲亢 甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常并平稳后怀孕 服用他巴唑（MMI）备孕的甲亢患者，如果可以，建议将 MMI 转换成丙基硫氧嘧啶（PTU），PTU孕期治疗剂量不超过孕期治疗剂量不超过 1
12、50mg，有肝，有肝损者可考虑损者可考虑MMI，MMI 和 PTU 的转换比例为 1:1020 正在服用 MMI 或 PTU 的备孕妇女，如果妊娠试验阳性，可暂停抗甲状腺药物（ATD），立即就诊，并做相应的甲功和甲状腺自身抗体的检测 T1 期停药后，如 FT4 正常或接近正常，可继续停药，每 12 周做临床评估和 TSH、FT4 或 TT4 检测 T2 和 T3 期妇女停药后，如 FT4 继续维持正常，可每2 4 周监测一次甲状腺功能 根据每次评估结果，决定是否继续停药观察。临床甲减：易月经不调，增加不孕症风险，建议治疗（强中）临床甲减：易月经不调，增加不孕症风险，建议治疗（强中）亚临床甲减，
13、抗体阴性拟自然受孕者：治疗促孕的证据不足，受孕后治疗亚临床甲减，抗体阴性拟自然受孕者：治疗促孕的证据不足，受孕后治疗可能阻止甲减加重（弱低）可能阻止甲减加重（弱低）甲功正常，抗体阳性拟自然受孕者：治疗促孕证据不足甲功正常，抗体阳性拟自然受孕者：治疗促孕证据不足孕前咨询孕前咨询-不孕、助孕与甲状腺不孕、助孕与甲状腺L-T4 治疗，增加自然受孕率吗？治疗，增加自然受孕率吗？L-T4 对辅助生殖有帮助吗？对辅助生殖有帮助吗？亚甲减：亚甲减：L-T4治疗使治疗使TSH2.5mU/L可增加可增加IVF及及ICSI受孕率（强中）受孕率（强中）甲功正常，抗体阳性者：甲功正常，抗体阳性者：L-T4治疗或许有用
14、（弱低）治疗或许有用（弱低）孕期管理孕期管理-胎儿监测胎儿监测甲减甲减 甲减得到充分治疗者，甲减得到充分治疗者，除了测定孕妇甲功外，除了测定孕妇甲功外，不推荐孕妇或胎儿进不推荐孕妇或胎儿进行其他检测行其他检测甲亢甲亢 对于存在下列情况的孕妇应该进行胎对于存在下列情况的孕妇应该进行胎儿监测：甲亢在妊娠后半期仍未控制儿监测：甲亢在妊娠后半期仍未控制良好；妊娠时间点检测的良好；妊娠时间点检测的TRAb水平水平都很高（超过正常上限的都很高（超过正常上限的3倍）。推倍）。推荐患者咨询有经验的产科医生或母胎荐患者咨询有经验的产科医生或母胎医学专家。监测科包括：超声，以评医学专家。监测科包括：超声，以评估胎
15、儿心率、生长发育、羊水量及是估胎儿心率、生长发育、羊水量及是否存在胎儿甲状腺肿（强中）否存在胎儿甲状腺肿（强中）围分娩期管理围分娩期管理-产程中特殊处理产程中特殊处理甲减甲减甲亢甲亢无无无指南可循无指南可循 做好产妇思想工作，解除对分娩的顾做好产妇思想工作，解除对分娩的顾虑虑 监测体温、脉搏、血压、呼吸监测体温、脉搏、血压、呼吸 分娩镇痛分娩镇痛 预防感染预防感染 避免产妇过度劳累，放宽剖宫产指征避免产妇过度劳累，放宽剖宫产指征 胎儿甲状腺肿者，可能影响胎头俯屈胎儿甲状腺肿者，可能影响胎头俯屈，影响产程进展影响产程进展产后管理产后管理-调整药物调整药物分娩后，分娩后，L-T4减至孕前的减至孕前
16、的剂量，产后剂量，产后6周复查甲功周复查甲功（弱中）（弱中）妊娠期开始服用妊娠期开始服用L-T4者，尤者，尤其是其是L-T4剂量剂量50ug/d时，时，通常产后不需要再服通常产后不需要再服L-T4，是否停用，应该由患者和医是否停用，应该由患者和医生共同作出决定，产后生共同作出决定，产后6周周内测定血清内测定血清TSH（弱中）（弱中）甲减甲减甲亢甲亢 当哺乳期女性需要服用抗甲状腺药物当哺乳期女性需要服用抗甲状腺药物时，可以使用时，可以使用MMI（最高剂量（最高剂量20mg/d）和）和PTU（最高剂量（最高剂量450mg/d）。考虑到少量的）。考虑到少量的PTU或或MMI可进入乳汁，故推荐使用可进
17、入乳汁，故推荐使用最低有最低有效剂量的效剂量的MMI/CU或或PTU（弱中）（弱中）服用抗甲状腺药物的女性母乳喂养期服用抗甲状腺药物的女性母乳喂养期间，在定期进行婴儿的健康状况评估间，在定期进行婴儿的健康状况评估时，应监测其生长发育状况。不推荐时，应监测其生长发育状况。不推荐对婴儿常规检查血清甲状腺功能（弱对婴儿常规检查血清甲状腺功能（弱中）中）甲减影响哺乳，乳汁缺乏时需除外甲减（强中）甲减影响哺乳，乳汁缺乏时需除外甲减（强中）甲减影响哺乳，推荐治疗（弱低）甲减影响哺乳，推荐治疗（弱低）哺乳期间建议补碘，每日碘摄入量哺乳期间建议补碘，每日碘摄入量250ug（强高）（强高）MMI及及PTU均可进
18、入乳汁，故用最小有效剂量（强中）均可进入乳汁，故用最小有效剂量（强中）产后管理产后管理-产后甲状腺炎产后甲状腺炎所有所有抑郁症抑郁症（包括产后抑郁症）都应该筛查甲状腺功能障碍性疾病（强低）（包括产后抑郁症）都应该筛查甲状腺功能障碍性疾病（强低）甲状腺功能正常、甲状腺抗体阳性的孕妇，使用甲状腺功能正常、甲状腺抗体阳性的孕妇，使用L-T4或碘不能预防或碘不能预防PPT，因此不推荐（强高）因此不推荐（强高）PPT的甲状腺毒症期，不推荐使用抗甲状腺药物（强高）的甲状腺毒症期，不推荐使用抗甲状腺药物（强高）PPT的甲状腺毒症期缓解后，大约的甲状腺毒症期缓解后，大约4-8周（或出现新症状）时，应检测患者周
19、（或出现新症状）时，应检测患者的血清的血清TSH水平以筛查甲减期（强高）水平以筛查甲减期（强高）PPT女性患者若出现有症状的甲减，考虑使用女性患者若出现有症状的甲减，考虑使用LT4，若未开始治疗，每，若未开始治疗，每4-8周都应重复检测一次患者的血清周都应重复检测一次患者的血清TSH水平，直至甲状腺功能恢复正常。（弱水平，直至甲状腺功能恢复正常。（弱中）中）开始使用左旋甲状腺素治疗开始使用左旋甲状腺素治疗PPT时，应该在时，应该在12个月后再停药，备孕或妊娠个月后再停药，备孕或妊娠期女性不应减量（弱低）期女性不应减量（弱低）新生儿管理新生儿管理-新生儿筛查新生儿筛查 先天性甲低发生率：约先天性甲低发生率：约1/3500活产活产 先天性甲低是智力障碍的最常见的（可治疗的）原因之一先天性甲低是智力障碍的最常见的（可治疗的）原因之一 在发达国家，新生儿筛查足跟血模式几乎消除了先天性甲低导致在发达国家，新生儿筛查足跟血模式几乎消除了先天性甲低导致的智力障碍的智力障碍所有新生儿在出生后所有新生儿在出生后2-4天通过干血滤纸片法天通过干血滤纸片法筛查甲低（强高）筛查甲低（强高）感谢聆听感谢聆听
